尿崩症

尿崩症表现为尿量增多，每天可达数千毫升甚至10000ml以上，因而大量饮水，儿童夜间易尿床。尿崩症原因为肿瘤损伤视上核、室旁核、下丘脑-垂体束或神经垂体引起抗利尿激素(ADH)分泌减少或缺乏，但多尿与ACTH的正常分泌有关，如垂体前叶同时受损，ACTH分泌减少，则也就不致产生尿崩。有时因下丘脑渴感中枢同时破坏，则可产生尿崩症伴渴感减退综合征，病人虽有尿崩、血浆高渗透状态，但无口渴感。在禁饮时尿渗透压不上升或上升轻微，血容量减少，高血钠。所以如果发现尿量增多明显，最好到医院内分泌科、神经内科或神经外科就诊，排除内分泌紊乱或脑瘤。

尿崩症是指下丘脑-神经垂体病变引起的抗利尿激素（ADH）不同程度缺乏，或肾脏对ADH敏感性降低，导致肾小管重吸收水的功能不良的一组综合征，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。通常分为中枢性尿崩症和肾性尿崩症。目前尿崩症的诊断无统一标准，但基本满足如下条件即可诊断：每天（24h）的尿量达2500ml以上，或者连续2h内尿量达到600ml，尿比重低于1.005，且抗利尿药物治疗有效。禁水加压试验有助于尿崩症的诊断。应注意排除引起多尿的其他因素，如糖尿病、利尿剂应用、液体入量过多、精神性烦渴等。中枢性尿崩症的常见原因有颅脑创伤、鞍区肿瘤及相关手术、感染或炎症、肉芽肿性疾病、脑缺血性疾病等。根据尿崩症发生和持续的时间，分为短暂性、永久性和三相性。短暂性尿崩症，通常发生在鞍区肿瘤术后24-48h内，并常在3-5d逐步恢复，是垂体腺瘤术后尿崩症最常见的类型。永久性尿崩症是下垂脑大神经元永久性损伤85%以上时产生的结果，持续时间长，需长期靠药物控制，发生率较低。三相性尿崩症，包括急性期、中间期和持续期，急性期尿量突然增加，持续4-5d；随后进入中间阶段，尿量减少，持续1周左右；随后进入持续期。中间期的出现是由于变性的神经元释放出残存的抗利尿激素（ADH）所致。肾性尿崩症是血浆中抗利尿激素（ADH）水平正常甚至增高时，肾脏不能浓缩尿液而持续排出稀释尿的病理状态。临床上较少见，分为先天性和继发性。先天性肾性尿崩症为性连锁遗传、常染色体隐性遗传，大部分为男性，以儿童及青少年多见。继发性肾性尿崩症多见于各种慢性肾脏疾病，多发性骨髓瘤，肾淀粉样变、药物性肾损害等，由于肾脏髓质的高渗状态破坏，使尿液浓缩受到影响。垂体腺瘤患者出现尿崩的原因，应根据不同的情况具体分析。极少部分垂体腺瘤患者在术前即存在尿崩，这是肿瘤的破坏所致。肿瘤的破坏效应越明显，下丘脑-神经垂体系统越容易受影响，导致抗利尿激素（ADH）无法正常合成和分泌。更多的垂体腺瘤患者是在术后发生尿崩，随着手术技术的不断提高，永久性尿崩症的发生率已经显著下降。总之，对抗利尿激素（ADH）合成、运输、储存、分泌的任何影响，都可能使血中抗利尿激素（ADH）水平降低，产生尿崩症状。

尿崩症，指由于中枢分泌抗利尿激素（ADH）减少或外周（肾小管）对ADH反应迟钝，导致的尿液中水丢失过多，导致的一系列生理病理改变。无论是中枢性尿崩，还是肾性尿崩，或部分中枢性尿崩，他们的共同特点都是水丢失过多，伴有血容量减少和高钠血症。

