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2023年07月05日
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刘磊副主任医师 郑州人民医院 介入科 今天我们来科普梗主性黄疸。什么是梗主性黄疸呢？它是由于胆汁无法正常排泄，引起胆汁在肝内淤积的一种病变，我们俗称为小黄人，这样的小黄人可是与电影中大大的眼睛萌萌的小黄人不一样，黄疸的患者不仅皮肤黄，巩膜黄连尿液也呈酱油色，大便呈白导土样改变，同时还会伴随着皮肤的瘙痒。这类疾病不但影响皮肤和消化系统，还会引起干脏病变。作为介入科的医生可以做什么呢？首先，梗阻性黄疸的患者，我们可以通过行经皮肝穿刺胆道引流术，通过引流胆汁来缓解黄疸的症状。其次，对于失去根治性手术机会或者不愿行外科治疗的恶性梗敏性黄疸患者。 我们可以行胆道支架植入来解除胆道梗阻，改善患者的生活质量，延长患者的生存期。这类手术具有安全、简便、创伤强的优点。以上就是今天的梗骨性黄疸的内容，欢迎大家继续持续关注介入科小科，谢谢大家。2023年03月22日75
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2022年12月29日261
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2022年11月11日283
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 本文所写的胆红素指的是血清总胆红素，总胆红素由直接胆红素和间接胆红素组成，是肝功的重要指标之一，其升高在临床相对并不常见，但当升高之后，尤其是出现黄疸的时候，经常意味着肝脏的问题比较严重，比转氨酶的升高更需要重视。事实上，在肝功的指标中，血清胆红素和白蛋白的重要性高于转氨酶ALT和AST，也同样高于GGT和ALP，所以更值得关注。别过于害怕转氨酶升高，通常并不危险，而胆红素的明显升高和白蛋白的下降，是远比转氨酶升高棘手，往往提示真正的肝脏功能受到明显影响。一旦出现黄疸，要尽快去医院诊治，无论是何种原因引起，都存在一定危险，有时甚至是肝功能开始衰竭的标志。一、胆红素严重程度分级：CTCAE人体的绝大多数指标异常都可以通过CTCAE分级，这是目前最通用和权威的区分指标异常严重程度的分级标准。（CCTCAE的全称是CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents，叫做常见不良反应术语评定标准）血清胆红素的升高通常称为高胆红素血症，可以按照严重程度进行CTCAE分级，如下所示（来自CTCAE5.0）：1级＞上限-1.5倍2级上限1.5倍-3倍3级上限3倍-10倍4级＞上限10倍注：成年人的血总胆红素的正常范围通常是1.71-21umol/L（不同医院的结果可能不同）。以该正常值计算，21-31.5umol/L是1级，31.5-63umol/L是2级，63-210umol/L是3级，＞210umol/L是4级。由此，我们可以判断总胆红素升高的严重程度。二、胆红素升高的治疗策略任何损伤肝脏的疾病都可能导致胆红素升高，常见的有肝炎、肝硬化、胆道结石、药物性、恶性肿瘤肝转移、胆道梗阻等。胆红素升高除了导致黄疸之外、还可以引起皮肤瘙痒、乏力、尿液呈深色和大便发白，但是，目前并没有能够有效的降低胆红素的药物，常用的保肝药很难起效。在胆红素升高时，最重要的是分析病情，寻找病因，然后针对病因实施治疗。如果是化疗、靶向或免疫治疗引起的胆红素升高，需要依据严重程度，同样是1级胆红素升高可以继续治疗，2级需要暂停治疗，恢复至1级后，考虑减量药物治疗。3级及以上通常需要停止原药物治疗，更换方案。三、肿瘤患者合并梗阻性黄疸的危险性、处理原则危险性：肿瘤患者合并梗阻性黄疸非常危险，如果没有得到有效治疗缓解，一般必然会导致死亡。正常情况下，人体的胆汁由肝脏细胞分泌，通过胆道进入十二指肠，协助食物中脂肪的消化和维生素的吸收，当胆道梗阻后，胆汁无法排出，因此胆管明显扩张，胆汁在压力作用下逆流入血，引起黄疸。梗阻性黄疸指的就是这种由胆道梗阻引起的黄疸，特点是黄疸进行性加重，可以几天或10几天时间，胆红素从正常增加到高达数百umol/L。只要梗阻不解除，胆红素会不断升高，会导致高胆红素脑病，最终引起昏迷和死亡。肿瘤患者合并梗阻性黄疸一般是因消化道恶性肿瘤导致：常见的比如胰腺癌和胆道系肿瘤，可以直接压迫和堵塞胆道，非常容易引起梗阻性黄疸。再比如胃癌、肠癌合并胆道周围淋巴结转移，淋巴结的显著增大也可以压迫胆道，同样导致梗阻性黄疸。处理原则：想尽一切办法解除胆道梗阻。只要胆道梗阻解决，胆红素就会逐渐下降，就可解决燃眉之急。