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程蕾蕾主任医师 上海中山医院 心脏超声诊断科 陈主任你好，曲美他嗪的仿制药和原研药差别大吗？我吃了三个礼拜的仿制药，感觉没啥用，反而心脏更难受，外加失眠，曲美他嗪呢，我们认为它可以改善心肌的微循环，它呢是一个心肌的营养药，在这里插插播一下啊，那么曲美他嗪它是一个正规的心血管啊专科的治疗的药物，同时它也是一个体育运动员的禁药，为什么呢？因为它可以改善心肌的微循环，增强你的心脏的功能，那我们对于近肌的运动员来讲的话，这个是不能吃的，吃了以后你心脏功能进一步增强，那你就不是在一个公平公正的这个前提之下进行体育比赛，那如果吃美他群的话，他我印象当中不太会单独给一个病人吃曲美他嗪，所以你的难受。 它不一定是跟新呃，曲美他琴是原研还是进口药有直接的关联，我觉得要综合的去判断，医学术语太难懂，讲个故事清。2023年08月31日
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2023年02月06日62
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张铁城副主任医师 宁城县中医蒙医医院 心血管内科 最近感染新型冠状病毒人群担心心肌炎化验监测出现了很多这样的结果，下面和大家分析探讨交流一下自己的经历经验。肌酸激酶同工酶(CKMB)是肌酸激酶(CK)的同工酶之一。CK是由M和B两个亚基组成的二聚体，胞浆内的同工酶有CKMM、CKBB和CKMB三种。正常人血清中以CKMM为主，CKMB较少并主要来源于心肌，CKBB含量极微。CKMB的升高常提示心肌损伤，是临床上应用广泛的心肌损伤标志物之一。上世纪70年代，CK-MB曾经被誉为诊断AMI的金标准。CK-MB在AMI发病4~6小时内时即可出现增高，于24小时内达到峰值，48~72小时后下降至正常水平。CKMB与CK，AST，LDH作为心肌酶谱组合在过去很长一段时间内曾经发挥过重要作用。显而易见，凡可使CKBB升高或抗M抗体无法抑制的疾病，均可使CKMB活性结果假性升高。一般造成CKMB假性增高的原因主要包括以下几种。1血清中CK-BB升高应用免疫抑制法检测CK-MB的时候，抑制了M亚基，保留了B亚基。如果血清中含有大量的CK-BB（如脑损伤、血脑屏障通透性增高时），会导致CK-MB活性＞CK活性。这也是新生儿科CKMB＞CK病例出现较多的主要原因。2巨CK的影响巨CK包括巨CK1及巨CK2。巨CK1是CK同工酶与免疫球蛋白聚合的复合物，多为CK-BB与IgG或IgA形成的复合物，也有少数为CK-MM与IgG或IgA形成的复合物，偶见IgM型。常见于体质较差的人群、妇女及老人，也与心血管疾病的并发症有关，多见于风湿、心脏病和肌炎患者。巨CK2是一种低聚的线粒体CK，存在于细胞线粒体膜上。当线粒体崩解时，线粒体膜的小碎片进入血液，巨CK2一般不会在健康人血中出现，可见于恶性肿瘤、成人肝病（如肝硬化）及儿童心肌病等。巨分子酶因其分子量大，在体内不易排出也不易被巨噬细胞吞噬而降解，又因其有较长的半衰期，故在血中存留时间较长，在常规生化检测中往往易引起酶活性假性升高及同工酶的改变。巨CK不可被抗CK-M亚基抗体抑制，因此导致CK-MB活性假性升高。3溶血标本的影响这应该算是一种实验误差，但是新生儿科等患者抽血难度大，对于溶血指数在实验室规定范围内的标本应给予让步检验，因为红细胞中含有腺苷酸激酶(AK)，AK可直接参与活性法反应，影响测定结果。反复抽血、大量集中药物治疗等容易引起各种不明原因的标本溶血，尤其是儿科的心肌炎患者，其标本微溶血就可导致CKMB结果异常增高。