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吴雄飞主任医师 武汉大学人民医院 肾病内科 最近门诊和网上咨询有较多关于一侧肾脏萎缩该不该切除的问题，我发表了不少与当地外科医生观点不同的看法，作为内科医师和外科医师兼修的我，站在内外科医师的综合立场，谈谈我自己的观点，供广大对此类问题纠结不定的患者和家属参考。本人看法不来自任何教科书和文献，纯属个人经验和推理。1、单侧肾脏萎缩的原因：我们常见的双肾萎缩，是除多囊肾以外各种慢性肾脏病（CKD）走向慢性肾衰竭甚至终末期肾病也就是尿毒症的共同表现，比如糖尿病肾病、高血压肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、慢性肾盂肾炎、各种原发性慢性肾炎发展到慢性肾衰竭时，或急性肾损伤遗留的慢性肾衰竭时等等。它们的共同特点是双肾均等性萎缩、皮质变薄、肾脏功能显著下降。多囊肾发展成慢性肾衰竭时由于有大量囊泡，外表体积显示肾脏增大，但实际上有功能的肾脏实质是明显减少的。可以发现，所有系统性疾病或原发肾脏的慢性肾炎发展到慢性肾衰竭时，肾脏萎缩都是双侧的。但是有些单侧肾脏的疾病导致的肾脏萎缩是单侧，即肾脏疾病的那一侧肾脏萎缩，其原因有：①先天性单侧肾脏未发育，这是在坯胎发育过程中一侧肾脏发育障碍，从出生甚至坯胎超声时就是一侧肾脏小，未发育，经常到成人期才被发现。由于时间比较长，对侧正常发育的肾脏逐渐代偿，所以对侧健康肾脏代偿性增大。②动脉粥样硬化：全身动脉粥样硬化可以导致重要脏器的动脉狭窄，比如冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）、肾脏动脉粥样硬化性狭窄等。而肾脏动脉粥样硬化性狭窄导致缺血性肾脏病，一侧肾脏缺血时间长了，就会萎缩，功能下降甚至丧失。如果双侧肾动脉均有粥样硬化性狭窄，根据每一侧动脉的狭窄程度，两侧的肾脏可以出现不同程度的萎缩。③大动脉炎是一种自身免疫性疾病，可以导致单侧肾动脉狭窄，其供血的肾脏萎缩。④肾脏、输尿管结石或各种原因导致的肾脏积水长期不能疏通时，肾脏在高压下逐渐皮质变薄而萎缩。⑤反复一侧的肾盂肾炎发作，可以导致一侧肾脏逐渐纤维化而萎缩。肾结核是一种特殊的肾脏感染，通常是单侧肾结核，肾皮质内结核性脓肿，干酪样坏死，导致结核肾破坏，纤维化而萎缩，常伴有钙化和脓肿或积水，此时称为肾自截。⑥一侧肾脏的手术治疗由于损害肾脏血管支配，也可以发生肾脏萎缩。一侧肾脏反复的体外冲击波碎石，数年后也可以发现一侧肾脏萎缩。一侧肾脏的外伤伤及血管后，一侧肾脏的皮质也会萎缩。2、萎缩的肾脏怎么处理？很多病人得到地当外科医生的建议，切除萎缩肾脏。对不对？肾脏失去功能了，萎缩了，应该怎么处理？是否就应该切除无功能肾，我有如下看法：①对于所谓无功能肾，如果预计今后对全身或对侧肾脏无害，没有必要切除。比如单纯的先天性的一侧肾脏未发育、动脉粥样硬化肾动脉狭窄导致的肾脏萎缩无肾血管性高血压、手术外伤导致的肾脏萎缩、积水导致的肾脏萎缩而没有反复发作的感染，这些情况萎缩肾无害，而且还有残余肾功能，哪怕萎缩肾仅有几毫升的肾小球滤过率（GFR），在我们肾脏内科医师观念里，保留也是很重要的。何况切除萎缩肾还需要麻醉手术，即使是腹腔镜微创手术，也有一定的手术和麻醉风险，为什么要为切除这个无害的萎缩肾去冒不必要的风险呢？②但并非所有萎缩肾都无害，比如肾结核引起的肾自截，当身体抵抗力下降，结核复发时，结核脓液包括结核杆菌就会引流到膀胱，发生结核性膀胱炎，导致对侧输尿管口狭窄，发生我们常说的一侧肾结核对侧肾积水危害总肾功能。所以有结核复发风险的结核性肾萎缩应当在抗痨治疗准备两周后手术切除，并尽量切除输尿管残端。当泌尿系结石或输尿管狭窄梗阻导致一侧肾积水、一侧肾脏萎缩，只要肾积水不继续增大，无反复感染发生，也无破裂风险时，无需手术切除。这一原则同样适用于肾脏巨大积水肾脏已丧失功能，此时肾脏外表体积并未萎缩甚至较大，但肾脏实质丧失殆尽，如这个积水肾无感染无压迫无破裂风险时，也并非一定要切除。当肾动脉狭窄导致的一侧肾脏萎缩伴有严重的肾血管高血压时，萎缩肾需要切除，当然选择化学性切除（介入下栓塞）创伤要小很多。一侧肾血管狭窄导致一侧肾萎缩和肾血管高血压时，如果不切除有肾血管狭窄的萎缩肾，严重的高血压不可控制，将危及到心脑和对侧肾脏功能。综上所述，萎缩肾是否切除，需要个体化判断。无危害的萎缩肾切除有创伤，损失残余肾功能的缺点，实无必要。现在或将来可能导致严重危害的萎缩肾应该果断切除。本文系吴雄飞医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年01月11日
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2009年03月04日14646
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