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2023年04月08日
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高钢龙主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 胆胰外科 1. 胆囊癌的诱发因素流行病学显示，85%胆囊癌病人合并胆囊结石。由于胆囊内结石反复摩擦胆囊内壁，加上胆囊黏膜慢性炎症、胆道感染中细菌产物中的致癌物质刺激，胆结石癌变过程一般为10-15年。若胆囊单发息肉，且直径＞10mm；或胆囊息肉合并胆结石，胆囊癌变风险也增加。因此，胆结石患者需定期复查肝胆B超，随访胆结石或胆囊息肉生长情况，若有手术指针，尽早行胆囊切除术，避免后患。另外，下列因素也可能导致胆囊癌变：胆囊与空肠吻合手术、完全钙化的“瓷化胆囊”、胆囊腺瘤、胆胰管结合部异常与溃疡性结肠炎等。2. 胆囊癌早期症状胆囊癌好发于中老年人，女性发病率为男性的2-6倍。胆囊癌起病隐匿，早期多无特异性症状，只有右上腹隐隐不适、恶心厌食等，易误以为肠胃问题；进展期可有上腹痛、右上腹包块、黄疸。上腹痛的症状无特异性；若触及腹部包块和进行性加重的黄疸，提示胆囊癌已进入晚期。除此之外，患者还有腹胀、食欲缺乏、体重减轻、贫血、肝大的表现，晚期会全身衰竭。胆囊癌少数会穿透浆膜，发生急性胆囊穿孔；胆汁流入腹腔，可造成腹膜炎。胆囊癌还可逐渐穿透相邻脏器形成内瘘；还可引起胆道出血，若转移至肝则造成肝功能损害。3. 胆囊高密度影怎么办？含钙量高的胆结石，又称为“阳性结石”，可在影像检查中呈高密度。X光若显示右上腹大小不一、边缘密度高而中央密度低的致密影，则表示阳性结石。CT若显示胆囊内单发或多发、圆形、多边形或泥沙状高密度影，密度不一、质地不均或分层，则为阳性结石。胆囊炎在CT上也可见高密度影。急性胆囊炎表现为胆囊壁弥漫性增厚＞3mm并呈分层强化，周围脂肪密度也增高；慢性胆囊炎则胆囊缩小、胆囊壁增厚，偶有钙化，在CT增强扫描中可见均匀高密度强化。4. 胆囊癌怎么治？胆囊癌首选手术切除，应先根据AJCC标准评估患者胆囊癌分期，确定手术切除范围。若0期与I期胆囊癌，行“单纯胆囊切除术”即可。若II期与IIIA期胆囊癌，需行“胆囊癌根治性切除术”，切除胆囊、部分肝段切除与胆囊引流淋巴结清扫。若IIIB期与IV期胆囊癌，行“胆囊癌扩大根治术”，手术范围可扩大至肝右三叶，甚至肝+胰十二指肠切除，手术风险较大。经医生评估无法切除的胆囊癌，可行姑息性手术，即不处理肿瘤，只解决肿瘤引起的梗阻、黄疸症状，提高患者生存质量。总体上，胆囊癌术后长期生存率依旧较低，因此健康人群应定期体检肝胆超声，患有胆结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症患者更应规律随访，及时切除病变胆囊，避免癌变。5. 胆切除对身体影响大吗？胆囊作用为浓缩、储存与释放胆汁，而胆汁以消化脂肪为主要功能。若是切除尚有一定功能的胆囊，术后短期内进食高脂食物可能出现消化不良、腹泻的情况。胆囊切除后，调节胆汁分泌的工作由胆总管代偿，患者餐后饱胀、腹泻症状将有很大程度好转。少数患者术后短期内出现右上腹不适、针刺感，可能与手术中对周围神经损伤、或术后胆囊窝与周围肠管粘连有关，需要逐步适应。如萎缩胆囊之类无功能胆囊，行切除术有益无害。不仅不会造成对消化功能的影响，而且还根除了胆囊癌变的风险。6. 胆囊癌可以进行射频消融术吗？胆囊癌不可以射频消融治疗。射频消融术主要针对实体肿瘤，如肝小转移灶或位置较深的肝癌，可通过影像学引导、腹腔镜或开腹肝癌手术，在肝脏肿瘤部位插入电极，在局部产生60℃以上高温，使肿瘤凝固坏死，还可同时阻断肿瘤周围饲养血管。而胆囊为空腔脏器，储存胆汁。若进行射频消融术，会在局部形成较大缺损，胆汁从胆囊破口处漏出进入腹腔，导致腹膜炎。胆囊、胃肠道等空腔脏器有射频消融后穿孔的风险，因此不可行射频消融术。胆囊癌首先考虑手术切除。