小儿支气管肺炎

因肺炎发病率相对比较高，家长怕孩子得肺炎，医生也怕把肺炎漏诊，会导致做CT的小孩明细增多。而这些检查多少都是有点辐射的，有辐射这点，家长肯定也懂，所以每次都让医生听听有没有肺炎，以为就可以不用做CT了，也不用受辐射了。想法是很好的，但是现实往往不像想象的那么容易，听诊早期根本就听不出是不是肺炎，为什么呢？因为只有当肺炎有液体渗出时，才可以听到湿啰音，但是现在的肺炎感染大多是由病毒、支原体感染引起的，早期基本没有液体渗出，听诊很难辨别，所以只能靠CT检查才能发现，家长让医生听一下，有没有肺炎，其实有点难为医生了。提示：本内容仅作参考，不能代替面诊，如有不适请尽快线下就医。

“医生，您快看看晓晓啊，已经咳嗽10几天了，去过医院看过一直没好，究竟是怎么了啊？”看到宝宝母亲着急的样子，我赶紧安抚道：“好的，你先别着急，慢慢说，我这就来为孩子进行检查。”在我的安抚下，宝宝母亲情绪逐渐平静下来，经了解后得知宝宝于10天前无明显诱因出现阵发性1-2声咳嗽，无鸡鸣犬吠样咳嗽，无咳痰，无发热等不适，就诊当地诊所口服药物（具体不详），咳嗽无改善。5天前咳嗽较前较剧，呈阵发性非痉挛为3-4声咳，伴咳痰，色黄，量中，质粘稠，伴气促，无发热等不适，就诊他院予克林霉素棕榈酸酯颗粒、依巴斯汀片、孟鲁司特钠片、丙卡特罗口服液、盐酸氨溴索片口服治疗2天，咳嗽、咳痰症状改善，未再气促。1天前出现发热，热峰达40℃，1次/日，咳嗽、咳痰表现同前，就诊他院查胸片：左下肺野见少许斑片状密度增高影，考虑肺炎，予以头孢唑肟、地塞米松及物理降温治疗后，体温可降至正常。但是仍有发热、咳嗽，为进一步诊治，遂来我院就诊，了解到宝宝的基本情况后，拟急性支气管肺炎收住入院。宝宝入院后，随即开始完善各项检查，首先是查体，T36℃，P112次/分，R20次/分，咽充血，双侧扁桃体II度大，未见脓点，双肺呼吸音粗，双肺可闻及中细湿啰音，神经系统查体无阳性体征。血常规+CRP（如图1）：白细胞计数26.65×10^9/L，血红蛋白141.0g/L，血小板计数253×10^9/L，中性粒细胞88.90%，C-反应蛋白100.54mg/L。图1：血常规+CRP考虑到宝宝急性起病，病程中主要表现为发热、咳嗽、咳痰，查体肺部可闻及细湿性啰音，血常规提示白细胞计数升高以及他院的胸片结果，诊断宝宝为急性支气管肺炎。将诊断结果告知宝宝母亲后，宝宝母亲担心地说道：“医生，能不能麻烦您帮我们好好治治啊？之前在别的医院治都没好，我能相信您吗？”我很理解宝宝母亲的心情，连忙安抚道：“你放心，我会帮助你们的，可以相信我。”得到宝宝母亲的支持后，我开始为晓晓完善尿粪常规、肺炎支原体抗体、呼吸道感染病原体五联等检查后，考虑宝宝病程中曾出现气促表现，暂予I级护理，监测脉氧、脉率，密切观察宝宝呼吸情况，治疗上予头孢曲松抗感染，盐酸氨溴索口服溶液化痰及雾化吸入治疗。头孢曲松是第三代头孢菌素抗生素，和别的头孢菌素一样，主要通过抑制细菌细胞壁的合成，起到杀菌的作用。它的杀菌谱比较广，包括革兰阴性菌，也有一部分革兰阳性菌。革兰阴性菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、痢疾杆菌等多种。革兰阳性菌包括了金黄色葡萄球菌、链球菌，也是数量比较多的。