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韩庆奇副主任医师 上海长海医院 心血管外科 颈动脉狭窄：我们至少应该知道这些上海长海医院心血管外科中国人民解放军胸心外科研究所上海市成人心血管疾病临床医学中心韩庆奇在谈颈动脉狭窄之前，我们首先来说一说另外一个更常见更严重的疾病：脑中风（医学上称为脑卒中或脑血管意外）。所谓脑中风就是突发的一侧面部、肢体麻木或无力；突发的口眼歪斜、言语不清；突发的视物困难、行路不稳、眩晕、失去平衡或协调能力；突发的意识障碍、甚至昏迷等，北方人也常常称作“半身不遂”。脑中风有两种类型，一种是缺血性脑中风，通常由脑血管栓塞或局部血栓形成导致脑组织细胞缺血缺氧引起。还有一种是出血性脑中风，是由于局部脑血管破裂所致。临床上以缺血性脑中风最为常见，从全球范围来看，约占到全部病例的80%。脑中风的后果往往取决于脑部受损的部位，其常见的后遗症有言语障碍、肢体偏瘫、认知困难、情感问题等等。根据最近的流行病学调查结果显示，城乡合计脑中风已经成为我国第一位的致死原因，也是我国成年人致残的首要原因。我国的脑中风具有发病率高（男性高于女性）、死亡率高和致残率高的“三高”特征。不同类型的中风，其治疗方式截然不同。由于一直缺乏有效的治疗手段，目前认为最好的脑中风治疗措施就是预防其发生。虽然绝大多数脑中风被认为是可以预防的，但当前脑中风仍然是全球极其普遍的灾难性疾病。根据美国心脏病学会（the American Heart Association, AHA）的数据，2015年全球脑中风患者约共计4240万人，每年新增病例约690万人，预计2010年至2050年脑中风总体发生率将翻番。在美国，2015年直接用于脑中风的医疗费用高达367亿美元，这还不包括用于远期后遗症的康复治疗费用和由此所造成的家庭、社会乃至国家层面的经济损失。中国目前尚无这方面的统计数据，鉴于我国的人口基数和发病率，估计其数值会远远高于美国。脑中风的发病原因多种多样，根据美国血管外科协会（the Society for Vascular Surgery, SVS）的数据，颈动脉狭窄是缺血性脑中风最主要的致病因素，约占到全部病例的三分之一。来自全球的临床证据表明，基于正确的诊断和治疗，颈动脉狭窄所导致的脑中风是完全可以预防的。颈动脉位于颈部的两侧，左右各一，是人体内给大脑供血的最主要的血管，其血流量约占大脑总血流量的五分之四。按照解剖学分类，颈动脉可分为颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉，三者构成一个大写的“Y”字形状：颈总动脉是下方的主干，颈内动脉和颈外动脉是上方的两个分支。当颈动脉内有斑块形成，造成管腔狭窄，导致脑部血流减少，轻度狭窄一般不会引起明显的症状，当狭窄程度达到50%左右时，临床上开始出现轻度头晕，记忆力减退，精力不集中等症状，如果不进行干预，病灶会在血管壁内持续积累，症状也会进行性加重。如果斑块表层的纤维帽破溃形成溃疡，坏死性粥样碎屑脱落，随血流进入大脑就会造成栓塞。这些粥样斑块的表面欠光滑，而且由于斑块的存在，颈动脉内正常的血液层流变成湍流，如果患者同时伴有血粘度增高等因素，很容易在斑块表面及其周围形成血栓，血栓脱落，亦可造成栓塞。较小的斑块或血栓脱落，一般造成短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack, TIA），常常表现为一过性黑蒙，或视力丧失，或白色闪烁，或视野缺损，或复视，可持续数分钟，一般在24小时内完全恢复；较大的斑块或血栓脱落，即造成缺血性脑中风。这些斑块通常位于颈动脉“Y”字形的分叉处，颈内动脉最多见。非常遗憾的是，对于大多数人来说，颈动脉狭窄是没有先兆症状的，第一个发生的症状常常就是脑中风。对于无症状的颈动脉狭窄患者，多数是在健康体检或根据危险因素进行筛查时发现，一般可用无创的超声检查评估其狭窄程度，狭窄程度通常用血管堵塞直径百分比来计算。颈动脉狭窄程度和脑中风风险直接相关。对于有症状的患者，通常是经历了一次或多次TIA，或者经历一次脑中风存活下来，门诊或住院检查中发现颈动脉狭窄，一般由心血管外科医生评估其严重程度，制定治疗方案，以防止脑中风再次发生。一旦确诊，治疗的方式取决于患者的一般情况和狭窄的严重程度。内科治疗包括生活方式的改变和药物治疗，比如戒烟、抗血小板、稳定斑块、控制血压血脂血糖等，当达到手术指征时，外科手术成为首要选择。