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2021年10月16日 1001 0 1
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施宝民主任医师 上海新华医院 普外科 专家简介:施宝民,中德双博士、博士后、主任医师、教授、博士研究生导师。现任同济大学附属同济医院肝胆胰外科主任、同济医院普外科副主任。擅长普外科各种疑难杂症的诊治,尤其是肝胆胰脾良恶性肿瘤、各类胆石症、门静脉高压症的外科治疗及胃肠肝胆外科疾病的微创外科治疗。一位77岁的老阿婆因食欲不振、虚弱乏力6个月,通过朋友介绍、慕名来到上海市同济医院找到肝胆外科施宝民教授就诊。当时检查发现患者呈消瘦状态,腹部无明显阳性体征。血常规、肝肾功能正常,肿瘤标志物CEA、CA-199、CA-125正常,而肝癌的特异性指标AFP> 1210ng/mL,明显升高。腹部增强CT检查发现肝右叶有直径13cm大小的占位性病变,考虑肝癌;腹部MRI检查同时提示为肝右叶巨大肝癌、多发胆囊结石及胆囊壁局部增厚结节(如图1)。考虑病人有肝硬化、年龄大、肿瘤巨大且推移下腔静脉明显,先做了经动脉栓塞化疗术(TACE),4周之后对侧肝增大、肿瘤的相对体积比变小以后,实施了标准的合并胆囊的右半边切除+肝门部淋巴结清扫术。术后病理证实,患者肝脏为中分化肝细胞癌,胆囊病变是具有内分泌倾向的低分化胆囊腺癌。术后顺利恢复出院。随诊2年未见复发及转移。这种情况临床上称之为“多原发性癌”。多原发癌指同一患者同时或先后发生2个或2个以上原发性恶性肿瘤,好发于消化系统、呼吸系统和泌尿系统。根据两癌间隔时间,可以分为同时性多原发癌(两癌间隔时间≤6个月)和异时性多原发癌(两癌间隔时间﹥6个月)。本例属于同时性多原发癌。肝癌是常见肿瘤之一,胆囊癌发病率逐年增高,但仍属于少见癌种。同时性肝癌合并胆囊癌的双原发癌则很罕见,施宝民教授团队经过文献复习,在所查到的国内外中英文杂志里,总共报道15例肝胆双原发癌(国外6例,国内9例)。通过总结分析,将该病例情况发表于2020年的学术期刊《BMC surgery》,题目为“Synchronous hepatocellular carcinoma and gallbladder adenocarcinoma with neuroendocrine differentiation: a case report and literature review(一例同时性肝细胞癌及胆囊腺癌伴有神经内分泌分化病例报道及文献复习)”。在报道的所有病例中,该例患者是肝脏肿瘤体积最大、胆囊癌恶性程度最高的,而生存期却是在有记录的病例中是最长的。双原发癌发病率较低,尚缺乏大样本的研究资料。及早明确诊断非常重要,因为不同类型的癌症需要制定不同的治疗方案;癌症的多原发性其本身并不意味疾病的预后更差,生存期仍然取决于恶性程度更高的那一个肿瘤;根据每一个肿瘤的分期、病理类型以及病人的身体状况,仍然可以制定合适的治疗方案。回到此患者,肝功能无显著异常,检查亦未见周围器官浸润及远处转移,心肺功能没有不耐受手术的情况,虽然其肝脏肿瘤较大、胆囊癌恶性程度高,但结合诊疗规范予以相应的治疗方案,患者仍能取得相对良好的预后。如何早诊早治多原发癌呢?在诊断一个原发恶性肿瘤时,需考虑合并其他原发癌的可能性,多原发癌有时候会被误诊为一种原发肿瘤的转移,毕竟同时原发的几率比较低,如果将第二种癌诊断为转移癌,有时候会放弃根治性手术机会。该病例肝癌属于中晚期、而胆囊癌属于早期。虽然胆囊癌是低分化腺癌,一般来讲比肝癌预后更差、生存期更短,但属于早期效果就大不一样了,所以该病例按照肝癌合并胆囊癌的根治性手术,术后2年无瘤生存,效果甚至超过了单纯一种癌的情况。所以对同时性双原发癌的治疗应按单发癌、分主次和先后进行积极治疗,而对于原发恶性肿瘤远处转移者多以姑息性治疗,或者先降期治疗再评估有没有手术机会。治疗建议:多原发癌患者的种类较多、个体差异较大,针对此类患者,应早期及时进行多学科讨论,制定出相对最优的方案,经过积极治疗,以争取最好的疗效、使患者受益。2021年09月03日 876 0 0
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2021年08月12日 1162 0 1
