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徐晓武主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 近年来,胰腺癌的发病率在国内外均呈明显上升趋势。据中国国家癌症中心2021年统计数据显示,胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位,女性第11位,占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。手术、化疗和放疗是肿瘤治疗的三个最重要手段,手术和化疗在之前的文章中都已经介绍过了,那么放疗在胰腺癌的治疗中应用如何呢?实际上,由于胰腺癌对放射线的放射有一定的抵抗性,其毗邻空腔脏器不能耐受高剂量照射,因此放疗在胰腺癌中的应用比较局限。但放射治疗依然是胰腺癌的重要局部治疗手段之一,而且随着精准放疗的推广,放疗在胰腺癌中的应用也越来越多,剂量也可以给到更高,并且可以贯穿到各个分期,同时可以与化疗联合使用。具体来讲,第一,对于可手术切除的局限性胰腺癌,如果因为内科疾病不耐受手术或者拒绝手术的话,推荐精准根治性放射治疗结合同期化疗增敏,是提高这部分患者长期生存的新选择。第二,对于临界可切除或局部晚期胰腺癌的放射治疗,目前没有标准模式。有研究认为可以直接针对肿瘤区行高剂量少分次放疗或SBRT,放疗后行手术提高R0切除率,有利于改善患者生存。手术最佳时间是新辅助放化疗后4~8周,以便肿瘤有足够的时间充分缩小后手术。但是尚需要进一步的临床试验证实。此外放疗所致的纤维化可使外科手术难度增加。第三,姑息性放疗:对选择性部分转移性胰腺癌,推荐对原发或选定的转移病灶采取姑息性放疗,控制症状。①腹背疼痛:对原发病灶行放疗;②对转移性病变(如骨转移)行放疗;③对于局部复发的病灶进行放疗。第四,术中放疗:指在手术中切除肿瘤后对瘤床、淋巴引流区,或残存肿瘤,或不能切除的肿瘤,在术中直视下,给予一次性大剂量照射。由于是在直视下视野,能使肿瘤受到大剂量照射的同时保护周围正常组织,从而提高肿瘤局部控制率。第五,术后辅助放疗尚存争议,目前缺乏高级别的循证医学依据。与单独化疗相比,采用常规放疗模式联合化疗可改善肿瘤局部复发率。手术切除后的胰腺癌,对部分高危患者(高危临床特征包括淋巴结和切缘阳性,不管肿瘤在胰腺内定位如何),可以有条件地推荐采用常规分割放疗联合化疗。综上所述,放疗在胰腺癌的治疗当中还是有其独特的作用的,而且贯穿到各个分期的胰腺癌。因此患者千万不要因为听说胰腺癌对放疗不敏感就完全排斥放疗,具体是否合适,还要到专门的胰腺肿瘤医生或放疗科医生处咨询哦!PS:更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通!2023年01月31日 651 0 5
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刘辰主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 临床上有很多患者没有表现出明显症状,却在体检中发现患有IPMN。IPMN究竟是什么病?这种病可怕吗?如果发现有IPMN,应该怎么治疗?1. 什么是IPMN?胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤(intraductalpapillarymucinousneoplasm,IPMN)是一种胰腺囊性肿瘤,具有恶变潜能。顾名思义,IPMN起源于胰管上皮,呈乳头状生长,分泌大量的黏液,从而引起胰管不同程度的扩张或囊变。IPMN多发于中老年人,一般男性多于女性。大部分患者无明显临床表现,在体检中发现胰腺有囊性占位。有部分患者表现为上腹部疼痛、体重减轻、乏力等。临床上有部分患者反复的胰腺炎发作是由IPMN导致的。1. 我为什么会得IPMN?目前关于IPMN的发病机制仍不明确。已有研究表明,IPMN的发生与Kras、GNAS基因突变有关;临床资料显示,饮酒、吸烟、亚硝酸盐食物与IPMN的发病也有相关性。2. 针对IPMN,我们需要做什么检查?诊断IPMN的常用方法包括:计算机断层扫描(computedtomography,CT)、磁共振胰胆管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)及超声内镜(endoscopicultrasonography,EUS)。IPMN可以分为三种类型:(1)主胰管型(main-ducttype,MD-IPMN);(2)分支胰管型(branch-ducttype,BD-IPMN);(3)混合型(mixedtype,MT-IPMN)。图一 主胰管型(图1A,1B分别为轴位CT及MRI增强图像)图二 分支胰管型(图2A,2B分别为轴位CT及MRI增强图像)图三混合型(图3A,3B分别为轴位CT及MRI增强图像)胰腺增强CT检查有助于确认肿瘤的位置;MRI对于IPMN的诊断和分型非常重要,因辐射暴露更小,更推荐用于患者的随访;EUS可以了解胰管扩张程度、肿块大小形态,判断囊肿性质、有无壁结节等危险因素,可评估患者是否具有手术指征。 1. IPMN是良性疾病还是恶性肿瘤?临床上如何治疗?IPMN是一种癌前病变,无法自愈!若长期不进行临床干预,会发生癌变。当出现以下几种危险因素时,应引起重视:(1)肿瘤直径≥3cm,一般认为较大的肿瘤恶变可能性增高,但这是病灶小并不能完全排除恶变的可能;(2)囊肿内发现直径≥5mm的强化壁结节、主胰管扩张明显(直径>10mm)提示恶变可能性大;(3)肿瘤生长速度快(每年>5mm);(4)出现梗阻性黄疸、新发糖尿病、新发胰腺炎症状;(5)肿瘤标志物CA199水平升高(但部分患者在疾病发展中CA199始终处于正常范围);(6)有胰腺癌家族史或具有胰腺癌易感基因突变的患者应尤为重视。