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聂绍平主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 冠状动脉造影安全吗？ 经过几十年的发展，冠状动脉造影已成为冠心病的常规诊断方法之一。在国内多个大中心，每年完成的造影例数都在万例上下，经验丰富的术者在10～15分钟即可完成造影操作，死亡与严重并发症发生率极低。 然而，冠状动脉造影毕竟是有创操作，理所当然地存在一定的并发症风险。根据医疗规范要求，造影前医务人员会与家属和患者谈话，尤其是向家属告知各种可能的风险，并签署知情同意书。家属一定要以科学的态度，理解配合这一医疗规范。个别患者家属对此不太理解，一定要求保证绝对安全，是不符合科学精神的。打个不恰当的比方，我们每天都要吃饭，但偶尔也难免被噎着，甚至还会咬破自己的舌头。我们每天出行时，即便选择步行方式，也未必能保证绝对安全。过于担心风险而拒绝适应证较强的造影，可能使患者丧失选择理想治疗的机会。研究显示，造影导致的死亡较为罕见，且多与自身冠脉病变或临床状态不稳定有关 （未完待续）。图示冠状动脉造影的基本原理和方法。首先穿刺股动脉或桡动脉，插入动脉鞘管，以方便操作造影导管。在X线透视下经鞘管插入造影导管至左（中图）、右冠状动脉开口（右图），推注在X线下可显影的造影剂，同时采集电影资料2012年01月15日10491
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聂绍平主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 冠状动脉造影有痛苦吗？ 由于缺乏了解，个别患者一听说造影时需要将导管插入心脏冠状动脉，就误以为冠状动脉造影一定很痛苦或很危险，极为害怕甚至排斥造影。事实上，做过造影的人都知道，冠状动脉造影与一般经脉注射的不适感基本相当，一般不会有较大痛苦。把造影想象得很痛苦，实际上是自己吓唬自己。 冠状动脉造影为微创检查，造影时一般首先在右腹股沟或右手腕部注射少量麻药，此时局部会有轻微疼痛，类似静脉注射。随后，医生会在局部做一个很小（大约2mm）的切口（由于已注射麻药，一般不会再疼了）。在穿刺和插入动脉鞘管过程中，部分患者可能会有轻微疼痛或胀感。由于血管内并无痛觉神经支配，在插入造影导管至冠状动脉开口以及导管操作过程中，患者一般无特殊感觉。部分患者在注射造影剂的过程中，胸部会有一过性轻微发热感 （未完待续）。在血管穿刺前会在局部注射麻药，而在随后的穿刺、插入鞘管和造影导管等操作中，一般不再会有明显不适2012年01月15日108154
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聂绍平主任医师 北京安贞医院 冠心病中心 哪些人需要做冠状动脉造影？ 由于对造影的必要性缺乏理解，加之对相关风险的担忧，部分家属或患者常常问，是否必须行冠状动脉造影？能否药物保守治疗？这实际上是一个有关冠状动脉造影的适应证的问题。冠状动脉造影的常见适应证包括心肌梗死、心绞痛拟行血运重建，症状或心电图不典型需确诊冠心病，以及瓣膜置换术前常规检查等等。 急性心肌梗死多由于冠状动脉急性闭塞所致，若能在12小时以内接受冠状动脉造影并开通闭塞血管（医学上叫“直接PCI”），能改善患者预后，其效果优于溶栓治疗。对于此类患者，医学上有一句话叫“时间就是心肌，时间就是生命”，每耽误一分一秒，就会多一份心肌坏死。因此，只要就诊医院有条件做直接PCI，家属应尽量配合、尽快实施。不少家属由于对风险与获益的关系缺乏理解，一味强调手术安全，拒绝接受急诊介入治疗，从而贻误了最佳治疗窗口，导致心力衰竭甚至死亡，往往抱憾终身。