噬血细胞综合征

徐某（Y），女，41岁（出生时间：1981-），武汉人1例（男/3岁3月）复发难治性噬血细胞综合征（HPS）骨髓移植前-TBI/全身照射-TOMO放疗EBV-HPS(EBV病毒相关性噬血细胞综合症)＆淋巴瘤待排TBI/4套方案（Dt6Gy/3F)放疗计划展示：治疗时间轴：2022-11-21（周一入院），2022-11-24（周四/感恩节）放疗，2022-11-25进移植仓

本文内容主要参考“中国噬血细胞综合征诊断与治疗指南(2022年版)”噬血细胞综合征，即噬血细胞性淋巴组织细胞增多症(hemophagocyticlymphohistiocytosis,HLH)，是一种遗传性或获得性免疫调节功能异常导致的淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞异常激活、增殖和分泌大量炎性细胞因子引起的过度炎症反应综合征。以发热、血细胞减少、肝脾肿大及肝、脾、淋巴结和骨髓组织发现噬血现象为主要的临床特征。HLH的发生与基因背景密切相关。按照是否存在明确的HLH相关的基因异常，HLH通常可分为“原发性”和“继发性”两类。随着基因突变鉴定及认识的不断进步，继发性和原发性之间的界限逐渐变得模糊。目前认为很多继发性HLH也存在一定的基因背景。对于未检测出目前已知的HLH致病基因，且无法确定继发病因的患者，暂时归类于原因不明HLH，在后续的治疗和随诊过程中仍需不断寻找原发病因。1.原发性HLH：由遗传性淋巴细胞毒功能受损或炎症活性相关基因缺陷导致。遗传方式主要为性染色体和(或)常染色体隐性遗传。目前比较确定的缺陷基因包括PRF1、UNC13D、STX11、STXBP2、RAB27A、LYST、AP3β1、SH2D1A、XIAP、NLRC4、CDC42、MAGT1、ITK、CD27、CD70、CTPS1、RASGRP1等。2.继发性HLH：由肿瘤、风湿免疫性疾病、感染等多种诱因所致的严重炎症反应综合征，通常没有已知的HLH致病基因缺陷及家族史。（1）恶性肿瘤相关HLH，常见于血液系统恶性肿瘤，包括淋巴瘤和急性白血病等。淋巴瘤相关HLH最常见，尤以自然杀伤(NK)细胞和T细胞淋巴瘤多见。HLH也可继发于少数实体肿瘤，如胃癌、胸腺癌和胚胎细胞肿瘤等。（2）风湿免疫性疾病相关HLH，又称巨噬细胞活化综合征(MAS)：常见于全身性青少年特发性关节炎、成人Still病、系统性红斑狼疮和坏死性淋巴结炎等。（3）感染相关HLH，继发性HLH的最常见诱因，包括细菌、真菌、病毒及原虫感染等，可以为感染触发和(或)宿主免疫功能受损时的机会性致病。病毒是感染相关HLH最常见的诱因，尤以EB病毒感染最常见。（4）其他：器官和造血干细胞移植、嵌合抗原受体T细胞(CAR‐T)免疫治疗、妊娠和药物、遗传代谢性疾病在诱发因素的作用下可能发生HLH。诊断思路（一）发现疑似病例——发热、血细胞减少、脾大或肝功能异常三联征当患者出现临床上无法解释的持续发热，血细胞减少，伴脾肿大或肝功能异常时应当怀疑HLH的可能。（二）推进诊断的第一步——血清铁蛋白≥500μg/L成为HLH的诊断标准之一建议对疑似HLH病例首先检测血清铁蛋白水平，如其显著升高对HLH诊断具有强烈的提示意义，应即刻开展HLH确诊相关的检测。如果强烈怀疑但是血清铁蛋白并未明显升高的患者，应注重复查。（三）确定诊断——遵循HLH‐2004诊断标准完善HLH确诊相关的检查:（1）空腹TG＞3.0mmol/L是HLH‐2004诊断标准的指标之一，但因其影响因素较多，缺乏较好的特异性和敏感性。