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龚世雄主任医师 武汉市中西医结合医院 妇科 每年有很多女性因为子宫肌瘤而进行子宫肌瘤剔除术,虽然手术解除了她们的病患,但也给她们心里留下一些焦虑担心,如她们担心留下的子宫是否会再生肌瘤,肌瘤何时会复发?复发的原因有哪些?又该怎样避免?……今天就接着上期的话题,咱们来聊聊关于子宫肌瘤术后复发的问题。什么为子宫肌瘤复发? 子宫肌瘤术后复发是指术后6个月新发现子宫肌瘤(直径>1 cm)者,经由盆腔超声、妇科检查或其他手术证实。子宫肌瘤术后复发是指术后6个月新发现子宫肌瘤(直径>1 cm)者,经由盆腔超声、妇科检查或其他手术证实。子宫肌瘤复发与哪些因素有关? 子宫肌瘤术后复发与患者的年龄,肌瘤大小、数量多少有关。所以术前要仔细检查,明确肌瘤数目,避免微小遗漏,术后定期复查,也可加用药物对症治疗,控制肌瘤生长。子宫肌瘤为什么容易复发?1 年龄 子宫肌瘤的复发与年龄呈正相关性。研究认为生育期晚期妇女体内相关激素和生长因子会促进子宫肌瘤生长,在20~30年的雌孕激素持续刺激下子宫肌瘤在生育期晚期易明显增大。2 初次手术肌瘤数目及大小 单发肌瘤复发风险较多发肌瘤低,但是肌瘤直径大于10 cm时,复发可能性增大。初次手术发现肌瘤数目越多,手术完全剔除肌瘤的困难也就越大,且当肌瘤直径<0.5 cm时肉眼无法辨认,导致遗留可能性增加。此外,增多的肌瘤意味着肌层疾病的严重性和广泛性增加。3 体重指数(BMI)升高 过量脂肪可增加由雄激素转换成的雌激素分泌量,同时肝脏产生性激素结合球蛋白减少,而出现相对高雌激素状态,刺激肌瘤的生长。有研究发现,BMI值每增加1个比值,肌瘤的发生率增长6%。4 孕产次 研究显示,术前产次与肌瘤复发风险性呈负相关,妊娠减少了暴露于无孕激素抵抗的雌激素的时间,术前产次是术后复发较强的保护因素。5 手术治疗 子宫肌瘤剔除术的手术入路选择不恰当易导致肌瘤残留而生长复发。腹腔镜手术视觉效果满意,但触觉差,容易导致深部小肌瘤残留,适于肌瘤数≤3枚者,术中超声监测有助于减少残留;经阴道手术适于经产妇,肌瘤集中于前壁或后壁,肌瘤直径<8 cm,数量<3枚者;经腹手术最经典,而且触觉、视觉效果均最佳,可以最大限度减少残留风险,但创伤大。术前应充分评估患者病情,恰当选择手术入路,在达到治疗目的同时减少复发风险。子宫肌瘤剔除术后复发率是多少?据报道,子宫肌瘤剔除术后在第1、3、5和8年的肌瘤复发率分别为11.7%、36.1%、52.9%和84.4%〔1〕。国外有人对74例腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后复发的患者进行分析发现:当年龄>35岁、BMI>25、应用过促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)治疗、多发肌瘤(>2个)、肌瘤直径>10 cm时,复发的危险性增加。术后5年的复发率为62.1%,再手术率只有2.4%。因为,大部分复发性子宫肌瘤较小且没有临床症状。总结影响子宫肌瘤术后复发的因素很多。总的来说,子宫肌瘤是否复发有两个基本条件:一、肌瘤生长的土壤——子宫;二、雌激素的长期刺激。只要子宫和雌激素的刺激存在,肌瘤就有可能复发。针对复发因素采取积极有效的处理措施,是防止复发的关键。2020年04月22日 2165 1 2
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吕洪涛副主任医师 山东省千佛山医院 妇科 “医生,我为什么会长子宫肌瘤?我平时很注意的。我从不吃乱七八糟的东西,而且还经常锻炼身体。”医生在门诊或者病房经常被患者问及这么一个问题。遗憾的是,不管是临床医生还是科学家都没法回答这个问题。因为教科书和研究文献里面的说法都差不多---病因不明。但是通过流行病学的调查会发现一部分人发病率会高于别人。比如:1. 肥胖、月经初潮年龄小、生孩子年龄晚或者不孩子长肌瘤的几率要更高一些。