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高志强副主任医师 郑大一附院 肝胆胰外科 胆囊癌诊断和治疗指南（2019版） 中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会 胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%[1,2]。胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访；为提高胆囊癌的整体治疗效果，亟需贯彻以规范化根治性切除为主，结合化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等综合治疗的理念。为此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专业委员会组织专家，在《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）[3]》的基础上进行了深入讨论，制订了本指南。 一、胆囊癌发病危险因素及可能相关因素 目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。 （一）危险因素 1．胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石[1]。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关[2,4]；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高[4]。 2．胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10 mm；（2）合并胆囊结石、胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉[5]。 3．胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关[6]。 4．"保胆取石"术后胆囊："保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。 （二）可能的危险因素 1．先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异[7]。 2．胆囊腺肌症[8]：约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。 3．胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关[9]。 4．肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生[10]。 5．年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关[11]。 6．原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加[12]。 7．遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加[13]。 8．吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关[14]。 9．化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关[15]。 对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，"保胆取石"是不规范的治疗方法。若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。 二、胆囊癌TNM分期、病理学类型及临床分型 （一）胆囊癌TNM分期 AJCC和UICC联合发布的TNM分期系统（表1）提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近器官侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结转移及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于评估胆囊癌的可切除性、选择治疗方法及判断预后[16]。 第8版AJCC癌症分期系统主要更新内容包括：（1）对T2期胆囊癌进行细分，将腹腔侧肿瘤分期定义为T2a期，肝脏侧为T2b期。（2）按转移阳性淋巴结数目划分N分期，1~3枚淋巴结发生转移定义为N1期，≥4枚淋巴结转移定义为N2期；为了准确判断N分期，建议最少检出淋巴结数目为6枚。 （二）胆囊癌大体和组织病理学分型 1．大体类型：可分为三种[17,18,19]。（1）浸润型：最多见，占75%~80%，可分为局部浸润型和弥漫浸润型。局部浸润型：亦称内生型，表现为胆囊壁局限性增厚和僵硬；弥漫浸润型：表现为胆囊壁弥漫性增厚和僵硬，呈浸润性灰白色肿块，生长迅速，易侵犯周围组织及器官，如肝脏、胆管及结肠肝曲等。（2）腔内生长型：亦称外生型，约占15%；肿瘤可呈息肉状、菜花样或结节状突入胆囊腔内，外周浸润少。（3）混合型：表现为胆囊壁增厚、僵硬及萎缩，可侵犯周围组织及器官，同时向胆囊腔内生长形成肿块。 2．胆囊癌组织病理学分型：根据WHO 2010年版胆囊癌病理学类型（表2），最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌、神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。部分肿瘤虽属良性病变，但其生物学行为介于良性和恶性之间，术后需密切随访[20]。 （三）胆囊癌的临床分型 胆囊癌起源于胆囊底部、体部、颈部的比例分别为60%、30%、10%。不同肿瘤部位的进展期胆囊癌，其肿瘤侵犯的器官及组织结构存在差异，预后也存在差异，手术方式和范围应根据肿瘤部位进行相应的调整[21]。一项国际多中心的研究结果表明，T2期肝脏侧的肿瘤（T2h）较腹腔侧的肿瘤（T2p）更易发生血管侵犯（51%比19%）、神经浸润（33%比8%）及淋巴结转移（40%比17%），3年和5年累积生存率分别为52.1%、73.7%和42.6%、64.7%[22]。 中华医学会外科学分会胆道外科学组提出的胆囊癌的临床分型中，建议T2期及以上胆囊癌根据肿瘤起源部位及侵犯方向分为4型（图1）。（1）Ⅰ型：腹腔型；T2期肿瘤位于腹腔游离侧，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯邻近器官或结构；（2）Ⅱ型：肝脏型；T2期肿瘤位于肝脏侧，T3期穿透浆膜，侵犯肝脏，未侵犯邻近器官或结构；（3）Ⅲ型：肝门型；T2期包括颈部及胆囊管癌，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，可侵犯胆管和（或）肝门血管结构；（4）Ⅳ型：混合型；T2期肿瘤为弥漫性浸润，未浸透浆膜，T3期及以上肿瘤穿透浆膜，既可侵犯肝脏，同时可侵犯一个或以上邻近器官或结构[23]。 全国多中心回顾性研究结果显示，胆囊癌的不同临床分型与T分期、N分期、血管侵犯及神经浸润等肿瘤生物学行为相关；不同临床分型患者根治性切除术后中位生存时间的差异有统计学意义。在1 059例根治性切除患者中，腹腔型患者的中位生存时间为48个月，肝脏型为21个月，肝门型为16个月，混合型为11个月[23]。 三、诊断依据 （一）临床表现 胆囊癌无特异性临床症状，常被胆囊炎、胆囊结石及其并发症所掩盖，如腹部不适、食欲下降或体重减轻。一旦出现明显临床症状，多属中晚期，可表现为黄疸、发热及腹痛等。体检可发现黄疸及右上腹包块等。 （二）肿瘤标志物检查 血清CA19-9和（或）癌胚抗原升高是最常用的诊断胆囊癌的肿瘤标志物，其他还有CA125、CA724、CA153等。合并梗阻性黄疸时，CA19-9的诊断特异性低。 （三）影像学检查 1．超声检查：超声检查是胆囊疾病初步筛查及动态随访观察的首选检查方法。 2．内镜超声：内镜超声检查可精确显示胆囊腔内肿块、浸润囊壁结构及深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。内镜超声引导下细胞学穿刺病理活检可鉴别病变性质[24]。 3．多层螺旋CT检查：诊断准确率为83.0%~93.3%，可显示胆囊壁被侵犯程度、毗邻器官是否受累及淋巴结转移情况[25]。 4．MRI检查：准确率为84.9%~90.4%。磁共振胰胆管成像可清晰显示胰胆管解剖关系，显示胆管梗阻的灵敏度为91%~100%，准确度>90%。动态增强MRI联合血管成像可明确肿瘤大小、肝脏侵犯程度、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等[26]。 5．正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET）检查：PET检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，检出最大径≤1.0 cm的转移淋巴结和转移病灶[27]。当CT或MRI检查有可疑发现时，建议行PET-CT检查[28]。 （四）鉴别诊断 需与黄色肉芽肿性胆囊炎、肝癌侵犯胆囊、肝门胆管癌与萎缩性胆囊炎等疾病相鉴别。 四、胆囊癌术前与术中评估 胆囊癌病情评估内容包括T分期、淋巴结转移、远处转移情况；术中再次评估分期及可切除性，旨在为选择合适的治疗策略提供依据。 （一）术前评估 1．T分期评估：T1期胆囊癌通过术前影像学分期较困难，其分期主要依靠术中快速冰冻切片及术后病理学检查；T2、T3和T4期胆囊癌可通过多层螺旋CT和MRI等术前影像学检查进行临床分期[29,30]。三维可视化技术有助于准确地评估胆囊癌的可切除性、制定合理的手术规划[31]。 2．淋巴结转移评估：超声检查，尤其是CT、MRI检查，可较好地显示肝门区、胰头周围、腹膜后、肠系膜根部的淋巴结。淋巴结转移影像学特征：淋巴结最小径≥5 mm、强化、融合分叶或毛刺状、淋巴结内部坏死等[29,30]。 3．远处转移评估：进展期胆囊癌易出现腹腔种植和远处转移，术前可结合增强CT、MRI或PET-CT等检查进行评估。 （二）术中再次分期评估 可根据术中超声、诊断性腹腔镜探查、剖腹探查结合可疑转移结节快速冰冻切片、淋巴结活检等进行评估。术中应常规行腹主动脉旁（16组）淋巴结的病理学检查，16组淋巴结阳性可作为放弃根治术的依据。对于术前评估为T3期及以上分期的胆囊癌，因有较高概率存在腹膜和肝脏远处转移，建议先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。 （三）胆囊癌可切除性评估 应根据患者一般状况、肝脏和其他重要器官功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝脏储备功能和肝体积，进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。合并黄疸患者，手术预留肝脏体积需>肝体积的40%。 胆囊癌根治性切除的条件包括：（1）R0切除为目标的胆囊及邻近器官癌灶切除和区域性淋巴结清扫；（2）剩余肝脏功能可代偿，可保存或重建其脉管结构；（3）患者可耐受手术创伤。 五、胆囊癌外科治疗 根治性切除手术是唯一可能治愈胆囊癌的方法。胆囊癌的外科治疗建议在具有经验丰富的肝胆胰外科医师和病理科医师的医疗中心完成。 （一）肝脏切除范围 Tis或T1a期：可行单纯胆囊切除术[32]。无证据表明联合肝切除可改善预后。 T1b和T2a期：联合肝脏切除是否获益尚不明确[33,34]。鉴于肝脏楔形切除未明显增加手术难度及并发症，在获得确切循证医学证据之前推荐联合距胆囊床2 cm以上的肝组织楔形切除。 T2b期：T2b期胆囊癌合并血管、神经侵犯及淋巴结转移的比例高，联合肝切除可延长总体生存时间[34,35]。肝切除的手术切除范围可为肝楔形切除或肝脏4b+5段切除，二者优劣尚不能确定。 T3期：对于肝床受累2021年01月28日4331
