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2017年08月28日 1504 0 2
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邓德勇主任医师 上海岳阳医院 眼科 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损,或两者兼有引起。糖尿病是一个世界性的难题,以致世界卫生组织将2016年世界卫生日主题设为“打败糖尿病”,表明了国际社会对这一疾病的高度关注。随着经济社会的不断进步,生活习惯和饮食结构的改变,中国正陷入糖尿病带来的困境中,最新的糖尿病调查数据显示,中国糖尿病患病率逼近9%,达到1.1亿。由于糖尿病是一个终生性疾病,长期血糖增高,大血管、微血管受损并危及心、脑、肾、周围神经、眼睛、足等,据世界卫生组织统计,糖尿病并发症高达100多种,是目前已知并发症最多的一种疾病。糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致,10%是肾病变所致。因糖尿病截肢的患者是非糖尿病的10~20倍。而糖尿病视网膜病变(简称糖网)导致的不可逆失明,是有劳动能力患者失明的重要原因,在欧美国家甚至成为首位不可逆致盲原因,有调查显示,糖尿病患者出现糖网的比例高达35%。临床数据显示,糖尿病发病后10年左右,将有30%~40%的患者至少会发生一种并发症,且并发症一旦产生,药物治疗很难逆转,因此强调尽早预防糖尿病并发症。糖网是糖尿病性微血管病变中最重要的表现,是一种具有特异性改变的眼底病变,是糖尿病的严重并发证之一。临床上根据是否出现视网膜新生血管为标志,将没有视网膜新生血管形成的糖网称为非增殖性糖网(或称单纯型或背景型),此时可能眼底仅出现一些微血管瘤、出血点或者软硬性渗出,患者自己可以一点症状都没有,因此很容易被忽略。而将有视网膜新生血管形成的糖网称为增殖性糖网,进入增殖期,会出现新生血管、玻璃体出血,以及出血的机化增殖,导致对视网膜的牵拉,患者的视力就会出现明显下降,严重的还可能失明。另外,还有一些患者,在有比较严重糖网的同时,还引起黄斑中心凹一个视盘直径范围内视网膜增厚或硬性渗出沉积,则称为糖尿病性黄斑水肿,此时不管是否出现视网膜的出血、牵拉,患者视力必然被严重影响。很多糖尿病患者就诊时,都会被告知需要眼科检查眼底,这是为什么呢?其实主要原因就是糖网是一种可以预防可治但一旦进入到严重增殖期则很难挽救视力的一种疾病。从上面的糖网的分类来看,当糖网处在非增殖期或者增殖早期,通过有效的血糖控制,合理的眼科治疗,大多能够控制糖网病的进一步发展,保留有用的视力。而如果错过这一个阶段,纵使花再多钱,医生使出“洪荒之力”,也可能只是望“眼”兴叹,也就是说,医生都希望我们糖尿病患者能在糖网早期阶段及时给予相应的治疗,避免患者进入到严重的增殖阶段和出现有临床意义的黄斑水肿。那么,对于糖网,有什么预防或者处理手段呢?一旦发现患有糖尿病,要定时监测糖尿病情况,检查血压、血糖、肾功能、胆固醇等,并及时要对症下药,从根本上清除病源。对于早期糖网,第一,定期进行眼底检查,包括常规扩瞳孔查眼底和眼底荧光血管造影检查,明确有无糖网及其严重程度;第二、可以给予合理的药物治疗,主要包括:羟苯磺酸钙、递法明以及弥可保等;第三、视网膜激光光凝治疗:激光光凝治疗被认为是确认的治疗糖尿病性视网膜病变的有效方法,临床实验证明光凝治疗在2个方面对该病的发病过程有有益的作用:一是导致新生血管退化并阻止它们再生;二是减少黄斑水肿。一旦糖网进入到严重的增殖期,患者视力多受损严重,上述治疗往往很难发挥作用,就算目前临床出现的新治疗手段,也多以挽救有用视力甚至保眼球为主了。这些方法包括:一是药物治疗,主要有玻璃体腔注射曲安奈德或者抗VEGF药物,前者以减轻黄斑水肿为主,后者则显示出强大的新生血管抑制作用,不过二者也只是对症治疗的手段。二是玻璃体切除手术,主要是针对玻璃体出血、机化等复杂病例,目的是清除积血、解除视网膜牵拉,恢复视网膜解剖关系,保持眼球完整,并为视网膜激光光凝创造条件。本文系邓德勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年11月15日 1869 0 0