2. 此外,子宫肌瘤还有家族聚集现象。如果母亲或者姐妹患有子宫肌瘤,那么患子宫肌瘤的几率是普通人的4-5倍。子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤。教科书上说有20%的人会长肌瘤。美国一项研究结果显示,一个50岁的女人子宫肌瘤的累积发生率是70%~80%,但只有30%的人会出现症状。子宫肌瘤生长缓慢,所以即使长了子宫肌瘤也不用过于担心。大多只需要定期观察,即使是需要手术多数也能通过微创的手术方式完成。如果你从来没有做过盆腔超声的话,建议做一个,看看自己的子宫、卵巢有没有什么问题。如果以前发现过子宫肌瘤,已经好久没复查的话,建议复查盆腔超声,看看肌瘤长得快还是长得慢。2020年03月27日 1655 0 4
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唐三元主任医师 南华大学附属南华医院 肿瘤科 子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤,是女性最常见的良性肿瘤。子宫肌瘤的发病率难以准确统计,估计育龄期妇女的患病率可达25%,根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上。目前,国内尚无有关子宫肌瘤的诊治共识或指南。一、病因和发病机制确切病因尚未明了。高危因素为年龄>40岁、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、多囊卵巢综合征、激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等,这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。1.遗传易感性学说:该学说是基于以下研究结果:(1)子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高;(2)单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高于双卵双胎女性;(3)子宫肌瘤的进展和临床严重程度与种族密切相关;(4)子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关,40%~50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。另外,分子遗传学研究表明,酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。2.性激素学说:该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤,主要基于以下证据:(1)子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女,青春期前少见,而绝经后发展停止或肌瘤缩小;(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加,肌瘤有增大的倾向;(3)外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大;(4)抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。然而,雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确,是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。3.