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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 这是肝胆外科医生永恒的话题，也是一个很专业的问题，发生了很多悲伤的故事，因为太专业，从专业的角度讲不容易懂，那我从科普角度让大家简单了解一下，如果发生了，不要紧张，配合医生把后期医疗工作做好。医患有效沟通，互相理解包容，治疗好病人才是最重要的目标。 胆管损伤是胆囊切除术常见的副损伤和并发症，也是严重的并发症之一，如果处理的不当或不及时，不但给病人带来巨大的痛苦和经济负担，而且也给手术医生造成无比困扰和心理压力。 一、发生胆管损伤的背景： 1，通常是胆囊炎症比较重，胆囊的解剖尤其是胆囊三角的结构解剖显示不清，而胆囊三角中隐藏着右肝管，右副肝管，肝总管，在解剖显示过程中如果发生出血，进行止血过程中就会发生上述胆管损伤、胆漏。 2，胆道本身解剖变异比较常见，如果主刀医生经验不足或是因为病变复杂影响了解剖显示，很容易发生胆管损伤。 二、内镜微创技术的应用 随着内镜微创技术的发展和推广，传统的开腹手术逐渐被内镜微创技术所取代，内镜技术已经成为治疗胆管狭窄的关键技术，其中胆道镜和十二指肠镜技术是解决该难题的关键，我们胆石病中心对胆管各种类型的狭窄取得了很好的效果。2021年06月03日
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王明轩副主任医师 北京友谊医院 急诊科 胆红素的来源主要是衰老的红细胞，红细胞破坏以后产生间接胆红素（不能直接和重氮试剂发生反应），这些胆红素在肝脏处理以后，加上葡萄糖醛酸，就可以和重氮试剂直接反应，称为直接胆红素。所以胆红素包括直接和间接胆红素两种，不过化验单上还有一个指标就是总胆红素，这个实际上是直接和间接两种胆红素之和。 胆红素升高就是常说的黄疸，针对黄疸通常分为三大类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸，几乎所有类型的黄疸发生的时候，直胆、间胆、总胆这三个指标都是升高的，只是程度不同而已。不过我们一般讨论直接胆红素升高的原因，主要还是指的以直接胆红素升高为主的梗阻性黄疸，有时候肝细胞性黄疸相对的也是直接胆红素升高更明显，至于溶血性黄疸，一般不再讨论之列，直胆升高有限。 首先说说直接胆红素升高为主最常见的类型——梗阻性黄疸，虽然也有肝内小胆管阻塞，但是不常见，最常见的还是胆总管、肝外胆管阻塞，其次是肝内胆管阻塞，具体的原因分为两大类。一类是结石或者炎症等导致的梗阻，比如胆总管结石、肝管结石、胆管炎，甚至胰腺炎引起的胰腺假性囊肿压迫胆管阻塞等等，共同的症状是发热、黄疸、右上腹痛，就是梗阻性炎症表现，多数黄疸不会特别严重，很少会超过256mmol/l，其中以胆总管结石最为常见，通常可以通过ERCP取石解决；第二类是肿瘤性梗阻，比如胆管癌、肝门部肿瘤、胰头癌、十二指肠乳头癌等等，都会导致通常所说的无痛性黄疸，黄疸往往可高达500mmol/l以上，治疗一是如果有手术机会，尽量手术切除，但是这种无痛性黄疸发现的时候多数比较晚，而且手术比较大，失去了手术机会，就可以选择ERCP+ENBD了引流，或者放置支架等，改善减轻黄疸，改善症状。其次就是肝细胞性黄疸，一般来说是直胆和间胆同等程度升高，有时候也可以是直接胆红素升高更明显。原因肯定就是各种肝炎了，最常见就是病毒性肝炎（甲乙丙戊），以乙肝为最，其次是药物性肝炎，民间偏方吃中药是个重要因素，最后就是酒精性肝炎。不过总体上引起直接胆红素升高最常见的原因还是梗阻，以胆总管结石和胆管癌、胰头癌最常见。2020年07月02日3164