4方法学干扰部分恶性肿瘤或病毒感染患者可能因为肿瘤细胞及病毒感染的细胞刺激产生的免疫球蛋白等成分作为底物或者辅酶等参与了生化反应，导致CKMB水平升高。结论总结目前检验科大多已开展化学发光法CKMB质量测定，单位ng/mL,原理是采用CK-MB单克隆抗体，测定CKMB质量。除具有抗原抗体反应的特异性外，与其同工酶CK-BB及CK-MM无交叉反应，不受CKBB、巨CK及AK的干扰，准确性大大提高。生化试剂也有了CKMB质量检测，方法为胶乳免疫比浊法，单位ng/mL。原理为CKMB与超敏化的CKMB抗体胶乳颗粒试剂反应，形成免疫复合物，在一定波长下测定复合物的浊度变化，参照校准曲线计算出CKMB质量，适合生化仪大批量检测。随着肌钙蛋白等心肌损伤标志物的临床应用越来越广泛，以其特异性好，并且检测方法灵敏度不断提高，检出限越来越低，能够更早为临床提供诊疗决策，CKMB的地位已经不再象过去那样重要，但是CKMB检测可以组合进生化无需另外采血，检测价格相对低廉，在儿科等科室还是有一定需求，是否真的会退出历史舞台还需拭目以待。日常工作中遇见CKMB＞CK的检验报告时，要积极和临床做好解释沟通，让他们知晓检验方法的局限性，对于确有必要的患者建议补充CKMB质量测定。对于溶血等让步检验的标本在报告单上做好备注。如果实验室条件允许的情况下，可进一步采用同工酶电泳等方法，判断导致CK-MB假性升高的具体原因。最好配合肌钙蛋白监测同时参考让我们拥有一双火眼金睛，正确判断CK-MB升高的真假，来和理处理类似问题！2023年01月18日1227
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2022年12月10日158
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和银行主治医师 郑州大学第一附属医院郑东院区 心血管内科 【概述】围生期心肌病是指心脏健康的女性在妊娠晚期至产后数月内发生的心力衰竭，其已成为中国孕产妇除产科因素外的主要死亡原因。随诊我国晚婚晚育以及多胎多产比例的升高，围生期心肌病的发病率也在明显升高。【发病率】围生期心肌病在全世界的发病率变化非常大，因地理区域的不同而明显不同，目前认为本病总体发病率约为1:300~1:15000。非洲及非洲裔人群发病率较高，海地发病率为1:333，南非发病率为1:1000。亚洲和欧洲国家发病率相对较低。德国发病率为1:1000-1500，瑞典为1:5882，丹麦为1:10000；日本发病率为1:16667，但该研究存在局限性，韩国全国数据库的研究报告，围生期心肌病的发病率为1:1741，目前认为该数据更能代表亚洲人种的发病率，我国尚未有围生期心肌病的注册研究，但近些年的病例报道明显增多。而且随着时代的进展，围生期心肌病的发病率也在升高。美国围生期心肌病的发病率似乎在过去的20年中从1:1200增加到了1:910。临床上还有很多围生期心肌病病例并未被发现，因此，围生期心肌病的发病率甚至更高。【症状】多数围生期患者发病时表现为心力衰竭症状，包括劳力性气短（活动时气短、上不来气）、乏力（四肢无力，全身没劲）、端坐呼吸(躺下呼吸困难加重，坐起来呼吸困难减轻)、夜间阵发性呼吸困难（晚上睡觉会被闷醒）、下肢水肿、心悸（特别是心动过速）及胸闷不适。少数围生期心肌病患者起病即为重症，即为心源性休克、严重心律失常、血栓栓塞性并发症或心脏性猝死。也有部分患者主要表现为咳嗽、气喘，临床上容易被误诊为哮喘。【诊断】围生期心肌病发病大多是在产后早期，尤其是产后一个月内，妊娠晚期发病的也相对多见，故在上述时段出现心力衰竭表现的孕产妇应考虑本病可能性，需做进一步的检查和评估。