干细胞突变学说:分子生物学研究揭示,子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成,而单个肌瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞,提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性,子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。二、临床病理及分型子宫肌瘤的大小、数目及生长的部位可以极不一致,而使子宫的大小及形态殊异。按生长部位分为子宫体肌瘤和子宫颈肌瘤,前者约占90%,后者仅占10%。根据肌瘤与子宫壁的关系,分为4种:肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤及阔韧带肌瘤。子宫肌瘤的分型可采用国际妇产科联盟(FIGO) 子宫肌瘤9型分类方法,0型(有蒂黏膜下肌瘤);:I型: (无蒂黏膜下肌瘤,向肌层扩展≤50%);Ⅱ型 (无蒂黏膜下肌瘤,向肌层扩展>50%); Ⅲ型(肌壁间肌瘤,位置靠近宫腔,瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm) Ⅳ型(肌壁间肌瘤,位置靠近子宫浆膜层,瘤体外缘距子宫浆膜层<5mm); V型(肌瘤贯穿全部子宫肌层); Ⅵ型:(肌瘤突向浆膜); Ⅶ型 (肌瘤完全位于浆膜下,有蒂); Ⅷ型[其他特殊类型或部位的肌瘤(子宫颈、宫角、阔韧带肌瘤)]。大体观:子宫肌瘤颜色呈灰白色或略带红色, 切面平滑肌束纵横交织呈旋涡状纹理及编织样结构。较大的肌瘤有时为多个肌瘤结节聚合在一起,可呈不规则形状。子宫肌瘤也可表现出类似恶性肿瘤的蔓延或转移方式形成播散性平滑肌瘤,或向血管内生长甚至可到达心脏内形成血管内平滑肌瘤。子宫肌瘤常见的退行性变有萎缩、透明变性、黏液变性、囊性变、红色变性、脂肪变性和钙化等。镜下观:典型的子宫肌瘤是由平滑肌分化的细胞组成的良性肿瘤。镜检时肿瘤的平滑肌细胞为大小一致的长梭形、纺锤形、细胞界限不清楚;细胞核呈温和一致的长杄状,核的两端圆钝,状似“雪茄烟”;染色质细小,分布均匀,可见小核仁,有丰富纤细的嗜酸性胞质。肌瘤细胞常纵横交错,排列成编织的束状或旋涡状,失去正常肌层的层次结构。肌瘤周边正常肌层常因受压萎缩形成分界清楚的“包膜”因其并非真正的纤维性包膜而称之为假包膜。子宫交界性平滑肌瘤包括弥漫性平滑肌瘤病( diffuse uterine leiomyomatosis,DUL)、静脉内平滑肌瘤病( intravascular leiomyomatosis,IL)、转移性平滑肌瘤病( benign metastasizing leiomyom,BML)和恶性潜能未定平滑肌瘤( smooth muscle tumor of uncertain malignant potential, STUMP)。其根据普遍应用的标准不能肯定地诊断为良性或恶性,诊断需慎重。恶变:已存在的平滑肌瘤恶性变,发生率一般认为<0.50%(0.13%~2.02%)。要确定子宫平滑肌肉瘤是原发或是继发较为困难。子宫肌瘤恶变常有下列特征:(1)多发性子宫肌瘤中常只有1个或2个发生肉瘤变,其余的均保持良性肌瘤的特征;(2)恶变常从肌瘤的中央开始,恶变后失去原有的编织状和席纹状的结构,呈灰白或灰红均质的“鱼肉样”或“脑样组织”改变,质软而脆,严重时常伴有出血和坏死,周围部分常仍可保留编织状的结构,也可与周围组织的分界不清楚,出现浸润性的边缘;(3)肉眼或镜检时常可以看到包膜;(4)镜检时在同一张切片内掺杂有肉瘤病变和良性肌瘤的结构。肉瘤变的晚期,良性编织状肌束结构消失,均由典型的肉瘤病变取代。子宫平滑肌肉瘤的诊断标准为:(1)核分裂指数>10个/10个高倍视野(10HPF),无瘤细胞凝固性坏死( coagulative tumor cell necrosis),但有中~重度的细胞不典型性;(2)有中~重度细胞不典型性和瘤细胞的凝固性坏死,核分裂可多可少,常可见异常的核分裂;(3)核分裂指数>10个/10HPF,细胞不典型性不明显,但有瘤细胞的凝固性坏死。不足于诊断平滑肌肉瘤时,根据3个指标分别诊断为: (1)低恶性潜能的平滑肌肿瘤:虽有瘤细胞凝固性坏死,但细胞不典型性不明显,核分裂指数为5~ 9个0HPF;(2)不典型平滑肌瘤伴低度复发危险:无瘤细胞凝固性坏死,瘤细胞有中~重度不典型性,但核分裂指数<10个/1OHPF;(3)核分裂活跃的平滑肌瘤:无瘤细胞凝固性坏死,无或轻度细胞不典型性,核分裂指数为5~20个/1OHPF。2020年01月18日 2867 0 0
