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范祥明主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 心脏外科 呃，对于合并有肺动脉高压的这些个心脏病的女性，嗯，妊娠需要注意什么问题？其实无论手术与否，肺膜高压是先天性心脏病患者成年以后最常面临的一个问题，尤其是那些错过了手术时机的患者，那么女性妊娠对心脏功能呢，是一个很大的考验，尤其是在妊娠的中晚期，对于肺动脉高压的患者来讲，右心功能都会有不同程度的受损，因此肺动膜高压女性妊娠呢，要特别特别谨慎，首先呢，需要详细的咨询心灵心脏病专家，看你的病情适不适合妊娠。 是不是允许妊娠？例如像重度肺脉高压的患者，怀孕会直接威胁女性的生命，这是绝对禁忌的。 嗯，在我们临床工作当中，一尸两命的惨痛教训并不少见，嗯，前一阵子有过一个报道，说一个女性患者妊娠以后呢，父亲严重的肺部高压，心理衰竭，嗯，剖腹产提前产下了孩子，然后呢，经过艾克的辅助呢，成功了，抢救活了，但最后呢，也只是存活了，师徒无月，我觉得这对于襁褓中的孩子来讲，这是一个很不公平的事情啊。那么对那些个轻中度的肺动脉高压女性患者来讲的话呢，妊娠也是需要慎之有慎，即使是医生同意妊娠了，那么围产期也需要有。 心心病专科医生时刻提供帮助，一直等到孩子顺利的出生。2021年09月02日
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范祥明主任医师 浙江大学医学院附属儿童医院 心脏外科 那前面说了，简单心性病的女性，手术以后啊，基本上是可以正常的妊娠和分娩的，那么假如你得的是一个复杂心性病怎么办呢？嗯，患复重症复杂性心病的女性呢，一定要在心脏专科医生的严格指导下妊娠和分明。嗯，因为复杂性因病手术以后，或者是没有手术的患者，他心脏功能往往是达不到正常水平的啊，妊娠和分娩呢，会明显的增加孕妇的心脏的负担，如果心脏专科医生评估心功能良好，那么是可以考虑妊娠的，但是妊娠以后呢，还是需要在心脏专科医生严密的监控下，继续妊娠或者是分娩。 你比如像担心是啊，一些个复杂的先心病，或者是合并中度肺脉高压的一些先心病，原则上是不允许妊娠的，嗯，如果妊娠的话呢，应该积极的终止，尤其是妊娠以后出现明显的性功能不全，那么应该坚决的终止妊娠。 嗯。 以挽救认识女性的生命。2021年09月01日478
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王安宁主治医师 宁县人民医院 心血管内科 妊娠是妇女的一个特别阶段，也是人体生理、病理变化的一个特殊时期。孕产妇的死亡不只是宫外妊娠、子宫、胎盘变化引起的失血性休克、感染、高血压毒血症等病理因素和病理变化所致。心血管系统疾病的发生、发展和危害也占很大的比例。怎样保证妊娠安全和和促进心血管疾病转归呢？一.妊娠期间心血管系统变化妊娠后，孕妇的心脏和血液循环系统以及生物代谢过程发生一系列变化而以适应胎儿的生长发育。㈠.心脏从妊娠第五周开始，孕妇的血容量逐渐增加，至妊娠晚期增加可达50%；二次妊娠及数次妊娠血容量增加更多。妊娠期间，由于子宫增大，膈肌上升，心脏向左、向上及向前移位，同时沿纵轴逆时针旋转；其变化的幅度还受子宫的大小和位置、腹肌的韧性以及胸腹部外形轮廓等因素的影响。也可出现心肌肥厚、心脏容量增加。还有不同程度的心包积液渗出，使心浊音界扩大，心尖搏动向左移位。妊娠期间，第一心音分裂加重，容易闻及第三心音；二尖瓣区和肺动脉瓣区可闻及收缩期吹风样杂音，并向颈部传导；心率也增快。为维持胎儿的生长发育，妊娠期循环系统最重要的生理改变是心输出量增加。心输出量不但受心血管生理功能状态控制，还受母体体重、基础代谢率等影响。妊娠期间，外周血管阻力下降，也可使心输出量增多。心输出量自妊娠第8～10周开始逐渐增加至妊娠晚期达高峰，直至分娩后。㈡.血压心输出量、血容量、外周血管阻力、血管壁弹性等多种因素都能影响血压的变化。妊娠早期及中期由于动静脉短路的形成、血液的稀释以及血管的扩张等，而使血压偏低；直至妊娠中期动脉压降至最低点。以后逐渐升高，妊娠晚期则会出现血压轻度升高，脉压增大。血压还受到孕妇体位的影响，妊娠晚期仰卧位时，增大的子宫相对固定，使得下腔静脉受压，回心血量减少；心排出量减少，迷走神经兴奋，导致血压下降；出现妊娠仰卧位低血压综合征。妊娠期心血管系统和血流动力学改变，即与孕产妇生理变化有关，也与孕产妇基础状态、生活运动、分娩协助操作有关，胎儿娩出后，腔静脉压迫解除，静脉回流增加；此外，血液从收缩的子宫回流至体循环，从而使心室充盈压、心排出量增加，产后3～4周才能完全恢复到妊娠前状态。妊娠期和围生期心血管系统发生明显变化，可能会导致孕产妇心血管疾病的发生、发展和恶化。二．妊娠期间的心脏评估及相关检查㈠.