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2021年08月08日 1601 0 0
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2021年08月04日 891 0 0
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冷建军主任医师 北京大学首钢医院 肝胆胰外科 昨天门诊连续接诊两例晚期胆囊癌,感慨良多,一例是胆囊结石做胆囊切开取石术后两年,一例是明确胆囊结石病史6年,但无明显症状表现。这两例病人的启示是: 1. 胆囊切开取石该做吗?做了之后即使少数“有幸”结石不复发,如何监测其慢性胆囊炎的发展是非常重要的问题! 2. 为什么上面的“有幸”我要打引号呢,就是因为如果“不幸“结石复发了,可能病人还会再去医院,医生会切除这个有病的胆囊,也不至于转变为胆囊癌了!是真有幸还是不幸,其中意思自己能体会到! 3. 所谓无症状胆囊结石,很多病人,包括不少医生还认为不需要管它。但在肝胆外科医生实践中看到的胆囊癌很多都是无症状胆囊结石慢性胆囊炎发展而来的。因为胆囊炎发展到胆囊癌的过程较长,只有所谓的无症状的人才会将这个胆囊存留10年以上。如果反复腹痛或胆囊炎发作,胆囊可能早就“不幸”被切除了,也就幸运的避免了发展成胆囊癌的机会!2021年08月03日 1045 2 7
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毛岸荣副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肝脏外科 在看门诊时经常会遇到一些患者这样的倾诉 :“医生,我有胆囊结石很多年了,因为担心胆囊切除后消化功能下降,就没有做手术切除。而且这个病平时不疼、不痒,没什么感觉,就没有把它放在心上。可是为什么再检查就是胆囊癌晚期、广泛转移了呢?”每每面对这样的情况,我总会为他们惋惜 :如果他们能早一点选择规范的手术切除,用微创技术就可以完成,费用低,痛苦小,当天就可以进食,第二天就可以下床活动……这样该多好啊!然而,实际碰到的患者往往病情已经到了进展期。“沉默的杀手”5 年生存率不到 5%上周五上午看门诊,我遇到不幸的一家人,一位三十岁左右的年轻人,表情绝望地递上一张 CT 报告单,写着“胆囊癌手术后,后腹膜淋巴结多发转移”。“医生能不能救救我,我母亲也是胆囊癌,现在已经全身广泛转移,当地医院已经拒绝治疗,回到了家中……”遇到这种让人扼腕叹息的情况,心情久久不能平静。胆囊癌,最可怕的不是腹痛、畏寒、发热等症状,而是癌变难以被早期发现,发现时往往已经到了晚期,因此无痛性胆囊结石就像一个“沉默的杀手”,必须引起我们的高度重视与警惕,并及早规范治疗。我国是胆囊癌的高发地区,其中上海市胆囊癌的发病率为 7.81/10 万,且发病率呈持续缓慢上升趋势,具有发展迅速、早期转移、预后极差的特点,致死人数已升至大城市消化道肿瘤第 4 位(4.4%),根治切除是唯一可能的治愈手段,但迄今缺乏行之有效的系统性治疗。都说胰腺癌是“癌中之王”,那么胆囊癌便是肿瘤中的“王中之王”,预后极差,5年总体生存率不到 5%。胆囊结石需当心,不可听之任之胆囊结石一直被认为是一种“富贵病”,肥胖、高脂肪饮食等都会引起胆囊结石。而约 90% 的胆囊癌患者合并胆囊结石,胆囊炎、胆囊结石是引起胆囊癌的主要致病原因。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7 倍,在胆囊结石患者中,单个结石直径> 3 厘米者患胆囊癌的风险是直径< 1 厘米者的 10 倍。为了预防胆囊癌的发生,出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术。1. 直径> 3 厘米的胆囊结石。2. 合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或者多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊。3. 