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莫亚主任医师 成都中医药大学附属医院 眼科 在临床工作时,常常会遇到有糖尿病患者告诉我有一过性视物模糊现象,检查眼睛,发现晶状体透明,没有白内障,眼底未见微动脉瘤及出血,黄斑区也未见明显异常。是什么原因导致一过性视物模糊现象呢?分析可能与血糖波动有关,血糖升高,眼部晶状体的渗透压随之增加,晶状体吸收周围组织的水分,导致屈光度增加,出现一过性视物模糊,随着血糖降低,眼部晶状体的渗透压随之降低,晶状体逐渐恢复正常屈光度,使视物模糊现象得以缓解。当然也不排除血管一过性的痉挛导致的视网膜供血不足。所以,如果糖尿病患者出现一过性视物模糊现象,应积极到正规医院眼科检查,排除是否有眼底视网膜供血不足或出血,同时密切检测血糖(空腹及三餐后2小时血糖)及糖化血红蛋白,并在内分泌科医生指导下积极控制血糖,延缓白内障的形成及糖尿病视网膜病变的发生。本文系莫亚医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年10月30日 2680 0 0
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2016年07月31日 1970 0 0
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周爱意副主任医师 西安交大二附院 眼科 临床工作中,常常能碰见有的患者发现视力下降或者视物不清,来眼科就诊,经过检查确诊,才发现不只是眼病,而是糖尿病、高血压、白血病、肾功能衰竭、颅内肿瘤等全身病。眼睛是心灵的窗户,眼睛也是全身的窗户,因为透过这个窗户,可以发现或帮助诊断几种常见的全身性疾病。常见的两种病,糖尿病和高血压都会影响眼底,甚至导致失明。糖尿病会影响眼睛的各个部位,比如糖尿病患者容易患麦粒肿、结膜炎、角膜炎、泪囊炎、白内障、角膜上皮剥脱,还可能出现糖尿病视神经病变、糖尿病性眼肌麻痹、新生血管性青光眼。而糖尿病视网膜病变(简称糖网)是糖尿病眼病中最严重的并发症,也是致盲的重要原因之一。在大于40岁的糖尿病患者中,约有40%患有糖网。糖尿病患者中老年人居多,当他们的眼睛有一些轻微改变时,常常误认为是一种正常的衰退或者白内障。另外,糖尿病视网膜病变多数由视网膜中周部开始,黄斑未受累时视力没有明显影响,可以没有任何症状,临床上有很多糖尿病患者就是因为没有症状所以从来没有进行过眼科检查,等到出现视力下降再来检查时已经进入了晚期,治疗困难而且效果也不好。也有不少患者是因为出现了眼睛的问题,眼科医生怀疑是糖尿病引起的才去检查血糖,结果发现已经非常严重的并发症了。因此我们建议糖尿病患者不要以是否看得清为标准到眼科就诊。专家建议糖尿病患者从确诊时就应当立即到眼科进行眼底散瞳检查,如果发现已经出现糖网表现应当至少每3个月进行一次散瞳眼底检查,暂时没有出现糖网表现的患者也应当每年检查一次。如果已经出现视力下降、眼前黑影、看东西变形、变小或者视物遮挡、眼红、眼疼等症状,那么可能已经出现了糖尿病眼病,应当尽快到眼科进行详细检查。眼科的OCT检查是一项无创的眼科检查,它对于早期发现糖尿病引起的黄斑水肿是非常有帮助的,往往比医生的肉眼判断更为准确。还有一项常用的有创检查就是眼底荧光血管造影检查,它是根据造影观察眼底血管的情况,来发现肉眼难以看到的病变,比如血管渗漏、新生血管和视网膜缺血区。