心电图妊娠使心脏移位，正常孕妇在心电图中可显示心电轴平均左偏15o，在某些导联出现ST段轻度改变，提示心腔肥大，也可发生心电压改变，有时也可出现QRS低电压、早搏、窦性心律不齐等心律失常现象，随着生产后可消失。㈡.超声心动图超声心动图全面应用于孕妇的心脏结构及功能的检查和评估，能提供妊娠导致的血流动力学改变和心血管形态、结构改变。正常的妊娠可以导致三尖瓣返流、左心房扩大以及左心室流出道横断面增加。㈢.其它某些情况下可以进行右心导管、左心导管检查及冠脉影影像学等检查,应注意使用铅围裙保护受检查者。三.心脏病患者的妊娠和妊娠期间心脏疾患心脏病患者在围生期阶段的征象和变化，包括风湿性心脏病、先天性心脏病、原发性高血压，糖尿病、甲状腺功能紊乱、CKD（慢性肾脏疾病）等疾患引起的心血管损害和病理状态以及围生期易患发的围生期心肌病、心律失常等。㈠.病情变化和病理机制妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一。由于心血管诊疗技术的提高，先心病妇女怀孕、生产不断增多，位居妊娠期心脏病第一位。糖尿病、甲状腺疾患及CKD伴发的高血压等心脏病妊娠妇女也不断增多，有些妊娠易患疾病心脏损害，对妊娠安全也有一定的影响。妊娠增加了心脏病患者的心血管系统负担，妊娠后期达高峰。分娩期心脏负担增加更为明显，第一产程，每次宫缩时都增加周围血循环阻力和回心血量，使心输出量增加，平均动脉压增高；而使左心负荷进一步加重。第二产程中，除宫缩外，腹肌和骨骼肌也收缩，周围循环阻力增大；心脏负担不断加重。第三产程，胎儿娩出后子宫缩小，胎盘循环停止。存在于子宫内的大量血液突然进入血循环中，是回心血量急剧增加，容易导致心力衰竭。另一方面，由于腹腔内压骤减，大量血液滞留于内脏血管床内，回心血量严重减少，加之生产时失血；易造成周围循环衰竭。产后的2～3天内因子宫收缩复原，大量血液进入体循环，孕期滞留于组织间的水分也回流到血循环，而使体循环血量再度短暂的增加；所以，也容易诱发产褥期的心力衰竭。心脏病患者本身心功能减退，由于承受上述血流动力学冲击，是心功能进一步减退；更易发生心力衰竭而威胁母婴生命。故而临产期、分娩期和产后2～3天内是孕产妇发生心力衰竭以及死亡的的危险期。病情较轻、孕妇心功能代偿良好者，对胎儿影响不大；但是不宜妊娠的患者一旦妊娠或者妊娠后心功能恶化，发生心力衰竭；可因子宫淤血及缺氧而引起流产、早产、死胎、胎儿生长受限或胎儿窘迫、新生儿窒息等。㈡.常见心脏疾病临床特征及妊娠评估1. 先天性心脏病⑴左向右分流型先天性心脏病，以房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭合并妊娠多见。这类患者能否妊娠和正常分娩，取决于肺动力压力。如果无肺动脉高压，可以妊娠和分娩。肺动脉压力中度以上升高，分娩时危险性增加。①房间隔缺损：缺损面积≤1cm2多无症状。缺损面积较大，由于妊娠、分娩可使肺循环阻力增加，而体循环阻力降低，易发生心衰。②室间隔缺损：缺损面积≤1cm2，患者无其它并发症；可顺利妊娠分娩。若缺损面积较大，常合并肺动脉高压；出现发绀和心衰。③动脉导管未闭：存在较大分流的动脉导管未闭，大量动脉血流向肺动脉，而使肺动脉高压；从而出现发绀和心衰。⑵右向左分流型先天性心脏病包括法洛氏四联征、法洛氏三联征等先天性心血管畸形、肺动脉高压形成而发生的右向左分流型先天性心脏病，即艾森曼格综合征。此类患者对妊娠期血容量增加和血流动力学改变的耐受性很差，妊娠期母婴死亡率高达30%～50%。因此，不宜妊娠；分娩死亡率高。⑶无分流型先天性心脏病①肺动脉口狭窄，即右室流出道狭窄。轻度狭窄可以妊娠，重度狭窄（出口面积在40%以下）容易发生右心衰；宜手术解除狭窄后再妊娠。②主动脉狭窄，包括主动脉口狭窄和主动脉缩窄，预后较差；轻度狭窄，严密观察下妊娠。重度狭窄，病情较重；不宜妊娠。③马方综合征，为主要累及结缔组织的常染色体显性遗传性疾病。通常合并夹层动脉瘤，心脏损害常出现二尖瓣脱垂、主动脉根部和主动脉瓣环扩张，导致二尖瓣和主动瓣关闭不全。合并妊娠死亡率较高，多因血管破裂引起。遗传率较高，应避免妊娠。已怀孕若超声心动图检查主动脉根部直径超越40mm时，应终止妊娠。2. 风湿性心脏病⑴.二尖瓣狭窄:风湿心脏病，以单纯二尖瓣狭窄合并妊娠最多见；部分二尖瓣狭窄患者合并二尖瓣关闭不全。二尖瓣狭窄是典型的妊娠过程中耐受性最差的瓣膜病变。妊娠期间，血容量增加，心输出量增大，心率增快；使左室充盈时间缩短，左房压力不断增高；从而导致肺淤血、肺水肿，急性左心衰。若并发房扑或房颤，以及分娩时子宫收缩，屏气用力，胸腔的压力增加，而易诱发心力衰竭。⑵.二尖瓣关闭不全:妊娠时外周阻力降低，二尖瓣反流程度反而减少，多能耐受妊娠和分娩。较少发生肺水肿和心力衰竭。⑶.主动瓣关闭不全：妊娠期血容量增加，心率增快，外周阻力降低，瓣膜关闭不全程度相应减轻，反流减少。一般可忍受妊娠。⑷.主动脉瓣狭窄：单纯轻度主动脉瓣狭窄，可以妊娠。