典型案例：男性45岁，一个月前发作心前区疼痛，持续时间近一小时，后逐渐缓解，未及时就诊。一个月后到医院做心电图，疑为“陈旧性心肌梗死”，建议其做冠状动脉造影。患者仍不愿接受自己患有冠心病的事实。经医生反复解释和家属劝说，才勉强同意造影。造影发现人体冠状动脉三大主血管之一的右冠状动脉完全闭塞（左图），经置入支架后血管通畅（右图）。由于该患友粗心大意与固执己见，错过了两次更好的治疗时机。在心肌梗死前，实际上他已有胸痛发作，但未引起重视。若能在梗死前置入支架，可避免心肌坏死，效果会非常好（第一次时机，也是最佳时机）。在一个月前出现持续胸痛时，当时为急性心肌梗死，血管已完全堵塞，若能在12小时内开通血管，心肌坏死会更轻，效果也更好（第二次机会）。急性心肌梗死后，多数患者闭塞的血管会因药物或自行开通，但多遗留有残余狭窄。然而，部分患者由于血管内血栓过多，在梗死后数周依然闭塞，这种情况若持续时间超过3个月，会因血栓机化变得很难开通了。好在他没有错过这最后一次机会。 若患者为典型心绞痛，尤其是症状最近发生或加重者，多表明冠状动脉存在严重狭窄，往往同时伴有斑块不稳定。若治疗不及时，严重者可发展为心肌梗死。研究显示，对于稳定性心绞痛患者，置入支架后能更好地缓解症状；对于不稳定型心绞痛患者，早期造影与侵入治疗能显著改善临床结果。所以，对于大多数心绞痛患者，早期冠状动脉造影不仅能明确诊断，尽快选择最佳治疗方案，有效降低风险。图示冠状动脉严重狭窄，可导致不稳定型心绞痛。一旦血管完全闭塞，可导致急性心肌梗死 若患者为不典型胸痛或心电图异常（如心肌缺血、异常Q波等）原因待查，是否必须行冠状动脉造影则应综合分析。一般而言，若存在多个危险因素，或无创检查结果阳性（如运动试验、动态心电图或核素检查提示心肌缺血、CTA提示冠状动脉狭窄等）者，应积极考虑造影；若症状不典型且没有冠心病高危因素（如男性40岁以上、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压等），也可考虑先行冠状动脉CTA、负荷核素等检查排除冠心病。 总之，在很多情况下，冠状动脉造影就好比是一扇窗子，只有打开了这扇窗，才能看到真实的世界，才能制定更为明智的决策。由于造影并无特别的痛苦，也相当安全，只要适应证明确，应积极配合实施。千万不要因为担心痛苦和危险而拒绝造影，因为盲目等待可能可能要冒更大的风险，甚至付出生命的代价（未完待续）。2012年01月15日33560
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钱文浩主任医师 徐州医科大学附属医院 心内科 什么是冠状动脉造影？ 冠状动脉造影检查，即在施行局部麻醉和X线照射下，将造影剂注入冠状动脉，造影剂在X线下将冠状动脉以及狭窄和阻塞的部位显现出来。 冠状动脉造影发现狭窄或闭塞后如何治疗？ 当做出诊断后，您的医生会提出最适合您的治疗方案，它包括施行药物治疗，外科冠状动脉搭桥手术、血管成形术以及支架植入手术。 冠心病介入治疗手术过程是如何进行的？ 手术前，医生可能会给您服用少量镇静剂帮助放松，但不会让您进入昏睡状态。这样做有两个原因：第一，绝大多数患者发现他们能够很好地承受术中感受到的不适；第二，医生在进行X光透视时会指示您进行深呼吸或移动体位，以拍摄到质量较好的照片。进入心导管室后，您会被移到X射线手术台上并且盖上消过毒的被单。准备插入导管的穿刺部位经特殊溶液消毒，然后进行局部麻醉。多数时间您不会感觉不适，但当球囊扩张时您可能会有压迫感或胸部疼痛。这是正常现象，一旦球囊回缩，上述症状就会消失。 什么是血管成形术？ 这个手术的目的是打通阻塞的动脉。您也许听说过它的另一种名称PTCA（经皮冠状动脉腔内成形术）。