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2021年01月19日1517
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陈东主任医师 中山一院 肝胆胰外科 近日参加一个全国性的小型会议，内容有关国内胆囊诊断和治疗指南（2020），结合指南，谈谈胆囊癌和胆囊良性疾病，包括胆囊息肉，胆囊腺肌症，胆囊结石的关系：以下被列为危险因素：1，胆囊结石：85%的胆囊癌病人合并胆囊结石，胆囊结石病人患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍；2，胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉特征：直径>10 mm；合并胆囊结石、胆囊炎；单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（>3mm /6个月）；腺瘤样息肉。3，胆囊慢性炎症：包括瓷性胆囊，胆囊壁钙化；4，保胆取石术后胆囊。以下为可能的危险因素：胆囊腺肌症：6%的胆囊腺肌症合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变，特别是胆囊壁厚度>10mm时，建议尽早手术。这一版本的胆囊癌诊治指南，尤其提出，保胆取石不可取，作为一个专业的肝胆胰外科医生，不应该做保胆取石手术。2020年12月17日2608
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段斌炜主任医师 北京佑安医院 普通外科中心 胆囊癌指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部及胆囊管）的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4%~3.8%，居消化道肿瘤第6位，胆囊癌患者5年总体生存率仅为5%。 胆囊癌具有明确的发病危险因素，亟需贯彻以预防为主的策略，进行胆囊癌预防知识的科学普及；为提高胆囊癌的早期诊断率，亟需加强对胆囊癌危险因素的早期干预及对高危人群的密切随访。 胆囊癌发病的危险因素有哪些？一、明确的危险因素 1．胆囊结石： 约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。 2．胆囊息肉样病变： 具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征： （1）直径≥10 mm； （2）合并胆囊结石、胆囊炎； （3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快（生长速度>3 mm/6个月）； （4）腺瘤样息肉。 3．胆囊慢性炎症： 胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关。 4．"保胆取石"术后胆囊： "保胆取石"术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。 二、可能的危险因素 1．先天性胰胆管汇合异常： 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。 2．胆囊腺肌症： 约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10 mm时，建议尽早手术。 3．胆道感染： 胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。 4．肥胖与糖尿病： 肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。 5．年龄和性别： 胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、结石形成有关。 6．原发性硬化性胆管炎： 原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。 7．遗传学和基因突变： 有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。 8．吸烟： 吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。 9．化学暴露： 胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β-葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关。 怎么预防胆囊癌的发生？对伴有胆囊癌危险因素的胆囊良性疾病患者，应择期行胆囊切除术，"保胆取石"是不规范的治疗方法。 若不手术者，应每3个月到大型医院肝胆胰外科或普通外科就诊，行超声和肿瘤标志物等检查，进行密切随访。2020年12月13日1565
