肺部结节

前言：重庆是直辖市，医疗资源也非常丰富并，但今天分享这位结友先是2023年9月份时在网上向我问诊，今年4月则专程夫妻俩从重庆来杭州做靶扫描并咨询肺结节。从重庆忠县到杭州1400多公里，只为面诊当面仔细

前言：现在的肿瘤多原发癌的很常见，不单是肺结节磨玻璃密度的多原发，不同系统器官同时发现恶性肿瘤或异时性发现恶性的肿瘤的也很常见。到底是为什么？按理说比如今天分享的这个病例宫颈癌与肺癌的致病因素或危险因

第一次筛查出肺结节者，（1）直径5mm-14mm的实性结节或部分实性结节（2）直径8mm-14mm非实性结节建议6个月复查CT，（1）如果结节增大，由临床多学科诊疗（multi-disciplinar

有一位家住天津的中年男士在线上问诊平台联系到我，他五年前肺里就发现了有磨玻璃结节，最近复查发现这个肺磨玻璃结节比之前增大了一些。他上网输入了肺结节增大进行搜索，得到了很多让他害怕的信息。他把自己的病历

胸外科从20世纪90年代开始，出现了很多质的飞跃性发展。1、胸腔镜在肺部手术的普及2、靶向药在肺癌中的推广3、精准肺结节切除理念在广大胸外科医生及患者家属中的深入。如今的胸外科肺结节手术，越来越微创，体现在两个方面，第一，切口越来越小，第二，需要切除的肺越来越少，比如之前的全肺切除变成了肺叶切除或者袖状切除，肺叶切除变成了肺段切除或者楔形切除术。特别疫情之后，越来越多的小结节被体检发现，其中有相当一部分是恶性的，为了达到精准切除，术前会进行肺结节三维重建，目的是为了明确肺结节所在的位置，精确到哪一个肺段，以及这个肺段的所有动脉、静脉血管，以及支气管，这样外科医生就可以在术中精准切除这个结节，更大程度的保留患者的肺功能。

筛查中过度辐射问题：目前筛查应用的是LDCT，每次检查的有效辐射剂量约为1.5mSv。循证医学证据显示每年1次的CT检查是安全的，但辐射暴露应该遵循尽可能的低剂量原则（aslowasreasonablyachievable，ALARA）、尽量避免和最小化，并且应以明确的说明在知情同意中告知受试者。意大利的肺癌筛查试验对年龄不小于50岁的无症状、高风险烟民的研究表明，经过10年的低剂量CT筛查后，每万人肺癌发病归因危险度在1.4~5.5之间，常见癌症则在2.6~8.1之间，因LDCT筛查诱发常见癌症的额外风险为0.05%。也就是说LDCT筛查可能会增加患癌风险，而且年龄越小风险越大，值得关注。我国目前筛查项目中存在过度辐射的主要原因：没有严格落实低剂量扫描原则；技术员没有遵循指南和共识规范扫描；普通群众不听从医师的建议，反复进行检查。因此，为了最大限度减少过度辐射带来的危害，一是要准确把握筛查范围，包括制定合理的筛查人群纳入标准和个体化的扫描范围；二是要严格执行低剂量扫描，技师要有这方面的意识和爱心；三是要采用最优化的图像采集方案和图像重建算法，在实现相同诊断图像质量的前提下降低个体总辐射剂量；四是要加强科普教育，让普通人群了解筛查的价值和过度CT检查的危害。

