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向丽萍主任医师 湖南中医药大学第二附属医院 皮肤科 藻酸盐医用敷料主要成分为海藻酸钙，是从海藻中提取的天然纤维素，主要用于浅表伤口的护理，覆盖在伤口表面能够有效吸收多余的伤口渗出液，形成柔软的网状凝胶，从而保持良好的湿润环境，促进伤口修复愈合。藻酸盐具有良好的亲水性和生物相容性，应用在浅表伤口上能够帮助伤口抑菌、止血、促进愈合，也可以应用在小而深的窦道伤口中，促进伤口引流和排脓，但对于深度超过0.5cm的伤口或者皮下有空洞、空腔、脓腔的伤口则不适用，因为无法接触到伤口内部发挥作用。藻酸盐的使用对伤口有严格要求，使用前应确保伤口洁净无腐肉和坏死，如果存在黑痂、腐肉和粘稠脓液，应先进行清创处理，使伤口保持平整干净，然后才能用藻酸盐覆盖创面。使用前先用生理盐清洗伤口，用棉球拭干伤口表面的水分，根据伤口大小裁剪藻酸盐敷料，轻轻覆盖在伤口表面，使敷料与伤口底部贴合即可，然后用无菌纱布包扎固定。在伤口修复刚开始时，应每天更换一次藻酸盐敷料，当伤口炎症得到控制，渗出液减少，肉芽开始形成时，则减少敷料的更换频次。当藻酸盐敷料被渗出液浸透时，说明其吸水性基本已经饱和，需要及时更换，一般而言，敷料的更换最长不能超过七天时间。藻酸盐敷料对于伤口修复前期，具有明显的优势，且主要用于洁净创面，如果是坏腐型伤口，或者有黑痂、空腔、深度损伤等情况，一定要及早到创面修复专科医院进行诊治，经过前期清创处理后，再配合敷料进行护理。总体来看，藻酸盐对伤口的帮助主要体现在如下几个方面：1、促进伤口愈合相对于其它敷料产品，藻酸盐的吸水性是比较强的，能够吸收大量的伤口渗出液，形成湿润的凝胶状态，以此保持伤口良好的湿润性和低氧特性，在这种环境下表皮细胞能够自由游动和增殖，肉芽的生长速度和新生表皮上皮速度也加快。2、帮助伤口止血对于新鲜创面的出血症状，覆盖藻酸盐敷料后，可在伤口表面释放钙离子，能够促进凝血酶原激活物的形成，从而加速血凝过程。3、隔绝外界病菌皮肤出现破溃后，病菌容易侵入伤口内部，而覆盖藻酸盐敷料后，能够有效隔绝外界病菌，避免病菌侵入伤口，同时湿润低氧微酸环境，有利于白细胞发挥作用，增强局部杀菌能力，降低感染发生。4、不会粘连伤口藻酸盐具有良好的亲和性，吸收水分后能够轻易被揭除，不与伤口粘连，换药时无疼痛。与传统的纱布相比，藻酸盐虽然价格贵一些，但能够缩短伤口修复的时间，减轻伤口局部炎症反应，多方面提高伤口愈合的质量，总体来算可以减轻患者的痛苦，其应用前景是比较广阔的。湖南省中医院向丽萍皮肤疮疡科主任擅长慢性难愈合伤口、褥疮、糖尿病足、脉管炎、动脉闭塞综合征、感染性溃疡、血管炎、小腿静脉性溃疡等皮肤疮疡疾病2021年02月22日20540
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张涛主治医师 南阳市第六人民医院 创面修复科 脂肪液化是手术伤口愈合不良的主要原因之一。特别是切口处脂肪较多并采用电刀手术时，其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性， 同时脂肪组织内毛细血管由于凝固作用而栓塞， 使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍， 术后脂肪组织发生无菌性坏死， 形成较多渗液， 影响切口愈合。诊断原则尚无统一标准，一般认为具有以下表现者应诊断为切口脂肪液化。(1)多发生在术后5～7d，大部分病人除诉切口有较多渗液外，无其它自觉症状；部分病人于常规检查切口时发现敷料上有黄色渗液，按压切口皮下有较多渗液。(2)切口愈合不良，皮下组织游离，渗液中可见飘浮的脂肪滴。(3)切口无红肿及压痛，切口边缘及皮下组织无坏死征象。(4)渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。发生的原因推测切口脂肪液化与体型肥胖，并与术中是否使用高频电刀切开皮肤及皮下组织有一定的关系。其发生机制可能是由于电刀所产生的高温造成皮下脂肪组织的浅表性烧伤及部分脂肪细胞因热损伤发生变性，同时脂肪组织内毛细血管由于热凝固作用而栓塞，使本身血运较差的肥厚脂肪组织血液供应进一步发生障碍，术后脂肪组织发生无菌性坏死，形成较多渗液，影响切口愈合。另外，切口暴露时间较长，在机械作用如挤压、钳夹等刺激下很易发生氧化分解反应，引起无菌性炎症反应，使脂肪组织发生液化。处理原则应根据切口愈合情况及渗液的多少采取不同的治疗方法。若渗液较少，切口仅部分愈合不良，只需剪去1～2根缝线，内置以盐水纱条引流，通过换药就可使切口顺利愈合，不要轻易敞开全部切口，以免延长切口愈合时间，增加病人住院时间，从而加重病人的经济负担。若渗液较多，切口不愈合，应及时敞开切口，充分引流并以庆大霉素盐水纱布湿敷，待肉芽组织新鲜后及时行Ⅱ期缝合，以缩短愈合时间。治疗以2% 甲硝唑注射液冲洗后，填塞康复新液纱布条引流，再覆盖无菌纱布，以胶布固定即可，每日1次。