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黄玉红主任医师 中国医大一院 消化内科 一、定义胆汁反流性胃炎，也称碱性反流性胃炎，是指由于幽门括约肌功能失调或胃幽门手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物反流入胃，破坏胃的粘液黏膜屏障，引起H弥散增加，而导致的胃黏膜慢性炎症。二、内镜所见内镜下可见胃黏液微黄色或黄绿色，胃黏膜表面覆盖有胆汁，胃黏膜充血水肿糜烂，幽门功能失调者可见幽门口松弛或处于开放固定状态，十二指肠蠕动时可见黄色泡沫反流入胃。三、临床表现1、上腹痛：疼痛性质为烧灼样痛，进餐后加重，常常伴有烧心、反酸、嗳气、食欲减退等消化不良症状。2、腹胀：由消化不良或胃排空障碍等引起，主要表现为上腹部的饱胀感，或有饥饿感，但进食不久就有饱腹感。3、恶心、呕吐：由于胃张力下降或胃排空延迟常会导致呕吐，多发生于餐后1小时，常有恶心的先兆，呕吐物中常含黄绿色胆汁，口苦是胆汁反流性胃炎特征性的表现。4、胃出血：严重的胆汁反流性胃炎患者还会出现胃出血，表现为呕血和黑色。5、体重减轻：因身体不适常出现食欲减退，食物摄入减少。反流的胆汁引起胃黏膜损伤，消化吸收功能减低，常表现为体重减轻。在这里提醒广大的病友，当您有上述不适症状的时候，就应该想到患有胆汁反流性胃炎的可能，首先需要注意饮食，其次要及时去医院做胃镜和胆囊超声检查，明确病因，然后选择合适的药物进行治疗。2023年03月05日650
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis）亦称碱性反流性胃炎，是指由于幽门括约肌功能失调或胃幽门手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血，减弱胃黏膜的屏障功能，引起H+弥散增加，而导致胃黏膜慢性病变。其别称为 碱性反流性胃炎。常出现腹部饱胀不适，胃烧灼、嗳气、反酸，呕吐等症状。 一、病因 胆汁反流性胃炎的病因主要为胃大部切除、胃空肠吻合术后，以及幽门功能失常和慢性胆道疾病，细菌（尤其是幽门螺杆菌）感染、胃酸、胆汁等损害胃黏膜造成炎症，增加胃泌素释放，影响胃十二指肠动力，导致胃-幽门-十二指肠协调运动失调，引起十二指肠逆蠕动增加、幽门关闭功能减弱、胃排空延迟,使得十二指肠内容物过量反流入胃。 任何导致胃肠动力的紊乱，如胃肠神经肽和激素水平异常可使胃肠道运动紊乱，解剖异常的因素，如原发性幽门括约肌功能障碍可使幽门开放时间延长、幽门松弛或持续开放状态，均可发生病理性十二指肠胃反流。 二、临床表现 1.腹胀 表现为腹部饱胀不适，中上腹持续烧灼感，也可表现为胸骨后痛，餐后可加重，服用碱性药物无缓解反而加重。 2.胃灼热 胃部有灼烧感，甚至有些患者食管也有烧灼感，常常伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐、肠鸣、排便不畅、食欲减退以及消瘦等。 3.胃出血 严重的胆汁反流性胃炎患者还会出现胃出血，有的患者大便呈现黑色（柏油样便），有的是呕血。 4.呕吐 由于胃排空障碍，呕吐一般发生在晚间或半夜，有些患者呕吐物中带血。 三、检查 1.