主动脉瓣狭窄多为联合瓣膜损害，重度患者易发生充血性心力衰竭。3. 妊娠期高血压⑴育龄期妇女,原发性高血压比较少。一般症状较轻，无靶器官损害者；多能耐受妊娠。但由于妊娠负担，血管痉挛、周围动脉阻力增加、水钠潴留以及血液瘀滞，可加重心脏功能损害，诱发心力衰竭。治疗不彻底的甲亢妇女，面临妊娠病情常常出现反复；其心血管表现为收缩期高血压，易发生严重心律失常或心力衰竭、急性心肌梗死，对妊娠和胎儿均可造成不良影响。此类患者更易出现流产、早产、胎盘早剥，也可影响胎儿宫内生长迟缓、死胎、新生儿甲亢等；因此，必须十分重视。未手术治疗的嗜铬细胞瘤，阵发性高血压反复发作也可引起孕产妇心血管系统损害和胎儿安全，谨慎怀孕。⑵妊娠期高血压和子痫：它是发生于妊娠中晚期一种特有的临床疾患。病因尚未完全阐明，临床有严重的高血压及心、肾功能障碍，子痫发作多系统多脏器功能损害，对妊娠安全造成很大的威胁。必须住院观察治疗。 4.围生期心肌病： 见于妊娠晚期和分娩后半年之内的孕产妇。其发生与妊娠、分娩密切相关。临床出现心脏收缩性功能不全，主要表现呼吸困难、心悸、胸痛、肝脾肿大和水肿等心力衰竭症状。也可有心律失常、心肌缺血表现，心电图示左心室肥大、ST-T异常，心脏超声检查显示左心室或全心扩大、左心室射血分数降低。妊娠晚期发病病情严重、难以控制的心衰，及时给予剖宫产，结束妊娠。 5.心肌炎可发生于妊娠期的任何阶段，是心肌局灶性或弥漫性炎症改变。可能与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性；多表现乏力、心悸呼吸困难以及心前区不适，可有各种心律失常、心肌损害现象，心电图ST-TA改变；病原学检查和心肌酶谱可帮助诊断。心功能受损严重可出现心衰，危险性较大。根据病情以及用药等对胎儿的影响，适时给予终止妊娠。四.妊娠合并心脏病的主要并发症1.心力衰竭：心脏病患者已有心功能受损或可代偿，但因妊娠可进一步加重其损害、代偿不全，而发生心力衰竭。大部分先心病、二尖瓣病、主动脉瓣病、动脉导管未闭或室间隔缺损所致的左向右分流等，多以左心衰为首发，表现为阵发性呼吸困难和肺水肿。右心衰竭一般继发于左心衰竭。但在肺动脉高压及肺动脉口狭窄情况下，以右心衰竭为首发。临床表现为体循环障碍：肝脾肿大和水肿等。2.感染性心内膜炎：妊娠期间感染和静脉治疗的机会增加，先心病和风湿性心脏病均可因菌血症而发生感染性心内膜炎。如不及时治疗，可诱发心力衰竭。3.栓塞：妊娠期间，血夜处于高凝状态。心脏病患者静脉压升高和血液粘滞、流动缓慢，来自盆腔的血栓以及有关手术诊疗操作等易于并发脑栓塞、肺栓塞。若为左右心腔相通的先心病，则血栓可通过缺损而造成周围动脉栓塞。五．临床诊断及检查方法的选择心脏病对妊娠和分娩的影响程度与心脏代偿功能有关。根据患者一般体力，妊娠前已知的心脏疾患，妊娠可加剧，诊断也容易；一般不做特殊检查。但是由妊娠引起的一些列生理病理改变，可导致一些列心血管系统的功能改变；出现一些心血管疾患症状，心悸、气短、乏力、浮肿、心动过速等，也可出现心脏轻度扩大、心脏杂音等征象和X线、心电图的改变，从而增加了明确诊断的难度。以下临床征象可作为诊断依据：①妊娠前有器质性心脏病史，劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、经常胸闷疲乏等。②体查常有心界明显扩大、发绀、杵状指、颈静脉怒张、肝脾肿大和浮肿；心前区可闻及舒张期杂音或粗燥的III级以上收缩期杂音，也可有心包摩擦音、舒张期奔马律等。③心电图检查显示严重的心律失常，房颤、房扑、III度房室传导阻滞、ST-T异常改变。④超声心动图表可有心房、心室、瓣膜等心脏结构和/或功能异常改变。心力衰竭是孕产妇死亡的重要原因。因而，对于心力衰竭的早期诊断和处理极为重要。当出现轻微活动就有心悸、气短、胸闷，两肺底有湿罗音，咳嗽后不消失；夜间有阵发性呼吸困难，应考虑早期心力衰竭。较为严重时可出现端坐呼吸、咳嗽、咳粉红色泡沫痰口唇及颜面发绀、下肢浮肿和肝脏肿大、腹水等。由于妊娠的特殊性，尽量选择对胎儿影响小的诊疗方法。特别是心血管介入治疗，因为它需要X线放射参与；必要时需要对孕妇腹部进行防护。妊娠期间不宜进行心脏手术治疗，若有必要应避免在妊娠前三个月进行。当胎儿已足月或接近足月时，可在剖宫产后同时行心脏手术。六.心脏病患者妊娠的危险分层和决策对心脏疾患育龄妇女在妊娠前应进行详细的病史询问、体检和心电图、超声心动图的检查与分析，综合考虑孕产妇的基础心脏病性质、心功能状态、同时合并的危险因素、母亲的预计生命等情况。㈠.高危患者1.纽约心脏病协会（NYHA）心功能III、IV级。2.重度肺动脉高压（平均肺动脉压＞45 mmHg）。3.左室流出道梗阻，包括主动脉狭窄、主动脉瓣口面积＜1.5cm2，肥厚梗阻型心肌病，左室流出道峰压＞30mmHg。4.马方氏综合征主动脉根部内径＞45mm。