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杨庆主任医师 天津医科大学肿瘤医院 泌尿肿瘤科 天下大事必作于细,天下难事必作于易-------老子输尿管皮肤造口术用于永久性尿流改道是不得已的方法,仅仅用于一些特殊病例,尤其双侧皮肤造口更是如此。正常供应输尿管的血管太细,在通过腹壁时常导致坏死和狭窄。肥胖患者为了使输尿管达到皮肤表面,常常需要游离更多的输尿管,因此增加了输尿管坏死和狭窄的几率。与回肠单口造口相比,双侧输尿管皮肤造口为以后的生活增加更多的不方便。尽管如此,对于高危膀胱癌患者(高龄、严重的内科相关疾病),膀胱癌根治术后输尿管皮肤造口仍为非常好的尿流改道方式,因为高危患者难以承受太大的创伤和可能出现的肠道并发症。另外,一些恶性肿瘤患者出现难以控制的膀胱症状也适宜此术式。与标准膀胱全切术后尿流改道回肠输出道术相比,输尿管皮肤造口术手术时间短,创伤小。回肠输出道术其弊端在于可能出现肠道并发症,如肠梗阻、肠瘘等。一旦出现输尿管肠道吻合口梗阻或者尿瘘等处理起来相当困难。预防输尿管坏死和狭窄的关键是保护输尿管血运,让我们复习一下输尿管血供。如下图所示,沿输尿管走行,其接受多支动脉血供(如下图所示),在腹膜后,依次为肾动脉、生殖动脉、腹主动脉和髂总动脉。进入盆腔后,远端输尿管的血液供应包括髂内动脉或其分支,尤其是膀胱和子宫动脉,还有直肠中动脉和阴道动脉等。这些分支到达输尿管后,分布在筋膜层并上下沟通,形成动脉网,然后再散布到其他各层。因输尿管的血供具有广泛的交通支,所以可以安全的适当范围游离输尿管而不会导致输尿管坏死。v\:* {behavior:url(#default#VML);}o\:* {behavior:url(#default#VML);}w\:* {behavior:url(#default#VML);}.shape {behavior:url(#default#VML);}The sources of arterial blood supply to the ureter手术中如何保护输尿管血供?不同的手术学均提到应仔细在输尿管外膜外游离,还有皮肤造口的不同皮瓣技术。但是在实际操作中仅仅在外膜外游离是不够的,常常会导致输尿管坏死和狭窄。我的办法是沿腹膜、髂血管表面游离输尿管,保留输尿管周围大量的脂肪和结缔组织,这样不仅仅可以使输尿管血供不受损伤,还因为输尿管周围有大量的脂肪和结缔组织保护输尿管动静脉,减少术后动静脉形成血栓的机会。将输尿管游离至髂血管上方,即使肥胖患者输尿管也可以达到皮肤表面而不至于坏死,术后输尿管形成乳头减少长期留置导管所引起的相应麻烦。以下是腹腔镜膀胱癌根治手术录像游离输尿管的部分截图和输尿管皮肤造口术后的效果图,仅供参考。沿腹膜层面游离输尿管沿盆腔血管表面游离输尿管(无损伤钳钳夹为输尿管) 盆腔段输尿管游离术后一个月,输尿管形成乳头(此为84岁高龄、哮喘、膀胱全切术后患者)双侧输尿管乳头形成2012年06月07日 17895 1 1
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朱宏建主任医师 北京市健宫医院 泌尿外科 由于整个膀胱被切除,如何解决这些病人的贮尿和排尿功能,长期以来一直是国际上泌尿外科医师关注、研究和探索的热点。传统的方法,膀胱被切除后可采用尿流改道(可控或非可控造口)来解决上述难题。尿流改道是指尿液改由腹壁造口排出,可控“膀胱”需定时自家导尿,非可控“膀胱”则尿液会不自主流出至病人整天佩戴的集尿袋中,尿流改道手术较 “膀胱”替代手术相对“简单”。但造口周围的皮肤容易发生炎症、溃疡等并发症;有时尿袋不慎掉落会致使“水漫金山”,潮湿的衣裤、带有尿味的气味不但使病人心情沮丧和不快,而且有时会让病人处于非常尴尬的局面,最终病人变的非常害怕去公共场合,严重影响到病人的社交活动和身心健康。当然因尿袋、导管消耗引起的经济负担的增加、腹壁美观的影响也是这类手术非常明显的缺点。目前,国内外倾向利用肠道来替代“膀胱”,按照整形的手术方法,制作成新的贮尿囊,上端连接输尿管,下端直接连接尿道,避免了尿液从腹壁皮肤改道。这种原位膀胱重建术近年来在国际上越来越流行,新的“膀胱”不但有一定容量,而且保持较低张力,经过一定的训练后,病人基本能做到较为自如的排尿,满足其“正常排尿”的生理需求,显著提高病人的生活质量。还有就是通过肛门排尿,腹壁也没有造瘘口,术中将乙状结肠去管状化,做成一低压的储尿囊,双侧输尿管直接与储尿囊相连,不破坏肠道的连续性,术后3个月左右,患者就可以完全控制住尿液了,不会尿湿裤子,而且大便和小便还可以分开,也十分方便。2012年02月04日 15806 0 0
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