胆囊息肉直径> 10 毫米 ;胆囊息肉直径< 10 毫米合并胆囊结石、胆囊炎 ;单发或无蒂息肉且迅速增大者 (6 个月内增长速度> 3 毫米 )。4. 合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症。5. 胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变。6. 胆囊结石合并糖尿病。需要特别指出的是,“保胆取石”是不可取的,胆囊炎、胆囊结石行外科手术切除胆囊仍然是全世界公认的一个最基本的原则。胆囊因良性疾病如胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉等行腹腔镜或开腹胆囊切除术,术中或术后发现是癌,这种情况是意外胆囊癌的一种,也可以称为隐匿性胆囊癌。“多学科”攻坚“沉默的杀手”诊断为胆囊癌的患者往往有胆囊炎、胆囊结石病史,合并癌胚抗原(CEA)、糖类抗原 199(CA199)升高,增强本期策划——小小囊袋,胆大包天2021-NO.4家庭用药19避免暴饮暴食避免高脂饮食生活要有规律一定要按时吃早餐,按时间规律饮食,为胆囊“减负”。在规律进食的前提下,可以使胆囊定时收缩,避免形成胆囊结石。CT 提示胆囊壁有强化。正电子发射计算机断层显像(PET-CT)不仅能够诊断胆囊癌,而且能发现胆囊癌是否有淋巴结转移与远处转移,能够准确对胆囊癌进行分期,是确诊胆囊癌的有效手段。胆囊癌的治疗目前以手术治疗为主。常规化疗有效率很低,但是随着免疫与靶向治疗的兴起,由仑伐替尼与程序性死亡受体 1(PD-1)组成的“可乐”能使 1/3 的胆囊癌患者出现肿瘤退缩,1/3 的患者出现病灶稳定,并且化疗药物、靶向与免疫药物结合的众多临床研究已经证实其有更高的疾病控制率 , 因此能使更多的患者获益。在这里要告诉患者的是,即便被诊断为胆囊癌晚期,不能手术,也切莫灰心。依靠医院强大的病理科、化疗科、放疗科团队与肿瘤基因检测的结果,可以为每一位患者制定放化疗结合靶向治疗或免疫治疗的治疗策略,使患者肿瘤明显缩小,再次获得手术机会 ;即使不能手术,也能减少患者痛苦,延长生命。为胆囊“减负”,降低癌变风险及早预防胆囊结石对预防胆囊癌的发生至关重要。而胆囊结石的形成与生活习惯息息相关,特别是与饮食习惯关系密切。需注意以下几点。规律饮食时间:一定要按时吃早餐,按时间规律饮食,为胆囊“减负”。在规律进食的前提下,可以使胆囊定时收缩,避免形成胆囊结石。避免暴饮暴食平时膳食要多样化,调配要合理,每餐七八分饱。避免高脂饮食增加高纤维食物的摄入,少进食过多的高脂肪食物,可以降低血液中胆固醇浓度,防止胆囊结石的形成。生活要有规律劳逸结合,经常参加体育活动,避免过度肥胖 ;久坐不动也会导致消化道蠕动减弱,胆汁分泌也减少,促进胆囊结石形成。大家日常生活中多注意以上几点,长期坚持,才能让胆囊癌远离我们。(作者每周二、五上午在徐汇院区,周四上午在浦东院区有专家门诊)2021年06月30日 2724 0 10
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姜小清主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 近几天来反复收到多个不同朋友的咨询,胆囊结石要不要紧?要不要手术切除胆囊?胆囊结石要要不要切除胆囊,何时手术?这是一个反复讨论,而且有一定争论的话题。今天再次抽出时间跟大家讨论一下。 大家通常认为胆囊结石是一个小毛病,平时并不是很重视。很多人只知道胆囊结石会引起胆囊炎,不知道胆囊还能癌变。胆囊结石胆囊炎最为严重的后果就是演变为胆囊癌。胆囊癌发病率虽低,但是恶性程度极高,胆囊癌平均总生存期仅为6个月左右,总体5年生存率低于为10%。由于胆囊癌早期无明显症状,患者确诊时多已发展为晚期。已经明确胆囊结石是胆囊癌的第一大危险因素。由于结石对胆囊壁的长期刺激,胆囊壁会增生变厚,从增生/化生,到异常增生,再到癌变,这个过程大概需要5到15年的时间。目前腹腔镜胆囊切除是治疗有症状胆囊结石的首选策略,那么对于没有症状的胆囊结石需要做手术吗?