临床检查方面主要包括了心电图、动态心电图、心肌酶、肌钙蛋白、利钠肽（BNP）、胸部X线和超声心动图检查，目前国内外指南建议行心肌磁共振检查，了解围生期心肌病患者心肌受累情况；对于经济条件允许的患者，建议行基因检测。【随访】对于围生期心肌病患者的随访，目前我国专家共识建议，第一次随访为出院后4-6周，第二次随访为出院后3个月，第三次随访为出院后6个月，第四次随访为出院后12个月，第五次随访为出院后18个月，5年内至少每年进行一次随访，特别对于心功能未完全恢复者。随访内容为记录患者目前症状恢复情况，服药情况及服药不良反应，6分钟步行试验、血液相关检测（血常规、生化学检查、心肌酶、肌钙蛋白、BNP等）、心电图、动态心电图、心脏彩超，根据病情恢复情况，复查心脏磁共振，建议安排在出院后6个月复查时进行。【预后】围生期心肌病患者预后通常好于其他类型的心力衰竭，它是一种可以被彻底治愈的一种心力衰竭。各个研究报道的心功能恢复情况不同，大约23%~78%的患者心功能得以恢复，同样非洲的患者心功能恢复率不甚理想，但亚洲和欧洲等国家的报道显示围生期心肌病患者心功能恢复率可达到70%。心功能的恢复多在发病后的一个月内开始，一般6个月内完全恢复正常，但超过6个月者仍有可能恢复，最长者可达2年。如果心功能未及时恢复正常，那么心脏功能即转变为慢性心力衰竭，心功能终将不可恢复。所以围生期心肌病的早期治疗非常重要，早期的标准化治疗是心脏心功能恢复的关键，忽视早期标准化治疗的重要性是导致围生期心肌病患者心脏心功能恢复不达预期的主要因素。而且临床上发现过早的停药，某些患者在心脏功能恢复正常后，仍会在数年或者十余年后出现心功能的恶化，因此未达到足够疗程的用药周期和没有规律的随访计划也是影响心功能恢复的重要原因。【病死率】围生期心肌病是孕产期女性死亡的重要原因，随着治疗手段的提高，死亡率已较前明显下降。德国一项前瞻性大队列研究显示，随访6个月的病死率为2.0%。南非的队列研究显示，PPCM的病死率为12.6%。土耳其的研究显示，随访24个月的病死率为24%。围生期心肌病死因大多为难治性心力衰竭、严重的心律失常、并发肺栓塞或系统性栓塞。死亡的危险因素包括：（1）诊断时左室射血分数（LVEF）低，一般<30%或纽约心脏协会（NYHA）心功能分级差（Ⅲ或Ⅳ级）；（2）左心室舒张末期内径（LVEDD）显著增大（>60mm）；（3）产后（多在6周后）才出现的心衰；（4）血压低、心率快的患者：血压低妨碍了心衰药物剂量的上调，而心率快是心衰预后不良的指标；（5）非洲裔人种；（6）基因与遗传因素：部分围生期心肌病患者有着与扩张型心肌病类似的基因突变，包括TTN基因突变。而携带TTN基因突变的围生期心肌病患者预后差，一年后的LVEF明显低于无基因突变的围生期心肌病患者。【结束语】心力衰竭虽然骇人听闻，让人毛骨悚然，但是围生期心肌病是一种可以被彻底治愈的一种心力衰竭，只要早期接受标准化的治疗方案，坚持规律的随访复查计划，不折不扣地完成治疗周期，围生期心肌病不是不可战胜，等待患者的是美好生活。2022年10月20日227
