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侯成成副主任医师 福建医科大学附属第一医院 风湿免疫科 什么是纤维肌痛综合征？ 纤维肌痛综合征是一种以全身广泛性疼痛主要特征的一种疾病，临床上并不少见，该病好发于女性，国外人群中纤维肌痛综合征患病率为2％，其中男女患病率分别为0．5％和3.4％，在风湿科门诊中该病所占比率高达15.17％，仅次于骨关节炎。 该病虽然常见，却并不为大家所认识，临床诊断率不高，患者常常辗转于不同的科室和医生之间，历经数年甚至数十年而得不到明确诊断。 为什么会得纤维肌痛综合征？ 目前原因不明，一般来说和以下原因有关。 社会心理因素：社会压力、工作强度、心理压力、焦虑和抑郁等导致神经内分泌功能紊乱，导致纤维肌痛综合征； 疼痛传导机制异常：疼痛调节因子水平升高，使得疼痛耐受性下降，痛阈下降，疼痛敏感性增高。 疼痛抑制性递质减少：中枢神经系统抑制性递质5-羟色胺和去甲肾上腺素减少，导致疼痛敏感度增强。 纤维肌痛综合征临床特征 纤维肌痛综合征有六大特征。 1.全身广泛性疼痛。疼痛遍布四肢、颈项腰背，多以酸痛胀痛为主，隐隐而作，时轻时重，精神紧张及阴雨天时症状会加重，疼痛部位无红肿； 2.疲劳乏力。患者常感到异常疲劳，浑身酸困，影响工作，休息后也不减轻，早晨醒后仍觉疲惫，身体不能得到恢复； 3.睡眠障碍。患者经常失眠，述说躺在床上常辗转反侧，不能入眠，或者睡眠表浅易醒，梦多。 4.伴有焦虑、抑郁。患者常表现为情绪低落、内心烦躁不安，由于过度担心自己的疾病，而有“逛医现象”，常游历于不同医院不同专家之间反复就诊。 5.“共病”现象。纤维肌痛综合征可单独发病，也可与其他疾病共病存在，常见共存的疾病类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎等风湿病以及焦虑症、抑郁症、肿瘤等，通常纤维肌痛综合征的诊断不排斥其他疾病的诊断。 6.临床检查无明显异常。患者常在不同医院多次检查，包括血尿常规、肝肾功能等常规检查，以及类风湿因子、抗核抗体谱、血沉、免疫球蛋白等免疫方面的检查，均无异常发现。 治疗 纤维肌痛综合征的治疗包括非药物治疗和药物治疗两方面。 1.非药物治疗有： 宣教：向患者宣传本病的特征及治疗方案，让患者对疾病有一个基本的认识，减轻患者的紧张焦虑的情绪，有利于疾病的恢复。 有氧运动：有规律地步行、慢跑、爬山、郊游、打球等健身运动，能够有效地缓解疼痛、减轻疲劳、提高患者的自我评价。 水浴疗法：泡澡、温泉浴对缓解疼痛疲劳也有一定的疗效。 针灸推拿：针灸推拿对疼痛疲劳的缓解有一定的效果，也可选择。 2.纤维肌痛综合征药物治疗： 尚无特效药物，2017年欧洲抗风湿病联盟在纤维肌痛综合征治疗管理建议中提出了5个弱推荐的药物分别为：阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀、曲马多、环苯扎林，这其中具有明确适应症的药物主要有普瑞巴林和度洛西汀。 普瑞巴林：属于抗惊厥药，是首个被美国食品药品监督管理局批准用于纤维肌痛综合征治疗的药物，本药起始剂量为每次75mg，每日2次，1周后可增至150mg，每日2次，主要不良反应有头晕、嗜睡、体重增加、水肿等。 度洛西汀：属于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对纤维肌痛综合征患者可明显改善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。 推荐起始剂量为30mg，每日1次，1周后可增至60mg，每日1次，不良反应有失眠、头晕、恶心、口干、便秘、性功能障碍等。2019年06月12日
