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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 关于膀胱癌的危险分层，很多患者搞不明白，经常听到医生或者其他病友聊到低危、中危或者高危的膀胱癌，这个低危中危高危是这么回事？是如何定义的，如何判定膀胱癌的危险程度？下面我会给大家讲讲这些问题。 面对这个问题，首先需要明确的一点是，膀胱癌危险分层只是针对“非肌层浸润性膀胱癌（NMBIC）”的，这种膀胱癌的病理分期在Ta-T1，也就肿瘤不会浸润肌层，有人可能会问，肌层浸润性的膀胱癌危险程度怎么算？大家可以理解为，肌层浸润性膀胱癌比非肌层浸润性膀胱癌的高危层更加危险，可以认为是极高危，常会面临肿瘤转移的风险。 我们下面主要介绍两种，第一种是欧洲癌症研究和治疗组织（EORTC）的分层，这个分层模型使用最广泛，且经过验证是最有效的。 第二种是欧洲泌尿学协会（EAU）的分层，这个分层模型是基于EORTC分层的简化版，是最简单，最容易被非医学转移人群所接受的模型。我们结合一个例子来看，假设有一名膀胱癌患者，有4枚肿瘤，最大肿瘤直径＜3cm，是原发肿瘤，病理分期为T1，未伴随原位癌，病理级别为G2。 先计算复发得分，查看复发得分列，该患者最终分数为（肿瘤数量得分3）+（肿瘤直径得分0）+（既往复发得分0）+（分期得分1）+（伴随原位癌得分0）+（级别得分1）=5。 再计算进展得分，查看进展得分列，该患者最终分数为（肿瘤数量得分3）+（肿瘤直径得分0）+（既往复发得分0）+（分期得分4）+（伴随原位癌得分0）+（级别得分0）=7。该患者复发得分为5分，查看复发得分表，患者得分位于5-9分区间，属于中危，1年复发率大约38%，5年复发率大约62%。 该患者进展得分为7分，查看进展得分表，患者得分位于7-13分区间，属中危，1年进展率大约5%，5年进展率大约17%。以上就是EORTC膀胱癌危险分层模型及使用方法，你学会了吗？2023年10月12日224
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2023年07月30日182
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李凡副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 因为希望每篇科普都是结合个人临床体会的原创作品，而非简单的复制、粘贴或转载，所以请大家原谅更新较慢。如果病友有希望了解的科普知识，也请留言，我会详细解答。感谢您的信任！今天我们来谈谈很多患者的困惑。“我到底是应该选择原位新膀胱，还是保留膀胱呢？”首选，解释一下这两种选择。原位新膀胱是指，病人首先接受根治性的膀胱切除，然后将肠道等器官做成类似膀胱外形的圆球形囊袋，并用来储存尿液替代膀胱的部分功能。与常用的回肠输出道或输尿管皮肤造口相比，这种手术方式从外观上更接近术前患者的情况，不用佩戴造口袋。但“新膀胱”并不是真正的膀胱，它具有储存尿液的功能，但没有感觉尿液形成和收缩排出尿液的功能。尿液的排出需要利用腹部的压力（类似于便秘时用力排便，有时需要借助手按压腹部）将尿液挤出。因而如果患者不具备这样的能力会造成尿液储存在“新膀胱”内，继而引起许多并发症。 保留膀胱是指，病人不切除膀胱，而通过尽可能多的局部切除肿瘤，然后配合放疗、化疗、免疫治疗等综合治疗方式，达到保留器官的目的。这种方法，病人的膀胱功能、性功能得以保留。只要肿瘤控制满意，生活质量最高。但由于膀胱被保留，因而患者仍存在肿瘤复发、进展的风险。 