所以在临床上可以把头孢曲松注射用来治疗敏感菌的感染导致的多个部位的病变，比如说这些感染可以发生在呼吸系统，表现为支气管炎、肺炎，所以肺炎患者可以应用头孢曲松钠进行抗炎治疗有治疗作用。考虑到宝宝伴有咳嗽、咳痰症状，且无法自主将痰液咳出，于是决定在抗感染治疗的基础上加用盐酸氨溴索口服溶液以及普米克令舒、爱全乐雾化吸入进行止咳、化痰治疗。盐酸氨溴索口服溶液属于粘液溶解剂，被广泛应用于临床，适用于痰粘稠不易咳出者，能增加呼吸道黏膜浆液腺的分泌，减少粘液腺分泌，从而降低痰液粘度，促进肺表面活性物质的分泌，增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出。该药主要用于治疗呼吸道感染所引起的气管炎、肺炎、扁桃体炎、痰液粘稠、咳嗽不止等症状。需要注意，对盐酸氨溴索成分过敏的人群禁止服用该药。另外用药期间还有可能会出现胃部不适、食欲低下、腹泻、腹痛等不良反应，所以在服药期间要保持饮食清淡、好消化，少吃油腻、生冷、刺激性的食物，这样可以尽量减少对肠胃的刺激。也可以选择在进餐时间服用该药，用药期间需要注意多喝温开水。宝宝治疗期间我密切关注其病情变化，治疗第5天，宝宝咳嗽较前好转，无咳痰、无发热，肺部体征阴性，复查血常规+CRP正常，咽部无充血，双侧扁桃体II度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，通知出院，出院带药头孢克洛干混悬剂、氨溴特罗口服液。宝宝听到自己可以出院后，非常激动地拍了拍小手说道：“太好啦！我终于可以回家啦！谢谢医生叔叔！”看着宝宝开心的样子，我顿时觉得非常温暖，赶紧说道：“不用谢，晓晓真棒！这么快就把病魔打跑啦！”看着宝宝痊愈后激动的样子，我发自内心地感到开心，再三叮嘱宝宝母亲，按时给宝宝服药，若有咳嗽加重、发热等不适，及时就诊，宝宝母亲点头表示知晓。家长小课堂：1.支气管肺炎是由于细菌或者病毒感染而导致支气管壁和肺泡的炎症。咳嗽多痰发热等都是支气管肺炎的典型症状。一般会出现头痛发热、咳嗽咳痰、呼吸急促的情况，甚至会有精神萎靡，全身酸痛，食欲减退的表现。本次宝宝晓晓起初的症状只有咳嗽、咳痰，服药后症状未得到改善，后出现气促、发热症状后，就诊他院查胸片提示急性支气管肺炎，经多次治疗无效后，遂来我院就诊。当孩子出现以上支气管肺炎的典型症状时，家长一定要高度重视，本次宝宝母亲对于宝宝的情况掌握地非常清楚，及时向医生提供有效信息，在整个诊断检查的过程中给予了非常大的配合，使宝宝在入院后及时得到了有效治疗。特别是宝宝年纪较小，对于很多症状会描述不清，这时候家长一定要细心观察，做好记录，跟医生描述清楚症状，配合医生做相关的检查来诊断。及时就医，对症进行抗感染治疗，大多可以缩减病程。2、对于支气管肺炎的治疗主要以止咳化痰、抗感染治疗为主，由于孩子的年龄较小，当喉咙中出现痰液时，无法自主将痰液咳出，这种情况下，一般都会选择雾化疗法进行支持治疗，帮助宝宝将痰液稀释，缓解宝宝的不适。雾化吸入疗法的作用是将药物经过吸入装置分散悬浮于气体中的微粒，通过吸入的方式沉积于呼吸道或者肺部，达到无痛迅速有效的治疗的目地，通过雾化吸入给药，可以达到缓解支气管痉挛，稀释痰液，防治呼吸道感染的作用。对于黏膜吸收的药物，进入血液的部分较少，可减少副作用的发生。所以吸入疗法可使药物迅速到达靶器官，起效迅速、疗效好且副作用少。