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于洋主治医师 上海市第一人民医院（南部） 普外临床医学中心 唐阿姨今年68岁，有近十年的胆囊结石、胆囊炎病史，一直反复发作。一周前她的胆结石、胆囊炎再发，持续中上腹胀痛，自服消炎利胆片，症状无好转，进行性加重。前往上海市第一人民医院南院就诊，入院检查，腹部彩超提示胆囊结石，胆囊壁毛糙、增厚。 肝胆胰外科钟林教授带领团队充分讨论后，决定行腹腔镜微创胆囊切除术。但术中发现患者胆囊壁质地僵硬，与肝组织也有粘连，快速冰冻病理报告为“胆囊恶性肿瘤”，手术团队遂为患者改行腹腔镜下胆囊癌根治术。1、胆囊癌严重吗？ 胆囊癌是一种侵袭性很强的恶性肿瘤，具有淋巴结转移早、可直接浸润肝组织、易发生腹腔种植和血行转移的特点。 我们常说胰腺癌是“癌症之王”，五年生存期约7～10%；而胆囊癌的情况更糟糕，5年生存率＜5%，平均生存期为5～8个月，是名副其实的癌症“王中王”。2、胆囊结石真的会引起胆囊癌吗？ 胆囊结石是一个最重要、最常见的因素，绝大多数(约80%左右）胆囊癌患者都有胆囊结石的基础。 如果长期存在胆囊结石，一方面会刺激胆囊粘膜不断发生炎症修复和不典型增生；另一方面，也容易堵住胆囊管的出口，使胆汁流出不畅，胆囊压力不正常，此时细菌就可能进入胆囊，刺激粘膜改变，造成慢性炎症。 胆囊结石相关的慢性胆囊炎是胆囊癌发生的最强危险因素，炎症反复发作，就可能导致癌症的发生。3、胆囊癌好发于哪些人群? 胆囊癌一般好发在60到80岁之间，女性多于男性。有胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎、胆囊腺肌症、有先天性胆管解剖（结构）异常等等人群，都是胆囊癌的高危人群。 此外，高脂饮食、吸烟、嗜酒也是诱发胆囊癌的危险因素，胆囊癌早期常无特异性的症状，发现时多为晚期，早发现、早治疗是诊疗关键。4、如何早期发现胆囊癌？ 彩超是首先采用的筛查方法，彩超通常会很容易发现胆囊的一些细小的病变，甚至不到1cm的病变，彩超都可以看到。彩超可以发现病变，有时候不能鉴别具体是哪种病变，这个时候利用CT和核磁可以更清晰的去鉴别开胆囊上的病变。5、胆囊癌如何治疗？ 早期的胆囊癌，比如原位癌和T1a期的胆囊癌，肿瘤细胞尚未突破粘膜层，单纯的胆囊切除就能够达到根治的效果。 对于T1b期胆囊癌，也就是到了肌层的胆囊癌呢，可能会侵袭到肝内的组织，并有淋巴结的转移，这时候就需要做相邻的肝的切除，同时要做淋巴的清扫。这样才能达到一个相对根治的效果。 Ⅱ期Ⅲ期的胆囊癌扩大根治性手术，就是扩大肝脏切除和清扫淋巴结的范围；Ⅳ期的胆囊癌已失去手术机会，放化、疗可以局部缓解症状。作者简介 于洋，男，上海市第一人民医院 主治医师。2013年毕业于复旦大学上海医学院，获得临床医学学士学位。2018年毕业于上海交通大学医学院，获得外科学博士学位。社会兼职 海峡两岸医药卫生交流协会肝胆胰外科专业委员会青年委员。专业擅长 肝胆胰疾病的综合诊疗，尤其是肝胆胰疾病的微创治疗。科研项目 主持校级课题2项，并参与“国家863计划”“国家科技部重大专项”“国家自然科学基金重点项目”等多项科研计划。学术成果 在消化系统肿瘤发生发展、借助微流控系统实现肿瘤早诊与预后判断等领域展开研究，发表中文及SCI论文10余篇。申请国家发明专利3项，并授权1项。2020年11月09日1428
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柴新群主任医师 武汉协和医院 肝胆外科 目前人们对胆囊癌的发病机制尚未完全了解，多认为与环境、遗传因素相关。流行病学调查结果、临床大样本研究结果及专家经验显示，胆囊癌的发生与以下危险因素相关。 （一）胆囊癌发病危险因素 1.胆囊结石：约85%的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。胆囊结石直径和数目与胆囊癌的发生呈正相关；胆固醇和混合胆固醇类胆囊结石危险度更高。 2.胆囊息肉样病变：具有恶变倾向的胆囊息肉有以下特征：（1）直径≥10mm；（2）合并胆囊结石、 胆囊炎；（3）单发息肉或无蒂息肉，息肉生长速度快 （生长速度>3mm/6个月）；（4）腺瘤样息肉。 3.胆囊慢性炎症：胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化或点状钙化被认为是癌前病变。胆囊壁钙化可形成瓷性胆囊，约25%的瓷性胆囊与胆囊癌发生高度相关。 4. “保胆取石”术后胆囊：“保胆取石”术后，导致结石形成的危险因素和胆囊炎症未消除。 （二）胆囊癌可能的危险因素 1.先天性胰胆管汇合异常：胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰液逆流入胆囊，长期慢性炎症刺激引起黏膜反复再生和修复，最终导致胆囊恶变。约10%的胆囊癌患者合并胰胆管汇合变异。 2.胆囊腺肌症：约6%的胆囊腺肌症患者合并胆囊癌。胆囊腺肌症合并胆囊结石时，或当术前影像学检查不能确定胆囊腺肌症是否癌变时，特别是胆囊壁厚度>10mm时，建议尽早手术。 3.胆道感染：胆道系统慢性感染会增加胆囊癌发生风险。常见致病菌有沙门菌和幽门螺杆菌，发病机制可能与细菌导致的持续炎症诱导胆汁酸和代谢物降解有关。4.肥胖与糖尿病：肥胖症引起的代谢综合征可增加胆囊癌的发生风险。糖尿病是形成胆囊结石的危险因素，糖尿病与结石协同作用会促进胆囊癌的发生。 5.年龄和性别：胆囊癌发病率随年龄增长呈上升趋势。女性胆囊癌发病率是男性的2~6倍。月经初潮早、更年期晚、多胎怀孕和生育的女性，胆囊癌的发生风险增加，可能与雌激素促进胆汁淤积、 结石形成有关。 6.原发性硬化性胆管炎：原发性硬化性胆管炎合并胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉的患者，胆囊癌的发生风险增加。 7.遗传学和基因突变：有胆囊癌家族史者，其发病风险增加；有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。 8.吸烟：吸烟是胆囊癌的独立危险因素，与剂量、吸烟时间呈线性正相关。 9.化学暴露：胆囊癌患者外周血中黄曲霉毒素、重金属（镍、镉、铬等）水平高于健康人群，可能与细菌释放β葡糖醛酸酶或化学性游离毒素直接接触胆囊黏膜，诱导癌变发生有关。2020年08月27日2540
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