随着影像学技术的进步,越来越多的无症状IPMN可在早期发现。IPMN一经确诊,手术切除仍是首选的治疗方法,但并不意味所有的IPMN患者都需要手术治疗,一般来说,主胰管型和混合型IPMN需要手术治疗,而分支胰管型需进一步评估上述危险因素。医生应根据患者自身情况、IPMN分型、是否具有危险因素等而拟定个体化治疗方案。对于尚不具备手术指征的患者,应定期随访(6个月到1年)。腹腔镜手术在IPMN中有越来越多的应用,其创伤小、出血少、术后并发症少、病人恢复快,具有精准切除病灶、保留脏器的优势。我们团队长期从事胰腺良恶性肿瘤的外科治疗和综合治疗,拥有丰富的胰腺肿瘤临床诊治经验。团队致力于开展更为精准、个体化、保留胰腺功能的微创手术,以期为每一位患者提供最合适、最规范的治疗,从而延长生存期、提高生活质量。【图源】[1-5][1] 文侃,吴磊迪,岑春媛,黄梦庭,杨红丽,悅笑斐,卢玉婷,马桂娜,李欣,韩萍.胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤的影像特征及其良恶性鉴别[J].医学影像学杂志,2021,31(02):269-274.【参考资料】[1] ZHANGC,AL-SHAHERIFN,ALHAMDANIMSS,etal.Blood-baseddiagnosisandriskstratificationofpatientswithpancreaticintraductalpapillarymucinousneoplasm(IPMN)[J].ClinCancerRes,2022.[2] YANGKS,CIPRANID,O'SHEAA,etal.ExtracellularVesicleAnalysisAllowsforIdentificationofInvasiveIPMN[J].Gastroenterology,2021,160(4):1345-1358.e1311.[3] OYAMAH,TADAM,TAKAGIK,etal.Long-termRiskofMalignancyinBranch-DuctIntraductalPapillaryMucinousNeoplasms[J].Gastroenterology,2020,158(1):226-237.e225.[4] MARCHEGIANIG,ANDRIANELLOS,MORBING,etal.ImportanceofmainpancreaticductdilatationinIPMNundergoingsurveillance[J].BrJSurg,2018,105(13):1825-1834.[5] Europeanevidence-basedguidelinesonpancreaticcysticneoplasms[J].Gut,2018,67(5):789-804.2023年01月18日 3120 1 8
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田孝东主任医师 北京大学第一医院 肝胆胰外科 文章转载自:医悦汇编者按:胰腺癌是一种恶性程度非常高的肿瘤,总体5年生存率仅11%,其相关死亡率在所有恶性肿瘤中位居第四位,是当之无愧的“癌中之王”。手术切除是胰腺癌最重要的治疗手段。然而,由于胰腺癌缺乏特异性临床表现,难以在疾病早期引起重视,因此初诊时大部分患者已经发生远处转移或侵犯胰周大血管,只有约25%的患者能够进行手术治疗,这是导致胰腺癌总体治疗效果不理想的最重要原因。提高胰腺癌的早期诊断率、在保障手术安全性的前提下进一步提高手术切除率、积极的围手术期化疗、通过肿瘤基因检测明确胰腺癌驱动突变并指导靶向免疫治疗,是进一步改善胰腺癌患者预后的关键措施。近20年来,随着手术技术的提高、医疗器械/抗肿瘤药物的发展和综合治疗理念的进步,有机会接受根治性切除的胰腺癌患者的预后得到了显著改善,其中早期胰腺癌(未累及周围血管且无淋巴结转移)的患者根治术后5年生存率可达40%左右,全部患者根治术后5年生存率约为25%左右。可见早期诊治、接受根治性切除手术的话,还是有相当比例的胰腺癌患者能够获得治愈机会的。今年的世界胰腺癌日,我们邀请北京大学第一医院院长、中华医学会外科学分会胰腺外科学组副组长、全国著名胰腺外科专家杨尹默教授为我们介绍近年来胰腺癌外科治疗领域取得的进展。访谈嘉宾杨尹默教授北京大学第一医院院长美国外科学院会员(FACS)中华医学会外科学分会胰腺学组副组长北京医学会外科学分会常委北京医学会肿瘤学分会常委1、根治术后辅助治疗有利于改善患者预后绝大多数胰腺癌患者尽管实施了手术切除,最终仍然会发生局部复发或远处转移。北京大学第一医院总结过去10年数据显示,约41%的胰腺癌患者根治术后出现远处转移,这部分患者的生存时间明显比没有发生转移的患者更短,其中是否完成术后辅助化疗是影响远处转移和术后生存时间的关键因素。国内外大量临床研究结果明确证实术后辅助化疗能够延长胰腺癌患者术后生存时间,不论分期早晚,所有分期的胰腺癌患者均能够从辅助化疗中获益,对于局部根治效果不理想或局部分期较晚的患者,还应进行术后辅助放疗(即联合放化疗)。目前国内外相关指南均明确指出,辅助(放)化疗是所有胰腺癌患者术后必须进行的治疗手段。北京大学第一医院的回顾性数据结果也证实,术后进行辅助化疗的胰腺癌患者,其生存时间较未进行辅助化疗的患者明显延长;同时数据表明完成足疗程化疗(即进行约6个月的化疗)的患者预后改善更明显,而接受不同辅助化疗方案患者之间的生存差异并不明显,术后开始化疗的时间也并不明确影响患者预后。总之,即使早期胰腺癌,根治术后也建议进行足疗程的化疗,临床医生可以根据患者术后的恢复情况和化疗耐受情况,选择合理的化疗开始时间(一般在术后1~2个月之内开始)和化疗方案,尽量完成6个月甚至更长时间的辅助化疗才能为胰腺癌患者带来最大的生存获益。2、术前新辅助治疗提高胰腺癌患者的切除率、改善部分患者生存新辅助治疗即在手术治疗前先通过化疗或放化疗等手段控制肿瘤发展,然后再进行根治性手术治疗。