曲线用药治尿频（尿崩症？）“我吃了两周，现在尿频已经好的差不多了。之前喝点水马上就要去上几次厕所，我口又容易干，晚上喝点水，一晚上起来好几次，很影响睡眠。”“你之前告诉我去到专科找专家看看，排除一下尿崩症，说的我好紧张。我吃药效果很明显，现在也不口干，水也喝的很少了，应该不是尿崩症吧！？”这是患者第三次来就诊，告诉我她的治疗情况以及疑问。第一次来就诊的时候是4月14日。主要症状就是一喝水马上就要去小便好几次，感觉完全没有经过体内的循环，水到嘴里、胃里，然后就直接通过尿道排出来了。她有口干的症状，半夜会出现口干，起来喝一两次水，喝水后马上就数次小便，严重影响睡眠。患者腰以下比较怕冷，但胃不怕凉，喝水后容易出汗和小便，中医辨证有上热下寒的症状。患者数次检查血糖完全正常，找西医看过，没有确诊，没有医生提过尿崩症，也没有开过药。找好几个中医看过，基本都是从肾虚论治，开的多是补肾阳或者缩尿的中药，缩泉丸是用的频次最多的。虽然第一次来我门诊，怀疑是西医上的尿崩症，但不能确诊，没让她做禁水试验，让她去专科找西医的专家确诊一下，她也很不情愿，就想让我开点中药试试。其他中医走过的路我是不能再走了，不能以补肾缩泉的中药为主。患者喝水后就数次小便，如果有药物能让患者不再口干，患者少喝水或者基本不喝水，是不是尿就少了呢？增强膀胱气化、激动水液蒸腾的思路也能解决口干，但我打算按照“消渴”也就是中医治疗糖尿病的思路来治疗这名患者，虽然她在西医上明确排除了糖尿病。这是患者2022.4.14日下午第一次就诊时的处方这是患者2022.5.5日下午第一次就诊时的处方这是患者2022.5.11日下午第一次就诊时的处方患者第一次服药后口干就明显改善，喝水频次就少了，尿频的症状也就不那么突出了，恰逢家中有事，就停药了将近半月，这停药的半月中，口干和尿频的症状没有返回到以前的状态；第二次喝完药之后，基本上不怎么喝水了，尿频就更少了；今天她是来巩固的，又开了7剂的免煎颗粒。                 随州市中心医院明德堂堂主刘毅记于2022.5.12护士节