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徐顺福主任医师 江苏省人民医院 消化内科 当出现发热、腹痛、黄疸、肝功能损害等情况，B超、CT、磁共振有时会显示胆管狭窄，这个时候胆管狭窄就需要进行良恶的鉴别，因为胆管良性狭窄和恶性狭窄的治疗方法和预后是相当大的不同的。一、引起胆管狭窄的良恶性疾病有哪些？1.胆管狭窄的良性疾病(1)术后胆道狭窄：多在胆道手术后发生，胆囊切除术（开腹或腹腔镜）、胆道重建术、胆肠吻合术，其他有肝移植术，肝癌经皮介入术、动脉栓塞、射频消融、放疗等术后。(2)胆总管结石：病史较长，多有发作性腹痛史，黄疸也多为间歇性，有明显的症状缓解期。(3)Mirrizzi综合征：胆道造影术可见肝总管右侧受压影，其边缘光滑。(4)胆管炎：原发性硬化性胆管炎（PSC）、IgG4相关性胆管炎，多见于中年人，男性多于女性。(5)慢性胰腺炎：本病也可引起胰内胆管的狭窄或闭塞而发生黄疸，但病史较长，黄疸较轻。2.胆管狭窄的恶性疾病(1)胆管癌：以胆总管癌为主，部分为肝门部胆管癌。MRCP、ERCP时可见胆总管一段局限性狭窄，其上段及肝内胆管软藤征样扩张，狭窄段较长，CT中有时可见局部占位。胰头癌：本病多伴有胰管的梗阻，在ERCP影像上可见胰管狭窄或闭塞。在B超和CT影像上可见胰头部肿块和胰体尾部胰管显著扩张。(2)乳头部癌：低张十二指肠造影多能显示十二指肠降部左侧缘的充盈缺损。内镜多能直视肿瘤，并可行组织学检查。(3)胆囊癌：本病侵及肝门部胆管或上段胆管时很难与胆管癌鉴别。但B超和CT可见胆囊实变或占位，选择性动脉造影可见胆囊区的缺血性肿瘤影。(4)肝癌：肝内胆管细胞癌与肝癌在胆道造影中有时很难加以鉴别，但原发性肝癌多有肝硬化病史，AFP检测阳性，故需结合病史、AFP、B超、CT、选择性动脉造影等进行综合判断和分析，有时需对切除的标本行组织学检查。(5)转移癌：如胃癌、结肠癌、乳腺癌、肺癌、肾癌、黑色素瘤、肝细胞癌、恶性淋巴瘤等可以转移或侵犯到胆管附近，累及或引起胆管狭窄。二、胆管狭窄需要做以下检查：1.B超检查：B超下胆管癌的表现为：(1)病灶部位段胆管不均匀性增厚导致管腔狭窄或突然中断，呈鼠尾样改变，胆管内软组织块影，呈低至中强回声，与胆管壁相连、边缘不整齐，无活动度，无声影伴随;(2)病灶以上胆管不同程度扩张;(3)中下段胆管癌，胆囊肿大。(4)晚期肝内有转移灶，肝门部淋巴结肿大。2.经皮肝穿刺胆囊造影(PTC)：病灶部位以上胆管明显扩张，有助于了解病灶上段侵及范围，显示梗阻以上肝内外胆管扩张的典型特征呈“软藤征”，梗阻部位呈不规则截断征，或者呈不规则狭窄。3.CT检查：发现肝内外胆管扩张、胆囊肿大等间接征象。对直径小于1cm的肿块难以辨认。4.MRCP：该项检查可以显示胆管扩张的范围、程度及梗阻情况。5.逆行胰胆管造影(ERCP)：能显示病变胆管的位置及形态及狭窄特征：良性环形狭窄：常为术后良性狭窄平滑狭窄：可能为良性，由慢性炎所致多发狭窄：硬化性胆管炎、慢性胰腺炎等横断性狭窄：损伤恶性线样狭窄：常为肿瘤所致锥尖样狭窄：肿瘤偏性狭窄：为压迫、挤压、侵润所致充盈缺损；常是肿瘤的表现狭窄段：长，有肩坎与IDUS(胆管腔内超声)结合可以确定侵及的范围，对于ERCP操作非常熟练者，还可以对狭窄处进行活检以明确性质。ERCP不仅可以诊断，还可以进行治疗，如支架，鼻胆引流，以缓解胆道梗阻。经过上述各项检查，进行综合分析，大多数胆管狭窄术前可以获得初步诊断。特别是胆管内活检，使得胆管恶性肿瘤从影像学诊断上升到病理学诊断，从而可以获得明确诊断。江苏省人民医院消化科对胆管狭窄已常规开展胆管内活检，许多病变应此获得确诊，这为后续治疗提供了可靠依据。本文系徐顺福医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年04月05日12186
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