但是注意一点：靠药物完全不可能解决梗阻性黄疸，因为这是肿瘤压迫导致。有些读者觉得是不是可能用杀伤肿瘤的药物比如化疗、靶向或免疫来缩小肿瘤，减轻梗阻。但很遗憾，这几乎不太可能，严重黄疸是常规化疗、靶向和免疫的禁忌症，因为黄疸就代表了肝脏出现了严重的功能障碍，而这些药物的使用存在毒副作用，意味着非常可能加速肝功能衰竭。因此不能指望药物，而是针对性的操作。梗阻性黄疸时看的科室是普外科、介入科和消化科，当然，也有很多突发黄疸的患者直接看急诊，急诊科医生接诊后继续请各科室会诊医生协助诊疗，通常首先会做超声、CT或核磁来明确胆道梗阻的位置、原因和严重程度，然后再寻找解决办法，一般是以下三个科室处理：普外科：部分梗阻性黄疸是可切除的胰腺癌或胆管癌导致，可以直接手术切除病灶，既争取了治愈机会，同时也解除了梗阻。消化科：但是大部分梗阻性黄疸是晚期肿瘤压迫胆道导致，无法切除。消化科医生可以做ERCP（内镜逆行胰胆管造影），类似于胃镜，但操作难度更高的多，放置支架撑开被压扁的胆道，使得胆道通畅。但操作难度较大，有些位置的胆道高位梗阻难以放置支架。介入科（是解决肿瘤导致梗阻性黄疸的主力科室）：称为经皮肝穿胆道引流术（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage，PTCD）是指在影像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。包括外引流、内引流和内外引流。内引流也是放置支架，只是经皮经肝放置导丝和支架，消化科放置支架是用内镜从口腔、食管、胃、十二指肠、胆管，再放置支架。给患者的提醒是，如果能够放置支架的，尽量选择支架，因为外引流后体表一直有置管的伤口，胆汁源源不断的从胆道引流到体外的引流袋，相当于胆汁不能沿着胆管顺流而下，只能通过介入另插个管子，从体外引出，生活质量更差。最后总结：胆红素升高，尤其是出现黄疸时，比转氨酶等指标危险的多，需要按照CTCAE判别严重程度分级，并且积极寻找病因和干预，非常重要。尤其是要识别胆红素不断升高的梗阻性黄疸，尽快找普外科、消化科和介入科等进行积极治疗，否则几乎都会导致死亡。2022年10月17日1432
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李培文主治医师 河南大学淮河医院 医学影像科 83岁老年女性，以“间断发热伴食欲下降腹部不适20余天”为主诉入院，当地医院彩超提示胆总管下段占位，本院CT提示壶腹部占位，胆管及胰管均扩张（图2、3）。因患者高龄，家属不考虑手术治疗和消化内镜下治疗，选择以解除黄疸症状为主的经皮经肝胆管置管引流。患者肝内胆管轻度扩张，最后选择CT引导下经皮经肝胆管置管引流。穿刺→引入导丝→引入胆道引流管。手术很顺利，引流效果很好。该手术优点是创伤小，定位精确，避免损伤肝内血管，成功率高，风险低，手术时间短，并且是在局部麻醉下做的，患者全程清醒，对于存在腹水的病人仍可以做。不足之处是经穿刺针送入导丝的时候，不能实时看到导丝进入胆管的过程，导丝有可能向三级胆管甚至更细胆管行进，而不是从周围胆管行进到主干胆管。2022年09月28日128
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2022年09月20日184
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李广欣主治医师 北京清华长庚医院 放射治疗科 怎么样判断梗阻性黄疸还是肝细胞性黄疸，首先如果要是梗阻性黄疸的话，它一般胆管会扩张啊，所以说呢，您要做一个超声或者是CT或者是磁共振，明确一下有没有肝内的胆管扩张，如果有肝裂胆管扩张的话，肯定就是梗阻性黄疸，肝细胞性黄疸呢，它不会出现梗阻性，不会出现梗阻性黄疸那样的胆管扩张啊，这是第一点，第二点呢，就是您可以，呃，简单的判断的话就是。 呃，直接胆红素除以总胆红素如果超过了70%，那么肯，那么基本上可以判断是一个梗阻性黄疸的概率会非常高啊，如果是直接胆红素除以总胆红素是小于70%，尤其是小于50%，这个情况下的话，那么基本上可以判断是一个肝细胞性的黄疸，好吧。 呃，还有五分钟，因为我，我一会儿一点以后还有其他的事情。2022年08月09日160
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2022年07月23日182
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2022年05月06日2272
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