纤维蛋白原＜1.5g/L时具有诊断意义。（2）噬血现象不是HLH诊断的充要条件。（3）NK细胞活性：降低是指NK细胞杀伤靶细胞的功能下降，不能以NK细胞的比例或数量减少来代替。（4）sCD25水平升高：国际组织细胞协会曾定义为sCD25水平≥2400U/ml。据国内协作组和梅奥医学中心的研究结果推荐:sCD25水平≥6400pg/ml可以作为诊断指标之一。（5）细胞因子谱：HLH相关细胞因子谱检测可以协助提高诊断HLH的敏感性和特异性。当符合HLH‐2004诊断标准8项指标中5项及以上时即可诊断HLH，并进一步完善HLH病因的相关检查。当患者符合4项标准时，应密切监测病情变化，并重复评估HLH相关指标。当患者符合3项及以下标准时，应监测病情变化，必要时重复评估。（四）病因诊断——寻找引起HLH的病因1.询问病史和查体：应仔细询问职业；婚育史(是否有近亲婚配)；家族史(家族成员是否有先证者或类似疾病史)；过敏史；有无发热、盗汗和体重下降；有无皮疹；或有无淋巴结肿大等。详细了解特殊用药史和旅行史。2.细胞毒功能检查和HLH相关基因的蛋白表达检测（1）ΔCD107a：颗粒胞吐损害（FHL‐3~5，CHS和GS‐2）相关的基因缺陷导致NK细胞和细胞毒性T淋巴细胞溶酶体相关膜糖蛋白CD107a转移到细胞表面的功能受损。流式细胞术检测NK细胞和CTL细胞表面ΔCD107a可以快速筛查与脱颗粒途径有关的原发性HLH。（2）原发性HLH相关基因的蛋白表达：穿孔素、Munc13‐4、SAP、XIAP和颗粒酶B等HLH缺陷基因相对应的蛋白表达量和功能的检测可作为快速鉴别原发性HLH的可靠依据。3.基因测序——诊断原发性HLH的金标准。基因测序的推荐指征：（1）细胞毒功能检查和HLH相关基因的蛋白表达检测存在明确异常的患者；（2）阳性家族史或发病年龄＜12岁的患者；（3）未找到明确病因的HLH患者；（4）反复发作的HLH患者。4.病原学筛查：完善细菌、真菌、病毒以及原虫感染等病原学检测。EBV感染既可以作为HLH的直接病因，也可以作为诱发因素与其他类型的HLH合并存在，促进病情的发展。病原学NGS检查可用于协助诊断感染病因。5.肿瘤性疾病筛查：据典型病史，结合PET‐CT等影像学检查、病理活检、骨髓免疫分型和染色体等检查诊断和鉴别诊断肿瘤相关HLH。病初有淋巴结肿大患者尽量在化疗前结合影像学结果行淋巴结活检术。1岁以上的患者均应行骨髓活检。6.风湿免疫性疾病筛查：完善病史采集、典型症状及体征、免疫球蛋白、补体和自身抗体等检查。风湿免疫性疾病相关HLH区别于其他类型HLH在于疾病早期多表现为非感染因素的白细胞及血小板升高，C‐反应蛋白升高，血沉增快和纤维蛋白原升高。随着疾病的进展，炎症指标的异常和血细胞的进行性下降是协助诊断HLH的重要指标。7.其他类型的HLH：需结合病史和继发性HLH分子组学病因筛查等相关特殊检查明确。HLH的中西医治疗：HLH的西医治疗主要分为两个阶段：首先，诱导缓解治疗——主要针对过度的炎症状态以控制HLH活化进展；然后，病因治疗——主要纠正潜在的免疫缺陷、控制原发病，防止HLH复发。HLH的中医治疗根据其病机特点分析，HLH属中医学伏邪温病范畴。患者正虚于内，病邪乘虚而入，毒邪伏藏。运用卫气营血的理论进行辨证治疗，分析温、热、湿邪的盛衰主次，以及患者正虚与邪实的消长关系，据此遣方用药方能取得疗效。中西医在HLH的治疗中各有所长，治疗过程中注重协同中西医的力量，取长补短，达到“邪去正安”的目的。