现在发现肺磨玻璃结节的朋友越来越多，有些肺磨玻璃结节直径很小，没有超过5毫米，在临床上称为微结节。我经常会被患者问到，直径小于五毫米的磨玻璃结节会不会发展成肺癌？回答这个问题之前，我们先来看这样一个病例。这是一位家属天津45岁的男士，五年前，他在当地医院拍胸部CT，发现了肺里有一个磨玻璃结节，但是他带着片子过来找我看。他的肺磨玻璃结节在右肺上叶，直径四毫米，我建议他先观察一下。这五年里他没有再找我，直到前几天他又过来，说很长时间没有复查了，想在我们医院复查一下。我给他安排了胸部CT，发现之前那个四毫米的肺磨玻璃结节现在变成了六毫米，并且里面出现了一个小空泡。我建议他手术把这个结节切掉，因为这个结节很有可能是一个早期肺癌。他采纳了我的意见，在我这里办理了住院，我把这个肺结节给切了下来，病理和术前判断的一样，是一个微浸润肺腺癌，属于很早期的肺癌。通过这个病例我们可以知道，直径不到五毫米的肺磨玻璃结节如果持续存在，是有肺癌的可能性，只不过发展比较慢，如果复查的时候发现它在长，通过手术可以获得非常满意的治疗效果。

前言：随着多发结节越来越多，总是不断有结友问：能不能不开刀选择消融？消融与手术是不是以达到一样的效果？我就反复与他们讲：按目前的认知以及不管专家共识或肺癌诊疗指南的意见，都是“手术是首选！不能手术或坚

一般胸部手术切口缝线拆线时间为7-9天，但临床中患者的伤口很难能在这个时间里愈合良好。因此一般推荐2周以上时间再考虑拆线，年龄大或合并有糖尿病等愈合能力欠佳的患者可以延长到3周以上，宜迟不宜早。如果线结反应（缝线进出皮肤处多发白色分泌物）可以在伤口愈合不裂开时尽早拆除。现在单孔手术多采用美容免拆线缝合法，术后就不用考虑拆线的问题了，但仍要坚持定期换药，检查伤口，及时发现愈合不良问题，尽早干预。