医生需要根据眼底荧光血管造影检查结果来判断病变的严重程度,以便判断是否需要进行激光治疗。轻到中度的非增殖期糖网可以保守治疗,口服一些改善微循环及保护神经的药物。重度的非增殖期糖网和增殖期糖网则需要全视网膜光凝。全视网膜光凝的目的是控制糖尿病视网膜病变的发展,但是全视网膜光凝后短期可能出现一过性的视力下降,也会对视野造成一定损害,但从长远看是有利于疾病的控制和视力维持的。及时的激光治疗可避免95%糖尿病致盲,因此把握激光治疗的时机对患者的预后非常重要。对于玻璃体出血或已引起视网膜脱离者需要进行玻璃体切除手术,帮助患者恢复和维持视力。糖尿病引起的黄斑水肿也是导致视力下降的一个主要原因,新出现的抗VEGF药物在治疗糖尿病性黄斑水肿方面取得了良好的疗效,能有效提高患者的视力,阻止视力下降,目前这种方法已经越来越多地取代了传统的激光治疗,成为了黄斑水肿的首选治疗方案。但是这一治疗的不足在于通常需要多次重复注射才能达到最佳的效果。高血压与糖尿病一样,同样可以引起眼底出血、渗出、视网膜动脉硬化、视网膜静脉阻塞、玻璃体出血、黄斑水肿等,检查同样也需要眼底荧光血管造影和OCT,治疗也是激光、手术和药物。贫血、白血病、甲亢、肾病、颅脑疾病等全身病都有可能在眼底有所表现。另外科学家们日前表示,常规的眼部检测也许能提前20年“预警”老年痴呆症的发生,人类视网膜的感光神经细胞跟脑细胞之间有千丝万缕的联系,前者的损伤程度“反映”了后者的衰亡状态。神奇的眼睛蕴含了巨大的健康信息,眼底是唯一能用肉眼直接并集中观察到动脉、静脉和毛细血管的部位,眼底检查可预知全身健康状况。2014年06月28日 4633 3 2
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黄艳明主治医师 陆军军医大学新桥医院 眼科 糖尿病作为一种全身性代谢性疾病,其并发症很多。在我国,8%~12%的失明患者是由糖尿病眼病引起,而视网膜病变是糖尿病眼病不可逆最严重可致盲的并发症。 由于高血糖等代谢紊乱对晶状体、玻璃体、眼底血管神经等组织的持续伤害,病程超过10年的糖尿病患者,超过一半会合并眼部病变。其中,位于眼底的糖尿病视网膜病变发生率最高,危害也最严重。 糖尿病视网膜病变是长期高血糖的结果,但血糖正常的患者也不一定就“万事大吉”。当糖尿病患者的病程越长,特别是伴有高血压、高血脂、吸烟、肥胖或有遗传因素时,即使血糖相对稳定,糖尿病性视网膜病变的发生率也会更高。 由于糖尿病视网膜病变属于微血管病变,25%的2型糖尿病患者在初诊时就可发现早期背景型视网膜病变。因此,2型糖尿病患者一旦确诊,就应马上做检查;在第一次接受专科检查后,患者应坚持每年至少复查一次。已发现视网膜病变的糖尿病患者,在非增殖期,可4~6个月查一次眼底;增殖前期,1~2个月查一次眼底;增殖期,2周~1个月查一次眼底。另外,患者要及时通过常规眼底检查和眼底血管荧光造影,尽早发现症状。临床数据显示,在未出现眼底出血和视网膜脱离之前,进行早期干预和积极有效的治疗,90%以上的患者可以因避免丧失视力。2012年10月18日 4513 0 0
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袁容娣副主任医师 陆军军医大学新桥医院 眼科 目前,中国的糖尿病患者超过9000万,是全世界最多的国家,其中,糖尿病视网膜病变(简称“糖网”)是最常见的并发症之一,它对视力的影响很严重,已逐渐成为成年人致盲的首要原因。专家提醒,糖尿病患者一旦确诊,应马上做眼底检查,之后需坚持每年至少复查一次,这样能极大降低致盲的几率。门诊:眼睛出问题 很多都是糖尿病患者 在第三军医大学新桥医院的眼科门诊,65岁的杨女士特地来复诊,“两年前,我左眼视力下降,后来不仅完全看不见,还痛得受不了,到医院一检查,是糖尿病引起的青光眼,虽然止住了痛,但视力却没办法恢复。”