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 Danon病是一种伴X染色体显性遗传的空泡心肌病和肌病，由编码溶酶体相关膜蛋白-2的基因LAMP2突变导致。Danon疾病主要累及心肌，也可出现骨骼肌受累和精神发育迟滞。肌肉中糖原贮积和溶酶体异常导致的Danon病属于糖原贮积症Ⅱ型的一个具有“正常酸性麦芽糖酶”的变种。其后因发现并非所有Danon病的患者均有糖原贮积，因此不再考虑其属于糖原贮积症。2005年Sugie等将Danon病归为自噬体空泡性肌病。目前仍缺乏确切的流行病学资料。临床表现主要有精神发育迟滞、扩张心肌病和近端肌无力。此病患者可患心源性栓塞性卒中或短暂性脑缺血发作。受累部位病变汇总基因及致病机制LAMP2基因.位于X染色体长臂2区4带（Xq24），基因组坐标为（GRCh38）：X:120428484-120469169,基因全长40686bp，包含9个外显子，编码411个氨基酸。LAMP2基因编码的蛋白质是膜糖蛋白家族成员，为选择蛋白提供碳水化合物配体，可能在癌细胞转移中起作用，还作用于溶酶体的保护、维持和黏附过程。该基因的可变剪接会导致编码不同蛋白的转录本。案例分享病历简介入院情况：男性患者，17岁，因“活动后心悸伴乏力2年”入院，心电图示左室高电压伴B型预激（图1）；心脏彩超示左房内径26mm，左室内径39/28mm，左室射血分数（EF）53%，左室壁增厚至28~32mm，不伴流出道梗阻，主动脉瓣无病变（图2）。遂以“非梗阻性肥厚型心肌病（HCM）、B型预激”收入院。图1心电图示窦性心律、显著左室高电压伴预激图2心脏彩超示左房、左室内径正常，左室壁显著增厚，约28~32mm，肥厚心肌回声不均匀；静息状态下左室整体收缩活动稍减弱，左室流出道未见梗阻征象；右房、右室不大，右室壁增厚，右室乳头肌水平受肥厚室间隔挤压相对较小，彩色多普勒示该处多色镶嵌湍流。既往史：无高血压病史，非运动员，无类似疾病家族史。父母非近亲结婚，患者为独子，智力较同龄人差，学习成绩不及格。入院查体：血压96/60mmHg，颈静脉充盈，双肺未及音；心界向左下扩大，心率68次/分，律齐，未及病理性杂音，双下肢不肿；四肢感觉正常，肢体近端肌肉萎缩伴肌力下降（Ⅳ-Ⅴ-）。实验室检查：肌酸激酶（CK）1163U/L（参考范围：26~140U/L）、肌酸激酶同工酶肌型（CK-MM）1144U/L（0~164U/L）、肌酸激酶同工酶心型（CK-MB）29U/L（0~23U/L）、乳酸脱氢酶（LDH）1123U/L（109~245U/L）、谷丙转氨酶（ALT）180U/L（＜75U/L）、谷草转氨酶（AST）350U/L（＜75U/L）、肌钙蛋白T（cTnT）0.23ng/ml（0~0.03ng/ml）、氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）5582pg/ml（0~100pg/ml）。甲状腺功能正常，抗线粒体抗体阴性。诊疗思路图3右下肢胫前肌活检病理：（a）HE染色可见大小不一的空泡；（b）PAS染色可见空泡含有糖原；（c）肌营养不良蛋白染色免疫组化，可见空泡边缘有染色；（d）层黏蛋白染色免疫组化，可见空泡边缘染色。诊治体会临床上难以解释的左室肥厚并不少见，这些患者往往并无高血压、主动脉瓣狭窄或运动员的经历。HCM是左室肥厚最常见的病因。HCM是指无明显诱因出现心肌肥厚（左室为主），为常染色体显性遗传病。HCM是由于编码心肌肌小节收缩体系相关蛋白的基因突变导致，病理表现为心肌细胞肥大、细胞排列紊乱和心肌纤维化。值得注意的是，尚有其他遗传性因素引起代谢异常导致心肌肥厚样改变，只是由于此类心肌病发病率低，临床医生对它们了解少，缺乏足够的诊疗经验，经常会出现漏诊甚至误诊。该患者区别于HCM的特点是存在心脏系统以外的异常。心肌细胞损伤时主要是肌钙蛋白、CK升高（CK-MB比例＞5%）；肝细胞损伤则以ALT升高最为敏感。从一元论出发，患者进行骨骼肌活检比心肌活检存在更多优点，前者活检得到阳性结果的概率更高，风险更低。临床怀疑Danon病时一定要进行肌酶谱检测，若发现升高，应进一步行心肌或骨骼肌病理活检。