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2020年07月31日
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 癌症是一种治疗过程需要花费很长的时间而且很难痊愈的慢性疾病。怎样才算是完全治愈？这一问题着实让很多人头疼。为了解除大家的疑惑，本文列举了4个癌症治愈的标准，方便大家评判。中国医学科学院肿瘤医院深圳医院肝胆胰外科车旭一、化验结果显示正常一般来说，在治疗癌症的过程中需要化验身体的各种指标，包括血常规、尿常规、甲状腺等等。如果这些化验数据正常，则血液系统处于健康状态。如果尿液检测结果也在正常范围内，并且各项指标长期保持在正常的范围内的话，则也可以初步认为癌症已经被稳定控制了。如果肿瘤标志物以及自身免疫疾病检测合格，则患者的表现正常。多年来如果也没有发生明显的病变，则就能初步认为癌症已经被痊愈。不过癌症类型众多，癌症治愈的标准也要根据癌症类型进行选定。治疗中如果完全检测不到癌细胞存在的话，可以认为癌症被治愈。一般来说，癌症患者在痊愈之后，内脏的功能正常，而且各项的指标如血脂和血糖在长期内也不会出现异常。二、影像学检查稳定或正常B超、X线摄片、CT、磁共振、PET-CT、ECT等检查是捕获肿瘤蛛丝马迹的火眼金睛。影像学的检查正常或没有发现新的病灶，以及以前出现的结节稳定，没有增多或变大，可视为正常。三、体检没有相关症状及表现恶性肿瘤的复发率是非常高的，主要是因为身体中的癌细胞没有彻底的被清除，下面这些症状和表现的出现，可能是肿瘤复发的征兆。1、体重下降出血也是肿瘤病人常见的症状之一。肿瘤体坏死往往会引起局部小量出血，但若肿瘤体侵蚀周围的血管，则会造成严重的大出血。常见的有呕血、黑便、阴道流血、尿血、流鼻涕、痰中带血等。病人体重下降是癌症常见的体征之一。病人通过治疗后，体重应保持平稳。如果在较长时间内又出现原因不明的体重下降，就应检查有无肿瘤复发的可能。2、淋巴结肿大患者通过治疗后，应关注自身各部位的淋巴结是否肿大。可经常检查淋巴系统，防患于未然。如颈下三角区(颈部、下颌、锁骨窝)、腋窝、腹股沟等部。这些淋巴区域是肿瘤转移的重要途径，一旦发现肿大，应立即就医。3、疼痛征象肿瘤患者往往有转移病灶，病痛非常明显。一般多见于骨转移。瘤体直接浸润神经组织，或较大的瘤体压迫了体内管腔，都可引起组织坏死和产生炎症，出现疼痛征象。4、发热征象肿瘤病人都不同程度地存在发热现象，这在临床上称为“癌瘤热”。肿瘤组织坏死，瘤体侵入腹腔神经丛，肿瘤代谢物进入血流，肿瘤脑转移等，均可引起发。四、五年内不再复发在治疗癌症方面，还有另一种情况。通过长期的治疗，虽然肿瘤病灶依然存在，癌细胞却仍然存在于身体中，但是肿瘤没有进一步发展，处于停滞状态，并且这种情况可以长期维持，一直到宿主因其他原因离世，这也是癌症治愈的标准之一。只是，这个时间怎么考察呢？如果一定要用当前的治疗效果去判断癌症是否治愈，比如“病灶消失”、“机体不再存在癌细胞”、“癌症生物学指标已经处于正常状态”，又不一定是可靠的判断方法。为了解决这个问题，医学上引入了“五年生存率”的概念。这个概念的大致意思是癌症经过治疗，五年之内没有复发或没有转移，且患者健康状态稳定。因为医学界发现，当患者的癌症在五年之内不复发的话，大部分就不会再出现癌症的转移。换句话，就是将“暂时没有病变”或“长期没有病变”换一个审核办法，用5年来判断是否治愈，这一办法应该是目前为止最为科学的了。2020年07月03日3782
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2020年05月15日2794
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朱衍菲副主任医师 复旦大学附属华东医院 肿瘤科 自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。 根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。 上海市抗癌协会和复旦大学附属肿瘤医院最近推出2019版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》，涉及的肿瘤防治科普知识从2018年的7个肿瘤扩展至14个。 该“推荐”在原来的肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌七大男女性常见的恶性肿瘤的基础上，又增加了甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，涉及的肿瘤目录扩大至14个。每个癌种科普信息包括：高危对象、筛查建议和预防建议。 一、大肠癌高危对象 1.40岁以上有两周肛肠症状的人群； 2.有大肠癌家族史的直系亲属； 3.大肠腺瘤治疗后的人群； 4.长期患有溃疡性结肠炎的患者； 5.大肠癌手术后的人群； 6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上直系亲属； 7.45岁以上无症状人群。 注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。 筛查建议 1.40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行肠镜检查，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。 2.40岁以上无症状高危对象，每年接受一次FOBT检查，如隐血试验阳性，则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。 3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。 4.45-75岁无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每10年接受1次肠镜检查。 5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查，粪便标本的证据更为充分，但由于价格较为昂贵，限制了其应用。 预防建议 1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖； 2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食； 3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生； 4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。 二、乳腺癌高危对象 1.未生育，或≥35岁初产妇； 2.月经初潮≤12岁，或行经≥42岁的妇女； 3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者； 4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者； 5.对侧乳腺癌史，或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者； 6.胸部放射治疗史（≥10年）者。 注：一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹（同父母） 二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。 上述情况均为乳腺癌高危因素，伴2条及以上因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。 筛查建议 1.一般妇女 乳腺自查：20岁以后每月检查一次； 临床体检：20-29岁每三年一次，30岁以后每年一次； X线检查：35岁，拍摄基础乳腺片；隔年一次乳腺X线检查（钼靶）；＞40岁，每1~2年一次乳腺X线检查，60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。 超声检查：30岁以后每年一次乳腺超声检查。 2.乳腺癌高危人群 鼓励乳腺自查，20岁以后每年做临床体检1次，30岁以后建议乳腺核磁共振（MRI）检查。 预防建议 1.健康生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼。 2.适时生育，母乳喂养。 3.参加乳腺筛查，定期体检。 三、宫颈癌高危对象 1.有多个性伴侣 2.性生活过早 3.HPV感染 4.免疫功能低下 5.有宫颈病变史的女性 筛查建议 已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查： 1.21~29岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次； 2.30~65岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次；或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查3年无异常后，每5年1次； 3.筛查结束时间：>65岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情定； 4.接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查； 5.接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。 预防建议 1.接种HPV疫苗； 2.不吸烟或戒烟； 3.安全与健康性行为； 4.及时治疗生殖道感染疾病； 5.增强体质。 四、肺癌高危对象 年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者： 1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者； 2.被动吸烟者； 3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者； 4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者； 5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。 注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。 筛查建议 1.对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划； 2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查； 3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。 注：LDCT：低剂量螺旋CT 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.对于有职业最露危险的应做好防护措施； 3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等； 4.大气严重污染时，避免外出和锻炼； 5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。 五、肝癌高危对象 男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群： 1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者； 2.有肝癌家族史者； 3.血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者； 4.药物性肝损患者。 筛查建议 1.男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查； 2.联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查，每6个月筛查一次。 预防建议 1.接种乙肝疫苗； 2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制； 3.戒酒或减少饮酒； 4.清淡饮食，减少油腻食物摄入； 5.避免发霉食物的摄入。 六、胃癌高危对象 凡有下述情况之一者，均系高危对象： 1.60岁以上人群； 2.中重度萎缩性胃炎； 3.慢性胃溃疡； 4.胃息肉； 5.胃黏膜巨大皱褶征； 6.良性疾病术后残胃（术后10年）； 7.胃癌术后残胃（术后6~12月）； 8.幽门螺杆菌感染者； 9.明确胃癌或食管癌家族史； 10.恶性贫血者 筛查建议 年龄>40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期作胃镜检查。 预防建议 1.健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食； 2.根除幽门螺旋杆菌感染； 3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物； 4.