7. 胆囊切除术后饮食注意事项胆囊的功能为浓缩与储存胆汁，进食刺激后胆囊收缩、胆汁排出，参与食物的消化。胆囊切除术后6小时应禁食禁水，防止全麻苏醒后呛咳误吸的情况。术后1-2天胃肠道功能逐渐恢复，术后第3天起可进食米汤、藕粉、果汁等流质食物。若适应良好，饮食可以逐渐过渡到米粥、烂糊面等半流质。胆囊切除术后1个月内，可进食低脂软食，避免高脂肪类食物。因为胆囊切除后人体对脂肪消化能力降低，食用高脂食物可导致腹胀、腹泻、消化不良等症状。1个月后，胆总管代偿性扩张，可恢复至正常饮食。但无论如何，少食油腻、辛辣刺激食物，减少饮酒，避免对消化道的刺激，对日常生活有益无害。8. 胆囊切除后多久复查？胆囊癌术后病理报告显示T1N0M0期患者，根治性切除后建议1年内每3个月复查一次，1年后每6个月复查一次。其他分期胆囊癌，由医生制定术后辅助治疗方案，按照治疗周期定期前往医院，进行复查、治疗、随访。9. 胆囊癌传染吗？胆囊癌不会传染。胆囊癌致病因素有：慢性胆囊炎、胆石症，日积月累导致胆囊壁不均匀钙化、瓷性胆囊，与胆囊癌发病高度相关。单发、＞1cm、或合并胆结石或胆囊炎的胆囊息肉，癌变可能性高。另外胆囊腺肌症、先天性胰胆管汇合异常等因素，也可能引起恶变。胰胆管汇合异常指胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，无Oddi括约肌控制，胰液容易逆流进入胆囊。2021年08月12日1162
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冷建军主任医师 北京大学首钢医院 肝胆胰外科 昨天门诊连续接诊两例晚期胆囊癌，感慨良多，一例是胆囊结石做胆囊切开取石术后两年，一例是明确胆囊结石病史6年，但无明显症状表现。这两例病人的启示是： 1. 胆囊切开取石该做吗？做了之后即使少数“有幸”结石不复发，如何监测其慢性胆囊炎的发展是非常重要的问题！ 2. 为什么上面的“有幸”我要打引号呢，就是因为如果“不幸“结石复发了，可能病人还会再去医院，医生会切除这个有病的胆囊，也不至于转变为胆囊癌了！是真有幸还是不幸，其中意思自己能体会到！ 3. 所谓无症状胆囊结石，很多病人，包括不少医生还认为不需要管它。但在肝胆外科医生实践中看到的胆囊癌很多都是无症状胆囊结石慢性胆囊炎发展而来的。因为胆囊炎发展到胆囊癌的过程较长，只有所谓的无症状的人才会将这个胆囊存留10年以上。如果反复腹痛或胆囊炎发作，胆囊可能早就“不幸”被切除了，也就幸运的避免了发展成胆囊癌的机会！2021年08月03日1045
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谢峰副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 一、早期症状极不典型，诊断比较困难。多数病人临床表现与慢性胆囊炎，胆石症相似。以右上腹痛为主要症状，向右肩胛部放射，伴有食欲不振、乏力、腹胀、低热，恶心及黄疸等。对40岁以上女性病人，有长期慢性胆囊炎、胆石症病史，若疼痛性质从阵发性发作转变为右上腹持续钝痛，且进行性加重，局部触及胆囊肿块，进行性黄疸，消瘦明显等情况出现，应考虑胆囊癌。胆囊癌晚期则可有肝脏肿大，腹水、恶病质等表现。 二、实验室检查：肝功能检查可了解肝脏功能情况及鉴别黄疸性质，呈阻塞性黄疸。 三、X线检查：胆囊造影可见胆囊粘膜不光整，腔内充盈缺损。ERCP发现胆管突然中断，出现充盈缺损呈偏心性，边缘不规则或胆管狭窄范围较长。 四、其他检查：B型超声、CT、腹腔镜均有较高诊断价值。 胆囊癌鉴别诊断 胆囊癌病人临床上缺乏特异性表现。多数被误诊为胆囊炎、胆石症。这类病人在出现右上腹痛、右上腹包块或贫血等症状时病情常常已属晚期。近年来诊断水平提高主要依靠现代影像学的进展和对本病认识的加深。2021年03月20日964