胃镜检查 内镜下可观察到反流表现：即胃腔内多量浅黄至黄绿色潴留液，或胃壁上附较多含胆汁的黏液，或见到含有胆汁的十二指肠液呈黄色泡沫状或水流状从幽门口反流入胃、幽门口松弛或处于开放固定状态；胃炎表现：胃黏膜弥漫性红色改变，黏膜皱襞水肿，或伴有糜烂、溃疡。 2.胃吸出物测定 通过从患者鼻腔插入胃管到达胃腔，继而抽吸空腹和餐后胃液，测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量h，胆酸>30μg/ml，则可确诊胆汁反流性胃炎。 3.同位素测定 通过静脉注射Tc-丁亚胺双醋酸2mCi，观察肝、胆囊及胃区，决定肠胃反流指数。通过对胃内同位素含量的检测，可了解肠胃反流的程度。 四、诊断 胆汁反流性胃炎的诊断和鉴别主要依靠胃镜检查和和胃吸出物测定，同位素测定可了解反流程度。 五、并发症 本病可并发食管狭窄、出血、溃疡等。因反流的胃液可侵袭咽部、声带、气管而至慢性咽炎，慢性声带炎和气管炎，即临床上所称的Delahunty综合征。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。长期胆汁反流可以导致食管炎、胃黏膜糜烂性、增生性、活动性炎症、胃溃疡、甚至促使发生胃癌的发生。 六、治疗 1.药物治疗 （1）胃动力药物：能增加胃肠道蠕动，抑制胆汁反流入胃，促进反流物排空。常用的有：多潘立酮（吗叮啉）、莫沙必利（新络纳）等。 （2）胃黏膜保护剂种类较多,主要作用包括能与胃黏膜的黏蛋白结合形成保护膜，以减轻反流的胆汁和胃酸对胃黏膜的刺激,加强消化道黏膜屏障的作用，有利于胃黏膜的再生,促使胃黏膜分泌黏液，从而保护胃黏膜,促进炎症愈合作用。 （3）结合胆盐类药物：①达喜(铝碳酸镁)，通过与胆酸和溶血磷脂酰胆碱结合，继而减轻胆盐对胃黏膜的损伤，对胆汁反流性胃炎效果明显，为临床上主要用药；②阴离子交换树脂(考来烯胺)，口服后释放出氯离子，与胆酸结合，形成不可溶、不吸收的复合物，加速胆盐及粪便排出，减少胃黏膜损害。 （4）抑制胃酸药：胃酸和胆汁有叠加的作用，对胃黏膜的损伤作用强，抑酸药对胆汁反流同样有效。①H2受体阻断剂（H2RA）：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁；②质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑泮、托拉唑、及埃索美拉唑，抑酸作用远优于H2受体阻断剂。 （5）根治幽门螺杆菌感染：胆汁反流性胃炎可与幽门螺杆菌感染并存，在常规应用抑酸剂、胃黏膜保护剂和胃动力药物治疗的同时,应首先考虑根除幽门螺杆菌。不但有利于病变愈合，更可减少诱发癌变的几率。 2.手术治疗 主要适用于症状严重内科治疗无效者，常用术式有Roux-en-Y手术或胆道分流术。 3.饮食调养 饮食要清淡，不吃油腻食物，以免刺激胆汁分泌增多，加重反流和病情。应细嚼慢咽，忌暴饮暴食。避免饮酽茶、烈酒、浓咖啡和进食辛辣、过冷、过热和粗糙食物。 4.去除某些加重病情的因素 包括戒烟酒、避免精神紧张，保持心情舒畅，不服或慎服对胃黏膜有刺激的药物。 5.中医药治疗 对胆汁反流性胃炎用中医药治疗是疗效最好的，一般用理气和胃，健脾益气的方法，但是一定要辨证论治，夹湿的祛湿，化热的清热，血瘀的要理气活血。 七、预防 注意调整饮食及生活方式。通过健康的饮食，良好生活习惯的养成，可最大程度地预防与控制胆汁反流性胃炎的发作。2020年07月06日6008