戒烟； 5.少喝或不喝烈性酒； 6.放松心情，合理减压。 七、前列腺癌高危对象 1.年龄>50岁的男性； 2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性； 3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性； 具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要时进行有针对性的检查，对异常结果进行合理随访。 筛查建议 1.建议对身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益； 2.血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间； 3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查； 4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。 预防建议 1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯； 2.减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸；增加蔬菜水果摄入； 3.避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血； 4.日常生活中多饮水，勤解尿。避免憋尿、久坐不动； 5.建议适度体育运动。 八、甲状腺癌高危对象 1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史者； 2.由于其它疾病，头颈部进行过放疗的患者； 3.有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史（有血缘关系）； 4.甲状腺结节>1cm，且结节生长迅速，半年内增长到1cm以上； 5.甲状腺结节>1cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）； 6.甲状腺结节>1cm，伴颈部淋巴结肿大； 7.降钙素高于正常范围者。 凡有上述情况之一者，均系高危甲状腺癌对象。 筛查建议 1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。 2.一般人群 目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。 临床颈部体检：20-29岁每2~3年1次，30岁以后每年1次。 颈部超声检查：30岁后每年1次（包括甲状腺、颈部、锁骨上）。 3.甲状腺癌高危人群 颈部超声（包括甲状腺、颈部、锁骨上）检查，每年一次。 4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。 预防建议 1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史； 2.健康生活，合理饮食，增加运动； 3.合理疏导情绪不良。 九、淋巴瘤高危对象 1.放射线照射史或放射性尘埃接触史者； 2.感染及慢性炎症患者； 3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 筛查建议 1.一般人群 临床体检，每2~3年1次。 2.高危人群 临床体检，每年1次。 3.上述临床体检包括以下项目： ①外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊； ②B超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结； ③血常规。 预防建议 1.避免放射线照射和放射性尘埃接触； 2.健康生活，加强运动等体育锻炼； 3.积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症； 4.合理疏导情绪不良。 十、食管癌高危对象 年龄>40岁，并符合下列任一项危险因素者： 1.来自我国食管癌高发区； 2.有上消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状； 3.有食管癌家族史； 4.患有食管癌前疾病或癌前病变； 5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等。 筛查建议 食管癌高危人群 普通内镜检查，每2年一次； 内镜检查病理提示轻度异型增生，每年1次内镜检查； 内镜检查病理提示中度异型增生，每半年1次内镜检查。 预防建议 1.不吸烟或戒烟； 2.少量饮酒或不饮酒； 3.合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜； 4.增强运动，保持健康体重。 十一、皮肤癌高危对象 具备下述高危因素者，均系皮肤癌高危对象： 1.经常暴晒与紫外线照射； 2.长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物； 3.患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕，瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等； 4.曾患有皮肤癌； 5.持续增大或近期生长明显的胎记； 6.足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。 筛查建议 临床体检，每年一次。 有高危因素者，由专业的医生进行皮肤检查，包括痣、胎记或其他色素异常区域，记录颜色、大小、形状或质地的变化，必要时进行活检。 预防建议 1.定期皮肤自查（以尺比对，拍照备用）； 2.户外做好物理或化学防晒，避免暴晒； 3.足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破； 4.合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。 十二、胰腺癌高危对象 40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）： 1.有胰腺癌家族史、糖尿病史； 2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史； 3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状； 4.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA19-9升高者； 5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者； 6.有幽门螺杆菌（HP）阳性、口腔牙周炎史者。 筛查建议 1.上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助； 2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。 预防建议 1.戒烟、控酒； 2.提倡清淡、易消化、低脂肪饮食； 3.多食禽类、鱼虾类食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜、西兰花等； 4.提倡户外有氧活动； 5.为防止良性病变恶化，有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。 十三、胆囊癌高危对象 1.慢性结石性胆囊炎患者（结石越大风险越高）； 2.长有胆囊息肉（直径超过1厘米，特别是单发、宽蒂息肉）者； 3.瓷化胆囊或胆囊萎缩者； 4.胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者； 5.胆囊腺肌症患者； 6.慢性伤寒感染人群； 7.原发性硬化性胆管炎人群； 8.炎症性肠病人群； 9.合并糖尿病人群。 筛查建议 1.高危人群：建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查； 2.一般人群：建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查，尤其是女性。 预防建议 1.超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术；有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。 2.按照筛查建议进行定期体检。 十四、脑部肿瘤高危对象 脑部肿瘤的十大早期信号： 1.头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失； 2.喷射状呕吐； 3.视力模糊，视觉障碍； 4.精神异常，常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现； 5.单侧肢体感觉异常，痛觉、温觉、震动觉减退或消失； 6.幻嗅； 7.偏瘫或踉跄、醉酒步态； 8.耳鸣、耳聋，多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到； 9.巨人症； 10.幼儿发育停止。 筛查建议 重视脑部肿瘤的十大早期信号，需要到神经科或相关科室（眼科，耳鼻咽喉科，神经外科等）进一步检查。 以上是肺癌、大肠癌、肝癌、胃癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌、甲状腺癌、淋巴瘤、食管癌、皮肤癌、胰腺癌、胆囊癌和脑部肿瘤等14个恶性肿瘤的预防和早诊早治权威科普信息，希望每一个人更够重视健康，科学合理的做好早期筛查！ 长按二维码关注我们2020年05月12日1458
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2020年04月30日1966
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李渊主任医师 医生集团-北京 消化内科 重磅！2020大肠癌 、胃癌、肺癌、肝癌等20种恶性肿瘤筛查和预防指南出炉！ 健康e友 免e在线公众版 4月15日，第26届全国肿瘤防治宣传周在上海启动，上海市抗癌协会联合复旦大学附属肿瘤医院发布了2020版《居民常见恶性肿瘤筛查和预防推荐》。 这是2018年首次发布以来的第三版，新增了6种恶性肿瘤筛查方法，并对原来的类型做了更新，文章很长，但价值很高，小e建议大家收藏起来查看。 由于文章较长，想节省时间的粉丝可以根据下面的目录针对性的看： 1、大肠癌 2、乳腺癌 3、宫颈癌 4、肺癌 5、肝癌 6、胃癌 7、前列腺癌 8、甲状腺癌 9、淋巴瘤 10、食管癌 11、皮肤癌 12、胰腺癌 13、胆囊癌 14、脑部肿瘤 15、恶性黑色素瘤 16、卵巢癌 17、骨肿瘤 18、膀胱癌 19、软组织肉瘤 20、白血病 01 大肠癌 高危对象 1、45 岁以上无症状人群； 2、40 岁以上有两周肛肠症状(指有以下任意症状持续两周以上:大便习惯改变(便秘、腹泻等)；大便形状改变(大便变细)； 3、大便性质改变(便血、黏液便等)；腹部固定部位疼痛)的人群； 4、长期患有溃疡性结肠炎的患者; 5、大肠癌手术后的人群； 6、大肠腺瘤治疗后的人群； 7、有大肠癌家族史的直系亲属； 8、诊断为遗传性大肠癌(指家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC))患者的直系亲属，年龄超过 20 岁。 筛查建议 1、符合1~5的“一般人群”筛查： (1) 大肠癌筛查从 45 岁开始，无论男女，每年 1 次大便隐血(FOBT)检测 ,每 10 年 1 次肠镜检查，直到 75 岁； (2) 76~85 岁，体健者、预期寿命在 10 年以上者，可继续维持筛查； (3) 85 岁以上，不推荐继续筛查。 2、符合“ 有大肠癌家族史 ” 直系亲属筛查： (1) 1 位一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(发病年龄小于 60 岁)、2 位及以上一级亲属患有明确高级别腺瘤或癌(任意发病年龄)，40 岁开始(或比家族最小发病者发病年龄小 10 岁开始)筛查，每年 1 次 FOBT 检查，每 5 年 1 次肠镜检查； (2) 有一级亲属家族史的高危对象(仅 1 位，且发病年龄高于 60 岁): 40 岁开始筛查，每年 1 次 FOBT 检测 , 每十年一次肠镜检查。 3、符合 7 的“遗传性大肠癌”家族成员筛查： 对 FAP 和 HNPCC 患者家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时， 建议行基因突变检测。 (1) 基因突变检测阳性者，20 岁以后，每 1~2 年进行 1 次肠镜检查； (2) 基因突变检测阴性者，按照一般人群进行筛查。 关于筛查方法推荐： (1) FOBT 检测 + 问卷调查是筛查主要手段，证据充分； (2) 血液的多靶点基因检测可能有助于提高筛查准确度，价格较为昂贵； (3) 有条件者，可联合粪便和血液方法进行筛查。 