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徐长松主任医师 南京市中医院 风湿免疫科 南京市中医院 徐长松 1、令人烦恼的疼痛 董某，女，54岁，因“周身疼痛10余年”就诊。10余年来，患者感双侧颈肩、腰背、双上肢、臀部疼痛，部位不定，时轻时重。疼痛较重时，自觉肌肉中有结块，需用手反复拍打，直至皮下出现瘀血，方能缓解，患者常伴有失眠，记忆力减退，疲劳乏力，严重影响工作和生活，烦恼不堪。就诊时检查：四肢关节无肿胀，四肢活动正常、肌力正常，实验室检查：各项风湿免疫指标、血尿常规、肝肾功能均正常，该患者经综合考虑最后诊断为纤维肌痛综合征。 2、什么是纤维肌痛综合征？ 纤维肌痛综合征是一种以全身广泛性疼痛主要特征的一种疾病，临床上并不少见，该病好发于女性，国外人群中纤维肌痛综合征患病率为2％，其中男女患病率分别为O．5％和3．4％，在风湿科门诊中该病所占比率高达15．17％，仅次于骨关节炎。该病虽然常见，却并不为大家所认识，临床诊断率不高，患者常常辗转于不同的科室和医生之间，历经数年甚至数十年而得不到明确诊断。 3、纤维肌痛综合征是怎么得的？ 目前原因不明，一般来说和以下原因有关。1）社会心理因素：社会压力、工作强度、心理压力、焦虑和抑郁等导致神经内分泌功能紊乱，导致纤维肌痛综合征；2）疼痛传导机制异常：疼痛调节因子水平升高，使得疼痛耐受性下降，痛阈下降，疼痛敏感性增高。3）疼痛抑制性递质减少：中枢神经系统抑制性递质5-羟色胺和去甲肾上腺素减少，导致疼痛敏感度增强。 4、纤维肌痛综合征临床特征： 纤维肌痛综合征有六大特征。1）全身广泛性疼痛。疼痛遍布四肢、颈项腰背，多以酸痛胀痛为主，隐隐而作，时轻时重，精神紧张及阴雨天时症状会加重，疼痛部位无红肿；2）疲劳乏力。患者常感到异常疲劳，浑身酸困，影响工作，休息后也不减轻，早晨醒后仍觉疲惫，身体不能得到恢复；3）睡眠障碍。患者经常失眠，述说躺在床上常辗转反侧，不能入眠，或者睡眠表浅易醒，梦多。4）伴有焦虑、抑郁。患者常表现为情绪低落、内心烦躁不安，由于过度担心自己的疾病，而有“逛医现象”，常游历于不同医院不同专家之间反复就诊。5）“共病”现象。纤维肌痛综合征可单独发病，也可与其他疾病共病存在，常见共存的疾病类风湿关节炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、骨关节炎等风湿病以及焦虑症、抑郁症、肿瘤等，通常纤维肌痛综合征的诊断不排斥其他疾病的诊断。6）临床检查无明显异常。患者常在不同医院多次检查，包括血尿常规、肝肾功能等常规检查，以及类风湿因子、抗核抗体谱、血沉、免疫球蛋白等免疫方面的检查，均无异常发现。 5治疗 纤维肌痛综合征的治疗包括非药物治疗和药物治疗两方面。 5.1、非药物治疗有：1）宣教：向患者宣传本病的特征及治疗方案，让患者对疾病有一个基本的认识，减轻患者的紧张焦虑的情绪，有利于疾病的恢复。2）有氧运动：有规律地步行、慢跑、爬山、郊游、打球等健身运动，能够有效地缓解疼痛、减轻疲劳、提高患者的自我评价。3）水浴疗法：泡澡、温泉浴对缓解疼痛疲劳也有一定的疗效。4）针灸推拿：针灸推拿对疼痛疲劳的缓解有一定的效果，也可选择。 5.2、纤维肌痛综合征药物治疗：尚无特效药物，2017年欧洲抗风湿病联盟在纤维肌痛综合征治疗管理建议中提出了5个弱推荐的药物分别为：阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀、曲马多、环苯扎林，这其中具有明确适应症的药物主要有普瑞巴林和度洛西汀。普瑞巴林：属于抗惊厥药，是首个被美国食品药品监督管理局批准用于纤维肌痛综合征治疗的药物，本药起始剂量为每次75mg，每日2次，1周后可增至150mg，每日2次，主要不良反应有头晕、嗜睡、体重增加、水肿等。度洛西汀：属于5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对纤维肌痛综合征患者可明显改善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。推荐起始剂量为30mg，每日1次，1周后可增至60mg，每日1次，不良反应有失眠、头晕、恶心、口干、便秘、性功能障碍等。 