病理结果中空泡周围可见肌营养不良蛋白和层黏蛋白等肌膜蛋白，这是Danon病区别于其他空泡性肌病的病理特点（JNeuopatholExpNeurol2005，64:513）。病理显示心肌细胞含有空泡（糖类物质等）沉积导致心肌肥厚的还有PRKAG2综合征、Fabry病和Pompe’s病等。但Danon病诊断的金标准是LAMP2抗体免疫组化检查，可见LAMP2表达缺失；行LAMP2基因测序检查可发现基因突变。该患者具有典型的Danon病三联征，病理结果也支持该诊断，故笔者并没有极力劝说患者家属行基因检测。对于这样一例尚未到弱冠之年的患者，我们或许能够缓解他的症状，但更多是安慰。我们不能将不可解释的心肌肥厚一律视为HCM，对于心肌肥厚的鉴别，分子遗传学诊断能够给我们带来很大帮助，而且具有无创的优点。但分子遗传学诊断目前国内尚难广泛开展，主要是由于基因检测费用昂贵，不少患者可能没有能力支付。因此，我们不能一味地首先想到基因诊断，传统的病理诊断也很有意义。2014年欧洲心脏病学会（ESC）HCM指南特别指出，在寻找左室肥厚病因时，要先评估有无提示特定疾病的特征，如果存在可以进行特殊检查或多学科讨论，必要时进行特定的基因检测，而不是一开始就进行多基因检测，这样可以大大降低医疗费用支出和患者负担。查阅文献（NEnglJMed2005，352：362）后结合临床经验，总结了对于左室肥厚的诊断思路（图4），希望能对临床诊断左室肥厚的病因有一定帮助。Danon病是X染色体显性遗传病，是由于编码溶酶体相关膜蛋白2（LAMP2）基因突变导致LAMP2功能缺失。LAMP2在自噬体成熟过程中发挥重要作用，其功能缺失引起溶酶体自噬降解功能下降，从而导致心肌和骨骼肌细胞内自噬性物质和糖原沉积形成空泡。Danon病表现为心肌明显肥厚、近端骨骼肌乏力伴萎缩和智力发育迟缓三联征，可伴有左室预激的心电图图形。此病多发于男性，青少年发病，病情重，病程短，多数男性患者在30岁以前死亡；少数发生于女性，但发病时间相对较晚，病情相对较轻。专家点评“顺藤摸瓜”，诊断直击要害（复旦大学附属中山医院周京敏）该病例的临床特征主要是心肌肥厚、预激综合征和骨骼肌病变。总体来看，本病例的诊断过程包含3个方面。首先，抓住了心肌肥厚和骨骼肌病变这一线索，并分别进行了进一步检查。在心肌病变方面，伴有预激综合征，而肌钙蛋白没有升高。在骨骼肌方面，血生化检查发现CK-MM、LDH升高，且AST＞ALT，提示骨骼肌损害；肌电图发现近端肌有不规则波、RT陡，存在肌源性损害；在此基础上进行了右下肢胫前肌肌肉活检，发现了部分肌纤维内自噬空泡形成，PAS染色可见糖原沉积；，进一步免疫组化检查可见空泡边缘有肌营养不良蛋白和层黏蛋白，提示Danon病。其次，综合患者的临床表现，心肌肥厚、预激综合征、骨骼肌损害、智力发育迟缓，均符合Danon病，虽然没有进行LAMP2基因变异的检查，诊断可以确立。再次，综合文献总结并提出了心肌肥厚的鉴别诊断思路，并给出了诊断流程图（图4）。这对临床以心肌肥厚为主要特征的疾病的诊断提供了思路。Danon病是糖原累积病的一种（ⅡB型）。有研究对13个家族的38例通过基因检测明确诊断的Danon病患者进行分析发现，全部患者均有心肌病（其中84%表现为心肌肥厚型）；90%男性患者和33%女性患者伴有骨骼肌病，主要表现为肌无力；70%男性患者和6%女性患者伴有智力障碍。本病男性患者常在20岁以前发病，而女性大多数在成年期发病。本病进展迅速，死亡率高，绝大多数患者在30岁前死亡，死亡原因多为心力衰竭。心脏移植是目前最为有效的治疗方法。早期诊断并及时行心脏移植可改善患者预后。本病例的另一特征是心肌肥厚合并预激综合征。临床诊断也可从这个特征出发并寻找证据。