术前治疗的主要目的是消灭可能存在的微小转移病灶,改善手术治疗效果,新辅助治疗期间肿瘤缩小也有助于提高根治性切除率,研究显示新辅助治疗后淋巴结转移的发生率显著降低,因此有助于改善部分患者的长期生存率。目前对新辅助治疗在早期可切除胰腺癌中的应用价值仍存在争议。可以确定的是,新辅助治疗能够显著提高累及血管的交界可切除胰腺癌患者的生存时间。2020年,中华医学会外科学分会胰腺外科学组与中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会联合发布了我国胰腺癌新辅助治疗指南。其中明确指出,对于交界可切除及局部进展期胰腺癌,均建议行进行术前新辅助治疗;对可切除胰腺癌,一般优先考虑手术治疗,但对其中存在高危因素的患者,如糖类抗原19-9(CA19-9)明显升高、肿瘤巨大、区域淋巴结大、体重明显下降、疼痛症状明确等,则优先推荐进行新辅助治疗。3、微创治疗有利于促进患者术后恢复根治性手术切除是胰腺癌最主要的治疗手段,是患者长期生存的基础。近年来,随着外科腹腔镜和机器人技术的发展,胰腺癌微创手术技术已经成熟,接受微创手术的患者术后恢复时间明显缩短,接受辅助治疗的比例也明显增加。DaVinci手术机器人系统与传统的开腹手术相比,腹腔镜手术具有切口小、视野清、患者出血少、恢复快的优势,已逐渐成为21世纪外科学发展的主旋律。机器人辅助手术则是通过计算机控制系统实施复杂的微创精准外科手术,其优势在于手术器械更为灵活、具有三维高清立体视觉、手眼协调、能够自动过滤掉手部颤动等,使手术操作更为精准,更有利于患者术后恢复。目前大量临床研究结果显示,腹腔镜或机器人手术在减少手术创伤、促进患者术后恢复的前提下,在手术安全性和肿瘤根治效果上能够取得与传统开放手术完全一致的效果,总体而言有利于胰腺癌患者的治疗。目前胰体尾癌的根治性手术主要采用微创手术手段,而胰头癌的微创手术更多应用于相对早期的患者。在美国,机器人与腹腔镜胰腺手术的开展比例基本相同,而在我国,由于机器人手术发展时间较短,目前仅有部分医院开展,仍以腹腔镜手术为主,但机器人手术治疗胰腺癌的例数增长迅速,未来很快会成为胰腺癌微创手术治疗的主力军。4、血管切除重建技术有利于提高肿瘤切除率早期的研究认为,胰腺肿瘤侵犯腹腔大血管是手术治疗的禁忌证,主要原因在于术后并发症和死亡率明显增加,同时术后生存改善并不明显。近年来,随着手术技术的进步,联合腹腔大血管切除重建的胰腺癌根治手术逐渐打破了这一禁忌,手术安全性大大增加。临床实践证实,通过联合血管切除重建,胰腺癌患者的手术切除率和生存率大幅提高,尤其生命质量明显改善。除了技术进步保障了手术安全性之外,系统治疗的进步和新辅助治疗理念也进一步提高的血管受累患者的生存时间。目前,对于有血管侵犯的胰腺肿瘤,我们会积极进行术前新辅助治疗,主要是联合方案的化疗,甚至同步放化疗,在治疗有效的基础上,再进行手术根治。必要时进行联合血管切除重建的整体切除,即将肿瘤连同受侵犯的血管一起切除,然后再进行血管重建,这样可以最大限度减少癌细胞的残留和术中播散,从而大同提高手术的切除率和远期根治效果。5、多学科合作诊疗模式(MDT)有利于提高患者生存率由于胰腺癌治疗手段多样化、单一治疗手段不理想、肿瘤异质性明显,单一学科难以满足患者诊治需求,需要进行多学科合作诊疗。临床工作中,对胰腺癌患者的诊疗过程需要解决的问题包括:1、初诊时判断肿瘤性质,即是否考虑胰腺癌;2、需要个体化评估并制定手术规划;3、术前是否应行新辅助治疗;4、新辅助治疗后效果评估、手术治疗时机把握、手术后辅助治疗评估等;5、怀疑复发、转移时进行诊断,制定随访/治疗方案,随访/治疗期间定期进行疗效评估等等。单一学科无法满足胰腺癌患者整个治疗阶段的需求,也无法为患者提供个体化、精准诊疗策略。多学科合作诊疗模式(MDT)能够集多科协作优势,为患者提供精准评估,依据循证医学证据,制定全面且个体化的诊疗方案,已经成为了肿瘤治疗的新模式。研究显示MDT模式更有助于提高患者依从性,充分发挥各学科优势,从而提高胰腺癌患者的生存率。根据不同患者的诊治需要,MDT团队成员一般由胰腺外科、肿瘤化疗科、放疗科、医学影像科、介入治疗科、核医学科、病理科等不同专业的专家团队组成。北京大学第一医院胰腺肿瘤MDT团队综上所述,胰腺癌是一种全身性疾病,外科手术切除仍是胰腺癌患者长期生存的基础。随着外科进入微创外科时代,腹腔镜手术和机器人手术都已经在胰腺癌的诊断和治疗中得到应用,并具有微创优势。另外,MDT已成为目前肿瘤治疗的新模式,有助于更充分地结合各科优势,运用化疗、免疫治疗等综合治疗手段,提高胰腺癌的治疗效果。2022年12月21日 99 0 1
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田孝东主任医师 北京大学第一医院 肝胆胰外科 文章转载自:中华外科杂志编辑部本文内容已经过同行评议,以优先出版方式在线发表,可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程,《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的完全一致。【引用本文】杨尹默.当下可未来可期:胰腺癌外科治疗若干热点问题[J/OL].中华外科杂志,2022,61:网络预发表.当下可为未来可期:胰腺癌外科治疗若干热点问题杨尹默{北京大学第一医院外科}在目前消化道肿瘤系统治疗的大背景下,胰腺癌的诊疗模式从既往的“surgeryfirst”转变为多学科综合治疗,该转变对外科治疗的地位及方式等均产生了深刻影响。此外,最近20多年,胰腺外科在手术理念及技术层面的更新与进步巨大,能量平台、腹腔镜与机器人手术系统等的应用日趋广泛,在显著提高胰腺手术安全性及切除率的同时,也衍生出对手术指征、手术时机、切除范围等传统外科问题的再审视与思考,且不断有相应的临床实践进行探索,但基于胰腺癌的高度异质性,结论不尽一致,甚至存在较大争议,体现出胰腺恶性肿瘤的特殊性、复杂性与难治性。