6、中医也能治疗纤维肌痛综合征 纤维肌痛综合征目前尚缺乏满意疗效的治疗，西医采用药物治疗只是在一定程度上对疾病有一定的缓解，尚无根治方法，且有一定副作用，中医从“养血疏肝”治疗，常能取得不错疗效。患者表现的四肢疼痛，多为肌腱附着点的疼痛，中医认为肝主筋，肝血不足，肝疏失调，筋脉失于濡养，则导致四肢筋脉疼痛、肢体疲劳乏力；肝疏失调，血不养心，则心神不宁，失眠多梦。常用治法为：养血疏肝、安神和络，常用药有：当归、白芍、熟地、柴胡、丹参、鸡血藤、香附、夜交藤、酸枣仁等。 附：作者简介：徐长松，男，南京市中医院风湿科主任医师，擅长中西医结合治疗各种风湿病。2019年05月27日6436
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马镇川主任医师 浙江省中医院 骨伤科 肌纤维痛？啥怪病？ 咋一听，这是个什么病？事实上1990年美国风湿协会就制定了肌纤维痛的诊断标准 今天我们来了解一下肌纤维痛综合征吧～ 肌纤维痛综合征(fibromyalgia syndrome，FS) ?系一种非关节性风湿病，临床表现为肌肉骨骼系统多处疼痛与发僵，并在特殊部位有压痛点。纤维肌痛综合征可继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎、类风湿关节炎及各种非风湿病(如甲状腺功能低下、恶性肿瘤)等。中医可归属于痹证、行痹、肌痹、腰腿痛范畴。 肌纤维痛综合征临床特点 纤维肌痛综合征多见于女性，最常见的发病年龄为25～45岁。其临床表现多种多样，但主要有下述4组症状。 1. .主要症状 全身广泛性疼痛和广泛存在的压痛点是所有纤维肌痛综合征病人都具有的症状。疼痛遍布全身各处，尤以中轴骨骼(颈、胸椎、下背部)及肩胛带、骨盆带等处为常见。其他常见部位依次为膝、手、肘、踝、足、上背、中背、腕、臀部、大腿和小腿。大部分病人将这种疼痛描写为刺痛，痛得令人心烦意乱。病人常自述关节痛，但细问则答称关节、肌肉甚至皮肤都痛。 另一个所有病人都具有的症状为广泛存在的压痛点，这些压痛点存在于肌腱、肌肉及其他组织中，往往呈对称性分布。在压痛点部位，病人与正常人对“按压”的反应不同，但在其他部位则无区别。以测痛计测量，低于正常人的压力，即可引出压痛。 2.特征性症状 这一组症状包括睡眠障碍、疲劳及晨僵。约90%的病人有睡眠障碍，表现为失眠、易醒、多梦、精神不振。50%～90%的病人有疲劳感，约一半病人疲劳症状较严重，晨僵见于76%～91%的病人，其严重程度与睡眠及疾病活动性有关。 3.常见症状 这一组症状中最常见的是麻木和肿胀。病人常诉关节、关节周围肿胀，但无客观体征。其次为头痛、肠激惹综合征。头痛可分偏头痛或非偏头痛性头痛，后者是一种在枕区或整个头部的压迫性钝痛。心理异常包括抑郁和焦虑也比较常见。此外，病人劳动能力下降，约1/3的病人需改换工种，少部分人不能坚持日常工作。以上症状常因天气潮冷、精神紧张、过度劳累而加重。 4.混合症状 原发性纤维肌痛综合征很少见大部分纤维肌痛综合征病人都同时患有某种风湿病。这时临床症状即为两者症状的交织与重叠。 诊断标准 没有特异化验检查及其他辅助检查，根据临床特征及典型压痛点即可确诊。 1.持续3个月以上的全身性疼痛 身体的左、右侧，腰的上、下部及中轴骨骼（颈椎或前胸或胸椎或下背部）等部位同时出现疼痛时,称为全身性疼痛。 2.压痛点用拇指按压 按压力约为4kg，按压18个压痛点中至少有11个疼痛。这18个（9对）压痛点部位是：枕骨下肌肉附着处；斜方肌上缘中点；第5～7颈椎横突间隙的前面；冈上肌起始部，肩胛棘上方近内侧缘；肱骨外上髁远端2厘米处；第2肋骨与软骨交界处；臀外上象限，臀肌前皱襞处；大粗隆后方；膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧 纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，其病理生理至今不明，因此对它的治疗方法也不多。目前的治疗主要致力于改善睡眠状态、减低痛觉感受器的敏感性、改善肌肉血流等。2019年04月20日5076