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张光涛副主任医师 北京大学深圳医院 肝胆胰外科 春节前后，分别接诊及手术多个胆囊癌患者，胆囊癌是癌中之王，很多发现时已经是晚期，失去手术及治疗机会。即使手术治疗，也可能术中发现淋巴结或者其他地方转移，失去根治机会。少数做了根治性手术，也极易复发转移。随着人均寿命及生活水平的增长，胆囊癌的发病率有上升趋势，胆囊癌的发生与慢性胆囊炎有一定关系。但并非所有的胆囊炎都会癌变，具有某些特殊因素的胆囊炎癌变可能性大，应该像警报一样引起我们注意： （1）大于50岁的慢性胆囊炎患者，癌变发病率明显上升，占总发病率的70%～85%。 （2）胆囊癌男女性别之比为1∶3。 （3）胆囊炎病程长且反复发作的患者，癌变发病率较高。 （4）有结石的慢性胆囊炎患者，癌变率是无结石胆囊炎的29.9倍。多发型和充满型多发型和充满型结石，癌变率更高。随着结石的增大，癌变率也不断上升，直径大于3厘米结石与小于1厘米的相比，癌变率高10倍。 （5）瓷瓶样胆囊患者：胆囊壁的黏膜层、肌层发生钙化，即所谓瓷瓶样胆 囊，超声波检查可见到，多发生于65岁以上的女性。瓷瓶样胆囊为慢性胆囊炎感染（如厌氧菌感染）、癌基因被激活的终末阶段，癌变率高达23% （6）合并有胆囊息肉的患者：有胆囊息肉样病变，特别是胆囊腺瘤和腺肌症，已被认定为癌前病变。较大的息肉?样病变，癌变率达23%。2021年02月27日1301
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王军华主任医师 佛山市第一人民医院 肝胰外科 “意外之客”？ 及时诊断！ 近来，60岁的张伯前来我院门诊就诊。自诉近半年右上腹反复疼痛，为了确诊其病情，在他原来B超检查（提示充满型胆囊结石胆囊炎）基础上进行了上腹增强CT检查，结果提示：充满型胆囊结石并胆囊壁明显增厚，不排除癌变。据了解，张伯5年前就诊断胆囊充满型结石，由于无明显疼痛，故一直未按医生建议接受治疗。入院后，结合血液肿瘤指标CA199有升高，考虑胆囊癌的可能大。 精心治疗！ 由于术前的检查未提示肿瘤有侵犯肝脏及远处转移等，故决定先对张伯行胆囊切除术，把切除后的胆囊立即送病理冰冻检测，如果病理检测确定为胆囊癌，则采取腹腔镜胆囊癌根治术。9月10日，为张伯实施手术，在术中经腹腔镜探查后，无发现转移病灶。胆囊切除后立即送病理检查，确诊为胆囊癌。接着为张伯实施了腹腔镜胆囊癌根治术。 术后我们医护团队继续为张伯实施了综合康复护理措施，于术后24小时可下床活动，无术后并发症。术后1周，张伯顺利出院。 像这种偶然在行胆囊切除术的过程中或者手术后意外发现的胆囊癌就是我们以前所指的意外胆囊癌（UGC）。对于这种“意外”，真的只是“意外”吗？其实不然！ 意外胆囊癌意外不意外，关键在于医务人员及患者有胆囊癌的意识！！！很多胆囊癌患者很容易由于没有及时诊断出或者就诊时各方没有意识到有胆囊癌的可能而以一般的胆囊结石胆囊炎进行诊疗及手术，从而出现所谓的意外胆囊癌，并出现随后的未得到及时准确的治疗方式！！！ 那么，我们该如何避免这种“意外”的发生呢？ 首先，胆道外科的专科医生要有胆囊癌的意识，对于一些容易引发胆囊癌的疾病给予重视并进行随后的相关检查，如查增强CT，抽血查CA199，必要时还需要进行肝胆的MRCP和局部PET-CT检查，我们认为，如果所有的胆囊癌高危的患者，在得到上述检查后还逃脱现代医学的火眼金睛的可能性微乎及微！！！所以说，意外胆囊癌其实可以不意外的！ 胆囊癌病人在病情早期时的症状不明显，和慢性胆囊炎的症状很像，所以容易误诊。因此，当我们身体出现以下几点信号时，需警醒是否患了胆囊癌： 1）反复、持续右上腹疼痛； 2）40岁以上，有胆囊疾病病史，像胆结石慢性胆囊炎病史超过5-10年；充满型结石者；无急性炎症发作但胆囊壁超过3mm的； 3）食欲欠佳，体型消瘦，右上腹触及包块； 4）感到恶心、呕吐，经对应治疗无效。 5）合并有CA199升高者; 再者，有以上情况时，需及时就诊，及时检查！ 及时到正规的大医院就诊，接受规范的诊断性检查，是抓住最佳治疗时机的关键！目前，主要的检查手段包括B超、CT或者MRI。 B超是检查胆囊癌的首选方式，检查方便，经济，安全。如果发现疑似胆囊癌的征象，则进行进一步的CT检查，可以清楚显示胆囊癌的位置、是否发生淋巴转移、远处器官转移等等。 综上，意外胆囊癌与胆囊疾病有关，症状不明显，因此易于被其他胆囊疾病所掩盖。但只要我们心中有胆囊癌这个意识，对胆囊癌高危患者进行相应的检查，依然有蛛丝马迹可循，再加上我们的细心探究，认真分析，意外胆囊癌的“意外”二字可除也！2020年10月17日1149