这种手术与血管造影术一样在导管室（包括一个X光室和一个控制室）进行，需要局部麻醉。通常手术在腹股沟处或手臂处穿刺，然后插入一个动脉鞘，导引导管通过动脉鞘置入血管。再经导管注入造影剂，医生便能从荧光屏上（一种有显示屏的X光仪器）看到患者冠状动脉情况。 一旦看到冠状动脉及阻塞部位，医生就会在导管内插入一根导丝和另一根末端带有球囊的导管。医生可以通过荧光屏观察球囊导管的行进情况，操作它使其到达阻塞的冠状动脉处。当它被定位于阻塞部位时，球囊就被扩张起来，将脂肪堆积物向血管壁挤压。这样，血管的直径就被扩大，血流状况即得到改善。 血管成形术后为什么需要进行支架植入？ 血管成形术后一段时间，治疗部位可能由于血管弹性回缩或斑块再度淤积，使血管腔变窄并限制血流通过。为了减少这种情况的发生，医生会建议您植入一个冠状动脉支架。血管成形术和支架植入可在同一次手术中完成。 冠状动脉支架是一个微小的网状不锈钢管，被装在带有压缩球囊的导管上送入血管内。 冠心病介入治疗术前如何准备？ 治疗前几日内，您应确保： u 按时服用指定药物； u 告诉医生您是否还在服用其他药物； u 告诉医生您是否因为某些原因不能服用阿司匹林； u 让医生了解您的过敏史、过去病史； u 遵守医护人员的嘱咐。 术后如何复原？ 手术后，你会被立即送回到特殊的观察室，您的心律、血压及手术伤口得到仔细观察和监控。在支架植入过程中，医生会给您使用抗凝血剂或血液稀释剂。这些药物的作用需几小时才会消失。当药物作用消失后，腹股沟处的动脉鞘就会被取出，同时需要压迫手术伤口处直至不再出血。一旦回到病房，医生会要求您多饮用液体，以便使造影剂尽快从体内排出。如果是从腹股沟处穿刺，您需要在手术后卧床休息几小时，并将相应一侧的腿伸直，保持伤口不动。 这样休息一天后，您就可以下床活动并在医生的许可下逐渐增大活动量。您可能需要住院几天，出院后保持门诊随访。回家后如有任何感觉不适、疼痛或流血，请立即联系您的医生或医院进行复查。 出院后应注意什么？ 手术完成后，您可能要经常回医院复查。6个月后，医生可能会要求您做一个术后运动心电图或血管造影检查，随后定期检查，这是观察您病情发展的十分重要的途径，所以务必坚持检查复诊。医生也许还会开一些药物以保证您迅速康复，严格遵照药物治疗方案执行是很重要的。一定要坚持服用医生所开的药物，直到医生指示才可以停药。 倘若您能保持健康的生活习惯，就能很快康复，继续正常的生活。如果您植入了支架，这并不会影响您进行任何活动，但应在剧烈运动之前咨询您的医生，当其他医生对您进行治疗时， 告知他您植入了支架。 注意事项： 在植入不锈钢支架后至少八周内不可进行核磁共振检查。新型钴铬合金支架则无此限制，请咨询您的医生。2011年11月30日10462
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2011年07月16日12608
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2011年05月05日2504
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王永军副主任医师 河北省胸科医院 心血管内科 冠脉造影是将特殊的导管经大腿处股动脉或上肢桡动脉处穿刺后插至冠状动脉开口，选择性地将造影剂注入冠状动脉，记录显影过程，用以判断冠状动脉有没有病变。冠脉造影术在局麻下进行，而血管及心脏内均无觉得神经，病人只在局麻时感到轻微痛苦悲伤，剩下过程无较着不适。术后需平卧18-24小时，某些病人有可能会觉得腰背困疼不适，起床活动后症状便可消失。任何手术均有发生并发症的有可能，因此术前要求病人履行签字手续。造影并发症发生率0.2%~0.9%，主要为：(1)心律失常。(2)穿刺局部出血、血肿，假性动脉瘤和动静脉瘘等。