5.心力衰竭患者，左室射血分数（EF）＜40%。6.既往有心衰、短暂脑缺血发作或卒中病史。㈡.中危患者1.未手术或姑息性术后的紫绀性心脏病。2.大量左向右分流心脏病患者。3.未修复的主动脉缩窄。4.人工机械心脏瓣膜。5.围生期心肌病史而无残留心室功能障碍。6.严重的右室流出道狭窄。7.中度肺动脉高压（平均肺动脉压在36 mmHg～45mm之间）。8.马方氏综合征主动脉根部内径＜45mm。㈢.低危人群1.左向右分流小，肺动脉压正常或轻度升高。2.单纯二尖瓣脱垂无明显反流。3.无狭窄的主动脉瓣二叶畸形。4.轻、中度肺动脉狭窄。5.瓣膜反流伴心室收缩功能正常。6.手术修复不伴残留心脏功能异常。高危和中危心脏病患者，不宜妊娠。低危心脏病患者无血流动力学障碍或无威胁生命的心律失常，可以妊娠。七.临床评估和处理原则妊娠前应对患者的心血管功能进行评估并与患者充分讨论权衡妊娠的可能性。对于高危和中危患者，建议治疗后再考虑妊娠，对某些患者，妊娠前进行矫正性或姑息性手术以改善血流动力学状态，可以考虑妊娠。如果无法进行治疗，不建议妊娠。㈠.低危患者心功能状态良好，一般不需要特殊处理，可以妊娠。㈡.中危患者：如果已经妊娠，需向患者及家属讲明继续妊娠的风险；如果仍然坚持妊娠 ，处理与高危患者相同。人工瓣膜置换的妇女，如具备能够很好的耐受和调整抗凝情况后妊娠和分娩时的血流动力学状态，可以考虑妊娠；但需要对抗凝剂进行调整和监测。㈢.高危患者：对于已怀孕的高危患者，建议早期终止妊娠。如果患者拒绝终止妊娠，应该在20周左右入院进行严密监护并讨论确定分娩方式和时间。 ㈣.对复杂性发绀性心脏病、先天性心脏病、瓣膜功能不全、肥厚型心肌病等疾病，应预防性应用抗生素预防发生感染性心内膜炎。㈤.临床处理原则1.对不宜妊娠的心脏病患者，应在妊娠早期进行人工流产。若妊娠超过三个月，一般不考虑终止妊娠，因为此时终止妊娠对心脏病孕妇带来的危险性不亚于继续妊娠。可在积极治疗和严密观察下，继续妊娠。但若已发生心力衰竭，则应在控制心衰后，仍以适时终止妊娠为宜。2.定期产前检查，观察有无早期心衰的征象，及时发现并给予适当治疗。加强营养、高蛋白、高纤维素、低盐饮食，防治贫血、防治心律失常、避免感染，超声心动图进行心脏结构、室壁运动、射血分数、心脏排血指数等检查。3.积极治疗心衰，其一般原则和用药同未孕者，先救治心衰后处理产科情况，必要时边治疗心衰,边急诊剖宫产。4.分娩时机的确定：先心病孕妇有一定的患者其胎儿会发生心脏和其他系统的异常，一些特殊疾病时先心病检出率高达80%；若有必要，可在妊娠24周前进行终止妊娠。当孕妇心功能III～IV级，严重主动脉狭窄、艾森曼格综合征等情况时，应尽早考虑终止妊娠。32周后早产儿的存活率高达95%，此时可以考虑分娩。28周前的早产儿存活率＜75%而脑损伤发生率高达10%～14%；因此，应尽量通过手术或介入治疗孕妇的心血管疾病以延长妊娠时间。妊娠28周后的处理根据临床具体情况决定。5.分娩方式的选择：高危患者应该考虑选择性剖宫产以保证血流动力学稳定。大多数中低危患者可采用硬膜外麻醉下自然分娩。分娩过程中监测血流动力学变化和血气分析。⑴.剖宫产：剖宫产可在较短时间内结束分娩，以避免长时间的子宫收缩所引起的血流动力学变化和减轻痛苦等引起的心脏负荷加重。若存在其它异常条件不允许短时间内分娩，如胎位异常、胎儿较大、产道异常，心功能III～IV级等情况，可考虑择期剖宫产。根据手术者、麻醉技术的提高，术前、术中、术后监测治疗条件及方法的完善和提高，尽量快速、放宽标准行施剖宫产。⑵.阴道分娩：对心功能I～II级者、胎位正常、胎儿发育正常、宫颈条件良好，可考虑阴道自然分娩。⑶.产程中应注意的事项：患者宜取半卧位，给予吸氧、定时监测脉搏、呼吸、血压，适当应用镇静剂；避免增加腹压，可行会阴侧切、抬头吸引器产钳助产，以缩短断产程。如出现心衰征兆，应积极处理。6.产褥期：产后24小时是心力衰竭发生的危险期，必须加强观察和监护，用广谱抗菌素预防和控制感染。心功能III级以上的产妇不宜哺乳，不宜再次妊娠者，产后一周左右行输卵管结扎，杜绝妊娠。7.内科医生要求对孕妇有下列危险情况进行积极处理：①先兆子痫引起的高血压急症。②致命的二尖瓣狭窄和肺水肿。③顽固性心律失常。④急性肺动脉高压。⑤围生期心肌病导致的心衰。八．妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病包括①妊娠高血压：指由妊娠诱发的高血压（血压≥140/90mmHg）出现在妊娠20周后并在产后12周内恢复正常。②先兆子痫和子痫：先兆子痫：其发生在妊娠中晚期20周后高血压伴蛋白尿（≥300mg/24h）或无蛋白尿，但有以下之一表现：血小板减少、肾功能不全（血肌酐≥1.1mg/dl）、肝功能受损转氨酶升高2倍、肺水肿、视力障碍、中枢神经系统异常。子痫：先兆子痫患者伴抽搐者。