预防建议 （1）运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖； （2）健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食； （3）非甾体类抗炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生； （4）戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。 02 乳腺癌 高危对象 既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌(lobular carcinoma in situ，LCIS)的患者，既往 30 岁前接受过胸部放疗。 有明显的遗传倾向： (1) 家族(包含一级、二级亲属。一级亲属指父母、子女以及兄弟姐妹(同父母);二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母)中有 BRCA1/BRCA2 基因突变的携带者; (2) 家族中有乳腺癌者，发病年龄在 45 岁前; (3) 家族中有 2 人患乳腺癌患者(1 人双侧或 2 个单侧)，发病年龄在45~50 岁; (4) 家族中有 2 人或 2 人以上患乳腺癌、或卵巢癌、或输卵管癌、或原发性腹膜癌患者; (5) 家族中有男性乳腺癌患者; (6) 曾患有乳腺癌、或卵巢癌、或输卵管癌、或原发性腹膜癌者。 筛查建议 1、一般妇女 (1) 40 岁之前不推荐筛查; (2) 40 岁开始筛查，推荐每 1~2 年进行 1 次乳腺 X 线检查; (3) 对致密型乳腺(乳腺 X 线检查提示腺体为 c 型或 d 型)推荐与 B 超检查联合; (4) 70 岁以上，体健者、预期寿命 10 年以上者均建议维持筛查，每 1~2年 1 次乳腺 X 线检查。 2、乳腺癌高危人群 (1) 推荐 40 岁或更早开展乳腺癌筛查; (2) 每年 1 次乳腺 x 线检查; (3) 每 6~12 个月 1 次乳腺超声检查; (4) 每 6~12 个月 1 次乳腺体检; (5) 必要时每年 1 次乳腺增强核磁共振 MRI 检查。 预防建议 1、养成健康的生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼; 2、适时生育，母乳喂养; 3、参加乳腺筛查，定期体检。 03 宫颈癌 高危对象 1、有多个性伴侣者; 2、性生活过早者; 3、人乳头瘤病毒(HPV)感染者; 4、免疫功能低下者; 5、有宫颈病变史的女性。 筛查建议 已婚或有性生活史 3 年及以上的女性都建议进行筛查: 1、21~29 岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查 3 年无异常后，每 3 年 1 次; 2、30~65 岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查 3 年无异常后，每 3 年 1 次;或者高危型 HPV 与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查 3 年无异常后，每 5 年 1 次; 3、筛查结束时间:> 65 岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查;若曾诊断为高度鳞状上皮内病变(HSIL)病史者，再持续筛查 20 年，筛查频率视病情定; 4、接受过子宫全切术的女性(无宫颈)，且过去 20 年里未曾有宫颈上皮内瘤变(CIN)2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查; 5、接种过 HPV 疫苗的女性，遵循特定年龄的建议(与未接种疫苗的女性一样)。 预防建议 1、接种 HPV 疫苗; 2、不吸烟或戒烟; 3、安全与健康性行为; 4、及时治疗生殖道感染疾病; 5、增强体质。 04 肺癌 高危对象 年龄> 40 岁，至少合并以下一项危险因素者: 1、吸烟≥ 20 年包(年包指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如 20 年包指每天 1 包持续 20 年或每天 2 包持续 10 年)，其中包括戒烟时间不足 15 年; 2、被动吸烟; 3、有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触者); 4、有恶性肿瘤病史或肺癌家族史; 5、有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。 筛查建议 1、对于肺癌高危人群，建议行低剂量螺旋 CT筛查。建议尽可能使用 64 排或以上 多排螺旋 CT 进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线 CT 扫描以后，根据病灶具体情况(形态、大小、边界等特征)，建议 至专科医院咨询具体下一步诊疗计划; 2、若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多 发结节的具体情况进行 LDCT 复查; 3、根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将 PET/CT 作为肺癌人群筛查的方法。 预防建议 1、建议戒烟; 2、有职业暴露危险的人群应做好防护措施; 3、注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等; 4、大气严重污染时，避免外出和锻炼; 5、有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。 05 肝癌 高危对象 1、男性 35 岁以上、女性 45 岁以上的以下任一人群： 2、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染或慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染者; 3、有肝癌家族史者; 4、血吸虫、酒精性、原发性胆汁性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者; 5、药物性肝损患者; 6、遗传性代谢病患者，包括:血色病、α-1 抗胰蛋白酶缺乏症、糖原贮积病、迟发性皮肤卟啉症、酪氨酸 血症等; 7、自身免疫性肝炎患者; 8、非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者。 筛查建议 1、男性 35 岁以上、女性 45 岁以上的肝癌高危人群应进行筛查; 2、联合应用血清甲胎蛋白 (AFP) 和肝脏 B 超检查，每 6 个月筛查 1 次。 预防建议 1、接种乙肝疫苗; 2、慢性肝炎患者应尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制; 3、戒酒或减少饮酒; 4、清淡饮食，减少油腻食物摄入; 5、避免发霉食物的摄入。 06 胃癌 高危对象 凡有下述情况之一者，均系高危对象： 1、60 岁以上; 2、中度及重度萎缩性胃炎; 3、慢性胃溃疡; 4、胃息肉; 5、胃黏膜巨大皱褶征; 6、良性疾病术后残胃; 7、胃癌术后残胃(术后 6~12 个月); 8、幽门螺杆菌感染者; 9、明确胃癌或食管癌家族史; 10、恶性贫血; 11、有家族性腺瘤性息肉病(FAP)、遗传性非息肉病性结肠癌(HNPCC)家族史。 筛查建议 年龄> 40 岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃黏膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期进行胃镜检查。 预防建议 1、建立健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食; 2、根除幽门螺杆菌感染; 3、减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物; 4、戒烟; 5、少喝或不喝烈性酒; 6、放松心情，合理减压。 07 前列腺癌 高危对象 具有以下前列腺癌高危因素的男性，需提高警惕，必要时进行有针对性的 检查，对异常结果进行合理随访。 1、年龄> 50 岁的男性; 2、年龄> 45 岁且具有前列腺癌家族史的男性; 3、年龄> 40 岁且基线 PSA>1 μg/L 的男性; 筛查建议 1、建议对身体状况良好，且预期寿命在 10 年以上的男性开展基于 PSA 检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益; 2、血清PSA检测每2年进行1次， 根据患者的年龄和身体状况决定 PSA 检测的终止时间; 3、对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清 PSA 检测的筛查; 4、不建议针对 40 岁以下男性进行人群筛查。 预防建议 1、避免吸烟、饮酒等不良生活习惯; 2、减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸，增加蔬菜水果摄入; 3、避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血; 4、日常生活中多饮水、勤解尿，避免憋尿、久坐不动; 5、建议适度体育运动。 08 甲状腺癌 高危对象 凡有下述情况之一者，均系高危甲状腺癌对象: 1、童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史; 2、由于其他疾病，头颈部进行过放疗; 3、有分化型甲状腺癌(DTC)、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病 2 型(MEN2型)、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征 ( 如 Cowden 综合征、 Carney 综合征、Werner 综合征和 Gardner 综合征等 ) 的既往史或家族 史(有血缘关系); 4、甲状腺结节>1 cm，且结节生长迅速，半年内增长到1 cm以上; 5、甲状腺结节>1 cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等); 6、甲状腺结节>1 cm，伴颈部淋巴结肿大; 7、降钙素高于正常范围; 8、RET 基因突变。 筛查建议 1、甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。 2、一般人群目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。临床颈部体检:20~29 岁每 2~3 年 1 次，30 岁以后每年 1 次。颈部超声检查:30 岁后每年 1 次(包括甲状腺、颈部、锁骨上)。 3、甲状腺癌高危人群颈部超声(包括甲状腺、颈部、锁骨上)检查，每年 1 次。 4、女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行 1 次颈部超声检查。 预防建议 1、避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史; 2、健康生活，合理饮食，增加运动; 3、合理疏导不良情绪。 09 淋巴瘤 高危对象 1、放射线照射史或放射性尘埃接触史者; 2、感染及慢性炎症患者; 3、免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。 筛查建议 1、一般人群临床体检，每 2~3 年 1 次。 2、高危人群临床体检，每年 1 次。 3、上述临床体检包括以下项目: (1) 外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊; (2) B 超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结; (3) 血常规检查。 预防建议 1、避免放射线照射和放射性尘埃接触； 2、健康生活，加强运动等体育锻炼； 3、积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症; 4、合理疏导不良情绪。 010 食管癌 高危对象 年龄 >40 岁，并符合下列任 1 项危险因素者： 1、来自我国食管癌高发区(我国食管癌最密集区域位于河北、河南、 山西三省交界的太行山南侧，尤 以磁县为著，在秦岭、大别山、 川北、闽、粤、苏北、新疆等地 也有相对集中的高发区); 2、有上消化道症状，如恶心、呕吐、 腹痛、反酸、进食不适等症状; 3、有食管癌家族史; 4、患有食管癌前疾病或癌前病变; 5、具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、超重、喜食烫食、头颈部或呼吸道鳞癌等; 6、患有胃食管反流病(GERD); 7. 有人乳头瘤病毒(HPV)感染。 