近年来胰腺癌外科治疗的技术热点,可以归纳为可切除性、根治性、安全性及微创性等几个方面,本文述评了相关进展与争议,并对未来的发展方向进行展望。一、胰腺癌可切除性评估:从能否切除到应否切除尽管目前系统治疗如放化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段日趋丰富,但手术治疗仍是治愈胰腺癌的唯一可能方式,亦是改善患者预后、提高生活质量的有效途径。然而,由于胰腺癌高度恶性的生物学行为,明确诊断时约50%的患者已合并远处器官转移,约30%的患者合并胰周大血管侵犯,表现为局部进展,上述两类患者既往均被认为不可切除,影像学表现为可切除的患者仅约20%。近年来越来越多的研究者认为,前述所谓“不可切除”的部分局部进展期胰腺癌患者,通过新辅助治疗及联合血管切除重建,仍可从外科治疗中获益;甚至部分合并肝脏或肺部寡转移的患者,亦有通过手术切除获得生存获益的报告。随着技术水平的提高及系统治疗的应用,从外科学角度评价,胰腺癌的手术指征正在不断拓展。另一方面,部分影像学表现为可切除的胰腺癌患者,术后短时间内可能出现局部复发或远处转移,预后极差,患者未能从手术治疗中获益。由此也促进了对传统胰腺癌切除标准的重新审视,在既往单纯影像学评估的基础上纳入能部分体现肿瘤生物学行为的指标,如CA19-9、CA125、PET-CT检查结果等,对上述结果显著异常的“可切除”患者先行新辅助治疗,以期改善预后。从肿瘤学角度评价,胰腺癌的手术指征又应有所限制,特别是对于高复发风险患者,建议先行新辅助治疗,手术时机应有所后置[1]。上述在手术指征方面的两种相反趋势,其实并不矛盾,而是一种进步的体现,“能否切除”反映出术者的技术能力,而“应否切除”反映出肿瘤的生物学行为即患者是否能从外科治疗中获益,关键是如何筛选获益人群。对于部分生物学行为较好的局部进展期的T4期患者,肿瘤包绕腹腔干或肠系膜上动脉,行联合动脉切除或动脉鞘剥除后仍可有生存获益;对于形态学表现为“早期”而生物学行为恶劣的部分“可切除”患者,存在隐匿性转移病灶的可能,术后早期即表现为“复发转移”,并未从外科治疗中获益。未来通过基因测序、生物信息学分析、影像组学等手段,或有可能挖掘能够体现肿瘤生物学行为的信息,指导患者治疗的个体化决策,筛选潜在获益人群。患者预后改善是判断手术指征的“金标准”,随着技术层面对受累血管处理的经验积累,传统形态学“不可切除”的标准将不断被突破,可否切除的判断将从“能否切除”过渡到“应否切除”。二、根治性问题(一)淋巴结清扫范围胰腺癌根治术中的淋巴结清扫范围是20余年来争论的热点课题,虽有多项前瞻性研究结果及多个指南及共识性文献给出指导性建议[2],但临床实践中的依从性有限,术者往往根据个人经验决定清扫范围,或标准或扩大,成功与失败的经验均很丰富,难以规范统一,主要原因还是胰腺癌异质性及入组患者的选择偏倚。近年来不时有关于扩大清扫临床意义的研究结果发表,多来自东亚国家,结论仍不尽一致。Kobayashi等[3]回顾性分析了88例T3期胰腺癌患者的临床资料,其中45例采用动脉优先入路行肠系膜上动脉全周清扫,与既往43例标准清扫者相比,前者可显著延长患者中位生存期(40.3个月比22.6个月,P=0.014),提高5年生存率(40.3%比5.9%,P=0.005),且可显著降低肠系膜上动脉周围的局部复发率(22.2%比44.2%,P=0.041)。日本学者Hirono等[4]回顾性分析了167例胰腺癌患者的临床资料,术后114例(68.3%)复发,其中局部复发37例(32.5%),远处转移67例(58.8%),局部复发同时合并远处转移10例(6.0%)。局部复发部位以肠系膜上动脉周围最常见(70.2%)。多因素分析结果显示,肠系膜上动脉全周清扫有助于降低局部复发率。Imamura等[5]回顾性分析了495例胰腺癌患者的临床资料,根据原发肿瘤部位探讨每一站淋巴结的转移率及其对患者预后的影响,以期根据肿瘤部位探讨合理的淋巴结清扫范围;结果显示,对于胰头癌患者,结肠系膜淋巴结尽管在区域淋巴结之外,但对患者预后有显著影响;对于胰腺钩突部位的肿瘤,肝十二指肠韧带淋巴结虽属区域淋巴结,但合并转移会显著影响患者预后,清扫与否临床意义有限,如果术前影像学检查发现该区域可疑淋巴结转移,建议行新辅助治疗。上述3项研究较既往同类研究虽更为深入,但均为回顾性研究,时间跨度较大,样本量有限。基于胰腺癌患者术后的高复发率与转移率,理论上推测扩大淋巴结清扫仅可使小部分患者获益,前提是这部分患者存在区域淋巴结转移且全部在清扫范围之内,手术达到R0切除。胰腺癌作为全身性疾病,上述情形实际上颇为少见,对于更多患者而言,扩大淋巴结清扫的作用是获取更为准确的N分期。基于国内外指南的推荐意见,对于可切除性胰腺癌,在临床研究之外,提倡行标准范围的淋巴结清扫;对于新辅助治疗后的交界可切除及局部进展期胰腺癌,可行扩大的淋巴结清扫,以提高根治性。肠系膜上动脉周围不同范围的淋巴结清扫及其右侧神经丛切除示意图见图1。图1 肠系膜上动脉(SMA)周围不同范围的淋巴结清扫及其右侧神经丛切除(橙色区域所示)示意图[4]:1A示SMA右侧淋巴结清扫范围;1B示SMA环周淋巴结清扫范围;1C示SMA右侧血管神经束清扫范围(二)手术入路:动脉优先还是静脉优先胰十二指肠切除的传统入路是静脉优先,即优先解剖肠系膜上静脉,以其是否受累作为判断可切除性及是否继续进行切除手术的依据。随着联合肠系膜上静脉和(或)门静脉切除重建的常规应用,静脉受累不再被视为手术的禁忌,动脉优先入路应运而生,其优势与合理性在于:可尽早判断肠系膜上动脉是否受累,并作为是否继续进行手术的依据;有利于肠系膜上动脉周围的淋巴结清扫,提高R0切除率,降低局部复发率;有利于识别源于肠系膜上动脉的替代性肝右动脉,避免损伤。近年来,随着腹腔镜胰十二指肠切除术的开展应用,动脉优先衍生出多种入路,如后入路、前入路等,有多项回顾性研究探讨其安全性及有效性[6],但关于是否应将动脉优先入路作为胰十二指肠切除的常规入路,仍存在争议。