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2019年07月17日
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贺学林副主任医师 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 那么多检查，我怎么知道啥是啥？今天主要谈谈狼疮的常用检查，主要是自身抗体检查：自身抗体是指体内出现了对抗自身体内细胞的免疫球蛋白。系统性红斑狼疮（SLE）出现的自身抗体可能针对体内任一细胞。也因为如此，SLE 可能会出现狼疮性肾脏损害，也可能出现狼疮性脑病，或出现狼疮性肺炎。也有可能出现各种血细胞损害，出现贫血、血小板减少。这也是“系统性”的主要原因。体内出现自身抗体就意味着：可能存在自身免疫性疾病；可能存在自身免疫性疾病活动。因此，监测自身抗体水平：可以判断疾病的活动性程度，可以预测疾病的预后。这也是为什么医生老是让患者定期检查这个抗体、那个抗体的原因。与狼疮性肾炎相关的自身抗体有：抗核抗体，是指抗细胞核核酸和核蛋白的抗体；抗细胞胞浆成分抗体，如抗中性粒细胞抗体，抗线粒体抗体等；抗细胞膜成分抗体，如抗心磷脂抗体；抗细胞外抗原的抗体，如类风湿因子。抗核抗体包括：抗核抗体 （ANA），双链DNA（ds-DNA,ssDNA)，可溶性核蛋白抗体（Extractable Nuclear Antigen, ENA），核小体抗体（Nucleolus）抗体，抗组蛋白（Histone) 抗体。抗核抗体是诊断SLE 的主要指标，对于诊断狼疮性肾炎具有重要意义。抗核抗体指标多少应考虑SLE？如抗核抗体（ANA）大于 1：320，应考虑存在系统性红斑狼疮。当抗核抗体> 1:160，如血常规检查，出现粒细胞减少、血小板减少或血色素下降，或出现关节疼痛等情况，应考虑 SLE 造成了血液学异常改变及骨关节病变。如抗核抗体（ANA）大于1：160，但不伴其他症状及阳性的检查结果，则应高度关注、定期复查。抗双链DNA (ds-DNA)、SM 抗体：抗双链-DNA 、以及Sm 抗体是诊断狼疮性肾炎，以及狼疮性肾炎活动的主要指标。如果抗双链-DNA 及/或 Sm 抗体阳性，伴有蛋白尿、血尿，可以确定存在狼疮性肾炎。活动性狼疮组蛋白抗体会增高吗？系统性红斑狼疮 50% 组蛋白抗体阳性；而活动性狼疮90.2% 组蛋白阳性。组蛋白抗体阳性也见于其他结缔组织病（23-30%）。药物会引起组蛋白抗体阳性。服用异烟肼 长于 12个月以上，53% 也会出现组蛋白阳性。服用苯妥英钠大于6个月，18% 组蛋白阳性。如何判断是药物引发组蛋白抗体而不是狼疮活动？如果你在服用异烟肼或苯妥英钠，血液检测出现组蛋白抗体，是药物所致还是狼疮活动？评判的方法是：如果仅仅出现抗组蛋白抗体而不伴有其他抗核抗体（抗ss-DNA抗体除外）时，应考虑药物引起而非狼疮活动。RNP 增高与SLE 的什么症状有关？nRNP抗原是含尿嘧啶的核糖核蛋白，主要存在于核内。多种结缔组织病会出现nRNP抗体阳性，与雷诺现象、腊肠指、肌炎、指硬化等症状有关。rRNP抗原是存在于胞浆内的磷酸蛋白。rRNP抗体在有精神神经症状的SLE阳性率较高。血清补体C3、C4降低是什么问题？血清补体 C3、C4 是诊断 SLE、判断 SLE 是否活动的重要指标。如果血清 C3、C4 低于正常值，称为：低补体血症。如果确诊为SLE, C3、C4降低，提示狼疮活动。在治疗过程中，如果血清C3、C4降低未能改善，既提示SLE未能缓解。 血心磷脂抗体是一种什么抗体？心磷脂抗体是与血栓有关的抗体。如果心磷脂抗体检测阳性，就会引起血小板消耗性减少、血栓形成。在女性会出现反复自发性流产，称为：抗磷脂综合征。SLE病人如果心磷脂抗体阳性，易于继发血栓，继发抗磷脂综合征。因而呼吁，狼疮性肾炎病人应定期检查心磷脂抗体，以预防SLE 合并血栓性微血管病，预防重要脏器血栓性合并症。冷球蛋白是一种什么蛋白？这是一种免疫球蛋白，遇热溶解，遇冷沉淀，故为冷球蛋白。一些系统性红斑狼疮病人的血液中可能存在冷球蛋白。多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、类风湿性关节炎等其他疾病也可以检测出这种蛋白。如果血液检测，发现了这种遇冷沉淀的蛋白，称为冷球蛋白血症。一旦出现冷球蛋白血症，狼疮性肾炎的病人就容易出现低补体血症，可能会导致狼疮性肾炎难以缓解，易于复发。甚至易于出现雷诺氏症，易于发生血栓。狼疮性肾炎还应该进行什么检查呢？出现SLE 症状时，应同时进行血生化、双肾B超、心超、胸片等全面检查，以确定系统性红斑狼疮损伤的范围及程度，确定是否已经引起狼疮性肺炎、狼疮性多浆膜腔积液、血液系统损害、肝损害等。当然，最重要的还是要做肾活检，明确肾脏的病理类型，确定治疗方案，判断病情及预后。“宁白衣满尘，愿天下无病；期良相治国，求仁术济民”。欢迎关注贺学林大夫的微信公众号：贺博Hobo，搜索微信号Hobohexuelin，或者扫描下面的二维码即可关注：2017年04月15日4782