筛查建议 食管癌高危人群: 1、普通内镜检查，每两年 1 次; 2、内镜检查病理提示轻度异型增生，每年 1 次内镜检查; 3、内镜检查病理提示中度异型增生，每半年 1 次内镜检查。 预防建议 1、不吸烟或戒烟; 2、少量饮酒或不饮酒; 3、合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜; 4、增强运动，保持健康体重; 5、不食用烫食或饮用烫水。 011 皮肤癌 高危对象 具备下述任一高危因素者，均系皮肤癌高危对象: 1、经常暴晒与紫外线照射; 2、长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物; 3、患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕、瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等; 4、曾患有皮肤癌; 5、持续增大或近期生长明显的胎记; 6、足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。 筛查建议 临床体检，每年 1 次。有高危因素者，由专业的医生进行皮肤检查，包括痣、胎记或其他色素异常区域，记录颜色、大小、形状或质地的变化，必要时进行活检。 预防建议 1、定期皮肤自查(以尺比对，拍照备用); 2、户外做好物理或化学防晒，避免暴晒; 3、足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破; 4、合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。 012 胰腺癌 高危对象 40 岁以上，特别是 50 岁以上，伴有下述任意 1 项因素者(第 6 项因素会 增加胰腺癌风险，但一般不做筛查): 1、有胰腺癌家族史、糖尿病史; 2、有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史; 3、无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消 瘦或腰背部酸痛等症状; 4、慢性胰腺炎反复发作，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎;主胰管型黏液 乳头状瘤、黏液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清 CA19-9 升高; 5、无家族遗传史的新近突发糖尿病; 6、有幽门螺杆菌(HP)阳性、口腔牙周炎史者、P-J 综合征等。 筛查建议 1、上述对象以 CA19-9、CA125、 CEA 等肿瘤标志物的血液检 查结果结合腹部 CT、MRI 进 行筛查，B 超也能提供相应的帮助; 2、上述人群尤其是有家族史者 和已有胰腺病变者每年 1 次 CT 或 MR 检查。 预防建议 1、戒烟、控酒; 2、提倡清淡、易消化、低脂肪饮食; 3、多食禽类、鱼虾类食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜、西兰花等; 4、提倡户外有氧活动; 5、为防止良性病变恶化，有胰管结石、导管内黏液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。 013 胆囊癌 高危对象 1、慢性结石性胆囊炎患者(结石越大风险越高); 2、长有胆囊息肉(直径超过 1 cm，特别是单发、宽蒂息肉)者; 3、瓷化胆囊或胆囊萎缩者; 4、胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者; 5、胆囊腺肌症患者; 6、慢性伤寒感染人群; 7、原发性硬化性胆管炎人群; 8、炎症性肠病人群; 9、合并糖尿病人群。 筛查建议 高危人群：建议每 6 个月行血清 CEA、CA199 和肝胆 B 超检查; 一般人群：建议每年行血清 CEA、CA199 和肝胆 B 超检查，尤其是女性。 预防建议 1、超过1cm的胆囊息肉、超过1 cm的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术;有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊及小于 1cm 的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。 2、按照筛查建议进行定期体检。 014 脑部肿瘤 高危对象 脑部肿瘤的十大早期信号： 1、头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失； 2、喷射状呕吐； 3、视力模糊，视觉障碍； 4、精神异常；常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现； 5、单侧肢体感觉异常；痛觉、温觉、震动觉减退或消失； 6、幻嗅； 7、偏瘫或踉跄、醉酒步态； 8、耳鸣、耳聋；多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到； 9、巨人症； 10、幼儿发育停止。 筛查建议 重视脑部肿瘤的十大早期信号，需要到神经科或相关科室(眼科，耳鼻咽喉科，神经外科等)进一步检查。 预防建议 1、健康生活，避免熬夜; 2、增加户外锻炼和运动，保持合理体重; 3、合理饮食。 015 恶性黑色素瘤 高危对象 1、家族史者; 2、曾患有皮肤癌或恶性黑色素瘤者; 3、以下部位存在色素痣或斑点者:脚趾之间、脚底、掌心、头皮、耳后、 指甲和脚趾甲、臀部之间、生殖器周围; 4、长有巨大的先天性色素痣者; 5、长期暴晒在太阳下者。 筛查建议 1、重视皮肤上各个部位的色素痣和斑点，经常自查;发现并持续观察皮肤 上新发的色素痣、斑点。 2、遵循 ABCDE 指南，经常对现有色素痣或斑点的变化情况进行自查，做好记录，发现异常，及时就医。 A. 表示不对称。如果痣两边看起来不一样，需要请医生检查一下。 B. 代表边界。痣周围的边界应该光滑均匀。 C. 代表颜色。有些痣是粉红色的或是棕色，不管颜色如何，每颗痣都应该只有一种颜色。 D. 代表直径。痣的直径应该小于 6 cm，如果痣突然变大或扩大，请立即就医检查。 E. 代表进展。痣可以在很多方面改变，包括大小，颜色，边界以及出现破溃等，请立即就医检查。 3、手足易于摩擦部位的痣可考虑预防性手术切除，以防恶变。 预防建议 1、户外做好物理或化学防晒，避免暴晒; 2、特殊部位色素痣勿自行反复修剪或弄破，这一点尤为重要; 3、严禁自行随意处理痣，或去非正规医院处理; 4、合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。 016 卵巢癌 高危对象 1、遗传性乳腺癌 - 卵巢癌综合征(即 BRCA1 或 BRCA2 胚系致病变异或疑似致病变异)患者； 2、携带 RAD51C 或 RAD51D 或 BRIP1 胚系致病变异或疑似致病变异者； 3、林奇综合征(遗传性非息肉病性结直肠癌综合征)患者; 4、一级亲属确诊上述遗传性肿瘤综合征或携带上述基因致病或疑似致病变异，而未行或拒绝检测者; 5、卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、胰腺癌家族史或子宫内膜癌、结直肠癌及其他林奇综合征相关肿瘤家族史经遗传咨询、风险评估建议接受基因检测而未行或拒绝检测者； 6、具有显著的卵巢癌及相关肿瘤家族史(多人发病)，虽经遗传基因检测，家族患病者中未检出已知致病或疑似致病基因者(注:目前的基因检测 及数据解读仍具有局限性)。 筛查建议 1、不推荐对无症状、非高危女性进行卵巢癌筛查。 2、推荐对尚未接受预防性输卵管 - 卵巢切除手术的上述高危女性进行定期筛查，以期早期发现卵巢癌，但目前尚缺乏卵巢癌筛查给高危女性人群 带来临床获益的证据。 (1) 根据临床医生判断，高危女性于 30~35 岁起，可以考虑接受定期的卵巢癌筛查; (2) 筛查项目:血清 CA-125 检查及经阴道超声检查; (3) 筛查间隔:每 3 个月 1 次到每年 1 次。 3、此外，已经出现腹胀、腹痛、阴道不规则出血等不适症状的女性，不在筛查探讨的范畴内，应尽早就医接受临床评估。 预防建议 1、经遗传咨询及风险评估后需要进一步接受遗传基因检测的个体，尽早接受检测，明确肿瘤发病风险； 2、携带有增加卵巢癌发病风险致病变异或疑似致病变异的高危女性 , 完成生育后，于相应的年龄段预防性切除卵巢和输卵管以降低卵巢癌发病风险； 3、理论上，任何可以让卵巢在一段时间内停止排卵的行为都可以降低卵巢癌的发病风险，如避孕药、妊娠、哺乳等。因此鼓励适时生育、母乳喂养； 4、经遗传咨询后，部分高危女性可选择短期内口服避孕药以降低卵巢癌发病风险(长期服用可能增加乳腺癌发病风险)； 5、育龄期的高危女性，生育前与肿瘤遗传咨询医生及生殖医生共同探讨可能的遗传阻断方案； 6、保持良好的生活习惯，规律作息，合理饮食，减少食用高脂肪、高胆固醇的食物，加强体育锻炼。 017 骨肿瘤 高危对象 骨肿瘤的八大早期信号： 1、骨关节位置出现较硬的肿块，静息时不能消退，持续增大； 2、骨和临近关节出现疼痛和肿胀，夜间加重，且疼痛严重程度与活动无关； 3、出现发热、体重减轻，以低热为主，肿胀部位皮温显著升高等; 不明原因持续性背痛或脊柱区域疼痛，休息不能缓解，难以用常见的颈椎病、腰椎病解释； 4、肢体远端有麻木感或顽固性放射痛，无力，甚至功能障碍； 5、发生病理性骨折或肢体变形，甚至出现无明显诱因的一处或多处自发性骨折； 6、出现抽搐，肌肉痉挛，血钙增高； 7、中老年人出现不明原因的四肢痛、腰背痛，且有进行性加重的趋向时，要警惕出现转移性骨肿瘤，尤其既往有肿瘤病史者(特别是发现时分期 较晚的肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和肾癌等)。 筛查建议 重视骨肿瘤的八大早期信号，出现异常及时就诊，行查体、影像学检查，必要时结合活检。尤其有恶性肿瘤病史的患者，如出现骨性疼痛，神经压迫和活动障碍等情况时，及时到骨软组织肿瘤科等相关科室进一步检查。 预防建议 1、避免外伤 2、增加户外锻炼和运动，保持合理体重 3、合理饮食 4、避免接触放射性物质 5、控制情绪，保持健康乐观的心态 018 膀胱癌 高危对象 1、长期吸烟者; 2、膀胱癌家族史者; 3、油漆、染料、金属或石油产品等职业接触史者; 4、接受过盆腔部位放射治疗者; 5、曾使用过环磷酰胺或异环磷酰胺等抗癌药物者; 6、曾服用含马兜铃酸的中草药者，如广防己、青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲等; 7、饮水中砷含量高者; 8、饮用用氯处理过的水者; 9、反复急慢性膀胱感染史，包括血吸虫引起的膀胱感染者; 10、长期使用导尿管者。 筛查建议 一般风险人群：60 岁开始，尿常规，每年 1 次。 高危人群：50 岁开始，尿常规、血尿检测联合尿液肿瘤标志物如 NMP22，每年 1 次。 预防建议 1、减少环境和职业暴露 2、增加饮水量，注重饮水质量 3、戒烟 4、避免长期使用药物带来的药物毒性 5、养成良好的生活饮食习惯，提高免疫力 019 软组织肉瘤 高危对象 1、软组织肉瘤的高危因素： (1) 肿瘤家族史，尤其携带 p53、rb 基因失活； (2) 石棉、二噁英等化工材料长期接触史； (3) EB 病毒，HIV 等感染病史； (4) 辐射或放射治疗史； 2、软组织肉瘤的四大早期信号： (1) 体表或大关节附近及影像检查等发现不明原因肿块或外伤后长期不能消退的肿块； (2) 肿块持续增大，不随体位变化而缓解； (3) 可出现疼痛和关节活动障碍，且逐渐加重； (4) 肿块局部皮肤温度往往高于周围正常组织，可伴有红肿等炎性表现。 筛查建议 重视软组织肉瘤的四大早期信号，出现异常及时到软组织肿瘤专科就医。 查体：一般根据肿物的部位、大小、边界、活动度、有无压痛、皮温和伴随症状等 7 个方面对肿物进行初步定性。 影像学：B 超、X 线、CT、MRI 等。四肢软组织肉瘤首选 MRI 检查而非CT。高危患者应行胸部 CT 以排除肺转移。同时应检查区域淋巴结情况。 活检：软组织肉瘤活检，包括穿刺活检和切开活检。细针或粗针穿刺，必要时 CT 或 B 超引导。穿刺困难或失败可实施手术切开活检。 预防建议 1、避免辐射及强烈紫外线照射，增加 β- 胡萝卜素和类胡萝卜素、维生素 C，E 摄入; 2、减少化工材料的接触，筛查病毒感染情况，及时规范治疗感染; 3、合理饮食，增强体育锻炼，提高免疫力。 020 白血病 高危对象 1、白血病家族史者; 2、血液疾病患者; 3、曾有苯及含苯的有机溶剂接触史者; 4、曾有 X 射线、γ 射线等电离辐射环境接触史者; 5、自身免疫功能异常者; 6、有吸烟、酗酒、吸毒、不规律作息等不良生活习惯者; 7、无诱因慢性出血倾向者，如皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多等; 8、全身发力、疲倦并伴有骨关节疼痛等者。 筛查建议 高危人群临床体检，每年1次。 临床体检包括以下项目： (1) 外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊； (2) B 超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结； (3) 血常规。 预防建议 1、避免苯及相关化学物、化学制品的环境接触; 2、避免或减少 X 线、γ 射线等电离辐射，戒烟; 3、定期体检。 -END-2020年04月20日2706