手术方式主要为颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）和颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）。根据美国血管外科协会SVS发布的指南，对于有症状的患者，颈动脉狭窄超过50%，建议行CEA手术；对于无症状患者，当颈动脉狭窄超过60%，且该中心术后30天内脑中风/死亡率低于3%，推荐行CEA手术。对于CAS的治疗指南，由于CAS有更高的术后脑中风的风险。手术指征比CEA更严格，限制也更多。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy, CEA）最早的CEA始于1953年，目前是治疗颈动脉狭窄的标准手术方式。手术时，医生会在患者颈部切开一个约10cm左右的手术切口，以显露颈动脉（包括颈总动脉、颈内动脉和颈外动脉）。一旦颈动脉分叉显露好，明确病变的边缘，医生会在病灶的上下两端放置血管夹子，临时阻断血流。在这期间，把颈动脉切开，切除病灶斑块，然后关闭颈动脉切口。如果手术区域过长，可以考虑放置转流装置，建立旁路循环。大型临床数据显示，CEA能够显著降低患者远期脑中风的发生率。颈动脉支架置入术（carotid artery stenting, CAS）CAS始于1995年，2004年美国FDA批准第一个CAS支架。手术时，术者在患者大腿根部的腹股沟区穿刺股总动脉，放入鞘管，通过鞘管，医生操作导丝进行体内导航，途径腿部、盆腔、腹部、胸部血管，最终超选至颈动脉，放置支架，撑开造成狭窄的斑块，恢复颈动脉的通畅。因为动脉粥样硬化是一种全身性疾病，整个CAS操作通路上，任何一处都可能存在斑块，导丝在这些血管内弯弯绕绕，可能会造成斑块脱落，导致相应脏器的栓塞，最严重的是造成脑中风和心肌梗死。虽然，近些年CAS器械有很大进步，保护伞装置也常规使用，但CAS术后脑中风的发生率一直是CEA的2倍左右。此外，CAS还会造成保护伞装置无法阻止的微栓塞，从而增加患者术后记忆力减退，认知功能下降等神经系统损伤。因此，从全球范围来看，CEA是治疗颈动脉狭窄的首选术式，约占到全部颈动脉狭窄手术量的85%，只有那些不适合行CEA手术的患者，一般才推荐行CAS手术。综上所述，我们应该至少牢记以下几点：1、脑中风在我国具有发病率高、死亡率高和致残率高的“三高”特征，约80%的脑中风属于缺血性脑中风。2、颈动脉狭窄是造成缺血性脑中风的主要原因之一，约占到全部病例的三分之一。3、颈动脉狭窄所致的脑中风是完全可以预防的。4、颈动脉内膜剥脱术（CEA）是治疗颈动脉狭窄的首选术式，CEA能够显著降低患者远期脑中风的发生率。2019年05月07日2264
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张义森副主任医师 北京天坛医院 神经外科-脑血管病外科 颈动脉斑块在人群中出现的比例非常的高。在可以查询到的数据中，以北京市为例，在50岁的人群中，15%的人有颈动脉斑块，80岁的人群中，有45%会出现颈动脉斑块。今天咱们聊聊“颈动脉斑块”是怎么回事。 1.什么是颈动脉斑块？斑块，指由人体血液中的一些有形成分，如脂肪粒颗粒聚集而成的、类似于饼干碎屑的物质；颈动脉斑块，就是这些饼干碎屑样的物质附着在了颈动脉血管内壁上，常见“于颈动脉分叉处"。 2.颈动脉斑块是如何形成的？动脉斑块的形成是一个复杂漫长的过程，是综合因素的结果，已知的危险因素有：高龄、遗传、肥胖、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病等。 3.颈动脉斑块有哪些危害？打个比方，颈动脉斑块相当于下水道里的污垢，当斑块严重时会产生血管狭窄，狭窄严重时会影响脑组织的血供。 而且，如果斑块脱落了，会被血液冲到下游，引起颅内动脉堵塞，产生脑梗塞，俗称“脑中风”。如果栓塞面积小，可出现头晕、突然眼前发黑、视物模糊、运动障碍和失明；栓塞面积大，就会造成偏瘫、言语不利、昏迷甚至死亡。 4.发现颈动脉斑块怎么办？对颈动脉斑块不能轻视，也不能畏之如虎，要“战略上蔑视它，战术上重视它”。颈动脉斑块很常见，可以说随着年龄的增长不可避免，但不是有斑块就一定会发生脑梗。所以在颈动脉发现斑块之后，只要找到其形成的原因，通过健康管理和药物治疗，就可以控制它的进展，并不会发生大问题。大家一定不要给自己过多的思想负担。 发现颈动脉斑块后首先需要做的就是找医生来确诊病因，查找自身是否存在高危因素，对血压、血脂、血糖等造成血管内皮损伤的危险因素进行控制。当这些因素被控制了，动脉粥样硬化斑块的进展就会变缓或者中止。但是对于不稳定斑块以及动脉狭窄严重的病变，由医生评估后可能需要手术治疗。 如果是硬斑块，且狭窄程度2019年04月25日10440