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徐爱民主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 肿瘤介入科 您想知道的子宫肌瘤的介入治疗常见问题全都在这里了 发布日期 2018-11-05阅读 6262 导语:您想知道的子宫肌瘤的介入治疗常见问题全都在这里了 1、什么是子宫肌瘤? 我们的日常生活中,许多女性朋友在例行妇科B超检查时会发现患有子宫肌瘤。子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤,是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,被称为“妇女第一瘤”。常见于30~50岁妇女,20岁以下少见。据统计,至少有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤,因大多数子宫肌瘤没有或少有临床症状,因此,临床报道的发病率远低于肌瘤真实的发病率。 2、子宫肌瘤都长哪里? 按照生长位置分为:浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、粘膜下肌瘤。 3、子宫肌瘤有什么危害? 1.阴道出血:月经过多或经期延长,不规则阴道出血以及月经淋漓不尽等症状,甚至出现严重贫血。 2.白带增多。 3.压迫症状:尿频、尿急,腹泻、便秘等。 4.影响怀孕:可能造成不孕或孕期流产及大出血。 5.腹痛:带蒂肌瘤扭转可能剧烈腹痛致急腹症。 6.盆腔包块:下腹部质硬膨隆。 4、子宫肌瘤明确的病因在哪里? 子宫肌瘤这么常见,而且人们一直在研究,但是很遗憾是,现在没有找到一个很明确的因素导致子宫肌瘤。它不像其它疾病比如说宫颈癌,现在病因很明确,跟HPV感染有关。子宫肌瘤这么常见,尚没有发现其病因。一些研究认为其发生可能与体内雌激素水平过高、长期受雌激素刺激有关 。 5、子宫肌瘤的治疗方法有哪些? 其治疗方法有多种,传统的治疗方法是采用子宫切除术。而现在可以不用切除子宫,采用介入治疗中的子宫动脉栓塞方法,在保住子宫的同时把肌瘤去除,尤其适合于年轻的或有生育要求的女性。特别是现在的二胎时代,罹患子宫肌瘤且有生育要求的女性可以优先选择介入治疗的方法 6、子宫肌瘤介入治疗的原理是什么? 子宫肌瘤是平滑肌源性的良性肿瘤,其血供来源于双侧子宫动脉,无其他吻合支。子宫动脉分支在肌瘤周围假包膜内形成丰富的血管网,并有放射状分支进入肌瘤内部,随肌瘤增大,血管增多增粗。子宫肌瘤的上述血供特点,使其适合于介入(栓塞)治疗。子宫动脉与卵巢动脉、阴道上动脉等存在着广泛的血管吻合,由于以上吻合的存在,在绝大多数情况下,双侧髂内动脉近端栓塞,只要动脉的细小分支和毛细血管保持通畅,盆腔器官,如子宫、输卵管、膀胱、直肠及臀部肌肉仍可以有足够的血供不至于发生坏死,而且保持正常的功能。栓塞子宫肌瘤供血动脉,在不导致子宫坏死的前提下,子宫肌瘤因无侧支循环建立而发生缺血、变性、坏死、吸收。因此,介入治疗(子宫动脉栓塞术)子宫肌瘤是安全高效的。 7、子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤优点有哪些? 子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤是一种安全有效的方法,它不需开腹、不切除子宫、创伤小、痛苦小、副反应小、恢复快、住院时间短,特别适用于育龄青年及需要保留子宫妇女或伴有严重贫血、高血压、糖尿病等内科疾病者。 