③慢性高血压并发子痫：高血压孕妇于妊娠20周后新出现蛋白尿≥300mg/24h或妊娠20周前突然出现尿蛋白增加、血小板减少或出现脏器功能不全。④慢性高血压：妊娠前或妊娠20周后发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。㈠妊娠高血压治疗原则1.低危患者：低危患者指血压在140～160mmHg/90～110mmHg，体检、心电图、心脏超声检查正常无蛋白尿者。一般认为，降血压治疗可以有效地预防妊娠期间高血压的恶化，但不能有效地预防先兆子痫，也不能降低新生儿死亡率。鉴于妊娠期间有血压下降的趋势和药物安全性，可以考虑在慢性高血压患者妊娠后停止降血压治疗，但须严密观察和监测；因为患者有可能突然病情加重出现严重高血压或先兆子痫。如果血压持续大于140～160mmHg/90～100mmHg或出现靶器官损害时考虑恢复使用降血压药物。若出现先兆子痫等情况，需住院观察或分娩。2.高危患者：指血压≥170mmHg/110mmHg的患者，此类患者通常合并靶器官和有关脏器功能损害、糖尿病、某些慢性病、高危妊娠史，其妊娠安全性和孕产妇、胎儿死亡率都较高，主要死于先兆子痫毒血症。这类患者应入院观察治疗，抗高血压药物治疗对患者有益，同时延长孕期也对胎儿有好处。无靶器官损害时血压控制在140～150mmHg/90～100mmHg范围，而有靶器官损害要将血压降在140/90mmHg以下。㈡.降血压药物治疗1.甲基多巴：中枢性肾上腺素能神经阻滞药，虽然肝脏毒性等毒副作用多，但是公认的一线妊娠期高血压首选药物；对孕妇和胎儿都安全。常用量250～500mg，2～3次/d，最高不超过4.Og/d；静脉应用250mg加入5%葡萄糖溶液100ml中，30～60分钟静脉滴注。6小时后可重复。2.拉贝洛尔：也是一线安全药物，100～200mg，2～4次/d.口服；静脉应用20mg.静注，根据血压水平10分钟后可增加剂量，最大不超2.4g/d；静滴100～200mg加入5%～10%葡糖糖溶液250～500ml中，根据血压调整滴速，待血压稳定后改为口服。3.硝苯地平：常用长效制剂口服20～30mg,1～2次/d。但若舌下含服或静脉应用，快速明显的血压下降可会导致心肌梗死或胎儿窘迫。4.β受体阻滞剂：可致胎儿宫内发育迟缓，但无致畸形；不建议妊娠早期使用。美托洛尔在妊娠晚期无不良影响，可以应用。5.可乐定：用于妊娠末期3个月无任何副作用0.075～0.15mg.2～3次/d.口服，可逐渐加量至1.2mg/d，不可突然停药；静脉注射0.15mg～0.3mg加入10%～50%葡萄糖溶液20～40ml中，缓慢静注用于重度高血压。6.肼屈嗪：用于控制严重的先兆子痫，降血压治疗用于妊娠晚期无明显副作用。当血压≥170/110mmHg可考虑静脉应用：初始剂量5mg静注,20分钟后可再给予5～10mg；静脉滴注可由5mg/h开始，逐渐增加剂量，可到15mg/h；最大剂量一般不超过30mg。㈢.先兆子痫和子痫的治疗子痫的预防，尚无明确疗法。早期识别和诊断便于进行密切监测和制定分娩时间，先兆子痫唯一有效的治疗是分娩。分娩对孕妇有益，关键问题是提前分娩是否对胎儿有益。稳定、轻度的先兆子痫可以足月分娩，严重先兆子痫患者如果妊娠已达34周，应尽快分娩。妊娠23周～34周患者，应卧床观察、控制血压、给予硫酸镁静注预防惊厥以及氢化可的松（不建议使用地塞米松）促进胎肺成熟。如无效或出现严重并发症、严重现象、HELLP综合征，应尽快分娩。1.一般处理：子痫发作时保持呼吸道通畅，留置导尿管、维持呼吸循环稳定，监测血压、脉搏、呼吸、血液凝固状态和水电解质酸碱平衡，避免声、光刺激，血压控制在160/110mmHg以下。适时（抽搐控制2小时后）选择阴道分娩或剖宫产结束、终止妊娠。2.硫酸镁：2.5～5.0溶于10%葡萄糖20ml中，缓慢静注（15～20分钟）或2.5～5.0溶于10%葡萄糖100ml中，快速静滴；继而1.0～2.0/h，静滴维持。3. 肼屈嗪：用法同上。4.其它药物的应用⑴安定2.5～5mg,睡前服用，可加强睡眠、缓解患者的紧张情绪。10～20mg.静注或肌注，也可用于控制子痫和抽搐。⑵苯巴比妥30mg,3/d,口服；0.1肌注，用于控制抽搐发作。⑶一般不主张应用利尿剂，但当水肿严重，肺水肿、脑水肿、急性心衰、肾功能不全时，可适当口服噻嗪类利尿剂，速尿静注或肌注快速利尿用于治疗肺水肿。甘露醇主要应用于脑水肿。九．妊娠期常用心脑血管药物的安全性1.钙拮抗剂：硝苯地平在急性高血压和先兆子痫中应用是有效的，应用4～6周未出现副作用。妊娠晚期用于突发先兆子痫和严重高血压效果不佳时，应考虑其应用的安全性。注意钙离子拮抗剂与硫酸镁合用可抑制心肌收缩力，且可导致严重的低血压。地尔硫和维拉帕米禁用于孕妇。2．β受体阻滞剂：妊娠中晚期至分娩前前应用β受体阻滞剂是相对安全的，但可能引起早产,阿替洛尔可能与新生儿低体重有关，美托络尔与阿替洛尔可以在乳汁中积聚。