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毛翎主任医师 上海市肺科医院 尘肺科 营养状况良好的尘肺病患者的饮食要求与一般人群一样,比如营养均衡,荤素搭配,能量摄入与实际需要相符;有良好的饮食习惯,食物多样化,不偏食、挑食、暴饮暴食;食物新鲜、干净,质量符合食品卫生标准;少糖、少盐、少油等。病情较重的尘肺病患者,或合并活动性肺结核或反复发生肺部感染的尘肺病患者,长期低氧血症导致消化吸收功能障碍,再加上营养物质摄入不足,合并感染时能量需求增加、分解代谢增强,患者营养风险大大增加。很多尘肺患者体重下降,明显消瘦,严重者甚至发展为重度营养不良。营养不良人群抵抗力下降,原有疾病不易治愈,同时导致各种并发症,应尽快纠正营养不良。这样的患者饮食应注意:(1)相对高蛋白饮食。禽蛋类和肉类的蛋白质含量较高,氨基酸种类和比例与人体组织蛋白质相近,并有利于消化吸收,是优质蛋白质。消化吸收功能不好的患者也可以直接选择蛋白粉来补充体内蛋白质的需求;(2)日常饮食中蛋白质、脂肪、碳水化合物三者的合理供能比例应为2:3:5,而一般饮食中三者供能比为1.5:2.5:6。(3)保证其他营养元素的摄取。仍然保持食物多样化;(4)膳食纤维在调整胃肠道功能上起着重要作用,应注意每天水果、蔬菜类的定量摄入;本文系毛翎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2017年04月25日 7190 3 2
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叶俏主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 叶俏一、2009年尘肺病如何进行影像分级?根据2009年颁布的国家职业卫生标准—尘肺病诊断标准,尘肺的具体诊断分级如下:1. 观察对象 粉尘作业人员的X线胸片有不确定尘肺样影像学改变,其性质和程度需要在一定期限内进行动态观察者。2. 尘肺壹期 有总体密集度1级的小阴影,分布范围至少达到2个肺区。3. 尘肺贰期 有总体密集度2级的小阴影,分布范围超过4个肺区;或有总体密集度3级的小阴影,分布范围达到4个肺区。4. 尘肺叁期 有以下三种表现之一者:(1)有大阴影出现,其长径不小于20mm,短径不小于10mm;(2)有总体密集度3级的小阴影,分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集;(3)有总体密集度3级的小阴影,分布范围超过4个肺区并有大阴影。二、如何诊断尘肺病?根据可靠的生产性粉尘接触史,以胸部影像表现为主要依据,结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料,参考临床表现和实验室检查,排除其他肺部类似疾病后,可以诊断尘肺病。经皮穿刺肺部大阴影进行活检,以及经支气管肺活检对支持诊断和鉴别诊断具有一定的价值。当进行职业性尘肺病诊断时,需要对照尘肺病诊断标准片,小阴影总体密集度至少达到1级,分布范围至少达到2个肺区,方可作出职业性尘肺病的诊断。三、尘肺病的并发症有哪些?1. 呼吸系统感染:支气管炎、肺炎是尘肺病最常见的并发症。2. 自发性气胸:肺组织和脏层胸膜破裂,空气进入胸膜形成气胸,可为闭合性气胸、张力性气胸或交通性气胸。采取氧疗、胸腔闭式引流或外科胸腔镜手术治疗。3. 肺结核:较为常见,矽尘患者较易并发肺结核。