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王芳军主任医师 医生集团-广东 线上诊疗科 老赵患了多年的肝炎,但未予重视,身体状况越来越差,医生说他已转为严重的肝硬化。随着病情的恶化,先是出现腹水,大腹便便,行动困难;后来竟然连续出现呕血!特别是最近这一次,呕血量大,来势汹涌,消化内科医生动用了许多办法,仍然控制不住。老赵差一点就要“向阎王爷报到”了,好在消化内科紧急求助于介入科,连夜配合抢救,终于得以成功。肝硬化竟然这么凶险?患肝硬化的人实在是太常见了,多数是由慢性肝炎转变而来,酗酒等原因也可引起。肝硬化这种病变会改变肝脏的解剖结构,使门静脉血液不能得到顺畅回流,于是压力越来越高,很容易引起食道、胃底静脉增粗迂曲(称为曲张),而这些曲张的静脉壁又很薄,在食物摩擦或静脉自身的高压作用下即可发生破裂,从而出现大量呕血,有时可能是汹涌而出,非常凶险。什么是门静脉?门静脉(也可简称为门脉)是非常特殊的静脉,与全身其他部位的静脉都不同。它收集来自于胃肠道、脾、胰等腹部器官的静脉血,汇合形成“门静脉”后并不直接回流到心脏,而是进入肝脏,再一次由粗到细逐级分支,与肝动脉一起进入肝窦毛细血管网,起到将由胃肠道吸收的营养物质送到肝脏进行代谢的作用,门静脉的血液与肝动脉来的血液最后再由肝静脉统一收集回到右心房。肝硬化为什么会形成门静脉高压?因为门静脉是由毛细血管再到毛细血管,相当于多了一道“关卡”。当发生肝硬化时,肝的组织结构出现混乱,门静脉血液进入肝的通路受阻,血流淤积,门脉不堪重负,压力增高,就形成了“门脉高压症”。肝硬化引起门静脉高压时,除了有上述的食道、胃底静脉曲张破裂出血的风险外,胃肠道血流瘀积还会引起胃肠水肿并出现腹水;脾脏也会淤血肿大,出现脾功能亢进;此外还可能出现腹部青筋毕露、严重的贫血等等。食道、胃底静脉曲张破裂出血怎么治?如果是少量出血,一般不会出现呕血。而出现呕血症状,则说明出血量大。这时,药物治疗往往无效,急诊的胃镜检查常常成为首选。因为它在多数情况下能够查明出血的原因和部位,然后可以进行钳夹、套扎、局部硬化等止血处理。外科手术处理常常需要剖开腹部,切除脾脏,再在门静脉和腔静脉之间通过吻合或搭桥,建立一条通道,让门静脉内的血液通过这条捷径不经肝脏而直接回流到心脏,从而降低门脉压力。然而,由于操作复杂、损伤较大,不良反应多,能耐受这种手术、取得满意疗效的患者不多。介入医生有什么高招呢?介入医生的高招就是为老赵紧急开了个“体内的都江堰工程”——做了一个被称为“TIPS”的介入分流手术。得益于介入技术的发展和器械的进步,介入医生在患者完全清醒的状态下就可以轻松地完成介入分流术,将部分门静脉血液通过肝内开通的这条“捷径”直接回流,其降低门脉压力的效果非常可靠,而且免除了大创伤,患者的耐受性大为提高。什么是TIPS?TIPS是英文“Transjugular intrahepatic portosystemic shunt”的简称,翻译成中文就是“经颈静脉肝内门体静脉分流术”。TIPS的原理其实是借鉴了外科的方式,即在门静脉和体静脉(肝静脉、下腔静脉等)建立分流道,从而降低门静脉因为在肝内回流受阻而明显增高的压力。具体做法是,经患者的颈静脉穿刺,顺着血管将专门设计的器械插入肝静脉,再从肝静脉向肝内门静脉穿刺,然后用金属支架将这条在肝内建立的穿刺道支撑起来,从而在门静脉和肝静脉之间建立起一条人工的分流通路。TIPS需要全麻开刀吗?TIPS是由介入医生借助一些专用的器械如导丝、导管、穿刺针、内支架等,从患者的颈部入手,以血管作通路实施远距离的操作。所以无须开刀,且绝大多数病例在局部麻醉下即可完成。只有个别患者因过于紧张等原因而难以配合的时候,才考虑实施全身麻醉。为什么TIPS被称为“都江堰”工程?众所周知,都江堰是李冰父子组织修建的宏大水利工程,两千多年后的今天仍然在发挥重要作用,其分水泄洪的设计非常巧妙,令人赞叹,已列为“世界文化遗产”。TIPS的设计也非常巧妙,在肝内建起血液分流道,起到良好的分流“泄洪”作用,所以其被称为“体内的都江堰工程”确实是非常形象的。TIPS术后患者有什么收益?TIPS术后,门静脉高压及其所造成的一系列问题即可“迎刃而解”。