β受体阻滞剂是二尖瓣狭窄药物治疗的基石，尤其用于预防二尖瓣狭窄的孕妇发生肺水肿；且能降低房颤患者的心率，加用利尿剂用于治疗肺水肿。对于孕期各类快速性心律失常也是比较安全有效的，但在生产过程中尽量避免使用，因偶可造成新生儿呼吸窘迫。3.利尿剂：孕期高血压和先兆子痫总是伴随着血容量的减少，故不建议使用利尿剂，先兆子痫往往因为未能有效的扩张血容量而产生致命性后果。噻嗪类极少情况下，还可引起导致血小板减少症。速尿有可能引起胎儿发育异常，一般限于妊娠晚期治疗肺水肿。4.地高辛：未见对孕妇和胎儿有不良影响，但对心衰治疗价值不大，只对左室收缩功能减低的患者有微弱作用；除非心脏彩超检测患者有左室收缩功能减低，此类药品不推荐使用。5.吲达帕胺片：未见孕妇毒副作用发生。6.腺苷：作为房室结折返性心动过速选择用药，其对胎儿心率无明显影响，可安全使用。7. ACEI：ACEI类制剂在孕期是禁忌的，因对胎儿和新生儿血压控制和肾功能具有严重副作用，可导致颅骨缺损和羊水过多。8.胺碘酮：可能造成新生儿甲状腺肿和孕妇甲状腺功能改变，不提倡使用。9.华法令：有透过胎盘引起新生儿出血的风险及缺陷胚胎，孕期不宜使用。10.苯妥英钠：怀孕早期可造成新生儿智力下降、颅骨畸形、腭裂、先心病，禁用于治疗孕产妇心律失常。11.利多卡因：用于妊娠中晚期是安全的。有可能引起新生儿呼吸抑制和心动过缓现象。推荐用于致命性室性心动过速。12.阿司匹林：可通过乳汁进入婴儿体内，干扰血小板功能，也可引起瑞氏综合征。哺乳期禁用。13.他汀类安全性低不宜使用。14.肝素、低分子肝素、氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂等抗栓药研究不多。但其可引起血液凝固性等改变，还是不宜使用。2019年05月17日2465
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刘燕荣主任医师 江苏省人民医院 心血管内科 编者语：11月26日是全国心力衰竭日，心力衰竭和房颤是心血管领域尚未攻破的两大堡垒，如果在妊娠期间出现胸闷、气喘、乏力、水肿等症状，那么一定要注意，可能是心力衰竭！为什么会出现妊娠期心力衰竭？妊娠期心力衰竭有哪些危害？看@刘燕荣医生 的详细解答。原文如下：本文是应医院文宣小编之约所写，经改编后发表在《扬子晚报》上，这里发布的是原稿。心力衰竭和房颤是心血管领域尚未攻破的两大堡垒。心力衰竭是导致65岁以上患者人群住院的首要原因，患者长期预后差，5年生存率小于50%，致死率是乳腺癌、肠癌等晚期癌症的2-3倍，严重危害人们的健康。在江苏省人民医院妇幼分院妇女心脏中心，有一群特殊的心力衰竭患者，她们在妊娠这个特殊的时期，出现了心力衰竭。妊娠期心力衰竭一般可以分为以下两种情况：（1）既往无心力衰竭也没有心血管病史，在妊娠的最后一个月至产后5个月内出现以左心室收缩功能减退和心力衰竭为主要表现的临床诊断，医学上称为“围生期心肌病”。这是妊娠特有的心力衰竭，其发病率不高，具有明显的地域性，可能与环境、种族、遗传因素有关，此外还与病毒感染、应用宫缩剂、营养不良、妊高症、多胎、多产、高龄或极低龄等有关，但其确切的机制还不明确。来自苏北的王女士妊娠到最后一个月的时候，觉得胸闷气喘，到当地医院就诊，当地医院认为是妊娠常见的反应，没有做任何处理，直到王女士出现夜间不能平卧，双下肢高度水肿才来到江苏省人民医院妇幼分院产科就诊。经妇女心脏中心的医生会诊后，高度怀疑王女士是“围生期心肌病”导致的心力衰竭。经查超声心动图，发现王女士的心脏明显扩大，心脏搏动弥漫性下降，心脏射血分数只有25%（正常超过50%），经过抗心力衰竭治疗后，王女士剖腹产下一个健康女婴，转到妇女心脏中心接受正规抗心力衰竭治疗。（2）怀孕前就有心力衰竭，比如扩张型心肌病、高血压性心脏病或先天性心脏病导致心力衰竭的妇女，怀孕后心力衰竭病情加重。苏南的周女士就是这种情况，她有原发性扩张型心肌病，心脏在怀孕之前就明显扩大，左心室射血分数只有22%，怀孕之前胸闷气喘的症状不明显，没有到医院正规治疗。到妊娠6个月的时候，周女士出现了胸闷气喘的症状，活动后明显加重，逐渐发展到夜间不能平卧，平卧后咳嗽明显，医生建议她住院治疗。周女士担心住院后用药会对胎儿造成不利影响，拒绝住院。三天后，周女士胸闷气喘明显加重，咳大量粉红色泡沫样痰，大量胸腔和腹腔积液，送到到医院时，已缺氧明显，生命垂危，监测胎心发现胎儿已死于子宫内。在麻醉科、心脏科、产科等多学科的通力协作下，周女士万幸度过了麻醉关，以及胎儿取出后，血循环量猛然增加导致心脏负担加重这一关。医生告诫她，扩张型心肌病一定要正规治疗，而且像她这样严重心功能不全者（左心室射血分数小于30%）应该终身避孕，禁止怀孕。为什么要强调妊娠期心力衰竭的危害呢？这要从妊娠期的特殊生理变化说起：（1）怀孕期间心血管方面最显著的变化是血容量增多，正常孕20-32周血容量可超过非孕期50%以上。