Sabater等[7]进行的多中心随机对照试验研究纳入了179例胰头癌或壶腹周围癌患者的资料,随机分为动脉优先入路组和标准入路组,发现两组患者的R0切除率、围手术期病死率、并发症发生率并无显著差异。对于肠系膜上静脉和(或)门静脉受累拟行联合切除重建的患者,动脉优先入路具有优势,有助于最后离断受累的肠系膜上静脉和(或)门静脉,整块切除标本,减少静脉阻断时间,减轻肠道淤血。对于胆管下段及壶腹部肿瘤,静脉优先与动脉优先均为可行之选,不影响淋巴结清扫及根治性。入路服从于解剖的需要,解剖服从于根治的需要,根治服从于预后改善的需要。(三)动脉鞘剥除:安全性与可行性导致部分局部进展期患者肿瘤不可切除的主要原因是肠系膜上动脉受累,术前影像学检查结果提示动脉包绕或受累并非意味着肿瘤侵及动脉全层,大部分仅为动脉外膜受累,剥除动脉外膜可提高切除率,通过新辅助治疗甚至可达到R0切除。苗毅教授团队提出动脉受累的深度较周径更为重要,如果动脉壁的外弹力层仍保持完整,则可剥除动脉壁外膜,其报告72例行动脉鞘剥除术的Ⅲ期胰腺癌患者,围手术期并发症发生率为40%,90d病死率为8%,虽高于标准手术组,但差异无统计学意义,初步证实该术式的安全性[8]。Habib等[9]建议对合并肠系膜上动脉包绕的局部进展期患者先行新辅助治疗,然后进行影像学评估。如动脉外形正常无缩窄,表现为“晕轮征”,则可探查并行动脉鞘剥除术;如动脉外形有不规则性缩窄,表现为“琴弦征”,则无手术指征。行动脉鞘剥除术者多为R1切除,但与未手术患者比较,仍可有生存获益。动脉鞘剥除术有助于提高部分局部进展期患者的切除率,避免联合动脉切除的相关并发症,但对患者远期预后的影响仍有待基于较大样本量的临床研究结果证实。首先,应特别注意安全性,在保障安全性的基础上才能谈及有效性,尤应注意避免因动脉鞘剥除导致的术中及术后假性动脉瘤形成引发的致命性出血;其次,应力求R0或R1切除,通过术前审慎的影像学评估及术中操作,避免R2切除,强调建立在根治基础上的扩大切除,而非姑息性的扩大切除;第三,建议先行新辅助治疗,以提高根治性。动脉鞘剥除术示意图见图2。图2动脉鞘剥除术示意图[10](四)“海德堡三角”手术德国海德堡大学医院于2017年提出“海德堡三角”手术理念,报告15例经新辅助治疗后的局部进展期患者资料,强调应清扫腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉与肠系膜上静脉、门静脉组成的三角形区域内的所有淋巴结、血管及神经组织,骨骼化血管,以降低局部复发率、改善预后[11]。15例患者无围手术期死亡,并发症发生率为7/15,R0切除率为6/15(1mm原则)。2022年,该团队又报告了165例清扫“海德堡三角”患者的临床资料,包括胰十二指肠切除及全胰腺切除的患者,经与历史病例比较,清扫组获取的淋巴结数目更多,有助于降低R1切除率,虽然手术时间及出血量有所增加,但并未增加围手术期病死率及并发症发生率[12]。目前“海德堡三角”手术的应用呈增多趋势,在腹腔镜胰腺手术中也可见报告,尤其适于经过新辅助治疗的局部进展期及交界可切除的胰腺癌患者。放化疗可致该区域肿瘤组织退缩或纤维化,难与非肿瘤组织鉴别,该术式理论上有助于该区域淋巴结清扫,避免肠系膜上动脉周围肿瘤细胞残留,提高R0切除率。目前尚缺乏基于大样本量的远期疗效观察,其临床意义仍有待于客观评价。三、安全性:胰肠吻合与胰瘘胰腺与消化道重建方式及胰瘘一直是胰腺外科的热点问题。根据中国胰腺数据中心(ChinaPancreasDataCenter,CPDC)2022年发布的统计数据,我国胰腺癌术后A级胰瘘即生化漏的发生率为58.0%,临床相关胰瘘中B级胰瘘为25.5%,C级胰瘘为2.5%,是胰腺术后发生率最高的并发症[13],也是引发术后出血、感染等局部及全身并发症,导致不良结局的主要原因。荷兰胰腺癌小组建立的胰腺吻合网站(http://pancreatic-anastomosis.com)收集了来自全球各大中心的66种吻合方式,分成胰腺空肠的对端吻合、端侧吻合和胰胃吻合三大类。其中胰肠吻合仍是主流,包括套入式吻合和胰管-黏膜吻合,其他改良方法多以此两种术式为基础。胰管-黏膜吻合以其安全性、可重复性、易于质控等优势,目前应用呈显著增多态势。近年来,腹腔镜胰十二指肠切除术发展迅速,在胰肠吻合方式方面化繁为简,在理念与技术层面多有创新与突破,我国学者提出了多种利于在腹腔镜下完成的胰肠吻合方式,对开放手术胰肠吻合同样产生了深远影响,如陈氏胰肠吻合、洪氏一针法、“301”式胰肠吻合等,一方面从技术层面使胰肠吻合得以简化,同时也显著降低了严重胰瘘的发生率。作为术者,应熟练掌握2~3种吻合方式,以便应对不同的临床情况,降低选择不当所致的胰瘘风险。此外,应特别注重吻合质量对术后胰瘘的决定性影响,所谓内容决定形式,吻合方式属于形式范畴,而吻合质量属于内容范畴,应特别注重对操作细节的把控,如对组织质量的感受、针距大小、进针深浅、打结方向、牵拉力度等,细节决定成败。基于胰腺的器官属性,胰瘘不可能完全杜绝,有其存在的必然性。然而,通过适宜的吻合方式特别是高质量的吻合可降低严重胰瘘的发生率,具有可行性及现实意义。对一种胰肠吻合术式的评价,首先是胰瘘发生率低,稳定可靠;其次是简单易行;第三是可重复性好,易于学习推广。现有的研究结果表明,尚无具有显著优越性的胰肠吻合方式,即没有最好,只有更好,没有优劣之分,只有合理与否。术者可根据自身经验选择最为熟悉的吻合方式,力求将可控的技术性指标做到极致,提高胰肠吻合的质量,降低严重胰瘘的发生率。四、微创理念与技术在胰腺外科的应用随着设备更新特别是技术进步,腹腔镜在胰腺外科的应用呈快速上升态势,我国学者在临床研究、术式种类及开展例数等方面均居世界前列。随着学习曲线的度过,技术及安全性问题退居为次要矛盾,核心问题仍然是肿瘤学评价。