尘肺结核患者往往尘肺晋级时间缩短,加速呼吸功能恶化。4. 肺癌、间皮瘤:见于石棉作业工人及石棉肺患者,二氧化硅尘也是I类致癌物。5. 慢性肺源性心脏病:见于晚期尘肺患者,多因慢性支气管炎引起气道狭窄、通气阻力增加、阻塞性肺气肿,以及低氧血症,导致肺动脉压高压,并累及心脏,发生肺源性心脏病。6. 呼吸衰竭:尘肺患者肺病病情进展、合并肺部感染、气胸等合并症是导致发生呼吸衰竭的主要原因,需要氧疗和呼吸支持治疗。四、尘肺病的治疗策略如何?尘肺病确诊后,应按国家规定尽快调离粉尘作业,对症支持治疗,以及积极合并症。1. 一般治疗:注意身心健康、合理营养、进行康复锻炼,以增强机体抵抗力,改善生活质量。积极对症治疗,减轻咳嗽、咳痰和气短症状。缺氧患者,需要长程家庭氧疗。2. 药物治疗:尘肺迄今尚无有效的药物或疗法,目前应用较多的药物主要由克矽平、哌喹类、粉防己碱、有机铝制剂等。目前尚缺乏大样本的随机对照研究,评价药物的安全性和疗效。3. 肺移植:治疗晚期矽肺的有效手段,有适应证的患者应尽早纳入等待移植的名单,进行规范的移植前评估。我国限于肺移植技术开展不成熟,供体器官来源有限,费用高昂,限制了肺移植的开展。4. 全肺灌洗:早期尘肺患者经过全肺灌洗,能够减轻患者的呼吸道症状,降低肺脏粉尘沉积的负荷。目前的研究发现,全肺灌洗不能延缓肺功能的降低,对胸部影像也没有改善作用。全肺灌洗技术治疗尘肺尚缺乏循证医学证据支持。5. 预防和治疗并发症。2016年02月19日 5365 7 5
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叶俏主任医师 北京朝阳医院 呼吸与危重症医学科 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 叶俏一、什么是尘肺病?尘肺病是由于在职业活动中长期吸入无机粉尘并在肺内潴留引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的一组全身性疾病。生产环境中无机粉尘种类繁多,其危害程度不一。按照肺脏对粉尘反应的病理类型,将粉尘分为致纤维化粉尘(如二氧化硅、石棉),非致纤维化粉尘(如碳、石墨、碳黑)以及混合粉尘。二、国家法定职业病中尘肺病有哪些种类?2013年最新颁布的我国《职业病分类和目录》中,国家法定尘肺病包括矽肺、煤工尘肺、石墨尘肺、碳黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺,以及根据《尘肺病诊断标准》和《尘肺病理诊断标准》可以诊断的其他尘肺病。三、我国尘肺病的发病情况如何?尘肺病是我国最常见和最主要的一类职业病。截止2014年底,我国尘肺病累计报告777,173例,约占所有职业病总数90%。尘肺病不仅患病人数多,而且对健康危害巨大,是一类导致人群劳动能力和生活质量降低、致残,甚至致死的疾病。尘肺病患者一旦明确诊断,应及时脱离粉尘作业,根据病情进行综合治疗,积极预防和治疗肺结核及其他并发症,减轻临床症状,延缓病情进展,提高生活质量,延长患者寿命。四、尘肺病的病因是什么?引起尘肺的主要病因是直径<10μm,可以抵达呼吸道深部的可吸入性粉尘。尘肺病由于病因不同,接触粉尘后发病的快慢也不相同。< span="">影响尘肺病发生发展有下列因素:(1)粉尘性质:不同性质粉尘致纤维化程度不同,以游离的二氧化硅粉尘致病作用最强,石棉和滑石次之。