心率增加和心脏搏出量增加，至心排量增加，同时体血管阻力和肺血管阻力下降，分娩时心排出量进一步增加，正常阴道分娩心排出量增加34%，剖宫产和脊麻时心脏指数增加47%。危险期在妊娠第5-8月到产后48小时。（2）正常怀孕由于生理、激素和血液成分改变导致血液高凝状态，孕酮介导静脉扩张和血液淤滞，同时增大的子宫压迫髂总静脉，血液成分改变导致循环凝血物质增加，蛋白S降低，活性蛋白C抵抗，纤维蛋白生成增加，纤溶活性降低。基于以上特点，无论上述哪一种情况，对孕妇和胎儿的风险都很大，如果没有一颗善良及悲悯的心、没有对孕妇特殊情况有很好的了解、没有较好的临床判断能力和丰富的临床经验，没有心脏科、产科、麻醉科和新生儿科等多学科的通力协作，就无法保障孕妇和胎儿的安全！怎样避免妊娠合并心力衰竭出现严重不良后果呢？首先要早期识别怀孕期间心力衰竭的症状和心电图的改变。（1）症状：由于正常妊娠时也会出现一些症状比如乏力、气短、下肢水肿等，往往会和围生期心肌病及心力衰竭的一些症状混淆，认为是正常妊娠常见的表现，而忽视了早期的就诊，导致诊断和治疗的延误，等到出现严重的呼吸困难，不能平卧、高度水肿、甚至胸腹腔大量积液的时候才就诊，风险明显增加。（2）心电图：妊娠导致心率增快，出现PR间期、QRS和Q-T间期缩短和因为子宫增大，横隔抬高导致心电轴左偏，III导联出现小Q波和T波倒置都属于正常范围，但是其他的心电图变化一般属于异常反应，要结合其他检查给予进一步评价。所以一旦出现有类似的症状和心电图异常情况，一定要到综合实力强的医院，找有经验的医生就诊，查心脏超声评价心脏的结果和功能的变化，尽量做到早发现、早诊断、早治疗，才能防患于未然，避免发生大的悲剧。【相关阅读】“全国心力衰竭日”系列之一《比癌症还可怕的心力衰竭！认识不足治疗不规范危害严重》声明：本文为@刘燕荣医生 原创，转载请注明作者及出处。2016年11月23日3615
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黄深副主任医师 成都大学附属医院 心血管内科 心律失常的机制为了适合怀孕，孕妇的心血管系统经历了显著的改变，如心率的增快，心排出量的增加，外周血管阻力的下降，血浆中儿茶酚胺浓度的增加和肾上腺能受体敏感性的增加，血容量的增加导致心房张力和心室舒张末期容量的增加，同样激素及情感也发生变化。怀孕通常不会导致心律失常的发生，然而这些生理性改变却可以使先前已经存在的心律失常基质产生心律失常。增大的心脏容易维持折返性的心律失常，机械牵拉有致心律失常的作用。怀孕可以影响心律失常的触发因素。很多心动过速由早搏诱发，而怀孕时心律失常的增加就是因为怀孕的生理状态增加了早搏的次数。心律失常产生的机制（表1）结构性心脏病结构正常的心脏病先天性心脏病导致折返环形成先天的电学异常无紫绀型心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损房室结双径路紫绀型心脏病：法络四联征房室旁路：预激综合征瓣膜病：二叶式主动脉瓣通道病获得性获得性瓣膜病：风湿热传导系统退行性变瓣膜病：心内膜炎获得性长QT综合征心肌病治疗一. 抗心律失常药物治疗 大多数抗心律失常药被美国食品和药物管理局（FDA）分为C类，这意味着药物仍存在危险，但是得到的益处肯超出了危险。基于伦理方面的原因不肯进行大规模的临床试验，所以只对有严重症状或患有致命性心律失常的患者才采取药物治疗。先天性畸形通常在妊娠前3 个月由药物毒性引起,在受精后最初8 周(末次月经后10周) 致畸的危险性最大。因此,在妊娠首3 个月应尽可能避免给药。在妊娠中3 个月和末3 个月,抑制胎儿生长发育是药物治疗的主要潜在危险。表2为抗心律失常药物在妊娠和哺乳时的应用及安全性分类。表2：妊娠期使用的抗心律失常药物抗心律失常药物Vaughn Williams分类FDA分类哺乳期安全性丙吡氨IACS普鲁卡因胺IACS奎尼丁IACS利多卡因IBBS美西律IBCS氟卡尼ICCS莫雷西嗪ICB普罗帕酮ICC胺碘酮IIIDNS阿齐利特III多非利特III伊布利特IIIC索他洛尔IIIBS腺苷-C维拉帕米IVCS地尔硫卓IVCSA,B,C,D是FDA对妊娠时所用药物的分类。S：普遍认为是安全的，通常可用于哺乳期；NS：普遍认为是不安全的，禁用或需要停止哺乳；-：非心脏选择性β受体阻滞剂:Ⅱ类β受体阻滞剂,广泛用于妊娠,可透过胎盘和乳腺分泌。在FDA 中属于C 类,极易通过胎盘,该药广泛用于治疗妊娠期心律失常,一般耐受良好,对胎儿和新生儿的副反应,包括心动过缓、生长时窒息、低血糖、宫内生长迟缓、高胆红素血症、红细胞增多、滞产以及胎儿死亡,但这些副反应甚为少见。β受体阻滞剂引起胎儿宫内发育迟缓似乎只见于阿替洛尔，而且是在受孕和妊娠早期3个月使用时。由于普萘洛尔阻滞子宫肌β2 - 肾上腺素能受体而刺激子宫收缩导致早产。