Zhang等[14]进行的Meta分析纳入28项研究,比较腹腔镜胰十二指肠切除与开放手术的差异;包括39771例患者,其中3543例为完全腹腔镜胰十二指肠切除患者,36228例为开放术式患者,结果显示,尽管腹腔镜手术的时间长于开放手术,肿瘤最大径小于开放手术,但两组并发症发生率、围手术期病死率及术后远期生存均无显著差异,腹腔镜组在住院时间、淋巴结清扫数量、R0切除率等方面更具优势。DaDong等[15]比较研究机器人辅助与开放胰十二指肠切除的疗效差异,共纳入24项研究的12579例患者,其中机器人辅助手术2175例,开放手术10404例,在出血、切缘、淋巴结清扫数量等方面,机器人辅助手术组具有优势,但手术时间长于开放手术。上述研究虽然样本量大,但入组患者包括多种壶腹周围肿瘤,仅就术式本身而言,对于开展样本量大、临床经验丰富的术者,腹腔镜或机器人辅助手术具有微创优势,但对于胰头癌胰十二指肠切除,尚不足以证明其肿瘤学优势。纳入我国2016—2020年13595例胰腺癌患者的CPDC的数据显示,腹腔镜手术占比为12.6%,机器人辅助手术占比为2.9%,可见对于胰腺癌患者,开放手术仍占绝对主流[13],腹腔镜或机器人辅助胰十二指肠切除尚不能常规应用或称为标准术式,主要原因是缺乏高质量的临床研究,其次是不同中心、不同术者之间技术水平和经验积累差异较大,导致结果偏倚。对于胰头癌患者行胰十二指肠切除,选择腹腔镜手术还是开放手术,不仅需要患者适宜,同时更需要术者适宜,不可为微创而微创,避免形式上“微入路”,实质上的巨创。胰腺外科历经百余年发展,技术层面可谓沧桑巨变,在不断突破、不断挑战极限中肿瘤切除率与手术安全性均有较大提高,但对胰腺癌患者远期预后的改善作用仍较为有限,形态学切除不等于肿瘤学治愈,在技术潜力发挥已近乎极致的情形下,外科医师尤应以患者利益最大化为基本原则,不能为切除而切除,更不能为技术而技术,做到有所为,有所不为。改善胰腺癌治疗效果的根本途径仍有赖于对其生物学行为认知的深入及手术治疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段的综合应用。参考文献[1]杨尹默.胰腺癌可切除性评估标准:形态学还是生物学?[J].中华外科杂志,2022,60(7):641-645.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20220429-00191.[2]中华医学会外科学分会胰腺外科学组.中国胰腺癌诊治指南(2021)[J].中华外科杂志,2021,59(7):561-577.DOI:10.3760/cma.j.cn112139-20210416-00171.[3]KobayashiS,OtsuboT,NakanoH,etal.Completelymphadenectomyaroundtheentiresuperiormesentericarteryimprovessurvivalinartery-firstapproachpancreatoduodenectomyforT3pancreaticductaladenocarcinoma[J].WorldJSurg,2021,45(3):857-864.DOI:10.1007/s00268-020-05856-w.[4]HironoS,KawaiM,OkadaKI,etal.Completecircumferentiallymphadenectomyaroundthesuperiormesentericarterywithpreservationofnerveplexusreduceslocoregionalrecurrenceafterpancreatoduodenectomyforresectablepancreaticductaladenocarcinoma[J].EurJSurgOncol,2021,47(10):2586-2594.DOI:10.1016/j.ejso.2021.06.005.[5]ImamuraT,YamamotoY,SugiuraT,etal.Reconsideringtheoptimalregionallymphnodestationaccordingtotumorlocationforpancreaticcancer[J].AnnSurgOncol,2021,28(3):1602-1611.DOI:10.1245/s10434-020-09066-5.[6]NegoiI,HostiucS,RuncanuA,etal.Superiormesentericarteryfirstapproachversusstandardpancreaticoduodenectomy:asystematicreviewandmeta-analysis[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2017,16(2):127-138.DOI:10.1016/s1499-3872(16)60134-0.[7]SabaterL,CugatE,SerrabloA,etal.Doestheartery-firstapproachimprovetherate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杨峰副主任医师 复旦大学附属华山医院 胰腺外科 随着对胰腺疾病认识提高和影像学检查的广泛应用,近年来胰腺癌的发病率明显上升,胰腺良性和低度恶性肿瘤的检出率也随之提高。传统的胰腺肿瘤切除方式主要包括胰十二指肠切除术、远端胰腺切除术和全胰切除术,这些术式对胰腺肿瘤的根治性效果较为理想,但创伤大、出血多、术后并发症发生率高,且远期易出现胰腺内外分泌功能不全。功能保留性手术在胰腺良性和低度恶性肿瘤治疗中的应用越来越受到重视,主要术式有胰腺肿瘤剜除术、胰腺中段切除术和保留十二指肠胰头切除术。其中,胰腺肿瘤剜除术的报道越来越多,与传统胰腺切除术相比,其优势在于:手术时间短,出血少,无需进行消化道重建和胰腺残端处理;术后恢复快,手术病死率低;同时新发糖尿病和胰腺外分泌功能不全的发生率大大降低。即使与胰腺中段切除术和保留十二指肠胰头切除术相比,胰腺肿瘤剜除术仍具有手术时间短、无消化道吻合口和胰腺残端等优势,且保留了更多胰腺实质。但值得注意的是,胰腺肿瘤剜除术后胰瘘的发生率并不低,可达13.3%~70.6%,术中创面处理是影响胰瘘发生率的关键因素。缝合关闭可实现胰腺创面的物理闭合,但增加手术操作,缝合张力过大可导致胰腺组织撕裂,反而引起或加重胰瘘,因此对创面大小有一定要求。开放引流虽简便易行,但要求术中创面止血彻底,且与主胰管间距不宜过小。详细了解胰腺良性和低度恶性肿瘤中剜除术的应用和创面处理,请点击链接https://mp.weixin.qq.com/s/neMc1dqItwZ_PQxH6TiBZw2022年12月06日 452 0 3