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 自世界卫生组织明确提出了癌症的早发现、早诊断、早治疗的“三早”策略以来，癌症的筛查和早诊早治，已被公认为癌症防控最有效的途径。根据国家癌症中心发布的最新统计数据显示，2015年我国恶性肿瘤发病约392.9万人，死亡约233.8万人。平均每天超过1万人被确诊为癌症，每分钟有7.5个人被确诊为癌症。近10多年来，恶性肿瘤发病率每年保持约3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系统肿瘤及结直肠癌、女性乳腺癌等依然是我国主要的恶性肿瘤。肺癌位居男性发病第1位，而乳腺癌为女性发病首位。甲状腺癌近年来增幅较大，在女性恶性肿瘤发病谱中目前已位居发病第4位。男性前列腺癌近年来的上升趋势明显，已位居男性发病第6位。面对肿瘤，一些人选择恐慌焦虑沉迷各类保健产品，被谣言和辟谣牵着走；一些人心存得过且过，在无视和放弃间极端抉择。恐慌和误解混杂，蒙上了多少人的双眼！事实上，学会了“早期筛查”大可擦亮双眼，诸多肿瘤如能早期诊断、规范治疗，基本可以实现治愈。复旦大学附属肿瘤医院发布的生存数据显示：早期宫颈癌、大肠癌患者经过规范治疗，五年生存率均可以达到90%以上；早期乳腺癌甚至可以达到97%以上。什么是肿瘤的早期筛查？肿瘤筛查是早期发现癌症和癌前病变的重要途径。体检中各项血液检查指标，B超、X光、肛门直肠指检，妇科体检中的涂片、乳腺钼钯等都是常用的方法。属于肿瘤三级预防中的二级，也是影响结局的关节一环。哪些人群重点需要早期筛查？普遍情况：45岁以上；肿瘤家族史（3代以内近亲有癌症病史）；工作性质长期接触（粉尘、苯、铅等）有害物质；慢性病病人（各类癌前病变等）。具体各类肿瘤情况参考下图一、大肠癌 高危对象1.40岁以上有两周肛肠症状的人群；2.有大肠癌家族史的直系亲属；3.大肠腺瘤治疗后的人群；4.长期患有溃疡性结肠炎的患者；5.大肠癌手术后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉病（FAP）和遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）家族史的20岁以上直系亲属；7.45岁以上无症状人群。注：两周肛肠症状指有以下任意症状持续两周以上：大便习惯改变（便秘、腹泻等）；大便形状改变（大便变细）；大便性质改变（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。筛查建议1.40岁以上有症状高危对象，经两周对症治疗症状没有缓解者，应及时作肛门直肠指检、大便隐血试验（FOBT）检查，任一指标阳性应进行肠镜检查，如FOBT阳性者经肠镜检查仍未示有异常，建议作胃镜检查，以排除上消化道出血。2.40岁以上无症状高危对象，每年接受一次FOBT检查，如隐血试验阳性，则进一步肠镜检查以明确诊断。如FOBT检查连续3次阴性者可适当延长筛查间隔，但不应超过3年。3.年龄大于20岁的FAP和HNPCC家族成员，当家族中先发病例基因突变明确时，建议行基因突变检测，阳性者每1-2年进行1次肠镜检查。如基因突变检测阴性，则按照40岁以上个体进行筛查。4.45-75岁无症状筛检对象，每年接受1次FOBT检查，每10年接受1次肠镜检查。5.粪便或血液的多靶点基因检测可能有助于筛查，粪便标本的证据更为充分，但由于价格较为昂贵，限制了其应用。预防建议1.运动可有效减少肿瘤发生，坚持体育锻炼，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纤维、新鲜水果摄入，避免高脂高蛋白饮食；3.非甾体类消炎镇痛药可能对预防肠癌有效，老年人可尝试服用低剂量阿司匹林，可能减少心脑血管疾病和肠癌发生的风险，具体使用须咨询医生；4.戒烟，避免其对消化道的长期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危对象1.未生育，或≥35岁初产妇；2.月经初潮≤12岁，或行经≥42岁的妇女；3.一级亲属在50岁前患乳腺癌者；4.两个以上一级或二级亲属在50岁以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.对侧乳腺癌史，或经乳腺活检证实为重度非典型增生或乳管内乳头状瘤病者；6.胸部放射治疗史（≥10年）者。注：一级亲属指父母、子女一级兄弟姐妹（同父母）二级亲属指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情况均为乳腺癌高危因素，伴2条及以上因素时，应考虑为高危乳腺癌对象。筛查建议1.一般妇女乳腺自查：20岁以后每月检查一次；临床体检：20-29岁每三年一次，30岁以后每年一次；X线检查：35岁，拍摄基础乳腺片；隔年一次乳腺X线检查（钼靶）；＞40岁，每1~2年一次乳腺X线检查，60岁以后可隔2~3年乳腺X线检查1次。超声检查：30岁以后每年一次乳腺超声检查。2.乳腺癌高危人群鼓励乳腺自查，20岁以后每年做临床体检1次，30岁以后建议乳腺核磁共振（MRI）检查。预防建议1.健康生活方式，远离烟酒，合理营养，保持健康体重，坚持锻炼。2.适时生育，母乳喂养。3.参加乳腺筛查，定期体检。三、宫颈癌高危对象1.有多个性伴侣2.性生活过早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宫颈病变史的女性筛查建议已婚或有性生活史3年及以上的女性都建议进行筛查：1.21~29岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次；2.30~65岁采用宫颈细胞学检查，连续筛查3年无异常后，每3年1次；或者高危型HPV与宫颈细胞学联合筛查，连续筛查3年无异常后，每5年1次；3.筛查结束时间：>65岁且既往多次检查均示阴性，则结束筛查；若曾诊断为高度鳞状上皮内病变（HSIL）病史者，再持续筛查20年，筛查频率视病情定；4.接受过子宫全切术的女性（无宫颈），且过去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌症的女性，不需要检查；5.接种过HPV疫苗的女性，遵循特定年龄的建议（与未接种疫苗的女性一样）。预防建议1.接种HPV疫苗；2.不吸烟或戒烟；3.安全与健康性行为；4.及时治疗生殖道感染疾病；5.增强体质。四、肺癌高危对象年龄>40岁，至少合并以下一项危险因素者：1.吸烟≥20年包，其中包括戒烟时间不足15年者；2.被动吸烟者；3.有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触）者；4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史者。注：年包：指每天吸烟多少包乘以持续多少年，例如20年包指每天1包持续20年或每天2包持续10年。筛查建议1.对于肺癌高危人群，建议行LDCT筛查。建议尽可能使用32层或以上多层螺旋CT进行肺癌筛查。扫描范围为肺尖至肋膈角尖端水平。基线CT扫描以后，根据病灶具体情况（形态、大小、边界等特征），建议至专科医院咨询具体下一步诊疗计划；2.若检出肺内结节，根据结节不同特征，磨玻璃、亚实性、实性结节及多发结节的具体情况进行LDCT复查；3.根据国情和效能以及我国人群特征，不推荐将PET/CT作为人群肺癌筛查的方法。注：LDCT：低剂量螺旋CT预防建议1.不吸烟或戒烟；2.对于有职业最露危险的应做好防护措施；3.注意避免室内空气污染，比如被动吸烟、明火燃煤取暖、接触油烟等；4.大气严重污染时，避免外出和锻炼；5.有呼吸系统疾病者要及时规范地进行治疗。五、肝癌高危对象男性35岁以上、女性45岁以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸虫、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.药物性肝损患者。筛查建议1.男性35岁以上、女性45岁以上的肝癌高危人群应进行筛查；2.联合应用血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏B超检查，每6个月筛查一次。预防建议1.接种乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者尽早接受抗病毒治疗以控制肝炎病毒的复制；3.戒酒或减少饮酒；4.清淡饮食，减少油腻食物摄入；5.避免发霉食物的摄入。六、胃癌高危对象凡有下述情况之一者，均系高危对象：1.60岁以上人群；2.中重度萎缩性胃炎；3.慢性胃溃疡；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皱褶征；6.良性疾病术后残胃（术后10年）；7.胃癌术后残胃（术后6~12月）；8.幽门螺杆菌感染者；9.明确胃癌或食管癌家族史；10.恶性贫血者筛查建议年龄>40岁有腹痛、腹胀、反酸、烧心等上腹部不适症状，并有慢性胃炎、胃粘膜肠上皮化生、胃息肉、残胃、胃巨大皱褶征、慢性胃溃疡和胃上皮异型增生等病变以及有肿瘤家族史的对象，应根据医师建议定期作胃镜检查。预防建议1.健康的饮食习惯和饮食结构，不暴饮暴食；2.根除幽门螺旋杆菌感染；3.减少食用生冷、辛辣、过热、过硬的食物及熏制、腌制等高盐食物；4.戒烟；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理减压。七、前列腺癌高危对象1.年龄>50岁的男性；2.年龄>45岁且具有前列腺癌家族史的男性；3.年龄>40岁且基线PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要时进行有针对性的检查，对异常结果进行合理随访。筛查建议1.建议对身体状况良好，且预期寿命在10年以上的男性开展基于PSA检测的前列腺癌筛查，且在筛查前应详细说明前列腺癌筛查的风险和获益；2.血清PSA检测每2年进行1次，根据患者的年龄和身体状况决定PSA检测的终止时间；3.对于前列腺癌高危人群应尽早开展基于血清PSA检测的筛查；4.不建议针对40岁以下男性进行人群筛查。预防建议1.避免吸烟、饮酒等不良生活习惯；2.减少高动物脂肪的食物摄入，因为这些食物中含有较多的饱和脂肪酸；增加蔬菜水果摄入；3.避免过于辛辣的食物，因为这些食物会造成前列腺的过度充血；4.日常生活中多饮水，勤解尿。避免憋尿、久坐不动；5.建议适度体育运动。八、甲状腺癌高危对象1.童年期头颈部放射线照射史或放射线尘埃接触史者；2.由于其它疾病，头颈部进行过放疗的患者；3.有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多发性息肉病及某些甲状腺癌综合征（如Cowden综合征、Carney综合征、Werner综合征和Gardner综合征等）的既往史或家族史（有血缘关系）；4.甲状腺结节>1cm，且结节生长迅速，半年内增长到1cm以上；5.甲状腺结节>1cm，伴持续性声音嘶哑、发声困难、伴吞咽困难或呼吸困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；6.甲状腺结节>1cm，伴颈部淋巴结肿大；7.降钙素高于正常范围者。凡有上述情况之一者，均系高危甲状腺癌对象。筛查建议1.甲状腺筛查要同时进行功能检查和形态检查。2.一般人群目前没有用于甲状腺癌早期检测或常规筛查的标准试验。临床颈部体检：20-29岁每2~3年1次，30岁以后每年1次。颈部超声检查：30岁后每年1次（包括甲状腺、颈部、锁骨上）。3.甲状腺癌高危人群颈部超声（包括甲状腺、颈部、锁骨上）检查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期结束时，建议分别进行一次颈部超声检查。预防建议1.避免头颈部放射线照射和放射性尘埃接触史；2.健康生活，合理饮食，增加运动；3.合理疏导情绪不良。九、淋巴瘤高危对象1.放射线照射史或放射性尘埃接触史者；2.感染及慢性炎症患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。筛查建议1.一般人群临床体检，每2~3年1次。2.高危人群临床体检，每年1次。3.上述临床体检包括以下项目：①外科体检：浅表淋巴结和肝脏脾脏触诊；②B超检查：浅表淋巴结、肝脏脾脏和腹腔淋巴结；③血常规。预防建议1.避免放射线照射和放射性尘埃接触；2.健康生活，加强运动等体育锻炼；3.积极治疗自身免疫性疾病或慢性炎症；4.合理疏导情绪不良。十、食管癌高危对象年龄>40岁，并符合下列任一项危险因素者：1.来自我国食管癌高发区；2.有上消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、反酸、进食不适等症状；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病变；5.具有食管癌高危因素如吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等。筛查建议食管癌高危人群普通内镜检查，每2年一次；内镜检查病理提示轻度异型增生，每年1次内镜检查；内镜检查病理提示中度异型增生，每半年1次内镜检查。