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万静主治医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 随着人们生活水平和健康意识的提高，颈动脉斑块超声检查越来越被门诊患者重视。很多患者在做常规空腹超声检查时会主动和我们超声医生说“医生，我还想加做一个颈动脉斑块检查，看看我有没有斑块”；小部分之前做过检查有斑块的患者会咨询我们“医生，我的斑块情况怎么样？会不会脱落？”今天就和大家一起来聊聊如何评估颈动脉斑块的稳定性！ 1.颈动脉斑块稳定性评估的金标准目前评估颈动脉斑块稳定性的金标准是颈动脉内膜剥脱术后斑块的组织病理学检查，无创性影像学检查的金标准是高分辨的核磁共振，然而目前不能广泛应用于临床。2.颈动脉斑块稳定性评估的最常用方法-超声2.1 常规超声可以观察斑块的大小、回声、表面形态、纤维帽的完整性及厚度、斑块内有无脂质坏死核心、是否有溃疡形成、斑块表面血栓形成以及斑块所致管腔狭窄率等。2.2 超声造影可显示斑块内新生血管情况，新生血管的情况是目前公认的斑块易损性和稳定性的重要因素。（小提示：目前并不是所有医院都开展了颈动脉斑块超声造影检查，同济大学附属上海市第十人民医院超声医学科已常规开展这项检查技术，帮助更多的患者早发现、早干预、早治疗）上图是一个溃疡性易损斑块，具有不稳定性。3.哪些人群需要做颈动脉斑块超声检查？一般来说，男性在50岁以后,女性在绝经期后应该到医院做一个详细的检查，平时有高血压、高血脂、糖尿病或其他心脑血管疾病的人群及不明原因的头昏眩晕患者不受年龄限制，应该将颈动脉超声检查作为每年的健康体检项目。万静 主治医师擅长：多种常见疾病和疑难疾病（腹部、甲状腺、乳腺、泌尿系 统）的超声诊断，各种血管疾病和病变的综合诊断和研究。门诊时间：周一至周五全天门诊地点：同济大学附属上海市第十人民医院超声医学科2019年04月22日6038
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谷涌泉主任医师 宣武医院 血管外科 首都医科大学宣武医院血管外科郭建明 谷涌泉住在牛街的宋奶奶，最近这1年老是犯头晕，一阵一阵的，全家也没当回事。今年年初，在给小孙子喂饭的时候，宋奶奶右手突然不听使唤，筷子拿不稳，说话也开始不清楚，家里人赶紧把她送到了医院，被诊断为急性脑梗死，好在看的及时，药物治疗后没落下什么后遗症。但之后，头晕的问题却变的愈发严重，家里人这才逐渐重视起来，决定带着老奶奶好好检查检查。在做颈动脉超声的时候，一查，还真发现了大问题。宋奶奶的左侧颈动脉几乎完全堵死了，这下真相大白，之前的脑梗和头晕，都是这个凶手一手造成的。颈动脉是人体向大脑供血的最重要血管，试想如果这条生命主干道出现了问题，那后果一定非同小可。随着年龄的增长，动脉硬化逐渐显现，不少患者的颈动脉也因此变得狭窄，导致供血不足，出现头晕。同时，导致狭窄的这些硬化斑块会不断脱落，堵塞大脑里的血管，造成脑梗，如果大块的血栓脱落下来，就会造成致命性的脑梗死，导致死亡，这个病的危害性可见一斑。由此可见，头晕不能忽视，后面可能隐藏着大危险。血管外科医生告诉宋奶奶一家，老人身上“绑”着颈动脉狭窄这磅“定时炸弹”，并优先安排了住院床位。谷涌泉教授亲自实施了颈动脉内膜剥脱手术。手术很顺利，第二天早上，晨曦的阳光洒在宋奶奶的脸上，她激动的告诉查房的谷教授：“做完手术，现在头晕消失了，脑袋清亮多了，连眼神都清楚了”，老人很是喜悦。的确，颈动脉内膜剥脱（CEA）手术可以纠正脑缺血症状，更重要的是避免由此导致的脑卒中，极大的改善患者的生活质量。在颈部切开5、6cm的小口，暴露出颈动脉，再将动脉切开，对里面的硬化斑块进行仔细的剥离清除，这就是CEA手术的主要流程。美国血管外科医师Debakey于1954年完成了世界第一次CEA手术，目前，美国每年接受CEA手术治疗颈动脉狭窄的患者超过10万人。随着国内生活水平的提高，临床上出现了越来越多的颈动脉狭窄病例，脑卒中的发病率逐年增加，制裁这个凶手的最佳利器就是内膜剥脱手术。提醒出现头晕，甚至出现过脑梗的患者朋友，一定要及时就医，检查颈动脉超声，如果明确存在严重的颈动脉狭窄，建议尽早手术治疗，以避免脑卒中事件的发生。2019年01月02日1857
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