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于清宏主任医师 南方医科大学珠江医院 风湿免疫科 蛋白尿是尿液通过酸化加热后混浊而检出的蛋白质。尿蛋白持续呈阳性，则代表肾脏出现问题。因此，狼疮肾出现异常尿蛋白，一定要有效控制并消除，防止病情恶化进展。 尿蛋白包括生理性和病理性。 生理性蛋白尿是指由于机体内、外环境各种因素引起机体生理反应性增多所产生的尿蛋白，常见于食高蛋白饮食后，精神激动、剧烈运动等，都可能出现暂性的蛋白尿。其中又包括功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、偶然性蛋白尿、摄入性蛋白尿、妊娠性蛋白尿等。 病理性蛋白尿是指当肾小球、肾小管发生病变时，如狼疮肾炎、各期肾炎、肾病以及高血压发生肾动脉硬化时，出现的蛋白尿。其中又包括组织性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿、肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿等。 如果狼疮患者发现自己出现了微量蛋白尿，就得小心了，这说明狼疮可能活动，肾脏有可能进一步损伤，建议您及时请医生结合病史、体征，全面综合分析后再作正确诊断。如果确认是狼疮引起的蛋白尿通常需要调整激素及免疫抑制剂加以治疗，避免疾病给身体带来进一步危害。 本文系于清宏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年07月23日3504
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2016年02月26日2403
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高冠民主任医师 郑大一附院 风湿免疫科 狼疮和系统性红斑狼疮不完全是一个概念，很多医生和病友往往会迷惑这两个概念，狼疮可以分为系统性红斑狼疮和局限性狼疮。系统性红斑狼疮和局限性狼疮实际上是两个概念，如有些病人单纯影响皮肤的皮肤性红斑狼疮，终生都不会出现内脏损害，甚至自身抗体都是阴性的，只是在病理上具有狼疮的特点，这些病人一般不会出现肾脏问题，当然其他内脏包括关节也很少受影响，不会影响寿命，所以不需要用一些过强的药物，有时单纯局部治疗、小剂量激素或者羟氯喹就可以了。 但是系统性红斑狼疮的一部分病人会出现肾脏问题，过去有一种说法流行很广：在患病之初就有肾脏损害证据的大概占三分之一，在整个病程中会出现肾脏损害表现的有三分之二，还有三分之一虽然尿液和肾功能检查都正常，但在肾脏病理上仍然能看到狼疮的一些迹象，所以有些专家认为本病100%会影响肾脏。但实际上随着医生对疾病认识和诊断水平的提高，能够发现和早期诊断更多的系统性红斑狼疮，最新的资料显示，在所有的病人中具有肾脏损害的大概占到整个病人群的一半左右，可能有一半的病人终身都不会出现肾脏问题，不光是临床上无肾脏受影响的证据，而且病理上也很难找到肾脏的异常。我们在早期也曾经做过一些临床无异常的肾活检，确实有一部分能发现病理上的异常，但大部分病人肾脏病理也是正常的，所以流传的说法是不准确的。系统性红斑狼疮个体之间差异非常之大，不同人会出现不同的损害，有些人以肾脏损害为主，但多少还会出现肾脏之外的问题，有些人根本没有肾脏损害，而是以其他脏器损害为主要表现。如果病人没有出现肾脏的临床表现就不必要进行肾活检和针对肾脏的治疗，这个问题应该很好回答。 系统性红斑狼疮出现肾脏损害最主要的表现为肾脏滤过毒素的小球受到损伤，受到损伤的主要原因是广泛产生的自身抗体和身体的组分形成免疫复合物沉积到小球血管并引起炎症反应，这种炎症反应反复迁延最终会造成小球功能的毁损，大部分的小球毁损之后就会造成肾功能的减退，减退到不能满足身体需要就会引起肾功能衰竭，肾功能衰竭之后，身体不能通过肾脏排出体内的毒素到尿液之中，就形成了尿毒症，就是本来应该通过尿液排出的毒素攅在了身体里使人中毒，这个时候必须借助于人工肾设备进行透析或者换一个新的功能健康的肾脏。还有很多病人同时损害到肾小球之外的肾小管、血管和间质成分，所以单纯的狼疮肾损害就非常复杂，也不能用简单的分型或者肾小球肾炎的一般概念来概括。如果不进行治疗，有肾损害的病人大约三分之一到二分之一的病人会出现肾功能衰竭，但正规治疗之后大部分病人则可以完全避免。比如未经治疗的狼疮肾炎五年的存活率只有50%，但正规治疗的情况下97%的病人存活20年以上没有问题。