(3)急性心肌梗死。⑷造影剂过敏。上面所说的绝大大都不会构成严重后果，熟练操笔者并发症发生率极低。总之，冠脉造影是一项危害极小、相对安全、几乎无痛苦的手术。此刻许多医院都可以经桡动脉造影,经桡动脉行冠脉介入疗治手术的患者术后立即拔除动脉鞘管，桡动脉压迫4-10分钟，增大压力固定3-6小时便可。患者术后即刻均可随意下地活动，在国外要是没有放支架的这类病人就可以不住院,中国应该都要求住院.PTCA percutaneous transtuminal coronary angioplasty(PTCA或PCA)PTCA球囊(扩张后)中文全称：经皮腔内冠状动脉成形术采用股动脉穿刺将球囊导管送至冠状动脉狭窄病变处，增大压力扩张以增大血管内径，改善心肌血供。英文略称PTCA。是1977年以后国际上冠心病介入性疗治的技能，也是疗治冠心病的主要要领之一。适应症根据临床表现分析PTCA的药物疗治成效不佳的慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛，有明确的心肌缺血证据，左室的功能良好。（2）扩展的适应症：慢性稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛伴多支血管病变；药物疗治有效的心绞痛，但运动试验阳性者；急性心肌梗死；冠脉建桥术后心绞痛；高危心绞痛患者；异样变化型心绞痛但有严重的固定狭窄；PTCA术后再狭窄者。根据冠状动脉病变特性分析PTCA的适应症：1988年ACC AHA PTCA专家组总结了已往10年的经验，提出了冠状动脉病变特征与PTCA成功率的关系，可作为选择PTCA适应症的参考。相对禁忌症①无保护的左主干病变。②左主干等同病变。③冠状动脉病变狭窄程度<50%者。④多支，广泛性漫溢性病变，PTCA成功有可能性极小者。⑤陈旧的慢性完全闭塞病变。成功的标准①PTCA术后冠状动脉狭窄程度减少20%以上，残余狭窄<50%。②无急性心肌梗死或需急诊冠脉建桥术，无手术和院内死亡。合并症内膜撕裂；急性闭塞；边支闭塞；血栓形成及栓塞；冠脉痉挛；心律失常。迟缓型心律失常及各种室性心律失常。合并症的发生率为5%~10%，但其中80%~90%的病例经适当处理可获得满意的结果，转为成功的PTCA。成功率及追踪国际上PTCA的成功率已达90%~95%。中国为80%~85%，远期疗效亦为80%以上。其再狭窄率达30%~35%，多发生在术后6个月内，如稳定1年以上，则极少有再狭窄。对于再狭窄的患者，根据冠状动脉造影结果，可再次选择PTCA，成功率仍达90%以上，且再狭窄率降低。什么叫冠状动脉内支架植入术冠脉支架(扩张前)冠脉支架(扩张后) 此刻，经皮经血管冠状动脉内球囊扩张术(PTCA)，已成为疗治冠心病的重要要领之一。但是术后约5%的患者出现急性冠脉闭塞，需急诊建桥；术后3个月有30%一40%的患者出现再狭窄，严重影响了PTCA的普及。为此，人们设想在冠状动脉狭窄被扩张后，再用支架将其支撑起来，以避免因血管内膜撕裂，塌陷而引起的急性冠脉闭塞，酿成的急性并发症及再狭窄的慢性并发症。冠状动脉内支架植入的要领同PTCA，只是在扩张的球囊套上特殊金属做成的螺旋状或网状支架，将球囊放在病变处，扩张球囊，撑开金属支架，然后抽出球囊中的造影剂，使球囊缩小，拔除扩张球囊，由于金属支架是影象金属做成，以是不会缩小，这样就使扩张了的支架留在被扩张的原狭窄处。4-6周后支架会被冠状动脉血管内膜笼罩，成为管壁的一部门浩繁的研究结果提示，冠脉内支架是PTCA败绩后冠脉建桥的一种替代要领，循证医学证明，它能使PTCA术后再狭窄率降低30%。2011年02月28日13858
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