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朱桂华主治医师 玉溪市人民医院 风湿免疫科 纤维肌痛综合征诊断和治疗指南摘自《中华风湿病学杂志》2011年l概述纤维肌痛综合征(fibromyalgiasyndrome，FMS)是一种病因不明的以全身广泛性疼痛以及明显躯体不适为主要特征的一组临床综合征，常伴有疲劳、睡眠障碍、晨僵以及抑郁、焦虑等精神症状。FMS可分为原发性和继发性两类。前者为特发性，不合并任何器质性疾病；而后者继发于骨关节炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等各种风湿性疾病，也可继发于甲状腺功能低下、恶性肿瘤等非风湿性疾病。FMS在临床上比较常见，好发于女性，多见于20-70岁人群。在美国，人群中FMS患病率为2％，其中男女患病率分别为O．5％和3．4％，患病率随年龄增长而升高；风湿科门诊中该病所占比率高达15．17％，仅次于骨关节炎。国内目前尚无确切的流行病学统计资料。FMS病因及发病机制目前尚不清楚。2临床表现2．1症状和体征2．1．1疼痛：全身广泛存在的疼痛是FMS的主要特征。一般起病隐匿，大部分患者就诊时不能准确回忆起疼痛开始的时间。也有部分患者疼痛出现于外伤之后，并由局部逐渐扩展到其他部位。FMS的疼痛呈弥散性，一般很难准确定位，常遍布全身各处，以颈部、肩部、脊柱和髋部最常见。疼痛性质多样，疼痛程度时轻时重，休息常不能缓解，不适当的活动和锻炼可使症状加重。劳累、应激、精神压力以及寒冷、阴雨气候等均可加重病情。2．1．2压痛：FMS唯一可靠的体征即全身对称分布的压痛点。在压痛点部位，患者对“按压”反应异常敏感，出现痛苦的表情或拒压、后退等防卫性反应。这些压痛点弥散分布于全身。常位于骨突起部位或肌腱、韧带附着点等处，仔细检查这些部位均无局部红肿、皮温升高等客观改变。大多数FMS患者压痛点的分布具有一致性，已确定的9对(18个)解剖位点为：枕骨下肌肉附着点两侧、第5、7颈椎横突间隙前面的两侧、两侧斜方肌上缘中点、两侧肩胛棘上方近内侧缘的起始部、两侧第2肋骨与软骨交界处的外上缘、两侧肱骨外上髁远端2cm处、两侧臀部外上象限的臀肌前皱襞处、两侧大转子的后方、两侧膝脂肪垫关节褶皱线内侧。2．1．3疲劳及睡眠障碍：约90％以上的患者主诉易疲劳，约15％可出现不同程度的劳动能力下降，甚至无法从事普通家务劳动。患者常诉即使在清晨醒后也有明显疲倦感。90％-98％的患者伴有睡眠障碍，表现为多梦、易醒、甚至失眠等。精神紧张、过度劳累及气候变化等均可加重上述症状。2．1．4神经、精神症状：情感障碍是FMS常见临床症状，表现为情绪低落，对自己病情的过度关注，甚至呈严重的焦虑、抑郁状态。很多患者出现注意力难以集中、记忆缺失、执行功能减退等认知障碍。一半以上FMS患者伴有头痛，以偏头痛最为多见。眩晕、发作性头晕以及四肢麻木、刺痛、蚁走感也是常见症状，但无任何神经系统异常的客观证据。2．1．5关节症状：患者常诉关节疼痛，但无明显客观体征，常伴有晨僵，活动后逐渐好转，持续时间常>1h。2．1．6其他症状：约30％以上患者可出现肠激惹综合征，部分患者有虚弱、盗汗、体质量波动以及口干、眼干等表现，也有部分患者出现膀胱刺激症状、雷诺现象、不宁腿综合征等。2．2辅助检查2．2-1实验室检查：血常规、血生化检查、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、肌酶、类风湿因子等均无明显异常。部分患者存在体内激素水平紊乱，如血清促肾上腺皮质激素、促性腺激素释放激素、生长激素、类胰岛素生长激素-1、甲状腺素等异常，脑脊液中P物质浓度可升高，偶有血清低滴度抗核抗体阳性或轻度C3水平减低。2．2．2功能性磁共振成像(fMRI)：FMS患者可能出现额叶皮质、杏仁核、海马和扣带回等激活反应异常，以及相互之间的纤维联络异常。