心肌肥厚合并预激综合征的常见原因是腺苷单磷酸活化蛋白激酶（AMPK）的调节亚单位PRKAG2基因突变和LAMP2基因突变。有文献报告，在24例心肌肥厚合并预激综合征的患者中，7例有PRKAG2基因突变，4例有LAMP2基因突变。LAMP2基因突变的发病年龄低于PRKAG2突变（平均年龄15岁对31岁）。该病例发病年龄轻提示Danon病可能性更大，不过这一思路临床不易想到，可将心肌肥厚和预激综合征两个关键词进行搜索，如此则不难考虑到该病的诊断。Danon病：需要鉴别的少见心肌肥厚疾病（中国医学科学院北京协和医院方全）临床常见的HCM是一种遗传性心肌病，以室间隔非对称性肥厚为解剖特点。根据左心室流出道有无梗阻又可分为梗阻性和非梗阻性HCM，人群患病率约为200/10万。心脏超声检查是HCM的主要诊断手段。然而，部分患者心肌肥厚影像学表现不典型或心肌肥厚程度处在诊断边缘而造成临床诊断困惑。近年来心脏影像技术质量的提高使人们认识到，HCM除了表现为经典的室间隔肥厚外，许多患者的肥厚部位和程度存在较大差别，有的表现为心尖肥厚，另一些可能表现为对称性肥厚。此外，某些患者心肌肥厚可能只是疾病全身表现中的一部分。HCM的鉴别诊断还需要除外异常物质沉积引起的心肌肥厚，包括淀粉样变、糖原贮积症等。其他相对少见的全身疾病如嗜铬细胞瘤、Fabry病、血色病、心面综合征、线粒体肌病、Danon病、遗传性共济失调及某些遗传代谢性疾病也可引起心肌肥厚，患者的其他系统受累表现有助鉴别。比如，这些患者的心脏超声可以提示心肌贮积性疾病或浸润性疾病的征象，如心肌呈毛玻璃样或颗粒状、房间隔增厚、房室瓣结节样增厚等。Danon病临床少见，容易误诊为普通HCM，尤其是在临床症状相对较轻的女性病例。该病由于溶酶体相关细胞膜的蛋白合成基因缺陷导致细胞处理能力下降，形成空泡（图）。代谢能力活跃的肌肉和神经细胞受累严重，故表现明显。典型病例表现为心肌肥厚、肌病（尤其是近端肌）、智力发育迟缓三联征，男性多幼年发病，心肌肥厚明显，伴预激综合征多见。女性患者心脏受累也可表现为扩张，发病年龄比男性晚约十几岁，临床症状相对较轻。但不论患者性别预后都很差。若不进行心脏移植，患者最终会发展为严重心力衰竭或猝死。患者就诊时病情轻重不一，可能造成误诊。上海中山医院报告的病例展现了典型Danon病的“脸谱”，值得大家借鉴、分享和讨论。2022年07月14日3337
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曾敏副主任医师 阜外医院 小儿内科 1，儿童限制性心肌病是少见病，表现为心室舒张受限，心室收缩功能相对正常。伴心室充盈压升高，以及肺血管阻力进行性升高为特点。相比于成人限制性心肌病，儿童患者的进展快，病情更严重。2，儿童限制性心肌病药物治疗效果好吗？儿童限制性心肌病对药物治疗反应不佳。因为药物没有能够解决心室舒张功能问题。3，心脏移植是治疗儿童限制性心肌病的最终手段 儿童限制性心肌病占儿童心肌病的2.5-3%，但是占儿童心脏移植数量的12%。4，是否一发现儿童限制性心肌病就马上心脏移植？ 不是的。可以内科随诊观察。文献报道，儿童诊断限制性心肌病的存活时间在几个月至7.8年。最重要的是观察患者的肺动脉高压的变化。5，手术指征问题：目前一般认为PVRI大于6W.U/m2是移植手术排除指征。也有文献报道PAP高或PVRI大于6W.U/m2的手术患者，但是术后需要ECMO支持。6，PVRI多久会升高？ 不同病因会有所不同。一般认为在诊断后的1-4年就会逐步升高。2022年06月25日701
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