病案：某男，57岁。初诊：2021年7月17日11时。主诉∶反复低热2年余，发现外周血细胞三系减少半月。现病史∶患者于2019年4月无明显诱因下开始出现午后发热，上午、夜间无发热，体温介于37.5-38℃，持续10余天，于湛江市中心医院、中山大学附属第一医院住院诊治，未能明确病因。2019年发病两次，2020年发病4次，仍未能确诊。2021年于南方医院确诊马尾综合症，因发热未能行手术治疗，经PET/CT检查怀疑结核病，后于广州市胸科医院排除了结核诊断。2021年7月于广州医科大学附属第一医院血液科住院，查验WBC10.31×109/L，HB74g/L,PLT96×109/L，白蛋白26g/L，LDH899u/L，凝血功能正常，乙肝表面抗原(+)，自身免疫抗体系列正常，Coombs试验（-），血清铁蛋白4938.72ng/ml，2021年7月6日骨髓细胞形态学∶多个分类不明细胞团，考虑肿瘤细胞侵犯。骨髓流式细胞免疫分型未检测到明显急性白血病、非霍奇金淋巴瘤和高危MDS免疫表型。骨髓染色体核型分析正常。增强CT：肝脾轻度弥漫增大，间质性肺炎。2021年7月15日复查骨髓细胞形态学∶涂片可见较多噬血细胞，注意噬血细胞综合征，可见几个分类不明细胞团。骨髓活检病理∶未见明确肿瘤细胞。刻下症见：夜间发热，体温38-39℃，消瘦，面色萎黄，腰酸乏力，夜间腿痛，纳可。舌质淡白，苔白少，脉沉细。既往史∶马尾综合症，乙肝小三阳。中医诊断∶内伤发热—阴虚火旺证;虚劳—阴血亏虚西医诊断∶噬血细胞综合征。处理过程∶处方∶青蒿（后下）15g地骨皮30g醋鳖甲（先煎）40g秦艽15g知母30g牡丹皮30g生地黄30g冬凌草30g猫爪草30g关黄柏15g柴胡15g当归15g乌梅30g虎杖15g熟地黄30g紫河车10g玄参（元参）30g炒麦芽20g白花蛇舌草307剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。二诊，就诊时间∶2021年7月31日09时现病史∶口服上述中药后，夜间无发热，消瘦，面色萎黄，腰酸乏力，腿部刺痛感，纳可，舌质淡，苔白，脉沉细。肝功∶ALT173U/L，白蛋白31g/L，现口服恩替卡韦片。处方∶1.中药汤剂：青蒿（后下）10g地骨皮20g醋鳖甲（先煎）30g秦艽10g知母20g牡丹皮15g生地黄15g关黄柏10g柴胡15g当归15g乌梅15g虎杖15g熟地黄30g紫河车10g玄参（元参）20g炒麦芽20g7剂，隔日一剂，水煎内服，日2次服用。2.中成药及西药再造生血胶囊1.60gtid口服14天归脾丸8.00丸tid口服14天葡醛内酯片200mgtid口服14天多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒tid口服14天2021年8月14日廉江市人民医院查验WBC3.49×109/L，HB110g/L,PLT242×109/L，白蛋白33.6g/L，ALT9.3U/L,LDH899U/L，2021年10月31日B超：肝脾大小正常。三诊，就诊时间∶2021年11月9日现病史∶8月15日停止中药治疗后一直无发热。但近20天来再次出现反复发热，体温最高39℃，胃胀反酸，口干口苦，消瘦，腿部刺痛感，纳可，小便黄。肝功∶ALT∶173U/L，白蛋白31g/L，近期血象∶WBC2.2×109/LHb100g/LPLT346109/L，B超提示脾囊肿处理：收入住院病房治疗，经噬血国际治疗方案，诱导化疗和巩固治疗，目前病情稳定，无复发。按：本案患者起病缓慢，反复、长期午后或夜间发热，无明显恶寒、寒战，体温最高39℃，无明显外感证候和感染中毒症状，属于中医“内伤发热”范畴，且经过前期现代医学排查、治疗，基本否定了感染性发热。随内伤发热疾病进展，继发了全身性阴精气血亏损之证，并发“虚劳”之疾。内伤发热的基本病因病机在于情志不舒、饮食失调、劳倦过度、久病伤正导致脏腑功能失衡，阴阳气血失调。基本病机可据虚实分为三端，一者实者也，为气机阻滞、血瘀内停、痰湿郁结、毒蕴内伏，壅遏化热；二者虚也，为精、气、血、阴、阳亏虚，气火阴阳失和所为；三者虚实夹杂，兼有前述虚实两端见证是也。虚劳之病因病机在于先天不足、重病久病、误治失治、烦劳过度、饮食不节，引起机体脏腑亏损、精气血阴阳虚衰，久虚不复。根据患者病史、证候、舌、脉综合推断，本案例病因应属于久病失治伤正，热毒内伏，虚实夹杂。辩证方面，根据午后或夜间发热，消瘦，面色萎黄，腰酸乏力，夜间腿痛，舌质淡红，苔白少，脉沉细，考虑为阴血亏虚，阴不配阳，水火失济，阴火亢盛，热毒内伏而发热；阴火热毒内伏，日久伤及精血，血气不足，遂成虚劳；两者互为因果，恶性循环，病势日进。基于以上认识，治疗上应遵《内径》“诸寒之而热者取之阴”和“甚者独行，兼者并行”之旨意，滋补阴血治其本，清降火毒治其标，如是则重在治本，标本兼顾，切断病势之恶性循环。处方取双鳖甲汤（秦艽鳖甲汤合青蒿鳖甲汤）加减，加玄参、黄柏、虎杖增强清热凉血，滋阴降火之力，冬凌草、猫抓草、白花蛇舌草清热解毒泻火；熟地黄、紫河车补血益气，滋阴填精；炒麦芽促进消导，加速药物吸收。服药后14天，患者阴火热毒亢盛之证大减，未再发热，遂去清热解毒泻火之品，减清降火热之品之剂量，以免大剂苦寒劫阴损血，伤阳败胃。维持原方补血益气，滋阴填精之药，酌加再造生血胶囊及归脾丸，以求长图久治，巩固根本。确如所料，患者随后虚劳之证得治，血象稳定上升，趋于正常。但终因患者在服用一月汤剂后自行停药，疾病再次复发发热，随后收治入院，以现代医学治疗结合上述中医药治疗，目前病情稳定未复发。由此可见，对于久病之中医药治疗，医患均不得贸然停药，应强调维持治疗之必要性，如此才能长治久安。需要探究的是：双鳖甲汤是否能抑制全身性细胞因子风暴？答案是肯定的（该患者短期内疾病控制）。是否能长期或根本性抑制全身性细胞因子风暴？尚无法回答（患者未坚持较长期服药，我等医生亦未强调让患者坚持较长期服药）。是否能治愈某些噬血细胞综合征？我期待！