预防建议1.不吸烟或戒烟；2.少量饮酒或不饮酒；3.合理饮食，多食用新鲜水果蔬菜；4.增强运动，保持健康体重。十一、皮肤癌高危对象具备下述高危因素者，均系皮肤癌高危对象：1.经常暴晒与紫外线照射；2.长期接触化学性物质，如沥青、焦油衍化物；3.患有慢性溃疡、经久不愈的疤痕，瘘管、盘状红斑狼疮、放射性皮炎等；4.曾患有皮肤癌；5.持续增大或近期生长明显的胎记；6.足底、掌心等易接触摩擦部位长痣。筛查建议临床体检，每年一次。有高危因素者，由专业的医生进行皮肤检查，包括痣、胎记或其他色素异常区域，记录颜色、大小、形状或质地的变化，必要时进行活检。预防建议1.定期皮肤自查（以尺比对，拍照备用）；2.户外做好物理或化学防晒，避免暴晒；3.足趾或皮肤色斑勿自行反复修剪或弄破；4.合理饮食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危对象40岁以上，伴有下述任意1项者（第6项因素会增加胰腺癌风险，但一般不做筛查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有长期吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食史；3.无明显诱因的中上腹饱胀不适、腹痛，出现食欲不振、乏力、腹泻、消瘦或腰背部酸痛等症状；4.慢性胰腺炎反复发作者，尤其合并胰管结石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳头状瘤、粘液性囊性腺瘤，实性假乳头状瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.无家族遗传史的新近突发糖尿病患者；6.有幽门螺杆菌（HP）阳性、口腔牙周炎史者。筛查建议1.上述对象以CA19-9等肿瘤标志物的血检结果结合腹部CT、MRI进行筛查，B超也能提供相应的帮助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病变者每年一次CT或MR检查。预防建议1.戒烟、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪饮食；3.多食禽类、鱼虾类食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、萝卜、西兰花等；4.提倡户外有氧活动；5.为防止良性病变恶化，有胰管结石、导管内粘液乳头状瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病变患者应及时就医。十三、胆囊癌高危对象1.慢性结石性胆囊炎患者（结石越大风险越高）；2.长有胆囊息肉（直径超过1厘米，特别是单发、宽蒂息肉）者；3.瓷化胆囊或胆囊萎缩者；4.胆胰管汇合异常或先天性胆管囊肿患者；5.胆囊腺肌症患者；6.慢性伤寒感染人群；7.原发性硬化性胆管炎人群；8.炎症性肠病人群；9.合并糖尿病人群。筛查建议1.高危人群：建议每6个月行血清CEA、CA199和肝胆B超检查；2.一般人群：建议每年行血清CEA、CA199和肝胆B超检查，尤其是女性。预防建议1.超过1厘米的胆囊息肉、超过1厘米的胆囊腺肌病患者，建议限期行胆囊切除术；有症状的慢性结石性胆囊炎、胆囊萎缩、瓷化胆囊以及小于1厘米的胆囊腺肌症病患者，建议尽早行胆囊切除术。2.按照筛查建议进行定期体检。十四、脑部肿瘤高危对象脑部肿瘤的十大早期信号：1.头痛，常常清晨发作，较剧烈，起床轻度活动后逐渐缓解或消失；2.喷射状呕吐；3.视力模糊，视觉障碍；4.精神异常，常常有兴奋、躁动、忧郁、压抑、遗忘、虚构等表现；5.单侧肢体感觉异常，痛觉、温觉、震动觉减退或消失；6.幻嗅；7.偏瘫或踉跄、醉酒步态；8.耳鸣、耳聋，多在打电话时，一耳听到，另一耳听不到；9.巨人症；10.幼儿发育停止。筛查建议重视脑部肿瘤的十大早期信号，需要到神经科或相关科室（眼科，耳鼻咽喉科，神经外科等）进一步检查。预防建议1.健康生活，避免熬夜；2.增加户外锻炼和运动，保持合理体重；3.合理饮食。本文部分来源网络，并适度修改。2020年02月18日5459
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代军涛主治医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 编者按：普外科医生在临床工作当中会遇到各种各样的患者主诉、疑难杂症，因此加强学习必不可少。如何在纷繁复杂的医学场景中，迅速抓住要害直奔主题，学习各种疾病的诊疗指南、处理规范、专家共识等无疑是一种便捷的方式，小编深有所感。疾病的指南、共识都是各自领域顶级专家集体智慧的结晶，其专业性、权威性、有效性均经过了岁月的洗礼、实践的检验，并且指南本身也会不断与时俱进，更新修正。小编从事普外科10余年来，电脑中积累了不少各种疾病指南、共识的PDF文件，小编择其要者进行归纳整理，遂成此系列。此系列全部为复制粘贴，不作删减、不作点评，来源网络，免费共享。小编仅为归纳汇总之意，方便于医生和患者，做个“知识的搬用工”。从这篇开始，小编进入“指南系列”，本文为“指南系列”海海推荐系列之三：胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)”。海海为小编djt40117在网上行走江湖穿的马甲，诞生已经N多年（和QQ号同龄），取自小编从小喜欢的海子写一首诗“面朝大海，春暖花开”（不能免俗），前一个海为海子之海，后一个海为大海之海。欢迎大家的留言和批评指正，有好的建议给我，小编一定采纳。胆囊癌诊断和治疗指南( 2015 版)胆囊癌是指发生于胆囊( 包括胆囊底部、体部、颈部以及胆囊管) 的恶性肿瘤。我国胆囊癌发病率占同期胆道疾病的0.4% ～ 3.8% ，位列消化道肿瘤发病率第 6 位，患者 5 年总生存率仅为 5%。胆囊癌疗效的提高主要取决于对其主要高危因素的认识、准确的临床分期和根治性手术切除方法的应用。由于长期缺乏符合我国国情的诊断与治疗规范， 目前对于胆囊癌诊断与治疗方法的认识和应用仍较为混乱。为此， 中华医学会外科学分会胆道外科学组基于循证医学原则，通过深入论证制订了本指南， 旨在为实现我国胆囊癌诊断与治疗过程的规范化、标准化提供指导性意见。本指南中参考文献及引用数据符合循证医学证据质量等级分类标准， 其等级由高到低分为: Ⅰ级， 证据来自系统综述或 Meta 分析; Ⅱ级， 证据来自 1 个或多个随机对照试验结果; Ⅲ级， 证据来自前瞻性非随机对照试验结果; Ⅳ级， 证据来自回顾性流行病学( 队列研究和病例对照研究结果) ; Ⅴ级， 描述性研究结果( 病例报道和病例系列研究) ; Ⅵ级， 基于病例资料的专家个人意见和讨论意见。本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为: A 级， 强烈推荐， 高级别( Ⅰ、Ⅱ级) 证据支持; B 级， 推荐， 中等级别( Ⅲ、Ⅳ级) 证据支持; C1 级， 考虑推荐， 低级别( Ⅴ、Ⅵ级) 证据支持; C2 级， 不推荐， 低级别( Ⅴ、Ⅵ级) 证据反对; D 级， 强烈反对， 高级别( Ⅰ、Ⅱ级) 证据反对。1主要的流行病学危险因素及病因1.1 胆囊结石 约８５％的胆囊癌患者合并胆囊结石。胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的１３．７倍，在胆囊结石患者中，单个结石直径＞３ｃｍ者患胆囊癌的风险是直径 ＜１ｃｍ者的１０倍。1.2 胆囊慢性炎症 胆囊组织慢性炎症与胆囊肿瘤关系密切。胆囊慢性炎症伴有黏膜腺体内的不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化被认为是癌前病变。胆囊壁因钙化而形成质硬、易碎和呈淡蓝色的瓷性胆囊，约２５％瓷性胆囊与胆囊癌高度相关。1.3 胆囊息肉 近 ５％的成年人患有胆囊息肉样病变，但多数为假性息肉，无癌变可能，具体包括：由载脂泡沫状巨噬细胞构成的胆固醇性息肉（胆固醇沉积症），约占６０％；胆囊腺肌症；由肉芽组织或纤维组织构成的增生黏膜或炎性息肉，约占１０％。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：（１）息肉直径≥１０ｍｍ（约１／４发生恶变）；（２）息肉直径 ＜１０ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；（３）单发息肉或无蒂息肉，且迅速增大者（增长速度＞３ｍｍ／６个月）。年龄 ＞５０岁胆囊息肉患者，恶变倾向增高，需动态观察。1.4 胰胆管汇合异常 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，胰管在十二指肠壁外汇合入胆总管，丧失Ｏｄｄｉ括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。约 １０％的胆囊癌患者合并胰胆管汇合异常。1.5 遗传学 遗传因素是胆囊癌的常见危险因素，有胆囊癌家族史者，其发病风险增加。基因遗传背景占胆囊结石总发病风险的５％～２５％，有胆囊结石家族史者，胆囊癌发病风险亦增加。1.6 胆道系统感染 慢性细菌性胆管炎明显增加了胆管黏膜上皮组织恶变的风险。常见的致病菌是沙门氏菌（如伤寒沙门氏菌、副伤寒沙门氏菌）和幽门螺杆菌，伤寒带菌者中胆囊癌患病率可增加１２倍；幽门螺杆菌携带者的胆囊癌患病率增加６倍。其发病机制可能与细菌诱导胆汁酸降解有关。1.7 肥胖症和糖尿病 肥胖症者［体质量指数（ＢＭＩ）＞３０ｋｇ／ｍ２］可明显增加胆囊癌发病率，其ＢＭＩ每增加５ｋｇ／ｍ２，女性患胆囊癌风险增加 1.59倍，男性增加1.09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。1.8 年龄和性别 胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，２０～４９岁发病率为０．１６／１０万；５０～６４岁为１．４７／１０万；６５～７４岁为４．９１／１０万；＞７５岁为８．６９／１０万。此外，女性发病率较男性高２～６倍。推荐１：为了预防胆囊癌的发生，出现下列危险因素时应考虑行胆囊切除术，且胆囊标本应广泛取材进行病理学检查：（１）直径＞３ｃｍ的胆囊结石；（２）合并有胆囊壁不均匀钙化、点状钙化或多个细小钙化的胆囊炎以及瓷性胆囊；（３）胆囊息肉直径≥１０ｍｍ；胆囊息肉直径 ＜１０ｍｍ合并胆囊结石、胆囊炎；单发或无蒂的息肉且迅速增大者（增长速度＞３ｍｍ／６个月）；（４）合并胆囊结石、胆囊炎的胆囊腺肌症；（５）胰胆管汇合异常合并胆囊占位性病变；（６）胆囊结石合并糖尿病。（推荐等级 Ａ级，证据等级Ⅰ级）。推荐２：出现下列情况时，建议间隔６～１２个月行彩色多普勒超声动态检查胆囊：（１）胆囊息肉；（２）年龄超过５０岁，特别是女性；（３）肥胖症；（４）有胆石症或胆囊癌家族史。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）。2胆囊癌的 TNM 分期和病理学类型2.1 胆囊癌的 ＴＮＭ分期 美国癌症联合委员会（ＡＪＣＣ）和国际抗癌联盟（ＵＩＣＣ）联合发布的ＴＮＭ分期在胆囊癌各种分期方法中应用最广泛（表１）。其提供了胆囊癌临床病理学诊断的统一标准，对胆囊癌的局部浸润深度、邻近脏器侵犯程度、门静脉和肝动脉受累情况、淋巴结及远处转移等临床病理学因素给予了全面评估，有助于胆囊癌的可切除性评估、治疗方法的选择及预后判断。2.2 胆囊癌病理学类型 根据ＷＨＯ２０１０年版胆囊癌病理学分型（表２），最常见的病理学类型为腺癌。其他还包括：腺鳞癌、鳞癌、未分化癌，神经内分泌来源肿瘤及间叶组织来源肿瘤等。部分肿瘤虽属良性病变，但其生物学行为介于良性和恶性之间，术后需密切随访。推荐３：胆囊癌的ＴＮＭ分期标准及病理学分型有助于治疗方式的选择和患者预后的判断。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）3诊断依据除了临床表现（如右季肋区疼痛、包块、黄疸等）和实验室检查以外，胆囊癌临床诊断主要依赖影像学检查。(一）彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查是筛查胆囊癌最常用方法，其表现为：（１）息肉型；（２）肿块型；（３）厚壁型；（４）弥漫型。(二）内镜超声（ＥＵＳ）检查ＥＵＳ检查经十二指肠球部和降部直接扫描胆囊，可精确显示胆囊腔内乳头状高回声或低回声团块及其浸润囊壁结构和深度，以及肝脏、胆道受侵犯的情况。(三）多排螺旋ＣＴ（ＭＳＣＴ）检查ＭＳＣＴ检查准确率为８３．０％～９３．３％，动态增强扫描可显示肿块或胆囊壁的强化，在延迟期达高峰，可显示胆囊壁侵犯程度、毗邻脏器受累及淋巴结转移情况。(四）磁共振成像（ＭＲＩ）检查ＭＲＩ检查准确率为８４．９％～９０．４％，动态增强扫描呈现快进慢出的特性，必要时可联合血管成像及磁共振胰胆管成像（ＭＲＣＰ）检查，可诊断肿瘤大小、肝脏侵犯程度、是否合并胆管扩张、血管侵犯、腹腔淋巴结转移及远处转移等。(五）正电子发射计算机断层显像（ＰＥＴ）检查ＰＥＴ检查对胆囊癌灵敏度高，可发现胆囊癌早期病变，并可检出直径≤１．０ｃｍ的转移淋巴结和转移病灶。推荐 ４：彩色多普勒超声检查常作为胆囊癌的首选筛查手段；ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ、ＥＵＳ检查可进一步判断肿瘤浸润程度和肝脏、血管受累情况，以及是否有淋巴结转移及远处转移。