因此,妊娠期宜尽量使用选择性β1 - 肾上腺素能受体阻滞剂。近年注意到阿替洛尔可降低婴儿体重,被重新分在D中，不能在妊娠中使用，相比之下,优先选用美托洛尔,分娩后立即评估新生儿的心率、血糖和呼吸状态。醋丁洛尔和吲哚洛尔最近被FDA重新分在B中，说明没有依据表明对人体有害。比索洛尔目前应用经验不多,尚待评估。表3：妊娠患者中β受体阻滞剂的应用β受体阻滞剂FDA分类哺乳期安全性心脏选择性醋丁洛尔BS+阿替洛尔DS+比索洛尔C不详+艾司洛尔C不详+普萘洛尔（Inderal）CS-拉贝洛尔CS-酒石酸美托洛尔CS+美托洛尔CS+纳多洛尔CS-吲哚洛尔B不详-普萘洛尔CS-噻吗洛尔CS-腺苷：通过激活腺苷受体（A受体）而实现的，在心房、窦房结及房室结中，腺苷通过与G蛋白偶联的A受体而激活ATP敏感性钾通道，使钾外流增加，致细胞膜超极化而降低自律性。它还能明显增加cGMP水平，并通过 cGCP拮抗cGCP对钙通道的活化而减弱钙电流，延长房室结的不应期和减慢传导。虽然被FDA分在C类，但腺苷起效快，作用时间短，是妊娠期使用的安全药物。I类抗心律失常药物Ⅰa类药物 奎尼丁是妊娠期应用最久（＞60年）相对安全有效的药物，FDA分类属C类。80%的药物和血浆结合，主要通过肝脏清除。易于通过胎盘，终止胎儿的心律失常。治疗量很少致早产，中毒量可致流产，还可致胃肠紊乱、溶血性贫血、血小板减少症、室性快速心律失常、QT间期延长等，无致畸作用。如需使用IA类药物，奎尼丁首选。 普鲁卡因胺，FDA分类为C类，短程治疗耐受良好，主要通过肾脏清除，易于通过胎盘，可治疗胎儿心律失常，使用中无胎儿不良反应的报道。适用于对奎尼丁无效或不能耐受者。丙吡胺：没有致畸作用，当年能引起子宫收缩，妊娠时较少使用。Ⅰb类药物 利多卡因，FDA分类为C类，治疗浓度对胎儿无致畸作用。动物和人体研究证明本药可减少子宫、胎盘血流，增强子宫肌的收缩性，血药浓度过高，可引起新生儿中枢神经功能减退、窒息、癫痫发作和心动过缓等。作为弱碱性药物,利多卡因可能在酸性环境中更易通过胎盘，同时利多卡因主要经肝脏代谢,孕妇由于肝血流减少,故其剂量宜适当减少。主要用于室性心动过速和室颤。 美西律，FDA分类属C类，无致畸作用，其不良反应多与剂量有关，少数孕妇可引起胎儿心动过缓、宫内生长迟缓、低体重儿、新生儿低血糖、甲状腺功能减退等，在妊娠期后3个月可安全使用美西律。Ⅰc类药物 普罗帕酮(心律平)，FDA分类属C类，无致畸作用，用于治疗孕中3个月和末3个月的心律失常，胎儿血药浓度约为母血的30%～40%，对胎儿尚无副反应报道。Ⅲ类抗心律失常药物 胺碘酮，FDA分类属D类，有无致畸作用意见不一，可使新生儿可出现心动过缓、QT延长，严重者可出现甲状腺功能减低、早产、低体重儿、智力低下等。 目前对妊娠期胺碘酮的应用尚无定论，总体认为“该药是一种非常有效的但也具有潜在毒性作用的药物”。因本药对婴儿发育和健康可致严重后果，妊娠期仅限于用其他药物无效和有潜在致死性的心律失常 索他洛尔，无致畸作用，个别可引起围生期窒息，轻度暂时性低血糖，尖端扭转型室速等。非常有限的经验表明，该药危险性轻微，相对安全。 伊布利特，仅能静脉使用，用于转复房颤和房扑，动物试验证实有致畸作用，妊娠时不推荐使用。多非利特，没有数据支持其在妊娠中使用。Ⅳ类抗心律失常药物 维拉帕米(异搏定)，FDA分类属C类，可通过胎盘，影响胎儿心血管活动。临床发现可引起母体和/或胎儿心动过缓、传导阻滞、收缩力下降、低血压，可能减少子宫血流量而引起胎儿灌注降低，尤其在静脉注射时，因此宜避免在应用腺苷时使用。 地尔硫卓，FDA分类属C类，有无致畸作用，目前尚不清楚，仅报道少数孕妇使用该药,至今尚无不良反应报告抗凝治疗高危的慢性房颤患者必须在整个妊娠期使用抗凝治疗。华法林被FDA分类为X，能通过胎盘导致自发流产、胎儿出血、智力发育迟缓和畸胎，禁用鱼妊娠的前3个月。肝素不能通过胎盘，但大剂量皮下注射肝素预防高危患者栓塞的安全性还没确定。低分子肝素不能通过胎盘，没有致畸作用的报道。但目前仍没有用普通肝素和低分子肝素预防合并房颤的妊娠患者脑卒中的研究。起搏器育龄期妇女心动过缓非常少见，如无症状可不治疗。如有症状，在妊娠的早期和中期均可植入起搏器。食道超声用于指导起搏器电极的放置。如在产程末期出现症状，可植入临时起搏器。埋藏式复律除颤器（ICD）对恶性心律失常的妊娠患者植入ICD是安全的，可以确保顺利妊娠，并且没有增加并发症。及时的发现和治疗心律失常可以避免血流动力学不稳定的出现。直流电复律任何快速心律失常导致血流动力学不稳定时均考虑直流电复律。直流电复律在妊娠的整个过程都是安全的，只有很少的电流到达胎儿，诱发胎儿心律失常的风险非常小。300J的直流电复律在妊娠患者中是安全的。2011年09月11日5885
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