8、子宫肌瘤介入治疗怎么做? 介入治疗选择在月经干净后2~ 8天进行。术前行肝肾功能、胸片、血常规、出凝血功能、心电图等常规检查,术中及术后均使用镇痛药物。采用Seldinger技术经股动脉穿刺插管,用5F猪尾巴管插至双侧髂总动脉分叉处行造影,明确动脉解剖。用相应导管髂内动脉造影,观察肌瘤血供及肌瘤染色。根据血供情况,用微导管超选择性对侧子官动脉内行造影并注入栓塞剂至血管闭塞,再次造影证实血管是否闭塞。然后利用导管成襻枝术完成同侧栓塞过程。所用栓塞剂及用量根据肿瘤情况而定。栓塞完成后拔除导管,穿刺点压迫止血加压包扎,患者平卧,并予抗感染及对症处理。 9、子宫肌瘤介入治疗的术后怎么样? 介入治疗子宫肌瘤(子宫动脉栓塞术)常见的副反应下腹疼痛是常见症状,与子宫动脉栓塞后肌瘤缺血和累及正常组织有关。术后发热也较常见,可能与栓塞术后发生缺血、坏死的组织吸收有关,术后恶心、呕吐可能与迷走神经反射有关。此为暂时性症状,经对症治疗2—3 天后症状消失。 专家简介 徐爱民,主任医师,教授,原上海东方肝胆医院放射介入三科主任,医学博士。现上海交通大学医学院附属仁济医院肝胆肿瘤介入科主任。 上海抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会副主任委员,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会肿瘤急症微创治疗分会常委,中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会委员。国家自然科学基金委、上海市科委评审专家,多家专业杂志编委。 国内外专业期刊发表论文50余篇,SCI论文9篇。副主编、参编专著4部。第一负责人完成国家自然科学基金2项、上海市科委重点项目及自然基金2项;参与完成国家重大专项分课题2项及其他课题3项;获省部级医疗成果二等奖2项,三等奖2项。 擅长良恶性肿瘤的微创介入治疗。尤其擅长肝胆肿瘤的精细介入治疗;晚期肝癌的综合介入治疗。开展的诊疗项目包括: ①肝脏良、恶性肿瘤(原发性肝癌、胆管细胞癌、转移性肝癌、血管瘤等); ②肺癌、胰腺癌、胃肠道肿瘤; ③梗阻性黄疸的胆道引流及胆道支架置入术; ④泌尿系肿瘤(肾癌、错构瘤、膀胱及前列腺肿瘤)、肾上腺肿瘤; ⑤妇科肿瘤(恶性肿瘤、良性肿瘤如子宫肌瘤等); ⑥其他肿瘤(骨肿瘤、软组织肿瘤等); ⑦门脉高压治疗(门腔分流、食管胃底曲张静脉栓塞术、脾功能亢进的脾栓术); ⑧急诊介入(手术后出血、咯血、食管胃底静脉曲张破裂出血、肿瘤破裂出血、产后出血、异位妊娠等)。 肌瘤 子宫肌瘤 出血 动脉栓塞 徐爱民主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院东院 肿瘤介入科2019年08月22日 2993 3 4
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刘博姬主治医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 子宫肌瘤和卵巢囊肿是超声医生在日常工作中遇到的最常见的两种妇科疾病。对于子宫肌瘤,多数患者因为不了解它而担惊受怕。今天我来针对患者对子宫肌瘤常见的疑问进行简单的解答,希望子宫肌瘤患者看了这篇科普以后能对这个疾病有正确且理性的认识。一、什么是子宫肌瘤?子宫肌瘤起源于子宫平滑肌组织,是女性生殖系统中最常见的良性肿瘤,好发于育龄期妇女,发病率为20-30%。根据肌瘤的生长位置分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和粘膜下肌瘤。二、子宫肌瘤的病因有哪些?目前子宫肌瘤的病因尚尚未完全明确。但根据大量临床观察和实验结果证明肌瘤是一种依赖于雌激素生长的肿瘤。其他有关因素包括肥胖、妊娠及流产史、吸烟等。三、子宫肌瘤有什么症状?子宫肌瘤的症状主要是与肌瘤的大小和位置有关,大多数子宫肌瘤没有症状,多数是在检查的时候偶然发现的。