患者做雾化治疗的主要作用，是帮助湿化气道，稀释痰液。有的患者由于年龄比较小，咳嗽反应弱，咳嗽力量比较薄弱，在咳嗽的时候有痰不容易咳出，这样会延缓病情的康复，所以进行雾化治疗。除此之外，雾化吸入所使用的药物不同，起到的作用也不同。通常吸入糖皮质激素，比如普米克令舒可以减轻气道的高反应性。如果吸入的是支气管扩张剂，比如爱全乐，可以有效缓解患者气管痉挛，减轻咳嗽的症状。如果吸入的是化痰药物，可以稀释痰液，帮助患者痰液排出体外。通常患者在进行雾化治疗的同时，也要在医生的指导下，对作息时间和饮食进行适当的调整，帮助患者恢复。3、想要避免孩子患上支气管肺炎，在生活中首先就要以远离病原体较多的环境、增强小儿抵抗力为主，同时可接种多价的肺炎疫苗，预防肺炎的发生。给孩子养成勤洗手，良好的卫生习惯；适当增加孩子的体育锻炼，增强体质；室内要常开窗通风，避免去人口密集的环境；避免孩子被动吸烟，尽量让孩子待在无烟的环境；避免与呼吸道感染者密切接触等，孩子抵抗力差很容易被传染，所以尽量减少去人群密集的地方，出门戴口罩，给孩子营造一个健康成长的优良环境。另外，支气管肺炎的治疗需要一个治疗过程，一般长达7-14天，但最终会或者治愈，所以当孩子确诊支气管肺炎时不要过于担心、慌乱，积极配合医生治疗，相信孩子一定会很快痊愈。

支原体抗体仅仅反应的是机体对支原体的反应能力，说明机体识别得到了支原体，所以其增高可以间接的支持支原体感染的诊断，而不是和病情严重程度呈正比的，支原体感染的轻重要看临床表现。 支原体抗体IgM1:160时，如果孩子有严重的高热不退，呼吸困难，胸片提示肺实变，肺不张，那肯定比IgM1:320的没有其他表现的孩子病情要重。 支原体抗体IgM产生后，在3-4周达到高峰，所以很多孩子在使用阿奇霉素治疗了1-2轮后，复查IgM升的更高了，这不是病情加重的表现，不要紧张。只要孩子没什么临床症状了，就可以停药了。 通过以上可以知道，支原体抗体仅仅作为一个诊断指标，不是用药的指征，也不是停药的指征。

症状是孩子疾病的表现，支原体肺炎后，发热厉害，咳嗽明显，孩子精神非常不好，但是听诊的时候，医生确说肺里没啥事，双肺呼吸音清或稍粗，没有湿罗音，是为什么？ 其实，这种情况是存在的，并且比较普遍，对于典型的支原体肺炎（就是5岁以上，学龄前和学龄期孩子的典型的支原体肺炎）来说，就是这个样子的。 对于这些孩子的来说，肺部的典型病变是间质性肺炎，就是支气管、细支气管、肺血管粘膜等的炎症，而不是肺实质的炎症。 肺实质就是肺泡。如果肺泡发炎了，里面充满炎性渗出液体，那就能听到湿性啰音；但肺间质性的，多没有湿性啰音的。所以，这时给孩子听诊，多是听不到湿罗音的，而听诊时湿罗音是肺炎的一个重要指标，所以，这时医生会告诉你，听着孩子肺里挺干净的，没有肺炎的表现。 但是，如果病情稍重，等过几天再听诊时，就能听出来了，比如会出现感染的那侧肺部呼吸音降低，累及肺泡就出现湿罗音，气管痉挛时出现喘息等声音。 所以，能不能听得到，得看疾病的程度和时间，不到时间，医生是听不出来的。