这周门诊，2个移植后的噬血宝宝来复查，恢复都不错。 2个宝宝是病友，左边小男孩是院外移植失败的，在我们医院做的二次移植，成功植入，完全嵌合。右边的小姑娘是带着肺部感染来的，当时肺部情况很重，我们给了抗感染和肺泡灌洗液后她病情相对稳定后让她进仓了，也是冒着极大的风险做的移植，结果都是挺好的。 门诊复查的时候发现俩娃娃穿的特喜庆，很可爱，特拍照留念。 男宝宝出仓视频 女宝宝在仓里的视频

这几年临床上收治了很多嗜血细胞综合征的患者。这些患者的突出临床表现就是持续高热，肝脾肿大，全血细胞减少及凝血功能异常，消耗非常明显，甚至很多患者情况急转直下，很快就出现循环衰竭。 嗜血细胞综合征是一类

4年后，患者女儿给我发微信：郭大夫，能否把我爸的病例整理出来发表，以帮助到别的患者？ 我能感受到她的难过、和希望帮助到别人的爱心。那么坚强的患者当年咬牙坚持，病情短暂好转后再次恶化，最后遗憾离世。作为主诊医生，将当年患者在北京协和医院感染科住院期间对曲折诊治过程整理出来，发表在中华内科杂志2020年12月第59卷第12期。具体见附件，供大家一起学习进步，希望能给大家提供一个诊治思路。也非常感谢患者和他的家人，陪我们度过的那段难忘的时光。 这是1例以发热、皮疹为主要表现的病例，皮疹为多形 性。住院初期主要表现为肺部感染，顺着“慢性活动性EBV感染继发噬血细胞综合征诊断明确”这一条主线，正在联系 血液科和病理科是否可诊断淋巴瘤的时候，皮肤组织培养 为马尔尼菲蓝状菌。至此诊断明确:基础病为慢性活动性EBV感染、继发噬血细胞综合征，在细胞免疫功能低下的基 础上，出现马尔尼菲蓝状菌感染。最终诊断为急性白血 病M5。 此例患者由慢性活动性EBV感染进 展为白血病，提示我们在诊治过程中需要不断根据病情变化调整临床诊断。仔细追问患者病史，在入我院前患者曾 接受1周的伏立康唑治疗，故真菌感染的提示线索很少，让 病情更加错综复杂。