杨女士说,袁容娣主任同时检查了右眼,结果发现已是糖尿病视网膜病变晚期,及时用手术治疗后,恢复了部分视力,现在她每年都会定期到医院进行眼底复查,病情稳定。 随后,52岁的刘先生在家人的搀扶下进了诊室,“前段时间,双眼视力下降,以为是正常的老花,没想到越来越模糊,现在几乎都看不清了。”袁容娣主任检查后发现,刘先生的左眼有玻璃体积血,右眼晶体混浊,仔细询问后发现,他患糖尿病已经12年,是糖尿病引起的视网膜病变,需要手术治疗,否则病情可能加重,导致失明。 袁容娣主任告诉记者,在门诊的眼科患者中,这样的糖尿病人还很多,有的通过手术还能保住视力,但有的却没办法再挽救。因此,一旦发现糖尿病,要马上进行眼底检查。警惕:视力下降多是晚期 “糖网的致盲率非常高,门诊大多都是因为视力下降前来就诊,但此时往往都已是晚期。”袁容娣主任介绍,很多糖尿病患者只注重控制血糖,对并发症认识不多,由于发病隐匿,早期几乎没有症状,“现在门诊中有一些早期的患者,大多是内分泌科住院病人确诊糖尿病后,医生建议到眼科检查的,很少有糖尿病患者主动要求检查眼底的,大多数人对预防糖网的健康意识差。”糖网发展到晚期,患者会有视力下降的症状,如果此时还不重视,部分病人会诱发青光眼,不仅完全失去光感,还会感到非常疼痛,由于已错过最佳治疗时间,所以难以恢复视力。 袁容娣主任建议,糖尿病患者一旦确诊,就应马上做眼底检查;在第一次接受专科检查后,应坚持每年至少复查一次;已发现糖网的患者,应尊医嘱定期复查,才能保存视功能。治疗:早期预防治疗 晚期玻璃体手术 糖网分Ⅴ期,对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者,除了使用合适的降糖药和胰岛素控制血糖外,微循环改善剂、血管保护剂也是必要的药物治疗,Ⅳ期患者及时有效的进行激光治疗,可以稳定病情保存视力,进入Ⅴ期的患者,大部分错过激光治疗的最佳时期,会出现玻璃体积血,还有牵拉性视网膜脱离及新生血管性青光眼的危险,必须施行玻璃体切除手术,争取最大限度地保留残存视力、稳定病情。袁容娣主任介绍,有的人通过手术可以挽救一部分视力,如果到了晚期还不处理,会造成视网膜严重脱离,或者新生血管青光眼,造成终生失明。 有着十多年玻切手术经验的袁容娣主任提醒,目前眼科手术难度分四级,玻切是最难的四级,主刀医生需要专业培训,学习周期较长,目前只有大型医院能进行这项手术。记者打探确诊后做基本眼科检查糖尿病患者确诊后应至少每年接受1次全面的眼科检查,而糖尿病视网膜病变患者更应该经常检查眼睛。糖尿病确诊后,最好做以下基本眼科检查。1.视力检查。测患者观察近物和远物聚焦能力和观察清晰度,有助于发现视力丧失等。2.裂隙灯及眼底镜检查。有助于医生发现眼底等眼部其他结构病变情况。3.前房角镜检查。只有当医生怀疑患者有青光眼的时候,会做这项检查。4.眼压检查。测量眼内压力(IOP),有助于发现青光眼,而糖尿病会增加青光眼危险。5.眼底照相,可以跟踪检查糖尿病视网膜病变的情况。病程越长 患病几率越高糖尿病视网膜病变是长期高血糖的结果,袁容娣主任提醒,以下患者尤其需要警惕:1.长期患病的糖尿病患者。糖尿病病程越长视网膜病变风险越高,据统计,病程<10年者为7%,10-14年者为26%,15年者病程的发病率为63%,30年以上的达到95%。文献报道,在15年糖尿病病程的患者中,Ⅰ型糖尿病完全失明者占20%,Ⅱ型糖尿病患者,75%视力减退至不能工作,其中半数为法定盲人(视力0.1以下)。2.血糖、血压控制不佳者。血糖越高,视网膜病变风险越大,如果同时伴有高血压、肾功能不全者,视网膜病变会来得更快,严格控制血压可降低糖尿病死亡率及糖网进展的危险,此外,经常吸烟、口服避孕药、孕妇以及已经出现糖尿病肾病、糖尿病神经病变等糖尿病并发症的患者也应更加警惕视网膜病变。连线新桥1.I型和II型糖尿病都会发生糖尿病视网膜病变吗? 