一、概述 尿量超过3L/天称尿崩。引起尿崩的常见疾病称尿崩症，因下丘脑垂体抗利尿激素不足或缺如，引起的下丘脑垂体性尿崩症[又称中枢性尿崩症(CDI)]，以及因肾远曲小管、肾集合管对抗利尿激素不敏感所致的肾性尿崩症。也可以说，病变部位在下丘脑-神经垂体者，称中枢性尿崩症或垂体性尿崩症；病变在肾者，称肾性尿崩症。根据病因，尿崩症又可以分为先天性尿崩症与获得性尿崩症。先天性尿崩症是一组遗传性的单基因病，包括遗传性中枢性尿崩症与遗传性肾性尿崩症。遗传性尿崩症占尿崩症的10%左右。遗传性中枢性尿崩症也称神经垂体性尿崩症（NDI）。 本文仅简述遗传性中枢性尿崩症或神经垂体性尿崩症（NDI） 二、遗传特点 遗传性中枢性尿崩症或神经垂体性尿崩症是一组少见的遗传异质性（所谓的遗传异质性就是遗传方式多样化）单基因病，约占中枢性尿崩症的1%；主要是常染色体显性遗传（也有常染色体隐性遗传的家系报道），部分病人无家族史。还有X连锁隐性遗传报道，但致病基因不明确。该病的致病基因是AVP，定位于20号染色体的p13区域。AVP突变有70余种，多为点突变，也有碱基片段的缺失或插入突变；也有整个AVP缺失的报道。少数遗传性中枢性尿崩症是Wolfram综合征的临床表现之一；该综合征是常染色体隐性遗传，致病基因是WFS1，定位于4号染色体的p16区域；也有报道线粒体基因突变也会导致该综合征的临床表现。 三、发病机制 正常基因编码的垂体后叶激素运载蛋白II（NPII）上有一个能与精氨酸加压素（AVP）特异性结合的位点，二者结合后，能调节NPII自身二聚化及进一步聚合。常染色体显性遗传性中枢性尿崩症是由于AVP的突变，影响了上述过程，导致了疾病的发生。具体的发病机制包括以下内容。 1.突变的前精氨酸加压素原滞留在内质网中； 2.内质网中的突变蛋白滞留，对神经细胞有毒性作用，诱导其变性死亡； 3.机体保护性作用，使大神经细胞特异的毒性精氨酸加压素（AVP）生成进行性减少； 4.突变蛋白合成的神经细胞比正常神经细胞更易受到损伤，最终代偿不良，AVP合成、分泌障碍及缺乏，导致多尿、多饮等尿崩症的临床表现。 四、症状与体征 尿崩症可发生于任何年龄，但以青壮年多见，平均发病年龄3.2岁。男女的发病率相近。大多起病缓慢，往往为渐进性的。突出的临床症状为烦渴、多饮、多尿。多尿表现在排尿次数增多，并且尿量也多，24h尿量可达5～10L或更多。尿液不含糖及蛋白质。尿比重通常在1.001～1.005，相应的尿渗透压为50～200mOsm/L，明显低于血浆渗透压(290～310mOsm/L)。若限制摄水，尿比重可上升达1.010，尿渗透压可上升达300mOsm/L。若严重脱水时，肾小球滤过率明显下降，此时尿比重可达1.010以上。多尿引起烦渴多饮，24h饮水量可达数升至10L，或更多；病人大多喜欢喝冷饮和凉水。 在得不到饮水补充的情况下，可出现高渗征群，为脑细胞脱水引起的神经系统症状，头痛、肌痛、心率加速、性情改变、神志改变、烦躁、谵妄，最终发展为昏迷，可出现高热或体温降低。 若饮水过多，出现低渗征群，也系神经系统的症状，头痛加剧、精神错乱及神志改变，最终可昏迷甚至死亡。 五、治疗与饮食 原发性尿崩症一般属永久性，须坚持服药治疗。 1.病因治疗 针对各种不同的病因积极治疗有关疾病，以改善继发于此类疾病的尿崩症病情。 2.药物治疗 轻度尿崩症患者仅需多饮水，如长期多尿，每天尿量大于4000ml时因可能造成肾损害而致肾性尿崩症，需要药物治疗。 避免食用高蛋白、高脂肪辛辣和含盐过高的食品及烟酒。 忌饮茶叶与咖啡。茶叶和咖啡中含有茶碱和咖啡因，能兴奋中枢神经，增强心肌收缩力，扩张肾及周围血管，起利尿作用，使尿量增加，病情加重。 六、遗传咨询 按照常染色体显性遗传模式进行遗传咨询。个别家族可能是常染色体隐性或X连锁隐性遗传。 1.先证者一般为杂合子。 2.先证者的父母有一人为患者，再生育时，后代有1/2的为患者，1/2的为正常人。如果父母都是患者，其后代中有2/3的患儿。 3.如果先证者的基因新发突变，父母再生育下一胎患该病的概率极低。 4.先证者与正常结婚生育时，后代中有1/2的为患者，1/2的是正常。 5.产前检查，先证者生育最好是做第三代试管婴儿，无条件者，孕后16后必须做羊水穿刺检查。