(2)粉尘直径:直径在10-15μm的粉尘,可以被上呼吸道阻挡,阻止进入到下呼吸道;直径在5-10μm的粉尘,可以直接进入肺脏的深部,达到终末细支气管、肺泡道和肺泡,导致肺脏炎症反应;直径<2.5-5μm的粉尘,甚至可以穿过气血屏障,进入血液循环。(3)粉尘浓度:空气中悬浮的粉尘浓度越大,其致病性越高,发病时间越短。(4)接触时间:劳动者接触粉尘时间越长,尘肺病发病几率越高。(5)慢性呼吸系统疾病:罹患慢性呼吸系统疾病者,呼吸道防御能力减弱,更容易患尘肺病。吸烟与粉尘暴露对于尘肺病具有协同作用。(6)个体易感性:尘肺病是遗传因素和环境因素相互作用的结果。(7)生产工艺与防尘措施:尘肺病是一类可预防的疾病,改进生产工艺、完善防尘措施,可以预防尘肺病的发生,或者使发病时间延长。< span="">五、哪些职业可能接触到粉尘?由于很多工业生产过程中可以产生粉尘,尤其是以下这些生产岗位,如防护措施不良最有可能引起尘肺病。(1)矿山开采:各种金属和非金属矿山(如石棉矿)、煤矿的开采、凿岩、爆破、运输、加工等过程。(2)机械制造业中的铸造、造型、清砂、电焊等工种。(3)石棉生产中的开采、破碎、筛选;耐火材料、水泥等建筑材料的生产、运输等。(4)公路、铁路、水利、水电建设中的开凿隧道、工程爆破等。(5)其他行业:陶瓷、玉器、建材等加工、生产等。六、尘肺病的组织病理特征是什么?肺部的大体病理改变可分为三个类型:结节型、弥漫性纤维化型和尘斑型。1.结节型 最多见,主要发生在接触矽尘或以矽尘为主的混合尘的工种,尘肺病变以尘性胶原纤维结节为主,肺内结节型病变可以融合,形成大块纤维化。肉眼下,尘肺结节呈类圆形、境界清楚、色灰黑,触摸有坚实感;光学显微镜下表现为以胶原纤维为核心的矽结节;也可以出现胶原纤维与粉尘相间杂的混合性尘结节,其中胶原纤维成分占半数以上;有时,还可以形成矽结核结节,即矽结节或混合尘结节与结核病灶混合形成的结节。2.弥漫性纤维化型 主要发生在石棉肺和其他硅酸盐肺。表现为纤维化弥散分布于全肺,在呼吸细支气管、肺泡、小叶间隔、小支气管和小血管周围,胸膜下区均可见因粉尘沉积引起的弥漫性胶原纤维增生,分布广泛而非灶状分布,可见成纤维细胞灶。3.尘斑型 以接触煤尘和炭系粉尘以及金属粉尘的工种多见,也见于铸工和电焊工。肺脏外观呈灰黑色,病变以粉尘纤维灶(尘斑)及灶周肺气肿改变为特点。病灶呈暗黑色、质软、境界不清,灶周常伴有气腔(灶周肺气肿),病灶与纤维化肺间质相连呈星状,形成星状结节;纤维镜检显示病灶中网织纤维、胶原纤维与粉尘混杂存在,胶原纤维成分不足50%。此外,尚伴有明显的肺小叶间隔增生和胸膜下纤维化,偶见结节形成;脏层胸膜表面可见大小不等的黑斑。七、尘肺病的影像学表现如何?胸部X线:尘肺病的X线的肺部主要表现为结节阴影(直径一般在1-3mm)、网状阴影和大片融合阴影;其次为肺纹理改变、肺门改变和胸膜改变。接触矽尘含量高和浓度大的矽肺患者,常以圆形和类圆形阴影为主,早期多出现于两中下肺的内中带,以右侧为多,随后逐渐向上扩展,但有的也可先出现在两上肺叶;含矽尘量低或为混合性粉尘,则为以类圆形或不规则阴影为主。大阴影一般多见于两肺上叶中外带,常呈对称性、跨叶的八字形,其外缘肺野透亮度增高;由于大块肺纤维化收缩使肺门上移,故可使增粗的肺纹呈垂柳状,并出现气管纵隔移位。肺门改变主要为阴影密度增加,有时可见“蛋壳样钙化”淋巴结。胸膜改变主要为增厚、粘连或钙化。2016年02月19日 7108 2 2
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