对于已经存在的食道、胃底静脉曲张,通过TIPS建立的通路也很容易对其进行栓塞,从而彻底解除可能再次出血的隐患。需要指出的是,TIPS的操作步骤说起来似乎很简单,但实际上集多种介入技术于一体,技术难度大,风险高,涉及到的临床问题复杂,是介入放射学领域的发展高峰之一,只宜在大型医院由有丰富经验的介入医生进行,切不可盲目引进开展。同时,也不是所有的肝硬化门脉高压症病人都适宜用TIPS进行治疗,比如说存在肝肾功能衰竭、心功能不全、反复肝性脑病以及肝癌位于分流通道等等,切不可随意扩大化。请查看我在个人微信公众号上的文章:呕血不止命悬线,赶紧开通“都江堰”!2017年12月01日 2087 0 2
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李隽副主任医师 天津市第三中心医院 肝内消化科 1.食管胃静脉曲张分级(型): 日本、欧美及我国有关食管静脉曲张的分级标准不同,本共识推荐我国的分型方法。 按食管静脉曲张形态及出血危险程度分轻、中、重3级(Ⅱa,C)[2]。轻度(G1):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,无红色征。中度(G2):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。重度(G3):食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。 胃静脉曲张的分类主要根据其与食管静脉曲张的关系以及在胃内的定位。 食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices,GOV)是食管静脉曲张的延伸,可分为3型。最常见的为1型(GOV1)静脉曲张,显示为连续的食管胃静脉曲张,沿胃小弯延伸至胃食管交界处以下2~5 cm,这种静脉曲张较直,被认为是食管静脉的延伸,其处置方法与食管静脉曲张类似。2型(GOV2)静脉曲张沿胃底大弯延伸,超过胃食管结合部,通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起。3型 (GOV3)静脉曲张既向小弯侧延伸,又向胃底延伸[3]。 孤立的胃静脉曲张(IGV)不伴食管静脉曲张,分为2型。1型(IGV1)位于胃底,迂曲交织,呈串珠样、瘤样、结节样等。2型(IGV2)位于胃体、胃窦或幽门周围,此型十分罕见。出现IGV1型胃底静脉曲张时,需除外腹腔、脾静脉栓塞(IIa,C)。2.食管胃静脉曲张的自然史 食管胃静脉曲张及出血主要原因是门静脉高压。国外研究显示,肝脏功能储备及肝静脉压力梯度(HVPG)是决定食管胃静脉曲张出血的重要因素。HVPG正常值为3~5 mmHg。若HVPG<10 mmHg,肝硬化患者通常不发生静脉曲张。肝硬化伴食管胃静脉曲张患者的HVPG至少为10~12 mmHg。若HVPG<12 mm Hg,则可控制门静脉高压相关的并发症。因此,理论上长期用药持续降低门静脉压力,可降低门静脉高压相关并发症的发生率,但目前仍无理想的预防与治疗方法。 食管胃静脉曲张可见于约50%的肝硬化患者,与肝病严重程度密切相关,Child-PughA级患者发生率约40%,而Child-Pugh C级患者发生率升至85%。原发性胆汁性肝硬化(PBC)患者可在病程早期即发生静脉曲张及出血,甚至在没有明显肝硬化形成前即可发生。 静脉曲张出血的年发生率为5%~15%,较为重要的预测因子为曲张静脉的直径,肝功能Child-Pugh分级和红色征。 单次出血发作6周内的病死率可达20%~40%左右。若出血24 h内HVPG>20 mmHg,入院1周内早期再出血的高风险率或止血失败率为83%,1年病死率为64%。压力低于此数值者,相应事件的发生率仅为29%和20%。未治疗的患者后期再出血率约为60%,大部分发生在首次出血后的1~2年内。2012年11月03日 11594 3 0
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2011年03月21日 5339 0 1
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