2．2．3评估量表：纤维肌痛影响问卷(FIQ)、疼痛视觉模拟评分法(VAS)，Beck抑郁量表(BDI)、McGiII疼痛问卷调查、汉密尔顿焦虑量表、汉密尔顿抑郁量表等可以出现异常，有助于评价病情。3诊断要点3．1诊断不明原因出现全身多部位慢性疼痛。伴躯体不适、疲劳、睡眠障碍、晨僵以及焦虑、抑郁等，经体检或实验室检查无明确器质性疾病的客观证据时，需高度警惕FMS。全身多处压痛点阳性是诊断必不可少的条件。必须强调的是FMS并非“排除性疾病”，有其自身的临床特点。目前诊断多参照1990年美国风湿病学会提出的FMS分类标准。其内容如下：①持续3个月以上的全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的广泛性疼痛。②18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。检查时医生用右手拇指平稳按压压痛点部位，相当于4kg/cm2的压力，使得检查者拇指指甲变白，恒定压力几秒钟。各压痛点检查方法一致，同时需使用相同方法按压前额中部、前臂中部、手指中节指骨、膝关节内外侧等部位，排除患者“伪痛”。同时符合上述2个条件者，诊断即可成立。但该标准所强调的是FMS与其他类似疾病的区别，没有包括疲劳、睡眠障碍、晨僵等特征性的临床表现，应用该标准时应考虑到上述特点，以提高诊断的可靠性。FMS诊断成立后，还必须检查有无其他伴随疾病，以区分原发性抑或继发性。3．2鉴别诊断3．2．1慢性疲劳综合征：该病以持续或反复发作的慢性疲劳为主要特征，与FMS的表现极为相似，但前者常突发起病，伴有上呼吸道感染或流感样症状，可出现反复低热、咽喉痛、颈或腋下淋巴结压痛，实验室检查常有抗EB病毒包膜抗原抗体阳性。值得提出的是，慢性疲劳综合征与FMS有多项重叠症状，常同时存在，甚至有研究者认为它们实质上可能是同一疾病的2种不同表现。3．2．2肌筋膜痛综合征：本病男性多见，系由肌筋膜痛性激发点受刺激所引起的局限性肌肉疼痛，常伴有远距离牵涉痛，肌肉激发点周围常可触及痛性拉紧的带状或条索状包块，可伴有受累肌肉的运动和牵张范围受限、肌力减弱等。3．2．3风湿性多肌痛：本病为急性或亚急性起病，主要表现为颈、肩带、骨盆带肌肉对称性疼痛，无肌无力或肌萎缩。可有正色素正细胞性贫血，ESR及CRP明显升高为其特征，对小剂量糖皮质激素敏感。3．2．4神经、精神系统疾病：FMS患者出现头痛、头晕、四肢麻木、刺痛、蚁走感等症状时需与神经系统疾病相鉴别。出现情感障碍或认知障碍时需注意排除原发性精神疾病或某些器质性疾病所致的精神症状。3．2．5其他疾病：如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、类风湿关节炎、甲状腺功能减退症等都可表现为肌痛、疲劳和全身乏力等，通过特征性的体征和特异的实验室异常不难鉴别。4治疗方案及原则FMS一经诊断，对患者的宣教极为重要，给患者以安慰和解释，使其理解该病的确存在，无任何内脏器官受损，可以得到有效的治疗，不会严重恶化或致命。目前FMS仍以药物治疗为主，但辅以非药物治疗，如患者宣教以及认知行为治疗、水浴疗法、需氧运动等，可以明显提高疗效，减少药物不良反应。因此，最佳治疗方案应由风湿科、神经科、医学心理科、康复科及疼痛科等多学科医生共同参与制定，针对不同个体采取药物和非药物联合的协同治疗。4．1药物治疗4．1．1抗抑郁药为治疗FMS的首选药物，可明显缓解疼痛，改善睡眠，调整全身状态，但对压痛点的改善效果不理想。4．1．1．1三环类抗抑郁药(TCAs)：阿米替林(amitriptyline)应用最为广泛，可明显缓解全身性疼痛，改善睡眠质量，提高患者情绪，但抗胆碱能作用明显，并常伴抗组胺、抗肾上腺素能等其他不良反应。初始剂量为睡前12．5mg，可逐步增加至每晚25mg，1-2周起效。4．1．1．25-羟色胺(5-HT)再摄取抑制剂(SSRIs)：该类药物疗效不优于TCAs，但与TCAs联合治疗效果优于任何一类药物单用。