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何义富主任医师 安徽省立医院 肿瘤科 全胃切除术后，可能导致胆汁反流到食管，这可能会导致食管内壁疼痛和炎症胆汁是一种重要的助消化剂。它是由肝脏产生的。胆汁反流可能伴随酸反流，但胆汁反流和胃酸反流是不同的情况。胆汁反流的原因每次饭后，胆汁都会释放出来。胆汁和食物在十二指肠混合，通过幽门瓣进入小肠。这个阀门稍微打开，一次放入少量食物，以便食物液化。在有些人，这个瓣膜不能完全关闭，让胆汁进入胃。在其他情况下，胆汁回流可以通过肌肉瓣膜进入食道。与幽门瓣相似，如果肌肉瓣不能完全关闭，胆汁会进入食道。胃和食道胆汁反流可由手术并发症引起，包括胃切除或胃旁路术、消化性溃疡或胆囊手术。症状胆汁反流和胃酸反流很难区分。症状和体征相似，两种情况可能同时发生，但在全胃切除患者中，基本上不会发生胃酸反流。胆汁反流的症状和体征包括：可能严重的上腹部疼痛频繁的灼热感（烧心），有时会蔓延到喉咙，同时嘴里还会有酸味恶心吐绿黄色液体胆汁偶尔，咳嗽或声音嘶哑体重意外减轻胆汁反流的治疗和管理：与胃酸反流不同，胆汁反流不能完全由饮食或生活方式的改变来控制。胆汁反流的主要治疗过程是药物治疗或外科手术2020年06月21日5858
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马跃峰主任医师 大连大学附属中山医院 肝胆外科、胆石病微创外科 胆汁是十二指肠内容物的主要成分之一，参与我们机体非常重要的生理功能。但是，如果胆汁反流，并通过十二指肠到胃时，可造成胃黏膜的损伤，这种情况被称为胆汁反流性胃炎（bile refluxgastritis，BRG），属于慢性特殊类型的胃炎[1]。含胆汁的反流物呈碱性，故也称之为碱性反流性胃炎[2]。含胆汁的十二指肠反流物（包括溶血磷脂酰胆碱、胆汁酸、肠液、胰酶等物质）反流入胃，损伤胃黏膜上皮，同时促使胃蛋白酶的释放和激活，对自身产生消化作用，从而加重黏膜破裂，损伤黏膜上皮[3]，使胃黏膜发生肠上皮化生。长期的刺激除了引起常见症状外，还可能导致胃、食管黏膜从炎性损伤到癌前病变，甚至导致癌变[4]。目前 BRG 的病因仍并不清楚，常见的病因包括胆道系统结构和（或）功能紊乱、吸烟、饮酒、精神紧张、生活无规律、情绪波动等[5]。该病的临床症状并不典型[6]，大多数患者存在上腹部不适感（包括饱胀感、疼痛感、胸骨后烧灼痛或烧灼感等），常常同时伴有反酸、嗳气、口苦及口干，有时也伴有乏力、纳差，甚至是消瘦、贫血、腹泻、低热等症状。因此在临床的诊治过程中，由于其临床症状的不典型，容易误诊和漏诊，导致症状的缓解情况不佳，患者的满意度低下，而且既延误了患者的病情，又因经验性治疗对患者身体造成损害。腹腔镜下胆囊切除术作为国内外治疗胆囊良性疾病的标准治疗方案，目前已在临床上普及。但是，研究[7]发现，胆囊切除术后有 7%～47%的患者对手术效果不满意，患者在术后仍存在上腹部不适感。以前的研究把这些症状作为胆囊切除术后综合征的一种[8]，但是近期的研究[6-7]发现，胆囊切除后发生的 BRG 在上诉症状的发生中起着重要的作用。杨德平等[11]在 2007 年分析了 3 106 例行内镜检查患者的资料后发现，胆囊切除后胆汁性胃炎的患病率为 20.69%，而一般人群的患病率为 9.47%（其远低于该研究结果），故认为 BRG 的发生与胆囊切除具有密切的关系。