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田孝东主任医师 北京大学第一医院 肝胆胰外科 胰腺癌因恶性程度高、预后差,其治疗模式逐步走向以手术为主的多学科协作的综合治疗。化疗作为肿瘤内科治疗的重要手段,在胰腺癌综合治疗中也起到了关键作用。大多数的胰腺癌患者都需要进行化疗。胰腺癌化疗是因为没办法做手术了吗?化疗是一种全身治疗手段,通过口服或者静脉给药,化疗药物可进入身体的每个部位,杀死全身各处的癌细胞。很多人一听到“化疗”,就觉得一定是因为没办法做手术了才选择化疗。实际上,目前的化疗不仅可以用于晚期肿瘤的姑息性治疗,还可以用在手术前作为新辅助治疗,也可以用在手术后作为辅助治疗。姑息性化疗:适用于局部进展期不可切除,或合并远处转移以及术后复发患者,目的是延长生存时间、提高生活质量。术前新辅助化疗:适用于临界可切除或暂不宜手术的患者,目的是减轻肿瘤负荷,降低肿瘤指标,使肿瘤降级,以期达到手术标准,为手术创造条件。术后辅助化疗:适用于行根治性手术切除后的患者,目的是延长患者术后生存期,延缓术后复发转移。为什么手术切除了肿瘤,还要化疗呢?这是因为手术属于局部治疗,只能解决存在治疗部位的肿瘤细胞。但对于某些顺着血管、淋巴结等路径一路漂流到身体各处的肿瘤细胞,手术是无法搞定的。而化疗就可以,因为化疗属于全身治疗,化疗药物能够顺着血流前往全身各处,追杀“潜逃”的肿瘤细胞,避免它们在身体的其他部位扎根繁衍。因此,术后化疗是十分有必要的。患者身体虚弱可以化疗吗?患者的身体情况是决定是否进行化疗的关键因素。如果患者身体虚弱,可能会无法耐受化疗,如果强制进行化疗,则会使患者的身体情况更加糟糕,甚至是加剧病情恶化,得不偿失。因此,身体虚弱的患者可以先调理一下身体,等身体恢复后再接受化疗,或是听从医生的建议,选用其他的治疗方案。胰腺癌化疗会有不良反应吗?胰腺癌化疗经常会出现不良反应,如胃肠道反应,即恶心、呕吐、腹泻、便秘;血液系统毒性,如白细胞、中性粒细胞、血小板、红细胞降低;肝脏毒性,如转氨酶、胆红素升高;过敏反应,如皮疹、瘙痒;神经毒性,如神经末梢反应。当化疗过程中出现不良反应时,不需要过于惊慌,要及时告知医生。如果反应较轻,只需要对症治疗即可;如果反应很重,就需要停止化疗。化疗后没有明显的不良反应,是不是说明药物没有起作用?虽然说多数化疗药物都会造成一定的不良反应,但随着医学技术的更新迭代,许多新药在研发过程中会考虑降低不良反应。而且,在患者化疗前,医生也会对药物引起的不良反应做好预防措施,比如,在化疗前会开具止呕药物来预防胃肠道反应。所以,化疗后不出现不良反应也不是什么奇怪的事情,更不等于药物不起作用.化疗效果与不良反应并不相关,甚至当超出一定的剂量范围后,疗效并不增加,而不良反应明显增加。因此,化疗的原则是尽可能获取最大的治疗效果,而把不良反应降至较低水平。化疗期间,可以擅自减药或停药吗?有的患者因为发生了不良反应,而擅自减量或停服化疗药。这样的做法是不可取的。化疗药可以抑制肿瘤细胞的增殖,甚至杀死肿瘤细胞,若是中途减药或停药,则原本被压制的肿瘤细胞可能会借此机会重新崛起,进行快速地增殖,致使病情进展。因此,患者一定不能擅自减药或停药。即使不良反应非常严重,也要在医生的指导下逐渐减药或停药。怎样才能知道化疗是不是有效呢?判断化疗是否有效的方法有两个,实验室指标和影像学检查。通过对实验室指标的动态变化情况,以及影像学中原发病灶的大小、形态、位置等进行跟踪与评估,两者相结合,追踪与评估化疗的疗效。比如,治疗后肿瘤完全消失,且肿瘤标志物处于正常值内的,认为是完全缓解;治疗后肿瘤缩小超过30%的,认为是部分缓解;而若治疗后肿瘤增大超20%,则认为是病情进展。化疗后,胰腺癌还会复发转移吗?化疗能杀死肿瘤细胞,但往往不能将肿瘤细胞100%消灭,这就需要依靠患者自身的免疫系统来处理剩下的肿瘤细胞。所以,化疗后,胰腺癌仍有可能复发转移。想要尽量降低复发转移的可能,就应该提升自身免疫力。2022年11月30日 1064 0 2
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肖志文主治医师 复旦大学附属肿瘤医院 胰腺外科 这是上周五做的一台3D腹腔镜保留脾脏胰体尾切除,有兴趣的同志猜猜这是什么,因为肿瘤比较大,本来想着能否局部剜除,但是脾动静脉全部从肿瘤内部穿过,没法做局部切除,也没法按照常规套路做保留脾血管的保留脾脏胰体尾切除,但是还是考虑肿瘤偏良性或低度恶性,尽可能的保留正常组织器官的原则,最后选择了临床比较少用的Warshaw法保留脾脏的胰体尾切除,而且距离肿瘤大约1-2公分断胰腺,在相对安全和肿瘤根治的前提下,尽最大可能保留正常组织器官。刚有一个知乎网友说他没有保脾成功,首先我觉得很遗憾,因为不是每一个病人都能保留脾脏成功,需要看肿瘤情况和医生水平及担当等综合因素决定!2022年11月27日 1175 0 1