ＰＥＴ检查不推荐作为常规检查方法，可作为补充诊断手段，有助于判断局部和全身转移病灶。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）。4病情评估(一）胆囊癌 Ｔ分期评估 胆囊癌局部浸润深度是决定手术方式的基础。Ｔ１和Ｔ２期多为隐匿性胆囊癌，术前影像学分期较困难，其分期主要依靠术中快速冷冻切片病理学及术后病理学检查；Ｔ３和 Ｔ４期根据术前影像学检查结果可作出临床分期。由于彩色多普勒超声检查易受肠道气体干扰，对病灶及淋巴结情况显示不清楚，术前临床Ｔ分期主要依靠 ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ检查。Ｔ３期肿瘤 ＭＳＣＴ检查显示：胆囊浆膜层肿瘤结节，其与邻近器官之间的脂肪层消失，侵犯肝脏或一个邻近器官；ＭＲＩ检查显示：Ｔ１期反相位显示胆囊外层低信号层破坏提示侵犯肝脏或一个邻近器官。Ｔ４期肿瘤ＭＳＣＴ及 ＭＲＩ检查均显示：肿瘤侵犯门静脉或肝动脉主干，侵犯 ２个或 ２个以上的邻近器官。(二）淋巴结转移评估胆囊的淋巴回流首先沿胆总管旁淋巴结（１２ｂ组）向离肝方向回流，并与门静脉后（１２ｐ组）和胰头后上方（１３ａ组）淋巴结汇合后流入腹主动脉旁（１６组）淋巴结。现已明确１３ａ组淋巴结系胆囊癌淋巴转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点，１６组淋巴结是胆囊癌淋巴结远处转移的分界点。超声检查对肝门区、胰头周围及腹膜后的淋巴结显示较好，但对肠系膜根部的淋巴结显示不理想，ＣＴ、ＭＲＩ检查对各区域的淋巴结都可较好显示。目前，从影像学角度判定淋巴结是否转移常根据以下几个方面：淋巴结的最短径≥５ｍｍ；强化；融合分叶或毛刺状；淋巴结内部坏死等。(三）术中再次分期评估可根据术中超声、快速冷冻切片、淋巴结活组织检查或经皮穿刺细胞学检查、诊断性腹腔镜探查对是否存在远处转移进行评估，若病理学检查发现不典型增生或怀疑有恶变者，需扩大取材行病理学检查以指导治疗方式。术中应常规行胰头后上方（１３ａ组）、腹主动脉旁（１６组）淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围：（１）１３ａ组淋巴结是胆囊癌淋巴结转移第一站淋巴结和第二站淋巴结的分界点，其阳性提示第二站淋巴结有转移；（２）１６组淋巴结是胆囊癌淋巴转移的终点，其阳性可作为放弃根治术的依据。术中为获取肿瘤的精确分期，应清扫至少６枚淋巴结。对于术前评估为 Ｔ３期及以上胆囊癌，因容易发生腹膜、肝脏远处转移，可考虑先行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。(四）胆囊癌可切除性判断应根据患者一般状况，肝脏和其他重要脏器功能及肿瘤分期等情况进行综合评估。根据ＭＳＣＴ及ＭＲＩ影像学检查结果对胆囊癌分期进行评估。需要联合大范围肝切除者，术前应量化评估肝功能储备和肝脏体积，进而确定患者必需功能性肝体积和安全肝切除量。合并黄疸者预留肝脏体积（ｆｕｔｕｒｅｌｉｖｅｒｒｅｍｎａｎｔ，ＦＬＲ）需＞４０％，具体标准可参考《肝切除术前肝脏储备功能评估的专家共识（２０１１版）》［２４］，以及中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军全军肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（２０１３版）》［２５］。胆囊癌可根治切除的条件包括：（１）胆囊及邻近脏器癌灶和区域性转移淋巴结可清除；（２）剩余肝脏功能可代偿，且其脉管结构完整性可保存或重建；（３）手术创伤患者可耐受。 推荐５：经临床和超声检查怀疑胆囊癌的患者，应常规行肝脏ＭＳＣＴ和（或）ＭＲＩ检查，以准确评估肿瘤侵袭范围和淋巴结转移情况。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）推荐６：胆囊癌术中应常规行胰头后上方（１３ａ组）或腹主动脉旁（１６组）淋巴结活组织检查，以准确判断淋巴结转移情况及决定淋巴结清扫范围。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级） 推荐７：对于可能需联合大范围肝切除的患者，术前应常规行预留肝脏结构评估和预留肝脏体积量化评估，以准确判断患者的必需功能性肝体积和预留功能性肝体积。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级）5胆囊癌的治疗(一）外科治疗原则根治性手术是原发性胆囊癌患者获得治愈可能的唯一方法。胆囊癌的外科治疗应在具有丰富经验的胆道外科医师和病理科医师的医疗中心内完成。手术方式的选择应基于胆囊癌的ＴＮＭ分期。１ 肝切除范围：根据不同Ｔ分期的肿瘤入侵肝脏的途径和范围确定肝切除范围，包括肝楔形（距胆囊床２ｃｍ）切除、肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除、右半肝或右三肝切除。（１）Ｔｉｓ或 Ｔ１ａ期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层。此期多为隐匿性胆囊癌，行单纯胆囊切除术后５年生存率可达 １００％，不需再行肝切除术或二次手术。 （２）Ｔ１ｂ期胆囊癌侵犯胆囊肌层。由于胆囊床侧胆囊没有浆膜层，肿瘤细胞可通过胆囊静脉回流入肝造成肝床微转移。Ｔ１ｂ期肿瘤肝床微转移距离不超过１６ｍｍ，故需行距胆囊床２ｃｍ以上的肝楔形切除术。（３）Ｔ２期胆囊癌侵犯胆囊肌层周围结缔组织，未突破浆膜层或未侵犯肝脏。此期胆囊癌细胞经胆囊静脉回流入肝范围平均距胆囊床２～５ｃｍ，且至少有一个方向范围 ＞４ｃｍ，仅行肝楔形切除术不能达到 Ｒ０切除，应至少行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术。 （４）Ｔ３期胆囊癌突破胆囊浆膜层，和（或）直接侵犯肝脏，和（或）侵犯肝外１个相邻的脏器或组织。此期胆囊癌侵犯肝实质主要途径包括：①直接浸润至邻近胆囊床附近的肝实质；② 经胆囊静脉途径进入肝脏侵犯肝 Ｓ４ｂ和 Ｓ５；③通过肝十二指肠韧带淋巴结经肝门途径沿淋巴管道和Ｇｌｉｓｓｏｎ系统转移至肝脏。治疗方法包括：①对于 Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的胆囊癌，其侵犯肝脏仅有前２条途径而无肝十二指肠韧带淋巴结转移，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术即可达到Ｒ０切除；②对于肝床受累 ＞２ｃｍ、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（Ｔ３Ｎ１期），提示癌细胞沿淋巴管道或 Ｇｌｉｓｓｏｎ系统转移至整个右半肝，需行右半肝或右三肝切除术。 （５）Ｔ４期胆囊癌侵犯门静脉主干或肝动脉，或２个以上的肝外脏器或组织。有研究结果表明：Ｔ４期胆囊癌行扩大根治术，切除率为６５．８％，手术组患者５年生存率为１３．７％，其中联合肝胰十二指肠切除术后５年生存率为１７％；联合门静脉切除重建者１、３、５年生存率分别为４８％、２９％和６％；非手术组患者５年生存率为０，手术组预后明显优于非手术组（Ｐ＜０．０５）。因而，本指南认为：对Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 Ｒ０切除，能改善患者预后，肝切除范围为右半肝或右三肝切除。 ２ 淋巴结清扫范围（根据淋巴结受累的路径）：术中根据１３ａ组和１６组淋巴结活组织检查结果，选择行肝十二指肠韧带淋巴结（１２组、８组）清扫术或扩大淋巴结（１２组、８组、９组、１３组）清扫术。 （１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌无需行区域淋巴结清扫。 （２）Ｔ１ｂ期胆囊癌淋巴结转移首先累及胆囊三角淋巴结及沿胆总管分布的淋巴结，淋巴结转移率为１５．７％，淋巴管浸润率为１８％，故需行淋巴结清扫。Ｔ１ｂ期胆囊癌有可能出现胰头后上方（１３ａ组）淋巴结转移。因此，术中常规行 １３ａ组淋巴结活组织检查，１３ａ组淋巴结活组织检查结果为阴性，行肝十二指肠韧带（１２组）和肝动脉（８组）淋巴结清扫；１３ａ组淋巴结活组织检查结果为阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带（１２组）、肝动脉（８组）、胰头周围（１３组）和腹腔干周围（９组）淋巴结。 （３）Ｔ２期胆囊癌淋巴结转移率高达４６％，比较淋巴结清扫组和未清扫组患者５年生存率分别为５０％和１０％（Ｐ＜０．０５），差异有统计学意义，故需行淋巴结清扫。术中根据 １３ａ组淋巴结活组织检查结果决定是否行扩大淋巴结清扫术。 （４）Ｔ３期胆囊癌淋巴结转移率如下：胆总管周围淋巴结转移率为５４％、胆囊管周围淋巴结转移率为３８％、第二站淋巴结转移率为１９％～２９％、更远处的淋巴结转移率 ＜５％。淋巴结检查阴性者术后５年生存率高达８０％，淋巴结检查阳性者５年生存率仅为３４％。故多数学者主张行扩大淋巴结清扫。而１６组淋巴结阳性患者行扩大根治性手术，其中位生存时间无明显延长。因此，１６组淋巴结阳性视为远处转移（Ｍ１期），失去根治意义，不建议行手术治疗。 （５）Ｔ４期胆囊癌，如术中１６组淋巴结活组织检查结果为阳性，视为远处转移（Ｍ１期），不行手术治疗；若检查结果为阴性，且无远处转移者，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到Ｒ０切除，改善患者预后。因此，可根据患者情况行扩大淋巴结清扫术。３ 肝外胆管处理：术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至第一肝门部，行胆管空肠Ｒｏｕｘ-ｅｎ-Ｙ吻合。（１）Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌：单纯胆囊切除即可达 Ｒ０切除。 （２）Ｔ１ｂ期胆囊癌：胆囊管切缘活组织检查结果为阴性，无需切除肝外胆管；活组织检查结果为阳性，需行联合肝外胆管切除术。 （３）Ｔ２期胆囊癌：有研究结果表明：Ｔ２期胆囊癌患者行肝外胆管切除术后５年生存率为 １００％，而未切除肝外胆管患者仅为６０％，差异有统计学意义，建议切除肝外胆管［３３］。而另一研究结果表明：胆囊管切缘阴性者，行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除患者５年生存率比较，差异无统计学意义（７２％比 ８１％，Ｐ＞０．０５），因此，基于大样本研究结果，不建议常规行肝外胆管切除术。（４）Ｔ３期胆囊癌：此期胆囊管未受侵犯时，行肝外胆管切除与未行肝外胆管切除的５年生存率比较，差异无统计学意义（６２％比 ４６％，Ｐ＞０．０５），而常规行肝外胆管切除，会增加手术创伤、术后并发症的风险。因此，基于大样本研究结果，不建议对Ｔ３期胆囊癌患者行常规肝外胆管切除术，建议术中行胆囊管切缘活组织检查。 （５）Ｔ４期胆囊癌：对于无远处转移（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期）的胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望达到Ｒ０切除，改善预后，可根据患者情况行联合肝外胆管切除术。４ 联合脏器切除及血管重建：Ｔ３期和Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期合并邻近脏器转移的胆囊癌，可行联合受侵犯脏器切除的扩大根治术。 （１）Ｔ３期胆囊癌合并邻近１个脏器转移，可行联合脏器的扩大根治术。（２）Ｔ４期胆囊癌中，Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期患者行根治性手术，术后５年生存率明显优于非手术组患者。因而Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０期胆囊癌患者行联合脏器切除的扩大根治术仍可能达到 Ｒ０切除，能改善患者预后。可选择的手术方式包括：联合肝外胆管切除的胆囊癌根治术、联合肝胰十二指肠切除的胆囊癌根治术、联合右半肝或右三肝切除的胆囊癌根治术、联合门静脉切除重建的胆囊癌根治术、联合右半结肠切除的胆囊癌根治术等。推荐 ８：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌，仅行单纯胆囊切除术。（推荐等级 Ａ级，证据等级Ⅰ级）推荐９：Ｔ１ｂ期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝楔形整块切除（距胆囊床２ｃｍ以上）和淋巴结清扫。术中常规行１３ａ组淋巴结活组织检查，检查结果为阴性，行肝十二指肠韧带（１２组）和肝动脉（８组）淋巴结清扫；检查结果为阳性，行扩大淋巴结清扫，包括肝十二指肠韧带（１２组）、肝动脉（８组）、胰头周围（１３组）和腹腔干周围（９组）淋巴结。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅲ级） 推荐１０：Ｔ２期胆囊癌根治切除的手术范围包括：胆囊连同肝Ｓ４ｂ＋Ｓ５整块切除及淋巴结清扫，淋巴结清扫范围同 Ｔ１ｂ期。不建议常规行肝外胆管切除，如肝外胆管受侵犯或胆囊管切缘活组织检查结果有癌细胞浸润者，需联合肝外胆管切除，范围从胰头后上方至肝门部胆管。