经常有家长问医生，我孩子的肺炎是拖出来的还是这次一生病的时候就是。这个问题貌似简单，但是还真不好回答。说拖出来的吧顺理成章，大多数的肺炎都是先感冒了，然后到气管、支气管，再到肺里，咳嗽的症状也是从没有到有、到加重、再到喘息，符合从上呼吸道感染到下呼吸道感染的发展过程，能够理解。但是临床上还有一些肺炎竟然一声都不咳嗽，就是持续发热，医生让拍胸片家长还不理解，结果出来了是肺炎，并且是比较严重的肺炎。从西医学的角度来看，咳嗽是因为咳嗽感受器受到了刺激，经过传入神经、咳嗽中枢、传出神经，发出咳嗽指令，做出咳嗽的动作。不咳嗽就是咳嗽感受器没有受到影响，在气道内没有咳嗽感受器的地方还是比较少的，比如细的毛细支气管和肺泡，这似乎也能印证病初病位就比较深，可能是在肺里。儿童肺炎大多是感染性的，那么这些病原菌是咋来的，又是如何直接到肺里呢，难道是原来就在里面么？体内确实是有条件致病菌，比如链球菌等，但是一定是条件致病菌引起的么？不好解释。从中医的角度来看，肺炎称之为肺炎喘嗽，在这个名字诞生之前我们多是以温病而称，原本肺炎喘嗽也是温病之一的麻疹在出疹的时候表现为肺热壅盛、肺热炎炎时的称呼。从温病的角度来理解这个问题就好解释一些了。温病可以分为新感温病和伏气温病。新感温病就相当于外邪（病原菌）感染后，一般情况下是从表往里走，就是西医学的由上呼吸道到下呼吸道。这种肺炎一般是有明显过程的，最初冻着了也好，热着了也好，有感冒症状，发热，怕冷或是寒战，头痛，咽痛，偶尔咳嗽，就诊时医生会说感冒了，或者家长自己在家就下了诊断感冒了。接下来的3-5天，大部分孩子可能会好了昂，但是也有一些会继续发热，咳嗽加重，复诊时或者家长沉不住气带孩子来就诊时，医生会说到气管或者支气管了，如果在拖个三天五日的，就到了肺里了昂！其实大部分的肺炎都是符合这个过程的。伏气温病是什么？祖国医学说“冬伤于寒，春必病温”，是说冬天感受了寒邪没有发病，或者说冬天的寒邪没有清除干净，就是我们经常说的没有治疗彻底，寒邪伏在体内，逐渐化热，即伏寒化温，到了春天阳气升发，腠理开泄（出汗多）的时候，就表现出来了，可以是自己发出来，即伏邪自发，有些家长会说孩子没有感冒症状，也没有到幼儿园，也没有接触到感冒病人，突然间就开始发热了；当然也可以是在感冒的情况下诱发，即新感诱发伏邪，有些家长会说孩子发热，最初流了半天或一天鼻涕就厉害了。称之为伏邪，就说明不在表、不在外，在里有热，所以这部分孩子会表现为持续高热，解热镇痛药物退热效果不好，伴或不伴咳嗽的肺炎。不管是拖出来的肺炎，还是起病就在肺里的炎症，结果都是肺炎了，所以按照肺炎正规治疗就可以。家长们需要警惕的就是如果孩子发热，合理使用解热镇痛药物效果不好的时候，一定要及时就医，听医生的建议做合理的检查。

阿奇霉素属于大环内脂类抗生素，是一个广谱高效的抗菌药物，而且其口服制剂吸收利用度也较高。使用后药物主要分布在细胞、组织以及一些扁桃体、肺、前列腺等器官分布浓度要比血液浓度高很多，所以对于儿童扁桃体炎、肺炎、中耳炎、支气管炎效果不错，特别是非典型病原体如支原体、衣原体引起的感染。应用阿奇霉素要注意的事项： 1.半衰期长，可达到35-48小时，所以阿奇霉素的用药方法有别于其他抗生素，一般是建议每日一次，连续使用三日，停4天。 2.阿奇霉素的50%以原形经过胆道排泄，有4.5%原形经过尿液排出，所以如果有肝功能不全应该慎用阿奇霉素，严重肝病不建议使用，而且长期使用的话应该监测肝功能。 3.口服后能够迅速吸收，生物利用度37%，所以在症状不是很紧急的时候，可以使用口服制剂替代静脉制剂。 4.食物能够影响阿奇霉素的吸收，饭前1小时或者饭后2小时服用为宜。 5.阿奇霉素最主要的不良反应是胃肠道反应，比如可能引起恶心、呕吐，上腹部不适，不过它比同一类的红霉素这些不良反应发生率较低。