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褚倩主任医师 武汉同济医院 肿瘤科 嗯,一位朋友问,胰腺癌转肝癌,通过化疗加免疫能达到做手做手术的要求吗?嗯,这个问题我很遗憾的告诉提问的朋友,嗯,这种情况是不考虑手术的,因为我们可以知道,胰腺癌的肿瘤细胞通过门静脉的循环种植到了肝脏上,这个时候发生的是血道转移,呃,如果血液里面已经有了肿瘤细胞,做手术无论是切掉胰腺上的肿块,还是切掉肝脏上的肿块,都不能够根除血液里面这些微小的转移病灶,这些病灶会继续种植,发生新的转移,因此不推荐手术。而且对于胰腺癌的病人而言,如果是做,如果是晚期已经转移的胰腺癌做了手术,那么这么大的一个消化道系统重建的。 手术对病人的身体的打击还是很大的,会让病人在术后很长一段时间没有办法继续做药物治疗,有可能呢转移的病灶的情况会更严重。因此不推荐晚期胰腺癌的病人做手术,那么化疗联合免疫治疗是目前比较可行的选择。 嗯,这位朋友问提。2022年11月17日 11 0 0
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楚瑞阁主任医师 江西省中医院 肿瘤科 肖老,81岁,一年前因腹痛腹泻在外院检查时发现胰腺占位,考虑为“胰腺癌”,因年龄等问题,未行病理明确,在其他医生指导下口服安罗替尼靶向治疗,肿瘤得到有效控制,但在复查时发现出现肾功能损伤、蛋白尿,有安罗替尼禁忌,所以安罗替尼被迫中断。8月15日复查提示肿瘤较前明显增大,且出现腹痛、大便异常,经人介绍求治于我。怎么治?如何治?经认真分析、辨病辨证辨症后,予以中药+局部治疗相结合,经过三个月治疗后结果见上图:肿瘤较前明显缩小、偶有腹痛,二便正常,如若常人,治疗前后见上图!感悟:治病宛如战争,讲究策略:阵地战、阻击战、防御战、高举高打、高举低打、低举低打,打好这场抗癌持久战!!!2022年11月17日 511 0 0
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李仁廷主任医师 陕西中医药大学附属医院 肿瘤科 胰腺癌在传统医学中称谓不一,在中医学中属“腹痛”“黄疸”“症瘕”“积聚”“伏梁”等范畴。胰腺癌的形成,在病因上与情志、饮食关系最为密切,在病机上主要表现为湿热、痰结、血瘀相互搏结,影响气机的畅达,而形成癌肿。胰腺癌初起多表现为实证,而中、晚期则以虚实相夹,本虚标实为主要表现,甚至可以表现为以虚证为主。本病病位在脾,凡外感六淫,内伤七情,饮食不节,均可伤脾生积成胰腺肿瘤一、中医药治疗胰腺癌的优势:胰腺癌临床发现多属中晚期,失去了手术的机会,现代医学缺乏有效的治疗手段。采用中西医结合治疗胰腺癌优势在于改善晚期患者症状,提高生活质量。中医防护治疗适应人群为手术恢复期、放疗、化疗、介入治疗期间的患者,以调理脾胃功能为主,减轻手术、放化疗、介入治疗等治疗手段导致的不良反应和并发症,促进机体功能恢复,改善临床症状,提高生活质量。二、中医治疗胰腺癌特点:胰腺癌病情进展快,病机复杂,最易影响脾胃功能,临床以虚为主,虚实夹杂,属于本虚标实之证,“湿热”、“痰结”、“血瘀”为病之标,治疗上应注意以下几点:(1)注重整体观念:中医药治疗胰腺癌,从整体观念出发,将胰腺癌看成是全身性疾病在局部的表现,治疗时注意考虑全身的整体情况与局部瘤体的关系。并与现代治疗手段相配合;在疾病中、晚期,正气已损,邪气嚣张,扶正培本治疗,寓攻于补。治疗过程尤其注意固护胃气,扶助正气。 (2)注重综合治疗:胰腺癌目前缺乏有效的治疗手段,临床宜采用多种方式,融合中药内服、中药外敷、针法与灸法相结合的指导思想。中医药临床辨证灵活,根据症状、体征临证加减;贴法是根据中医内病外治的方法,使用特定中草药研制成的镇痛贴,能有效控制癌瘤,缓解疼痛;针法是把毫针刺入患者特定的穴位,通过针法来疏通经络,激活气血,有效治疗癌症;而灸法是把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼皮肤,利用热的刺激来鼓舞正气、疏通经脉,用于胰腺癌治疗可达到改善生活质量、延长生存期的目的。三、辨证分型与治疗(1)脾虚气滞型主证:上腹部不适或疼痛,按之舒适,面浮色白,纳呆,消瘦,便搪,恶风自汗,口干不多饮,舌质淡,苔薄或薄腻,脉细或细弦。治法:健脾理气。方药:香砂六君子汤加减。加减:疼痛较甚可加元胡、徐长卿;气短乏力较甚可加黄芪;食欲不振较甚者可加焦山楂;腹部包块明显可加莪术,三棱。(2)湿热蕴结型主证:上腹部胀满不适或胀痛,发热缠绵,口渴而不喜饮,或见黄疽,小便黄赤,口苦口臭,便溏稀味重,心中懊恼,舌红苔黄或腻,脉数。治法:清热化湿。方药:三仁汤合茵陈五苓散加减。加减:疼痛较甚可加元胡、青皮;腹胀明显者可加木香、厚朴;发热明显者可加知母、半枝莲;黄疸较甚可加茵陈、车前草。(3)气虚血瘀型主症:上腹腹痛,扪之有块,痛处固定,疼痛彻背,攻及两肋,夜间尤甚,面色无华,赢瘦乏力,纳少,舌质黯,见瘀斑,苔厚腻,脉虚弦。治法:益气活血、软坚散结。方药:香砂六君子汤合膈下逐瘀汤加减加减:腹部肿块坚硬可加三棱、莪术;疼痛明显可加木香、青皮、全蝎。(4)气阴两虚型主证:低热缠绵,神疲乏力,消瘦纳呆,心烦易怒,口干津少,便干溲赤,上腹胀满,肿块日增,胁肋隐痛,舌红少津,脉细弦数。治法:益气养阴、清热。方药:生脉散合青蒿鳖甲汤加减。加减:腹部肿块坚实可加三棱、莪术;大便秘结可加火麻仁、酒大黄、芒硝;纳呆食少加砂仁、白豆蔻;腹胀明显者,加大腹皮、厚朴;血虚者加白芍、首乌。中西医结合治疗胰腺癌的研究需要我们肿瘤学界深入开展多学科的协作治疗模式,促使中医药与现代医学优势互补。进一步开展中医对胰腺癌病因病机、证型分布规律、治则治法的研究。探索寻找中医药治疗胰腺癌有效的单药及复方制剂,开展大样本、多中心的临床观察,制定基于循证依据的中西医结合胰腺癌临床疗效评价体系,科学、客观地对中医药、中西医结合干预胰腺癌方法的有效性、安全性做出正确评价,以提高中西医结合治疗胰腺癌的有效率。2022年11月14日 1108 0 4
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