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 每个人对于寿命的长短，总是会十分在意。毕竟命没了，金钱、权力、美色、以及享受等相关情况都是浮云。所以，在日常生活中对于身体方面的保养也就格外的看重，只有自己身体没病没痛，才能够保证身体上的正常运行，并有效使寿命能够继续延长。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院肝胆胰外科车旭那么，人在没有胆囊的情况下，是否会减少寿命呢？胆囊是人体重要器官之一，主要有浓缩和储存胆汁的作用。在日常正常运转的情况下，可以通过收缩排空受激素的调节情况，并能够有效对相关脂肪性的食物进行有效的分解，从而使身体内部的相关指标可以保持在正常的状态。虽然在没有胆囊的情况下，身体上的整个运行并不会出现太大的问题，但长久以往，肯定会容易引起高脂肪、高血压等相关情况的发生，如果不合理饮食就会对身体造成一定的影响和损害，并最终导致寿命上的影响情况。只是在没有胆囊的情况下，个人身体上的运行情况会有不同，加上日常护理措施上会存在差异，最终对寿命的影响情况也肯定会因人而异。但不管如何，身体缺少胆囊组织的运行，肯定会造成身体上处于比较虚弱的状态。加上功能性的某些运行情况出现障碍后，肯定会导致其它功能的运行情况受到影响。因此，在身体缺少胆囊时，寿命方面肯定会有影响性。甚至有个别人因为身体护理方面有所不当，存在饮食习惯不当或是长时间熬夜等行为时，是会造成身体多器官和功能性受到影响和损害后，并容易导致多种疾病发生并死亡。所以说，在身体缺少胆囊情况下，必须要从日常生活习惯方面做相关的注意和改变，才能保证身体运行状态不受影响而让寿命不会出现异常减少的现象。我们知道胆囊是身体中一个很小的消化器官，它的主要功能就是储存胆汁。生活中的胆囊疾病出现的非常少，比较常见的就是胆囊结石。胆结石不仅会持续刺激胆囊黏膜，还会引发炎症，严重的还会诱发各种感染，引起胆囊癌。胆囊癌的早期症状1、腹痛超一半的胆囊癌患者会出现右上腹疼痛，同时还会伴有食欲不振、体重减轻等症状。腹痛刚开始时，跟胆石症、胆囊炎较相似，难以区分，但发病三个月以后，就可出现剧烈腹痛和黄疸。2、皮肤瘙痒这种皮肤症状比较常见，但很多人不知道它还是胆囊癌的早期症状。出现皮肤瘙痒时还会出现乏力、出血倾向和心动过速等症状。之所以会出现皮肤瘙痒，是因为血液中的胆红素升高，刺激了皮肤末梢神经所致。3、黄疸黄疸是胆囊癌最典型的症状，几乎所有胆囊癌患者都会出现不同程度的黄疸，主要表现为巩膜、皮肤变黄。这种黄疸表现为进行性加重，且多为无痛性，仅有少数患者呈波动性。4、其他除了以上三种比较明显的症状外，胆囊癌还会出现恶心、消瘦、尿黄、酱油尿等不容易发现的症状。当晚期肿瘤破溃时，甚至还会拉出黑便；当胆囊癌向肝脏转移时，还会出现肝硬化和肝脏肿大的症状。如何预防胆囊癌？1、定期检查40岁以上的人应定期做B超检查，若发现胆道疾病，应及时追踪检查，发现异常马上治疗。2、积极治疗癌前胆囊癌多是由胆囊炎或胆结石引发而来，所以一旦出现这些疾病，应尽早进行治疗，消除癌变诱因。3、饮食调节生活上要养成良好的饮食习惯，不要暴饮暴食，以免引起消化道疾病；早餐一定要吃，否则很容易诱发胆结石，为胆囊癌埋下隐患；平时多吃果蔬，少吃高脂肪食物，多喝水，忌烟酒。2020年05月11日1621
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