长在宫腔里的粘膜下肌瘤会引起月经量增多、经期延长、不规律出血,子宫肌瘤较大会在腹部触及包块,压迫膀胱会引起尿频、尿急,压迫神经会引起腿酸、腿麻等。四、超声检查超声检查是子宫肌瘤的首选检查和随访的影像学方法。超声检查可以观察子宫肌瘤数目、大小、位置、形态、边界、血流情况等。一般子宫初诊患者可以3-6月复查一次,1-2年无明显变化可以改为1-2年超声复查。五、子宫肌瘤要手术吗?大多数子宫肌瘤不需要手术。需要手术的子宫肌瘤主要见于以下情况:①单个肌瘤直径>5cm,或子宫超过怀孕子宫2~3个月大小;②尽管肌瘤不大,没有超过前述标准,但由于位置特殊,引起症状者,例如肌瘤长在子宫下段和子宫颈(宫颈肌瘤),引起尿频、尿急或者排尿困难者;肌瘤压迫直肠引起便秘或腹泻者;肌瘤长在子宫腔内(黏膜下肌瘤)引起月经过多,甚至贫血者;③多次流产或者不孕,怀疑为子宫肌瘤为主要原因者;④有提示子宫肌瘤恶性变的征兆:绝经后先前存在的子宫肌瘤不缩小反而增大,定期复查的患者近期内子宫肌瘤突然迅速增大,超声检查提示肌瘤血流丰富、低阻血流等。六、子宫肌瘤会影响怀孕吗?多数子宫肌瘤不会影响受孕。影响受孕的情况主要见于粘膜下肌瘤(位于宫腔,影响受精卵在宫腔着床)、子宫肌瘤较大压迫输卵管,有些患者子宫肌瘤多发使宫腔变形增加流产风险。七、子宫肌瘤会恶变吗?绝大多数子宫肌瘤不会恶变,文献报道子宫肌瘤的恶变率在0.3%-0.5%。一般情况下肌瘤短期内迅速长大,绝经后肌瘤没有缩小反而长大,这些情况就需要警惕子宫肌瘤的恶变。八、关于子宫肌瘤,平时要注意些什么?(1)定期复查,了解肌瘤变化情况。(2)合理饮食:饮食均衡营养、低脂饮食,多吃五谷杂粮、水果、时鲜蔬菜,避免辛辣、刺激、油炸及含雌激素类的食物。(3)培养健康的生活习惯:抽烟、熬夜、作息混乱都是导致子宫肌瘤发生的重要原因,形成有规律的生活是预防子宫肌瘤的有效方式。(4)自我调节:子宫肌瘤的发生与女性负面情绪有直接关联。因此学会自我调节,保持积极乐观的心态,避免不良生活情绪对自己的影响。(5)注意避孕:子宫肌瘤的发生与人流次数呈正相关性,而且子宫肌瘤的存在会增加人流风险。(6)适当运动:加强锻炼,增强身体素质。小结关于子宫肌瘤,掌握这些关键点:①是育龄期妇女最常见的妇科良性肿瘤,发病率20-30%;②大多数无需手术,掌握手术指征;③定期复查;④健康的生活方式。刘博姬医师 硕士研究生擅长:妇科超声,产科超声,甲状腺、乳腺超声等。门诊时间:周一至周五全天门诊地点:同济大学附属上海市第十人民医院超声医学科2019年07月11日 2026 1 1
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谭先杰主任医师 北京协和医院 妇科肿瘤中心 子宫肌瘤的症状都与什么有关系呢。 子宫肌瘤的症状,通常与它的大小和个数关系不大,通常而言,与他的位置的关系最密切,比如说子宫肌瘤长在浆膜下,也就是说,相当于子宫这个房子的外面,它可以长到很大甚至几十公斤,也不会有很明确的症状,只是有的病人感觉沉重感而已,但这期间也一样可以没有症状,但是。 即使是很小的子宫肌瘤,如果它涨到了黏膜下也是宫腔里面它就可能引起症状,这种黏膜下肌瘤,我们就像屋里面的吊灯一样,这样一个形状的子宫肌瘤,它可能引起月经量的增加和月经天数的延长,所以他位置很关键,长在宫腔里的肌瘤可以很小,但是它可能产生症状,常在工地或者浆膜下的子宫肌瘤可以长得很大,也没有症状,当然还有其他部位的,如果宫颈的或者阔韧带的肌瘤,由于它可以压迫输尿管,也可能引起症状。2019年05月26日 1869 1 17
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2019年04月30日 3720 0 3
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2019年04月09日 6272 1 1
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