气管炎、支气管炎及支气管肺炎均属下呼吸道感染。下呼吸道感染的病原为各种病毒或细菌，多在病毒感染的基础上继发感染，因此以病毒和细菌混合感染较常见。体弱、过敏以及慢性鼻窦炎小儿常易患本病，尤其当气候变化、空气污染环境时更易感染。下呼吸道感染除有上呼吸道感染症状外，咳嗽在早期多呈干性，在后期转为湿性咳嗽，还有烦燥不安、呼吸困难、呼吸节律增快、嗜睡、精神食欲差，婴幼儿甚至出现面色苍白或青紫加重。此时最好将小儿送正规医院诊治，医生通过听诊，必要时进行病原学检查、胸部X线检查，明确炎症的程度和范围，并给予相应的治疗。轻症肺炎可在门诊治疗，重症肺炎需收住院处理。门诊治疗完毕后可以回家 ，但如有病情变化须随诊。在家应保持空气流通，维持适当的室温（18~20℃)及湿度（相对湿度60%)。进食需少量、多次。供给足够液体、喂水、服药及进食时需将婴儿上身抬高，以避免呛入气管，常变换体位、拍背以利咳出分泌物，避免阻塞支气管，发生肺不张。

肺炎疫苗主要是针对肺炎链球菌提取抗原成分制成疫苗，让病人在没患病之前获得主动免疫能力。鉴于肺炎球菌的严重危害，世界卫生组织（WHO）将其列为需“极高度优先”使用疫苗预防的疾病。打了肺炎疫苗，孩子就不会得肺炎吗？答案当然是否定的。肺炎是儿童常见病、高发病，在全球属于严重的公共卫生问题之一。在所有引起肺炎的病原体中，肺炎链球菌排在首位。它也是引起儿童急性中耳炎、鼻窦炎、脑膜炎、菌血症等严重疾病的主要病原菌。肺炎链球菌广泛分布于自然界，人类是其唯一宿主，可在人与人之间传播，一般经由呼吸道飞沫传播或由定殖菌导致自体感染，婴幼儿和老年人感染的危险性相对较高。我国5岁以下健康或上呼吸道感染儿童中，鼻咽拭子肺炎链球菌分离率可达20%-40%。年龄小于2岁的儿童，肺炎球菌性疾病发病率远高于其他年龄段人群。目前肺炎疫苗包括13价和23价疫苗，在国内，13价疫苗只批准用于6周龄至15月龄婴幼儿。而23价疫苗对小于2岁的婴幼儿很难产生足够而持久的抗体，因此只推荐2岁及以上的肺炎球菌感染的高危人群（各种慢性病、先天或获得性免疫缺陷、脾切除者、HIV感染人群、老年人等）。一般只需接种1剂次。1.肺炎球菌疫苗只能覆盖80%左右的致病血清型，还有20%左右的其他血清型肺炎链球菌可能引发疾病而没有办法预防。2.引起肺炎的病原体很多，除了最常见的肺炎球菌之外，其它的细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体等都可以导致肺炎，而肺炎疫苗对这些病原体没有预防作用。3.疫苗接种后需要刺激机体免疫系统才能产生保护性的抗体，如果接种期间免疫状况较差，接种后可能没有产生应有的免疫效果，也就是没产生足够滴度的抗体。哪些孩童需要接种肺炎疫苗呢？对于免疫力较差的婴幼儿，患了肺炎有可能是致命的，接种肺炎疫苗很有必要。所以对以下孩童建议接种肺炎疫苗。1.营养不良和贫血的患儿；2.有先天性的心脏、呼吸系统、中枢神经疾病的患儿；3.早产儿及出生时低体重儿；4.有慢性呼吸道疾病的患儿，比较常见的过敏性鼻炎、支气管哮喘等。5.有继发性免疫缺陷病；6.长期在寄宿学校生活的孩子。