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅱ级）推荐１１：Ｔ３期胆囊癌手术范围包括：（１）肝脏切除范围：对于Ｔ３Ｎ０期肝床受累 ＜２ｃｍ的胆囊癌，行肝 Ｓ４ｂ＋Ｓ５切除术；对于肝床受累 ＞２ｃｍ、肿瘤位于胆囊颈部、侵犯胆囊三角或合并肝十二指肠韧带淋巴结转移者（Ｔ３Ｎ１期），行扩大右半肝或右三肝切除术；（２）联合脏器切除：行联合受累脏器切除的扩大根治术；（３）淋巴结清扫范围：术中常规行１６组淋巴结活组织检查，阴性者行扩大淋巴结清扫。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）。１６组淋巴结活组织检查阳性者，不行手术治疗，建议行姑息治疗（推荐等级 Ｃ１级，证据等级Ⅳ级）。（４）肝外胆管切除：原则同 Ｔ２期肿瘤。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅱ级）推荐 １２：对于Ｔ４期胆囊癌，合并远处转移者（Ｔ４Ｎ０～２Ｍ１），只行姑息治疗；无远处转移者（Ｔ４Ｎ０～１Ｍ０），行胆囊癌扩大根治术有望达到 Ｒ０切除，改善患者预后。胆囊癌扩大根治手术方式取决于肿瘤局部浸润范围，包括：联合肝外胆管切除；扩大右半肝或右三肝切除；门静脉切除重建；右半结肠切除；肝胰十二指肠切除等。（推荐等级Ｃ１级，证据等级Ⅳ级） 推荐１３：基于 ＴＮＭ分期的胆囊癌根治性手术方式。见表３。(二）胆囊管癌的处理胆囊管癌是指肿瘤中心位于胆囊管的恶性肿瘤。胆囊管肌层由较薄的肌纤维组成，且肝十二指肠韧带由疏松的纤维组织、淋巴管及神经纤维构成，胆囊管癌易经肝十二指肠韧带侵犯胰头、主动脉旁淋巴组织及肝脏Ｇｌｉｓｓｏｎ鞘。有研究结果表明：胆囊管癌对周围神经、淋巴结（管）、血管的侵犯比例明显高于胆囊底和胆囊体部癌，胆囊管癌患者的 ３、５年生存率明显低于胆囊底和胆囊体部癌。因此，建议胆囊管癌要比同期的胆囊癌手术范围更大。 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期胆囊管癌单纯胆囊切除即可达Ｒ０切除。Ｔ１ｂ期胆囊管癌存在肝十二指肠韧带淋巴管和神经纤维侵犯的可能，且因胆囊管的部分静脉回流由胆囊静脉回流入肝，为达Ｒ０切除，Ｔ１ｂ期需行胆囊连同肝楔形整块切除 ＋肝外胆管切除 ＋淋巴结清扫术。淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定。≥Ｔ２期胆囊管癌极易侵犯肝十二指肠韧带内淋巴管及神经纤维经Ｇｌｉｓｓｏｎ系统发生肝内转移，故需行右半肝或右三叶切除 ＋肝外胆管切除 ＋淋巴结清扫术。淋巴结清扫范围依据淋巴结活组织检查结果而定。推荐１４：胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。Ｔ１ｂ期胆囊管癌应行肝楔形整块切除＋肝外胆管切除 ＋淋巴结清扫术。≥Ｔ２期胆囊管癌需行右半肝或右三叶切除 ＋肝外胆管切除 ＋淋巴结清扫术。（推荐等级 Ａ级，证据等级Ⅰ级）(三）隐匿性胆囊癌的处理 隐匿性胆囊癌：术前临床诊断为胆囊良性疾病而行胆囊切除术，在术中或术后经病理学检查确诊为胆囊癌，又称为意外胆囊癌。 隐匿性胆囊癌多为Ｔ１、Ｔ２期胆囊癌。对于 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期隐匿性胆囊癌，若术中胆囊完整切除，无破溃，无胆汁溢出，且胆囊置入标本袋内取出者，单纯行完整的胆囊切除术已达根治目的，无需行二次手术；否则需再次手术处理可能形成的转移灶，不推荐常规行经Ｔｒｏｃａｒ窦道切除。 推荐１５：≥Ｔ１ｂ期隐匿性胆囊癌，应根据Ｔ分期行二次根治性手术。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）推荐１６：隐匿性胆囊癌如胆囊切除中发生破溃或胆汁溢出者，二次手术时需处理可能形成的转移灶。（推荐等级Ａ级，证据等级Ⅰ级）(四）胆囊癌腹腔镜手术 Ｔｉｓ期或 Ｔ１ａ期胆囊癌侵犯胆囊黏膜固有层，多为意外胆囊癌，由术后病理学检查证实。目前研究结果证实：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌手术过程中，若胆囊无破溃、切缘阴性，无论是腹腔镜切除或开腹切除，术后５年生存率均达１００％。对于 Ｔ１ｂ期或Ｔ２期胆囊癌，仍存在较大争议。研究结果表明：胆囊癌腹腔镜手术易引起胆囊破溃、胆汁泄漏以及烟囱效应等，均可增加穿刺孔转移以及腹膜播散的几率。近年来，有Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期胆囊癌腹腔镜手术的文献报道，但大多数为回顾性研究，研究标准不统一，证据级别低，其安全性及可行性尚需进一步研究。因此，对于此期胆囊癌，腹腔镜手术仅可作为探索性研究，且仅限于具备以下条件的专业医疗中心进行：（１）可取得足够的门静脉旁及主动脉腔静脉旁淋巴结样本；（２）肝脏、胆管切缘阴性；（３）可在腹腔镜下行肝总管或胆总管切除及重建；（４）术中可确定病理学分期。对于Ｔ２期以上胆囊癌，根治性手术范围更大，甚至需行联合脏器切除等扩大根治术，难以达到上述４项条件。因此，目前对术前怀疑或确诊为胆囊癌的患者，建议行开腹手术。 推荐１７：Ｔｉｓ期或Ｔ１ａ期胆囊癌，行腹腔镜胆囊切除术即可达 Ｒ０切除；Ｔ１ｂ期或 Ｔ２期胆囊癌，腹腔镜手术仅作为探索性研究，且仅限于具备腹腔镜技术的专业医疗中心进行（推荐等级 Ｃ级，证据等级Ⅳ级）。＞Ｔ２期胆囊癌，建议行开腹手术；对术前怀疑有远处转移者可行诊断性腹腔镜探查，以避免不必要的开腹手术。（推荐等级Ｃ级，证据等级Ⅳ级）(五）胆囊癌合并阻塞性黄疸的处理 胆囊癌合并黄疸者常需联合肝切除才能达到根治目的，而此类手术死亡率高达１０％，其主要死亡原因为肝衰竭。故对于黄疸时间长伴有显著肝损害或伴有胆管炎、或营养不良、或血清胆红素 ＞２００μｍｏｌ／Ｌ且需要作大范围肝切除（切除肝体积 ＞６０％）的患者，应予术前胆道置管引流以改善肝脏功能。推荐１８：伴有阻塞性黄疸胆囊癌的肝切除术，可参考中华医学会外科学分会胆道外科学组和解放军医学会肝胆外科专业委员会制订的《肝门部胆管癌诊断和治疗指南（２０１３版）》(六）姑息性治疗 失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，包括：多发肝转移灶、肝十二指肠韧带广泛侵犯、血管侵犯、腹膜转移灶或其他远处转移，姑息性减瘤手术并不能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险，故不推荐行减瘤手术。此类患者多存在梗阻性黄疸或消化道梗阻，姑息性治疗的目的仅限于解除胆道及消化道梗阻，如：经内镜胆道塑料支架内引流术、经内镜鼻胆管引流术、经皮经肝胆管引流术、胃空肠吻合术等，以延长患者的生存时间和改善其生命质量。推荐１９：对于不能根治的晚期胆囊癌患者，外科和介入治疗仅限于解除胆道梗阻和消化道梗阻，以期改善患者生命质量和延长生存时间。（推荐等级Ｃ２级，证据等级Ⅴ级）(七）非手术治疗 胆囊癌目前尚无统一标准的化、放疗方案。基于目前现有的大样本回顾性研究及随机对照临床实验结果，本指南建议以下方案：１ Ｔ１Ｎ０期患者的化、放疗：该期患者有统一的研究结果表明：Ｔ１Ｎ０期胆囊癌患者Ｒ０切除术后，行化、放疗组和未行化、放疗组 ５年生存率比较，差异无统计学意义，故该期患者无需行术后化、放疗。２ ≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴结阳性患者的化、放疗：该期患者行化、放疗能改善总体生存率。 （１）化疗：一项多中心Ⅲ期临床试验研究结果表明：１１２例胆囊癌术后患者给予氟尿嘧啶联合丝裂霉素化疗较未化疗患者５年生存率明显提高（２６．０％比１４．４％，Ｐ＜０．０５），说明辅助化疗可改善胆囊癌患者的总体预后。另一项回顾性研究纳入１０３例胆囊癌术后患者，行基于吉西他滨化疗组５年生存率明显优于未行化疗组（５７％比２４％，Ｐ＜０．００１）。因此，推荐此期患者应行基于氟尿嘧啶或吉西他滨的化疗方案，可改善患者预后。 （２）放疗：一项纳入３０００例胆囊癌患者的回顾性研究结果表明：１７％的患者接受放疗后中位生存时间为１４个月，未接受放疗患者中位生存时间为８个月（Ｐ＜０．０５），差异有统计学意义，特别是淋巴结阳性患者（Ｐ＜０．００１）或肝脏受累者（Ｐ＜０．０５）。这提示放疗可减缓局部侵犯及提高淋巴结阳性患者的远期生存率。 （３）联合化、放疗：回顾性分析１１７例接受基于氟尿嘧啶联合化、放疗患者的中位生存时间为２４个月，与未接受化、放疗患者的１１个月比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），多因素回归分析结果表明：联合化、放疗是提高远期生存率的独立预测因素，可明显改善淋巴结阳性患者的预后。３ 无法手术切除患者的化、放疗：该期患者行姑息性化疗后能延长有限的生存时间，而姑息性放疗仅能缓解疼痛等症状。（１）化疗：一项多中心Ⅲ期临床研究纳入４１０例无法手术的胆道肿瘤患者，一组给予吉西他滨联合顺铂治疗，另一组单用吉西他滨治疗。其研究结果表明：吉西他滨联合顺铂组中位生存时间为１１．７个月；单用吉西他滨组中位生存时间为８．１个月（Ｐ＜０．００１）。这说明吉西他滨联合化疗较单药化疗能延长患者生存时间。 （２）放疗：目前尚缺乏足够的研究结果证明放疗能提高无法手术患者的生存率，但可缓解患者疼痛等症状。推荐 ２０：对于Ｔ１Ｎ０期患者，Ｒ０切除后无需化疗或放疗；对于≥Ｔ２期，Ｒ１切除或淋巴结阳性，建议术后化疗和（或）放疗；对于无法切除的局部晚期患者或远处转移患者，可酌情选择姑息性化疗和（或）放疗。（推荐等级Ｂ级，证据等级Ⅰ级）6胆囊癌诊断和治疗流程图( 图 1)7随访应对胆囊癌患者建立完整的病例资料数据库，详细记录临床分期、病理学类型、手术方式、放化疗情况、肿瘤复发情况、随访终止时间及原因等，以便用于临床研究。手术患者半年内应每个月复查，半年后每３个月复查肝功能、肾功能、肿瘤标志物及腹部彩色多普勒超声检查，对于可疑者应及时行ＣＴ、ＭＲＩ等影像学检查。《胆囊癌诊断和治疗指南( 2015 版) 》编审委员会成员名单组长: 董家鸿成员( 按姓氏汉语拼音排序) : 陈亚进， 陈燕凌， 程南生， 程石，方驰华， 龚伟， 郭伟， 韩天权， 何小东， 霍枫， 李强， 李相成， 李灼日， 林胜璋， 刘厚宝， 卢绮萍， 罗亦刚， 孙诚谊， 汤恢焕， 王广义，王坚， 王剑明， 王秋生， 王忠裕， 吴硕东， 徐智， 杨成旺， 张爱民，张宗明， 郑树国， 郑亚民， 曾永毅， 周宁新执笔: 王剑明， 曾建平， 董家鸿 参考文献：略2020年02月04日06:40初稿，2020年02月04日12:05终稿，海海整理于上海.整理完毕之时，小编突然想起了100多年前鲁迅先生在北京绍兴会馆抄古碑的场景，在2020年的这个春天，冠状病毒疫情肆虐的中华大地，又有多少人在地球村的某个角落“抄古碑”呢？明天又要上班了，加油。2020年02月04日4225
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马跃峰主任医师 大连大学附属中山医院 肝胆外科、胆石病微创外科 许多体检者做彩超时发现自己的胆囊壁增厚，十分困惑，也很担心，今天我和大家介绍一下关于胆囊壁后知识。 胆囊壁增厚是超声检查中常见的表现，胆囊壁增厚可由胆囊本身疾病造成，也可因非胆囊疾病引起。胆囊本身疾病包括急慢性胆囊炎、胆囊腺肌增生症、胆囊癌等，非胆囊疾病原因包括肝硬化、低蛋白血症、急性病毒性肝炎、慢性右心衰、长期禁食、胃大部切除术后、慢性肾炎及多发性骨髓瘤等。 具体特征 (1)胆囊炎：慢性胆囊可正常大小或缩小，胆囊壁弥漫性增厚，囊壁毛糙，不光滑，囊内透声性变差，回声可变强。(2)胆囊腺肌增生症：可分为节段型、弥漫型、局限型，胆囊壁增厚部内可见类圆形无回声液性囊腔，可合并囊壁内强回声小结石，后方可伴有彗星尾征，囊内透声好，脂餐试验时收缩功能可正常，也可亢进。(3)胆囊癌：可分为壁厚型、小结节型、实块型、蕈伞型，胆囊壁不均质增厚，可见乳头状低回声及混合回声凸向囊腔，CDFI 见较丰富血流信号，部分低回声内见强回声，后见声影，囊腔缩小，囊内见絮状低回声及斑样强回声。 非胆囊性疾病导致的胆囊壁增厚，其原因多见于肝脏疾病，其中因肝硬化引发门静脉脉高压导致的腹水最为常见。患者多为低蛋白血症，血浆胶体渗透压较低，使胆囊壁内液体积聚，胆囊壁增厚。早期病毒性肝炎患者胆囊可出现炎症表现，胆囊壁水肿，可见“双边征”，胆囊内可见不均质悬浮点状强回声，可充满胆囊腔，较易误诊为胆囊癌，待患者黄疸消退后胆囊可显示清晰，胆囊壁恢复正常，囊内恢复正常无回声。病毒性肝炎时，因病毒直接作用与胆囊，使胆囊静脉及淋巴液回流受阻，同时肝细胞受损发生肿胀，肝内胆管压力增高，加剧了胆囊静脉及淋巴结回流的受阻，使胆囊壁水肿增厚，胆囊内胆汁透声差。晚期肝病患者胆囊浸泡在腹水中，胆囊肿胀，胆囊壁增厚；随着病情的进一步发展，患者发生心力衰竭，胆囊静脉受阻，导致胆囊壁水肿。肝硬化患者肝脏多因受损发生改变，肝内血管减少，严重患者发生门静脉高压，胆囊静脉回流受阻，胆囊血管瘀血，处于低氧状态，肝内毛性血管通透性增加，肝脏淋巴回流受阻，肝胆淋巴等进入腹膜腔导致胆囊壁发生水肿增厚。2019年12月28日11937
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2019年12月07日1440
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