原位新膀胱的适应症包括：（1） 预期寿命较长，身体一般情况良好，能耐受复杂手术；（2） 双侧肾功能良好；（3） 无上尿路感染；（4） 肠道无病变；（5） 具有较好的自我控制和学习、训练能力手术禁忌症：（1） 肾功能失代偿；（2） 重度肝功能不全；（3） 胃肠功能障碍，尤其是肠道感染性疾病；（4） 肿瘤侵犯前列腺、尿道；膀胱全切不能完整切除肿瘤；膀胱多发原位癌；尿道肿瘤行尿道切除；（5） 尿道狭窄；（6） 高剂量术前放疗；（7） 体质较差不能耐受复杂手术或不能忍受长期尿失禁 对于后者来说，理论上讲，只要患者有强烈保留膀胱意愿的，都可以尝试保留膀胱。但目前认为保留膀胱患者最好具备以下条件：（1） 单发、初发、体积较小的肿瘤（2） 肿瘤位于膀胱顶壁或前壁远离膀胱颈部（3） 切除面基底及边缘活检阴性（4） 临床分期T2-T3期（5） 除外膀胱原位癌和非肌层浸润肿瘤病史，没有上尿路（肾盂、输尿管）相关肿瘤的患者这样来看，如果患者对生活质量要求很高，而肿瘤分期和恶性程度不高（T1-T3a期），都可以先向医生咨询并提出保留膀胱的要求。通过医患双方的充分沟通，平衡生存时间和复发的风险后，在不严重缩短患者寿命的前提下，可以制定出个体化的保留膀胱预案，同时也要提出如果该方案失败，后续补救（包括膀胱切除等手段）的方案。2023年06月09日214
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李凡副主任医师 武汉同济医院 泌尿外科 非常抱歉，因工作繁忙，很久没有更新了。应许多病人的要求，我们今天来谈谈有关膀胱癌药物治疗过程中的“药物组合”或者说“联合用药”的问题。前几次的话题中，我们提到了目前已有多种新型药物用于膀胱癌的治疗。为什么需要设计这么多新药呢？简单来说，就是并非所有患者对化疗药物有效。即便如此，目前来看，含铂化疗药物仍是膀胱癌药物治疗的首选和基础。而新型的药物也不是对所有患者都能发挥作用。往往受到了患者自身差异的限制。所以，医生开始尝试将各种药物组合在一起使用，希望获得更好的效果。目前在临床中已经开始使用或正在进行临床药物研究的有以下几种：化疗药物+免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂/CTLA-4抑制剂）抗体偶联药物（ADC）+免疫治疗药物（PD-1/PD-L1抑制剂/CTLA-4抑制剂）抗体偶联药物（ADC）+靶向药物免疫药物（PD-1/PD-L1抑制剂）+免疫药物（CTLA-4抑制剂）免疫药物（PD-1/PD-L1抑制剂）+靶向药物靶向药物+靶向药物化疗+靶向药物这有点像数学中的排列组合，选择不同的两种药物相加，期望获得比一种药物更好的疗效。目前，上述联合治疗方案主要应用于局部晚期或者转移性的尿路上皮癌（膀胱癌或者肾盂输尿管癌）的患者。确实有研究证明联合药物治疗能为患者的疗效带来一定的好处。但我们需要注意的是，疗效增加的同时，不良反应也随之增加。所以，肿瘤科和泌尿外科的医生一定会在治疗前对药物的“风险和获益”进行充分的评估。而不是一味的追求更好的肿瘤杀伤效果。2023年05月29日91
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刘光明副主任医师 天津市第一中心医院 泌尿外科 膀胱癌的临床分期和病理分级是什么意思？说起膀胱肿瘤，我们一定要说谈到病理学诊断，因为从肿瘤的诊断来说，病理学诊断是最后的金标准，那么在一张膀胱癌病理学报告上，我们经常会看到一个有病理学级别，病理分期的字样。病理学分级、病理学分期，临床分期，那么这几个定义有什么意义和不同呢？ 组织需要分级，主要讲的是细胞的恶性程度，细胞的形态。啊说个比喻呢，就好比同样是坏人，有的人是杀人放火的，有的人是小偷小摸的。那个杀人放火的这种坏人在病理学上就叫做高级别。那小偷小摸的危害性比较小的，在病理学上就叫做低级别。