著名胆道外科专家姜小清教授指出:在临床中,有症状的胆囊结石患者首选手术切除胆囊,而对于无症状的胆囊结石患者如果不想马上切除胆囊,要做到密切随访而对于病史长,做不到密切随访,或者观察时间跨度过长时,也建议把手术做掉为妙。但是胆囊结石无症状患者对于胆囊切除手术往往是持迟疑惑拒绝态度。 无症状胆囊结石长期携带拖成胆囊癌的风险到底有多高?什么样人群最危险?这也是让无数临床医生感到困惑的问题。上海市东方医院(本部)肝胆胰外科副主任王敬晗(原上海东方肝胆外科医院姜小清教授团队成员)曾于2020年在Frontier Oncolgy报道了胆囊结石和胆囊癌之间的时间演变关系,研究探查了不同随访时间长短的胆囊结石和胆囊癌患者,其胆囊组织和癌组织在转录水平上的相似性、差异性,以及炎症到癌症的演变关系。本研究入组30例胆囊结石患者,其中10例患者初诊至手术时间为1-3年(GS3),10例患者为5-10年(GS5),10例患者>10年(GS10)。取患者的术后胆囊粘膜组织进行RNA-seq分析。同时入组10例病理确诊的胆囊癌患者(GBC),取癌和癌旁组织进行RNA-seq分析。通过生物信息学方法进行分析,发现了与胆囊结石患者癌变风险最相关的40个基因,胆囊结石患者与胆囊癌患者的相似性由低到高分别是5-10年(GS5)、10年(GS10)和1-3年(GS3)患者。我们认为胆囊组织与胆囊癌的转录组越相似,患癌风险越高。 为什么随访5-10年的胆结石患者患癌风险最低,而1-3年和>10年的患者风险更高?这似乎不符合我们的常规思路。我们的解释是:临床上收集的30例胆结石患者,都是由于患者伴有临床症状如胆绞痛、胆囊炎等,符合手术指征,从而行胆囊切除术。1-3年的胆结石患者是临床上病史时间短,但症状明显的一组患者。我们的分析结果表明,症状出现早、发病急是高癌变风险的一个早期预警。这里引用我的老师姜小清教授一句话:“对于胆囊结石的患者,有疼痛不适症状是菩萨在保佑他,是在提醒他早点手术切除胆囊”。而随访时间>10年的患者,尽管患者无临床症状或症状出现晚,但是胆囊长期遭受慢性粘膜创伤和炎症刺激,而炎症刺激被认为是胆囊癌变的关键驱动因素。 结合上述研究,预防胆囊癌我们给出以下建议: (1)对于有临床症状、胆囊结石胆囊炎诊断明确,无论胆囊结石大小,病史长短,均建议行胆囊切除术。 (2)对于无症状的胆囊结石患者,如果病史时间比较短,结石较小,可建议服用利胆药物,短期密切影像学随访,如果胆囊结石持续增多或增大,建议手术切除胆囊。随访期间需警惕并发胆总管结石和胆源性胰腺炎的风险。 (3)无症状胆囊结石病史时间超过10年时,患癌风险增加,建议手术切除。2021年05月03日 4455 9 36
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谢峰副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 胆囊癌发病情况: 一般女性多于男性,多发生于老年人,大于50岁者占80%以上。 胆囊癌病因: 和其他肿瘤一样,具体因素还未完全清楚,但是也有证据表明与一些因素有明确关系。比如:胆囊结石的长期刺激,胆囊息肉或者腺瘤的癌变,长期的慢性炎症等。 胆囊癌的诊断: 胆囊癌早期症状不典型,一般表现为右上腹部饱胀不适,右上腹部疼痛,厌食,消瘦,等等,需要通过彩超或者增强CT明确诊断。有些肿瘤标记物如CA199等对诊断可能有部分提示作用。 出现症状后就诊时多属于晚期,通过体检或者对其他疾病定期的复查可发现一些早期的病变,有一些患者是在胆囊切除治疗胆囊结石后的病理中发现的胆囊癌,这种胆囊癌称之为意外胆囊癌,这种情况一般预后较好。 胆囊癌的治疗: 根治性胆囊癌切除术是唯一可能治愈的手段。 术后可辅助放化疗,免疫治疗等,但效果不是特别理想。所以手术的规范操作就显得特别重要。 胆囊癌切除术后没有什么特别需要注意的,只是按照正常健康的生活方式进行即可,但要重视定期复查,恶性肿瘤都有复发转移的可能性,术后每3个月或者半年要定期复查,彩超,肿瘤标记物,肝功能等。2021年03月20日 1095 0 2
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2021年03月20日 2578 0 1
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