噬血细胞综合征(Hemophagocytic lymphohistiocytosis, HLH) ，是巨噬细胞激活综合征的一种危重病，死亡率高（文献报道约40%），常继发于感染（主要为EB病毒感染）或者恶性肿瘤(淋巴瘤等)、自身免疫性疾病、药物、获得性免疫缺陷（如移植）等。目前缺乏特异性诊断方法。现广泛使用国际组织细胞协会制定的2004年诊断标准，满足以下2条之一便可诊断：1.符合HLH的分子诊断PRF1、UNC13D、Munc18-2、Rab27a、STX11、SH2D1A或BIRC4等基因突变；2.满足以下5/8条诊断标准①发热；②脾大；③血细胞减少（2或3系）：血红蛋白<90g/L，血小板<100×10/L，中性粒细胞<1.0×10/L；④高甘油三酯血症≥3.0mmol/L（≥2.65g/L）和（或）低纤维蛋白原血症≤1.5g/L；⑤骨髓、脾或淋巴结发现噬血细胞，而非恶变；⑥NK细胞活性减低或缺乏；⑦铁蛋白≥500μg/L；⑧可溶性CD25（sIL-2R）≥2400U/mL。治疗主要是激素地塞米松加化疗药vp16，效果不好的可以考虑骨髓移植。2020年的nejm报告 emapalumab (ainterferon-γ单克隆抗体) 对原发性HLH有效。

小张出现了发热，到医院检查发现白细胞、红细胞和血小板都有下降，还伴有脾脏增大，医生怀疑他是血液病，在血液科门诊检查后进行了骨髓穿刺，结果告知他是患的是一种要命的血液病——“噬血细胞综合征”。听说血液病

近期门诊上有些再生障碍性贫血和噬血细胞综合症的孩子存在口服环孢素的一些问题，在此说明几点：1. 环孢素（CsA）作为较为强效的免疫抑制剂，在儿童血液及免疫系统疾病中的应用广泛，包括非重型再生障碍性贫血，噬血细胞综合症，免疫性血小板减少症的二线治疗及干细胞移植后的预防排斥反应等等，通过抑制T细胞增殖分化，达到免疫抑制的作用。2. 口服剂型：包括水剂和胶囊，更换时应准确计算剂量，避免血药浓度过大波动。3. 初始口服剂量为5mg/(kg·d)，服用时需要避开就餐时间，一般推荐在餐前1小时以上或餐后2小时以上服用药物，避免食物代谢对血药浓度的影响，因其亲脂性较强，故脂溶性食物会影响CsA的生物利用度。4. 开始口服环孢素2周后监测血药浓度，监测血药浓度须在清晨服药前进行采血，即为谷浓度，采血之后再服药，建议外周血谷浓度维持在100-200ug/L，并尽量将峰浓度维持在300-400 ug/L。5. 待疗效稳定后12个月逐渐开始减量，请遵医嘱，同时应注意监测治疗相关的指标。6. 不良反应：主要包括消化道反应、齿龈增生、色素沉着、肝肾功能损害等，在保证疗效的同时尽量减轻药物不良反应，可给予相应对症处理，但不应自行减停，使血药浓度骤然下降。7. 用药期间需定期监测其血药浓度。CsA的血药浓度受许多因素影响，其中联合用药为主要因素。CsA主要经肝脏的CYP3A酶系统代谢，因此其他经 CYP3A 酶系统代谢的药物均可与之产生潜在的相互作用。对CYP3A酶活性产生诱导作用的药物可加快CsA的代谢，降低CsA的血浓度，如抗癫痫药（卡马西平、苯巴比妥）；而对CYP3A 酶活性产生抑制作用的药物则可以减慢 CsA 的代谢，提高 CsA的血浓度，如抗真菌药（氟康唑、伏立康唑）、H2受体阻断剂（西米替丁）、性激素类（达那唑）、大环内酯类抗生素（红霉素、阿奇霉素）等。8. 同其他免疫抑制剂一样，在接受环孢素治疗期间和停药半年内，不能够接种疫苗，待免疫功能恢复，可逐步接受必要的灭活和减毒疫苗。

小儿噬血综合征是临床上一种危急状况。感染性噬血细胞综合征是一种与急性病毒感染有关的，良性噬血组织细胞增生症，多发生于儿童。 特点： 1、单核-巨噬细胞增生活跃，并有明显的吞噬红细胞现象，患者多有发热，超过一个星期； 2、肝脾肿大，伴有全血细胞减少，累积大于（或）等于两个细胞系； 3、血细胞减少，其中血红蛋白低于90克/升，血小板低于10万，中性粒细胞低于1000； 4、有高甘油三酯血症和（或）低纤维蛋白原血症； 5、骨髓、脾或淋巴结可以见到嗜血细胞； 6、NK细胞活性降低或缺乏； 7、高铁蛋白血症； 8、可溶性白细胞介素受体水平升高。 这种情况应该在医院里积极和医生配合进行治疗，死亡率还是很高的。