前言：叶建明自2022年7月入职杭州市肿瘤医院以来，转眼间已经度过了将近2年时间，医院虽然规模不大，但不管医院管理、科室业务水平、肿瘤诊治规范性方面都非常不错，我们的共同努力与付出正得到越来越多结友与患者的信赖与支持，胸外科门诊病人量、肺多发结节多学科联合门诊病人量以及来杭州市肿瘤医院住院接受手术的患者都是较以往明显提升，去年的数量大概是我来医院前的三倍。虽然基数较小，但我们能常规开展单孔胸腔镜下各种肺叶、肺段切除、全肺切除以及纵隔肿瘤、肺大泡、手汗症等胸外科手术。2023年年中，杭州市第一人民医院一院五区紧密融合、一体化管理正式落地，按医院统畴安排，杭州市肿瘤医院（杭州市第一人民医院吴山院区）将定位于肿瘤的综合治疗，特别是靶向治疗、放疗、化疗、热疗以及安宁疗护为主，原外科与其他院区进行整合。胸外科将于2024.4.19开始整合到湖滨院区（总院）开展工作。所以昨天4月15号开始不再接收新的手术病人，昨天我们开展的肺结节手术也就成了胸外科手术团队在吴山院区（杭州市肿瘤医院）的最后一台手术。约2年前从金华市人民医院离开，与工作了26年的医院分开，虽是为了到省城杭州谋发展，但心中仍满是不舍与伤感。今天又将从杭州市肿瘤医院离开，到西湖边的百年品牌医院杭州市第一人民医院工作，虽在同城，也有淡淡的离愁！人呀，从熟悉到陌生，总会滋生不一样的情愫，难以描述与言明的一种感觉！今天的病例分享既是对病例的分析，也是对离开杭州市肿瘤医院，将日常工作重心移到市一湖滨院区的一个回眸。病史信息：检查发现肺结节已经4年了，没有症状。结友是一位同事的亲戚，前几天来门诊叫我看当地医院检查的片子，我觉得病灶持续存在，密度不是很纯，位置靠肺外周，血管贴边、胸膜轻微牵拉，要考虑至少是微浸润性腺癌，建议手术为宜。影像展示与分析：两肺病灶总览：右肺上叶微小结节，轮廓较清，过小，磨玻璃密度，考虑肺泡上皮增生可能性大，近期风险小，可随访。左上叶影像报告上说的实性结节，但我看密度仍算磨玻璃偏实而已，没到完全实性，加上这么小，风险肯定仍低，又与主病灶不在同一侧，先随访，可能也是肺泡上皮增生，或纤维增增生病灶也可能的。左下叶背段纯磨玻璃结节，邻近胸膜，密度淡，轮廓清，考虑是不典型增生或原位癌，由于没有实性成分，风险仍低，可随访。右上叶主病灶混合磨玻璃密度，轮廓与边界清，纵隔胸膜有牵拉，灶内有实性成分，表面有细毛刺，考虑微浸润性腺癌可能性大。主病灶靶重建影像：病灶密度不纯，表面不平有毛刺，灶内实性成分明显，整体轮廓与瘤肺边界清楚。毛刺明显，轮廓清楚，灶内实性成分可见。血管贴边，胸膜牵拉，边缘毛刺。病灶纵向看分叶明显，与胸膜接触侧牵拉胸膜，收缩力较明显。上图视角见月芽铲征，表面细毛刺，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，有微小血管进入。灶内血管穿行，密度欠均匀；表面毛糙，轮廓清楚。灶内实性成分明显，表面不平，毛刺明显。胸膜牵拉明显，灶内局部低密度，表面不平，边缘毛糙，多处小血管进入。细毛刺征，空泡征，轮廓与边界清楚。血管与病灶之间没有间隙，深蓝色箭头处似见血管弯征。深分叶与收缩力，似蝴蝶征。血管进入明显，灶内小空泡征，边缘毛糙，表面不平。血管征明显，胸膜牵拉明显。月牙铲征以及细毛刺征。临床决策：从靶重建的影像，显示了更多更明显的恶性影像特征，在细节的影像特征显示上明显好于普通薄层扫描的图像。按靶重建影像，此灶至少是微浸润性腺癌，如果术后病理示浸润性腺癌也不意外。它集中了：轮廓与边界清、细毛刺征、空泡征、边缘毛糙、血管弯征、血管进入与穿行、月牙铲征、胸膜牵拉征以及灶内密度不均显杂乱，灶内实性成分明显等诸多指向恶性的影像特征。宜手术切除！由于现在多发结节太多，此例比较确定的已经至少两处，左下背段的也必是肿瘤范畴的，另两处过小的还不太确定。所以先以最小的代价解决主要有风险的病灶为原则。并将此考虑意见与患方充分沟通。最后结果：2024.4.15杭州市肿瘤医院胸外科手术团队为其进行了在市一吴山院区的科内最后一台单孔胸腔镜肺微创手术。由于从术前CT上判断，病灶紧贴胸膜，大概率手术时能直接看到，所以未行术前穿刺定位。上图是镜下发现按CT所示的位置局部异常，感觉略灰白，质较硬，脏层胸膜似乎有所受累影响。在病灶基部正常肺组织处夹起来，并再用切割缝合器予以离断。剖面见病灶灰白，质硬，有小空泡，紧贴胸膜。肉眼看就是像恶性的。术中病理示：肺膜下0.1厘米，微浸润性腺癌，大小约0.7厘米。有无浸润要待常规病理。感悟：肺结节考虑微浸润性腺癌是否要手术，其实也是一个综合评估与利弊权衡的问题。我早几年觉得微浸润性腺癌是最为合适的手术时机，但自从见过几例影像很像微浸润性腺癌，但却多年随访几乎没有进展的病例以后，再加上现在多原发以磨玻璃为表现的早期肺癌太多见了，让我怀疑影像上的微浸润性腺癌可能并不一定要急着手术。但今天这例为什么也是多发病灶，也考虑微浸润性腺癌又建议其切了主病灶呢？主要基于：1、病灶位置在边上，能楔形切除；2、随访持续存在并对比略有进展，包括范畴与密度均略有进展；3、密度不纯，有血管进入与穿行，有毛刺、有胸膜牵拉，有月牙铲征，说明有一定的侵袭性也有一定的收缩力，风险相对来说偏大一些；4、病灶位置靠肺门比较近，现在手术以楔形切除，如果过度随访时当其向肺门侧生长，则以后可能不得不切肺段，甚至肺叶。