注意低级别也叫高分化，就是它分化的越像正常细胞分化程度就越高。也就意味着肿瘤恶性程度越低。所以叫低级别。那临床分期是什么意思？ 临床分期还拿前面的例子来做比喻，同样是小偷小摸，有在自己村子里偷的，又去省会城市偷的，还有到首都北京去偷的。那么他的做恶范围就叫做临床分期。同理，对于那些杀人放火的作恶者来讲，他的作恶范围也可以从村子到省会城市，到北京。也就是高级别膀胱癌也有它的不同的侵犯的范围。比如细胞肿瘤细胞啊，那侵犯没有突破基底膜。也就是没有突破他的上皮。那么我们就叫做ta。往下再继续生长，突破到了T1。侵犯到了上皮下组织，比如侵犯的是比较小的，不连续的细长平滑肌纤维组成的粘膜基层，这就是T1，而如果侵犯大而致密的成束状分布的固有肌层就叫T2。为什么要讲临床分期。因为不同的临床分期决定了不同的手术方式。也就是老百姓通常关心的肿瘤是不是晚期啦？能不能早些做手术？非肌层浸润性膀胱癌标准治疗方式是做精尿道的膀胱肿瘤电切术加术后的辅助灌药，而肌层浸润性性膀胱癌标准手术方式是做膀胱全切，有的还需要加术后的辅助化疗，免疫治疗，放疗，甚至T4期肿瘤失去手术机会。因此对于准确的判断临床分期和病理分期是不一样的。接下来我们来看膀胱癌的组织学类型。就是病学上所说的病理级别相关。组织学类型就是肿瘤来源于什么细胞？它的干细胞是什么？说句通俗的话，就是这种细胞是从哪种细胞分化来的。膀胱肿瘤是一个笼统的概念。那么膀胱里面有丰富的基底细胞和上皮细胞类型，包括了一些罕见的各种各样的亚型细胞，每种亚型细胞都有发展为恶性肿瘤的可能性。比如膀胱和尿道癌的组织学类型主要包括了尿上皮癌，鳞状细胞癌和腺癌。还有少见的小细胞癌，癌肉瘤和转移性癌。其中尿上皮癌最为常见，占到膀胱癌的90%以上，膀胱鳞状细胞癌大概占5%，腺癌就更少了，比例是小于2%的。如果不特别说明的话，那么一般我们说的膀胱都特指是膀胱尿路上皮癌。组织学分型最重要的是这个细胞来源于哪里？同时每一种不同的来源细胞可能伴有一些特殊的特点。比如有些变异的亚型，这些变异的亚型对于预后是治疗反应明显相关的。比如有的病理学报告上会报一个肉瘤样组织亚型，这种预后通常有比较高的肌层侵犯的风险和不良的预后有关，因此可以考虑更积极的治疗方式。比如可以考虑尽早的做膀胱全切。如果膀胱癌出现小细胞分化提示诊断的时候，或者随后的高转移率，并与不良预后相关，还有一个特殊的就是膀胱原位癌，膀胱原位癌和其他的癌种的原位癌是不一样的。比如说胃癌，原位癌，我们说往往是这样认为是个早期的癌前病变。但是膀胱癌里面的原位癌是很特殊的一种存在。有研究显示伴发原位癌的非肌层浸润膀胱癌和不伴发原位癌非肌层浸润癌相比，膀胱肌肉术后复发复发的风险是增高的，癌特异性生存率也下降。还有血管，淋巴管的浸润，有和没有和预后也是明显相关。 组织学分级和临床分期是个不同的概念。组织学分级主要是啊对于肿瘤恶性程度，形态学和生态学进行分类的一个标准。目前的组织学分级是最初的是WHO提出的1973年分级系统。分为Grade3种级别包括G1；G2；G3。WHO2004/2016分级法，把非肌层浸润乳头状尿路上皮肿瘤分为低度恶性潜能，乳头状上皮肿瘤，低级别和高级别尿路上皮癌。低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤的定义是异性性极小的乳头状尿路上皮肿瘤，细胞的厚度通常超过正常的细胞，上皮层次也就是超过七层上皮细胞。两种分类方法呢是不能一一对应的。最新的2022版的中国泌尿外科诊疗指南是推荐把两种方法结合起来使用。原位癌taT1期的膀胱癌统称为非行性性膀胱，而t27期以及t2期以上的膀胱癌则成为非肌层浸润膀胱癌。原位癌虽然也属于非肌层浸润性膀胱癌，但是一般分化差，发生肌层浸润的风险比较高，属于高级别肿瘤，因此应将原位癌和Ta期膀胱癌是在区分的。最后讲一下分子分型。