答:两种类型都有可能患病,但I型患者通常在较年轻时就会发作,需要特别注意。2.玻璃体切割术创伤大吗? 答:玻璃体手术包括20G常规玻璃体手术和微创玻璃体手术,我们采用的是23G免缝线微创玻璃体切割系统,切口小、损伤小、是微创手术,通过切除混浊的玻璃体或切除玻璃体视网膜牵拉,恢复透明的屈光间质和促进视网膜复位,术中激光治疗,恢复患者视功能,稳定病情。除了糖网,它还能治疗视网膜脱离、眼外伤、视网膜血管性疾病引起的玻璃体积血等眼病。3. 眼底激光手术可以反复做吗? 答:大部分患者通过激光手术,能有效防止眼病进一步恶化,但随着糖尿病病程的进展,仍有可能再次复发,因此需要定期复查,必要时可以进行反复多次的激光治疗。4.糖尿病眼病能根治吗? 答:糖网症一旦出现,无法根治,但只要客观、乐观地面对,积极配合治疗,坚持合理饮食,是有可能停止发展的。2012年09月20日 8416 0 0
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程朝晖副主任医师 天津医科大学眼科医院 眼底病外科 糖尿病可引起心、脑、肾等全身各脏器损害,同时可以引起多种眼病,如糖尿病性视网膜病变、糖尿病性黄斑水肿、白内障、新生血管性青光眼、视神经病变、葡萄膜炎、眼肌麻痹复视等。其中,糖尿病性视网膜病变是最常见的致盲性眼病之一。本病在早期可无感觉,随着病变发展而有不同程度的视力障碍,严重时,则完全失明。糖尿病人往往由于治疗不彻底,或只是问断性治疗,加之症状轻微,而忽视了本病的潜在危险。此外,还有一些“健康人”,由于自觉症状很轻,长期没有被发现,在多年之后出现了眼部病变而在眼科查出糖尿病。很多病人就诊时已经错过最佳治疗时机。早发现、早期正规治疗有助于维持视功能,晚期治疗则预后不良。临床表现及预后:糖尿病患者在出现视力下降之前往往已经有明显的眼底改变,如视网膜微血管瘤、出血、渗出与血管改变等,一旦因玻璃体出血而突然视力下降,提示病变已经进入晚期,如果此前未经正规的眼底激光治疗,虽然药物等保守治疗可以使出血部分吸收而视力改善,但往往不能避免反复玻璃体出血,最终在数周、数月内进展为牵连性视网膜脱离。玻璃体视网膜手术可以清除积血、复位视网膜,在一定程度上挽救视功能。但是术后仍可能有反复出血、眼底缺血进展、新生血管性青光眼以及视神经萎缩等。部分病人可能需要接受多次手术治疗。诊断检查:常规的眼科检查包括视力、眼压、裂隙灯、眼底镜等,可以诊断绝大多数的糖尿病眼病。散瞳有助于医生更细致的检查眼底,但不适用于闭角型青光眼患者。眼底照相有助于患者了解自己的病情和监测病情变化。如果眼底病变进展,在全身情况允许的前提下有必要接受眼底荧光血管造影检查(FFA),以确定是否需要眼底的激光治疗。根据病情还可能需要接受B超、OCT以及电生理等其他特殊检查。防治:眼底病变是糖尿病的晚期并发症,严格的血糖控制能减低糖尿病性视网膜病变的危险和进展。这包括合理膳食、运动、药物控制、监测和自我教育。吸烟可加重机体缺血缺氧,诊断糖尿病眼病的患者应忌烟酒。健康人也应该在一定年龄后定期查体以避免漏诊糖尿病。早期病变可以在数年内稳定而无变化,而晚期病变可能在数周内迅速进展。糖尿病患者应每年进行一次眼科及眼底检查,如血糖控制不理想或已经有视力下降等眼部改变需三个月到半年进行一次检查,或根据医生建议接受更密切的随访。标准的治疗包括在适当时机接受全视网膜光凝,一般分数次完成,并根据病变进展情况酌情补充激光治疗。错过治疗时机的患者可能需要在手术中接受眼内激光治疗。如果已经有反复玻璃体出血、或玻璃体出血持续不吸收、视网膜脱离等则需要在全身情况稳定的前提下接受玻璃体视网膜手术。最终导致病人完全失明的原因包括缺血性视网膜、视神经病变、新生血管性青光眼等。2010年06月29日 4049 0 0
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