常用药物有氟西汀(fluoxetine)，起始剂量20mg，2周后疗效不明显，可增至40mg，晨起1次顿服；舍曲林(sertraline)，每日50mg，晨起顿服；帕罗西(pamxetine)，每日20mg，晨起顿服。4，1．1．35-羟色胺和去甲肾上腺素(NE)再摄取抑制剂(SNRIs)：常用药物度洛西汀(duloxetine)，对伴或不伴精神症状的FMs患者均可明显改善疼痛、压痛、晨僵、疲劳，可提高生活质量。用药剂量为60～120mg，分2次口服，不良反应包括失眠、口干、便秘、性功能障碍、恶心及烦躁不安、心率增快、血脂升高等；米拉普伦(milnacipran)，可降低FIQ、VAS评分，改善FMS的疼痛及全身不适症状。用药剂量为25-100mg／d，分2次口服；文拉法辛(venlakine)也可较好地缓解疼痛，改善抑郁症状，起始剂量为37．5mg/d，分3次口服，剂量可根据疗效酌情增加至75mg／d。4．1．1．4高选择性单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)：MAOIs抗胆碱能不良反应或中枢兴奋作用较少。对于FMS患者，吗氯贝胺(moclobemide)可缓解疼痛，调节情绪，治疗剂量为300-450mg／d，分2-3次口服。该药禁止与TCAs、SSRIs、SNRIs以及哌替啶、可待因等联合使用。4．1．2肌松类药物环苯扎林(cyclobenzaprine)治疗剂量为10mg睡前口服，或每次10mg，每日2．3次。不良反应常见，发生率超过85％，如嗜睡、口干、头晕、心动过速、恶心、消化不良、乏力等。4．1．3第2代抗惊厥药普瑞巴林(pregabalin)是首个被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于FMS治疗的药物，不良反应呈轻、中度，与剂量相关。包括头晕、嗜睡、体质量增加、水肿等。起始剂量150mg，分3次口服，l周内如无不良反应，剂量增加至450mg/d，可与TCAs、SSRIs或SNRls等联合应用。4．1．4镇痛药物非阿片类中枢性镇痛药曲马多(tramadol)对FMS有效，150-300mg/d，分3次口服，需注意药物耐受或依赖；阿片类药物可不同程度地缓解疼痛，可能对FMS有效，但因其明显不良反应，如药物耐受、成瘾、便秘、恶心等，不推荐使用。非甾体抗炎药(NSAIDs)可能对FMS有效，常作为临床辅助用药，改善FMS疼痛，目前无NSAIDs单独应用疗效评价的循证医学资料。4．1．5非麦角碱类选择性多巴胺D2和D3受体激动剂普拉克索(pramipexole)对部分患者疼痛、疲劳、躯体不适有一定缓解作用，对压痛点以及精神症状的改善也有一定作用。普拉克索耐受性好，不良反应轻微，包括恶心、失眠、嗜睡、头晕、便秘、体位性低血压等。起始剂量为0．375mg/d，分3次口服，每5-7d增加1次剂量，若患者可耐受，剂量增至最佳疗效，每日最大剂量4．5mg。4．1．6镇静药镇静催眠类药物可以缩短入睡时间。减少夜间苏醒次数，提高睡眠质量，可有助于FMS患者改善睡眠，但对疼痛缓解效果不明显。唑吡坦(zolpidem)lOmg，每晚睡前口服；佐匹克隆3．75～7．5mg，每晚睡前口服。4．1．7激素类药物目前普遍认为糖皮质激素对FMS无效，不推荐使用。4．1．8其他最新研究5-羟色胺受体拮抗剂托烷司琼(tropisetron)每日5mg口服可明显减轻疼痛，改善FMS症状。也有研究提出S-腺苷蛋氨酸、5-羟色胺、L-色氨酸等有一定疗效，结果尚不肯定。4．2非药物治疗4．2．1患者宣教：作为多学科联合治疗的首要前提，患者宣教日益受到重视。通过医患沟通、知识讲座、宣传手册、患者问交流讨论等多种形式引导患者正确认识FMs，使其认识到紧张、压力是病情持续及加重的重要因素。4．2．2认知行为疗法和操作行为疗法：对伴有认知、执行功能障碍的FMS患者首选。这种治疗方案必须在各相关学科医生共同参与下针对不同个体制定，可减轻患者疼痛、疲劳症状，改善不良情绪，调整机体功能，并可减少药物不良反应。4．2．3水浴疗法：可明显缓解疼痛、疲劳症状，提高生活质量。4．2．4功能锻炼：包括需氧运动和力量训练等。个体化的锻炼方案必须根据患者病情及全身状况，由风湿科和康复科医生共同制定。该治疗方法可减轻疼痛、疲劳症状，缓解压痛，改善患者自我评估，提高生活质量。4．2．5其他：针灸、按摩、低中频电疗、局部痛点封闭等治疗方法均有报道，疗效尚不肯定。2014年05月03日2791