近年来研究认为非肌层浸润膀胱癌和肌层浸润膀胱癌，两者发生和发展的分子机制是不一样的，甚至有学者认为两者不是同一类疾病。随着基因分析技术对膀胱癌进行分子分析，膀胱癌分子分型，目前有多种分子分析的方法。尽管目前有多种分析方法，但总的来看都包括两个基本类型，基底型和管腔型，前者表达正常尿路上皮，基底细胞和干细胞相关标志物，后者表达伞细胞相关标志物，提示两者分别来自正常尿路上皮的基底干细胞和伞细胞，每种亚型都包含不同的突变图谱，组织病学特征以及预后和治疗的相关性。2019年有文献报告了肌层浸润性膀胱癌分子分型的共识，那么确定了六个MIBC分子分型包括了管腔乳头型，管腔非特异性，管腔不稳定性，间质丰富型，基底细胞/鳞状细胞性和神经内分泌性。每子每种分型都有不同的分化模式，致癌机制，肿瘤微环境以及组织血和临床相关性。但是这种分型报告的是生物学类别，而不是临床类别。但是分子分型和其他临床参数相比较，在预测肿瘤预后方面是不具优势的。因此目前分子分析的研究多停留在基础学研究阶段，在临床上应用还非常有限的。总的说来旁观的分子分型是处于一个探索阶段，未来的应用前景仍然值得进一步的研究和炎症。总结来看，1、膀胱癌的分级指的是细胞的恶性程度、形态学特征、异型性的严重性等，简单理解就是长得越不像正常细胞的癌细胞恶性程度越高，预后也就越差；2、病理分期指的是在显微镜下，肿瘤侵犯的组织范围，从上皮、粘膜下、肌层到浆膜，到外周组织和邻近器官，这是一个病理学诊断，也就是手术后，尤其是做了膀胱全切手术后才能出的诊断，往往标注出pTx，比如pT2;3、临床分期指的是术前影像学（CT、MRI、PETCT等）、膀胱镜等检查确认的肿瘤侵犯范围，比如肉眼侵犯膀胱肿瘤组织就叫T3期，和直肠界限不清，就是T4.从病理学来开，临床分期和病理分级可能存在不一致的情况，这时候以病理学分期为准。最后以我科实现临床常规手术的达芬奇机器人手术示意图结尾，这一手术代表了泌尿外科最高的科技，体现了科技和医学的完美结合。参考文献2022版中国泌尿外科诊疗指南-膀胱癌（科学出版社2022年11月份出版）2023年05月01日524
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钟山副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 上尿路上皮癌和膀胱癌是两种不同类型的肿瘤。尽管它们都可以影响泌尿系统，但它们在多个方面存在着显著的差异。首先，让我们来了解一下上尿路上皮癌和膀胱癌。上尿路上皮癌是一种恶性肿瘤，发生于输尿管、肾盂等上尿路部位的上皮细胞。而膀胱癌则是一种起源于膀胱内上皮细胞的恶性肿瘤。尽管它们都是泌尿系统的恶性肿瘤，但它们的发生位置并不相同。同时，两者的症状也存在明显差异。由于上尿路上皮癌发生在更高位的组织中，因此早期症状比较隐匿，例如腰部或腹痛、血尿等。而膀胱癌则通常表现为血尿、排尿困难、尿频、腹痛等症状。此外，上尿路上皮癌和膀胱癌的治疗方式也有所不同。如果上尿路上皮癌诊断得早，手术根治性切除通常是主要治疗方法。对于晚期患者，可能还需要放疗、化疗等综合治疗。而膀胱癌的早期检查和治疗通常可以通过膀胱镜检、手术部分切除等来进行，部分才需要根治性切除。对于严重的病人，可能需要全身化疗或放疗。需要注意的是，上尿路上皮癌和膀胱癌的预后也不同。一般来说，上尿路上皮癌的预后较膀胱癌差，因为上尿路上皮癌发现得晚，且容易向其它器官转移。而对于早期诊断和治疗的膀胱癌患者，五年生存率可以达到90%以上。综上所述，上尿路上皮癌和膀胱癌是同种组织来源但两种不同类型的肿瘤，如果注意到自己出现了上述任何一种症状，请务必及时就医并接受检查以确定确切的诊断。2023年04月12日461
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