直至切口肉芽组织长满后行Ⅱ期缝合，在治疗期间口服或静滴抗生素预防感染。康复新液为美洲大蠊干燥虫体的提取物，内含多元醇、黏糖氨酸、黏氨酸和多种氨基酸，可促进肉芽组织生长及血管新生，具有修复溃疡创面、使创面迅速愈合的功效，有效缓解疼痛症状，改善微循环。同时能有效激活创面的免疫、活性细胞，抑菌消炎，通过抑制蛋白质及RNA的合成，达到抑菌抗感染的目的，使局部炎性反应轻、渗出力强的特点。预防除精细操作、仔细止血、缝合时不留死腔外，作者认为以下处理措施有利于减少术后脂肪液化的发生。(1)慎用电刀。对于肥胖病人需用电刀时，应将电刀的强度调到以恰好能切割组织为佳，切勿图快以高强度电流切割组织。同时应尽量缩短电刀与脂肪组织接触的时间并避免反复切割组织，以免造成大量脂肪组织破坏。(2)以大量生理盐水冲洗切口，将已坏死脂肪组织冲洗掉，减少术后坏死组织的量。(3)缝合时应将皮下组织全层缝合，不留死腔。打结时，动作应轻柔以免切割脂肪组织造成死腔形成。若皮下脂肪组织过厚，估计有脂肪液化的可能，应置橡皮片于皮下引流坏死物和渗液，24～48h后拔除。(4)对于肥胖病人，术后以红外线照射切口，保持切口的干燥有利于预防切口脂肪液化的形成。2020年03月21日3568
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 腐蚀性食管灼伤多为误吞强酸或强碱等化学腐蚀剂引起食管化学性灼伤。强碱产生较严重的溶解性坏死；强酸则产生蛋白凝固性坏死。 病理： 食管化学灼伤的严重程度，决定于吞服化学腐蚀剂的类型、浓度、剂量、食管的解剖特点、伴随的呕吐情况以及腐蚀剂与组织接触的时间。 吞服化学腐蚀剂后，灼伤的部位常不止限于食管，还包括口咽、喉、胃或十二指肠。通常腐蚀剂与食管三个生理狭窄段接触的时间最长，因此常在这些部位发生较广泛的灼伤。 根据灼伤的病理程度可分为以下几类： ①Ⅰ度：食管黏膜表浅充血水肿，经过脱屑期后7~8天而痊愈，不遗留瘢痕。 ②Ⅱ度：灼伤累及食管肌层。在急性期组织充血、水肿、渗出，组织坏死脱落后形成溃疡。3~6周内发生肉芽组织增生。以后纤维组织形成瘢痕而导致狭窄。 ③Ⅲ度：食管全层及其周围组织凝固坏死，可导致食管穿孔和纵隔炎。 灼伤后病理过程大致可分为三个阶段。第一阶段即在伤后最初几天内发生炎症、水肿或坏死。常出现早期食管梗阻症状。第二阶约在伤后1~2周，坏死组织开始脱落，出现软的、红润的肉芽组织。梗阻症状常可减轻。这时食管壁最为薄弱，约持续3~4周。第三阶段瘢痕及狭窄形成，并逐渐加重。病理演变过程可持续数周至数月，但超过1年后再发生狭窄者少见。瘢痕狭窄的好发部位常在食管的生理狭窄处。 临床表现： 误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛，随即有反射性呕吐，呕出物常带血性。若灼伤涉及会厌、喉及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难。严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状。瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻。因不能进食，后期常出现营养不良、脱水、消瘦、贫血等。如为小儿，其生长发育也会受到影响。 诊断： 依据有吞服腐蚀剂病史以及上述有关临床表现，体检发现口咽部有灼伤表现，即可确立诊断。但有时口咽部有无灼伤表现不一定能证明食管有无灼伤，故必要时要通过食管造影确诊。胸骨后疼痛、背或腹痛应排除食管或胃穿孔。晚期行食管造影能明确狭窄的部位和程度。 治疗： 1.急诊处理程序如下 ①采集病史，明确所服腐蚀剂的种类、时间、浓度和量。 ②迅速判断病人一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况。保持呼吸道通畅，必要时气管切开。尽快建立静脉通道。 ③尽早吞服植物油或蛋白水，以保护食管和胃黏膜。无条件时可吞服生理盐水或清水稀释。慎用酸碱中和的方法，因化学反应产生的热可造成二次损伤。 ④积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎等。⑤防止食管狭窄，早期使用糖皮质激素和抗生素，可减轻炎症反应、预防感染、减缓纤维组织增生及瘢痕形成。对疑有食管、胃穿孔者禁用激素。是否放置食管支架或食管加压法防止狭窄，目前尚有争议。 2.扩张疗法 宜在伤后2~3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。食管扩张应定期重复进行。 3.手术疗法 对严重长段狭窄及扩张疗法失败者，可采用手术治疗。将狭窄段食管旷置或切除，以胃、空肠或结肠代食管。替代物上提途径可经胸腔、胸骨后或皮下。2020年03月14日2738
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