泌尿系统的构成：肾脏、膀胱、尿道、相关的血管、神经等。其中一个主要的功能就是滤过功能，即生成和排泄尿液，排除人体多余的水和代谢废物。肾小球每天滤过生成约180L的原尿，原尿中99% 的水、全部的葡萄糖和氨基酸等都会被肾小管和集合管重吸收回血液，最终形成终尿，即每天排出的尿液。正常成年人一天的尿量约为1000 - 2000ml，24小时尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml 称为少尿；24小时尿量少于100ml，12小时完全无尿称为无尿；如果24小时尿量超2500ml称为多尿。 1有什么原因可以导致少尿甚至无尿呢？主要的原因有如下几类： (1) 肾前性，还可以分为以下几类： 1) 有效血容量减少：可以理解为“源头少了”。比如说重度失水、大出血等引起休克，血容量减少，肾血流减少，尿液就会减少。 2) 肾血管病变：可以理解为“上游河道变窄”，比如肾血管狭窄或炎症，肾动脉栓塞或血栓形成、肾缺血导致急性肾衰竭，也会出现尿量减少甚至无尿的现象。 (2) 肾性：肾脏本身滤过、浓缩尿液的功能丧失，就会出现尿量减少。其中包括各种类型的肾小球、肾小管、肾间质等病变。 (3) 肾后性，可以理解为排泄尿液的通路狭窄、阻塞。 1) 各种原因引起的尿路梗阻：尿道梗塞导致尿液排泄不畅，比如结石、血凝块、坏死组织阻塞输尿管、和尿道，尿量减少。 2) 尿路的外压：外部的压力挤压尿道导致排尿不畅，尿量减少。如肿瘤、前列腺肥大等压迫尿道导致尿量减少。 2. 引起尿量增多的原因有什么呢？ (1) 短时间内大量喝水、饮料以及食用含水分过多的食物；使用利尿剂后，可出现暂时性的多尿： (2)还有比如尿崩症，糖尿病等可引起尿量增多。肾脏疾病，浓缩尿液的功能减退而出现多尿。 尿量变化的同时都会有什么伴随症状呢？ 少尿常见的伴随症状如下： 1. 伴肾绞痛：常见于肾动脉血栓形成或栓塞、肾结石等； 2. 伴血尿、蛋白尿、高血压和水肿：常见于急性肾炎、急进性肾炎； 3. 伴有发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛：常见于急性肾盂肾炎； 4. 伴有排尿困难：常见于前列腺肥大。 多尿常见的伴随症状如下： 1. 伴有烦渴、多饮、尿比重低于正常：见于尿崩症； 2. 伴有多饮、多食和消瘦：见于糖尿病。

尿崩症，是以抗利尿激素（ADH）分泌和释放不足，或肾脏对 ADH 反应缺陷，引起多饮、多尿、烦渴及饮水不足时高钠血症等表现。 抗利尿激素（ADH）分泌和释放不足所致的尿崩症，称为中枢性尿崩症；肾脏对 ADH 反应缺陷，称之为肾性尿崩症。 多尿标准准备，尿量大于 300~400ml/（kg.d)或尿量大于 4ml/(kg.h）或每日尿量超过 4L。 正常儿童尿量：婴儿每天排尿量 400-500ml，幼儿 500-600ml，学龄前 600-800ml，学龄儿 800-1400ml。 尿崩症的诊断：达到多尿的标准，尿比重下降（1.001~1.005），尿钠浓度降低，尿色清澈无味，排除糖尿病、肾功能不全及精神性多饮等。 小婴儿尿崩症多为肾性尿崩症（遗传性），而大儿童尿崩症多为中枢性尿崩症（可见于肿瘤或其他因素）。 肾性尿崩症，多为遗传性疾病，常见为伴 X 隐性遗传的，是远端肾小管对 ADH 的敏感性低下或缺如所致。中枢性尿崩症多为继发性病因，如肿瘤压迫、颅脑外伤、肉芽肿、炎症或药物等，肿瘤引起的尿崩症多为松果体瘤和颅咽管瘤（约占 70%）。