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冯智英主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 疼痛科 纤维肌痛综合征它是一种以全身多处肌肉疼痛及发僵为主，伴有疲乏无力、怕冷、失眠等多种其他症状的非关节性疾病。其患病率约为2％，其中女性为3.4％,男性为0.5％。 本病的临床表现多种多样，“特征性”的症状是慢性广泛性的肌肉疼痛，大多数伴有皮肤触痛，时轻时重。13％的患者有广泛性肌肉疼痛，43％有局限性疼痛，颈、胸、下背部、肩胛带及骨盆肌肉最常见。81％的患者具有11个以上的压痛点，女性比男性压痛点多。轻微受伤，受寒，睡眠不好，精神压抑与过度的紧张均可引起疼痛发作，气候潮湿及气压偏低可使疼痛加重。90％患者常伴有睡眠障碍及精神不振，一半以上患者可有严重的疲劳，甚至无法工作。晨僵见于约绝大部分患者，其严重程度可能与睡眠不佳和精神压抑有关。其他的表现可有：头痛、胸痛、头晕、感觉异常、呼吸困难、抑郁和焦虑等等。患者常自述关节肿胀，但无客观体征。2012年10月28日10551
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林星主任医师 福清市医院 风湿科 我们在内外科门诊经常遇到来就诊的中年女性主诉全身疼痛，说是“痛得令人心烦意乱”，伴有失眠、易醒、多梦。常诉“关节肿胀”，但体检未发现关节肿痛。检查三大常规、血沉、类风湿因子、抗核抗体等都正常。风湿科医生在排除了类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、干燥综合征、骨关节炎、骨质疏松症及腱鞘炎等风湿免疫性疾病后，最后诊断为“纤维肌痛综合征”。纤维肌痛综合征是一种非关节性风湿病，旧称“纤维组织炎”。该病疼痛来源于肌肉、肌腱、韧带、骨骼、神经等关节以外组织。本病多在25—45岁发病，女性多于男性，80%—90%为育龄妇女。其临床表现多种多样，可归纳如下：（1）特征性症状：全身广泛性疼痛，多为刺痛，疼痛遍布全身各部位，尤以颈、胸椎、下背部等骨骼及肩胛、骨盆等处为常见。（2）常见症状：有失眠、易醒、多梦、精神不振等睡眠障碍及疲劳。（3）其他症状：病人常诉关节和关节周围肿胀，但客观上常“查无实据”。其次有偏头痛。心理异常包括抑郁和焦虑也比较常见。医生体检时，压痛点用拇指按压（按压力约为4公斤）18个压痛点（9对）至少有11个疼痛。纤维肌痛综合征的病因不明，疼痛学研究认为与痛觉感受器异常有关。文献报告类风湿关节炎、强直性脊柱炎等病人也可以出现纤维肌痛综合征的症状。治疗方面最重要的一点是给病人解释。向病人说明本病不会造成残疾，预后良好，以解除病人的焦虑和抑郁。目前治疗方法不多，主要是改善睡眠状态，减低痛觉感受器的敏感性，改善肌肉血流等。轻症纤维肌痛可随着紧张的解除而自行消退,但常可能出现反复或转为慢性。伸展练习、有氧健身、改善睡眠、局部热敷、轻柔按摩均能使病情减轻。在药物治疗方面，目前较常用的药物为抗抑郁药。2004年我国医生在《中华风湿病学杂志》报道用阿米替林加中药白芍总苷（帕夫林）治疗比单用阿米替林疗效好。氯唑沙宗能减轻全身僵硬感。针灸、交感神经阻断、痛点封闭等也可试用。近年有人提出心血管适应训练及肌电图生物反馈训练有一定疗效。2011年12月29日11839
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