还有一大部分病人会损害肾脏的血管间质成分，出现间质性肾炎的表现。 诊断或者怀疑狼疮应该常规的评价一下肾脏是否受累和受累的程度，并初步判断一下肾脏病变的发展趋势。尿常规是最简便的的办法，根据肾脏损害的部位和程度不同，尿液里会出现不同的成分，如红细胞、白细胞、各种管型和蛋白，尿的比重和渗透压也会发生改变，大夫根据这些就可以大致判断肾脏受累的情况，当然更精准的判断还需要检查血里面的白蛋白、血脂和肾脏功能的指标，并要计算肾小球的滤过率，有时需要更精准的同位素扫描来判断肾脏的真实功能情况，需要彩超来了解肾脏的血管情况、肾脏的大小形态和皮质的厚度，这些也能提供肾脏病变程度和类型的线索。但要了解肾脏里面发生的确切改变，需要做肾脏活检明确病理类型，这样对病变程度和预后发展的判断会更加精准，治疗也更加具有针对性。但不是每个病人都需要做肾脏的活检，只有大夫估计病理类型可能较重需要强化治疗，或者通过临床特点不太容易判断肾脏的确切病理改变时才是肾活检的最强指征。肾脏病理上分成六大类，又根据病理上受损害小球的范围是否大于50%来区分是局灶节段性损害还是整个小球和大部分肾脏都受到影响，又根据炎症和纤维化硬化的程度区分是活动性还是慢性损害，病人的预后发展并不是病理分型的数字越大结果越不好，而是看整个肾脏发生毁损的程度和炎症病变活动的强度，活动性越强治疗的意义越大，病情逆转的可能性越大，如果已经发生不可逆的损害，治疗就应该量病而行，适可而止。所以大夫对整个病理损害的整体判断比单纯的分出I-VI型更加重要。高冠民根据好大夫网站问题原创，转载请注明出处本文系高冠民医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年02月01日6617
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李雪梅副主任医师 宣武医院 风湿免疫-变态反应科 2003年狼疮性肾炎分型Ⅰ型微小系膜性LN：光镜正常，但免疫荧光和电镜可见系膜区免疫复合物沉积Ⅱ型系膜增生性LN：光镜下单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积；免疫荧光或电镜可有少量上皮下或内皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现Ⅲ型局灶性LN：活动性或非活动性之局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（<50%的小球受累），通常伴有局灶性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变III(A)活动性病变：局灶增生性LNIII(A/C)活动性＋慢性病变：局灶增生性＋硬化性LNIII(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕：局灶硬化性LNⅣ型弥漫性LN：活动性或非活动性之弥漫性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎（>50%的小球受累），通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变。其中弥漫节段性LN（IV-S）是指有≥50%的小球存在节段性病变，节段性是指小于1／2的小球血管襻受累；弥漫性球性LN（IV-G）是指≥50%的小球存在球性病变，包括弥漫的“金属圈”而无或少有小球增生改变者。异性红细胞多，蛋白少，肾功能进展快，建议积极治疗，建议应用麦替考酚脂分散片（骁悉）治疗4-6个月，疗效不错。IV-S(A)活动性病变：弥漫性节段性增生性LNIV-G(A)活动性病变：弥漫性球性增生性LNIV-S(A/C)活动性＋慢性病变：弥漫性节段性增生性＋硬化性LNIV-G(A/C)活动性＋慢性病变：弥漫性球性增生性＋硬化性LNIV-S(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕：弥漫性节段性硬化性LNIV-G(C)慢性非活动性病变伴肾小球瘢痕：弥漫性球性硬化性LNⅤ型膜性LN球性或节段性上皮下免疫复合物沉积的光镜、及免疫荧光或电镜表现，伴或不伴系膜改变。V型LN可合并于III型或IV型LN，应予分别诊断；V型LN可有严重的硬化表现。蛋白高，红细胞少，肾功能正常。FQ506可以替代环孢A不难受时，但目前经验不足。VI型晚期的硬化性LN≥90%的小球表现为球性硬化，且不伴残余的活动性病变（应列出小管萎缩、间质炎症和纤维化的程度（轻、中、重），及动脉硬化或其他血管病变的程度）2011年12月04日6064
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