近年来，Tsai 等[8]研究了 5 209例胆囊切除术患者的临床资料后认为，胆囊切除提高了消化性溃疡的发生率。该研究团队进行了一项回顾性队列研究，在 5 年的研究中，共收集了 5209 例胆囊切除的患者和 15 627 名对照患者的临床资料，通过胃镜检查发现，胆囊切除术后消化性溃疡的发生率为 12.94%，而对照人群消化性溃疡的发生率为 8.70%；进行 Cox 比例风险回归分析，结果表明，胆囊切除术与消化性溃疡的风险增加显著相（HR=1.48）。蒋飞等[12]的研究发现，在麻醉诱导成功后行胃镜检查患者均无十二指肠胃反流的发生；此外，该研究者进一步将患者分为 2 组，即单纯胃镜检查组和胃镜检查并且取内容物组，在手术刚结束、患者尚未苏醒时，对这 2 组患者行胃镜检查，发现 2 组十二指肠的反流率均为 100%，而胃反流发生率也分别高达 83.3% 和 86.7%；通过胃镜取出反流物，测得反流物为胆汁，故认为胆囊切除术会导致胆汁通过十二指肠反流入胃，造成 BRG。该文主要参考肖刚等《胆囊切除及胆囊疾病与胆汁反流性胃炎的相关性分析》中国普外基础与临床杂志 2019 年 x 月第 26 卷2019年08月13日2672
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常玉英主任医师 四川省第四人民医院 消化内科 由于胃镜的普及，现在诊断为“胆汁反流性胃炎”的病人越来越多，那么什么是胆汁反流性胃炎呢？它对健康有哪些影响吗？是不是可以转化为癌？发生机制如何？在这里，结合相关文献，简要阐述如下。一、什么是胆汁反流性胃炎 患者王某，5年前因为胆囊结石，进行了胆囊切除术。术后患者常有上腹部不适、隐痛、反胃等症状。尤其是朋友聚会，家人团聚，进食食物比较杂乱时，上述症状被诱发或加重，并且出现肠鸣、大便大便稀溏、不成形、糊状便。口气重、口苦、反胃、腹胀等不适。 多次检查彩超，胆囊切除部位无有异常，胰腺胆管也无异常发现。近来进行胃镜检查，发现胃腔内滞留大量黄绿色胆汁样液体，胃粘膜表面有胆汁板块附着，所见胃粘膜充血水肿明显，散在糜烂出血。胃镜诊断：胆汁反流性胃炎，胃粘膜糜烂性炎症。患者问：“我的上述症状与胆汁反流性胃炎有关吗？”“为什么会有胆汁反流呢？胆汁反流为什么会导致腹痛、腹泻、反胃等症状呢？”医生说：“是的，您的症状可能与胆汁反流性胃炎有关。胆汁反流会引起上述消化道症状。”那么胆汁是什么呢？胆汁是食物消化过程中不可缺少的物质。是十二指肠液的主要成分。胆汁反流性胃炎是指胆汁反流入胃的一种病理生理现象，一般同时伴有胰液反流入胃，这种现象正常人即存在，轻度的反流有助于减轻胃内酸度，但过多的反流就会损害胃黏膜。胃部分切除与胆囊切除术后，大多数患者都有胆汁反流现象的存在。二、胆汁反流对人体的健康有哪些影响？ 目前认为胆汁反流可以导致上消化道炎症、溃疡和肿瘤，也就是说长期胆汁反流可以导致食管炎、胃黏膜糜烂性、增生性、活动性炎症、胃溃疡、甚至促使发生胃癌。与上消化道炎症、溃疡、肿瘤的发生都有重要关系。三、胆汁反流可能的致病机制 1. 胆汁对胃黏膜的直接损伤作用。 我们知道胆汁是由肝脏产生的，其主要作用是帮助消化吸收的，作用发生的主要部位在肠道。正常情况下，肝脏内胆固醇合成初级胆汁酸，进入肠腔后在细菌作用下形成次级胆汁酸，次级胆汁酸的毒性强于初级胆汁酸，其中石胆酸毒性最强。胆汁反流时，次级胆汁酸和游离胆汁酸反流入胃，可破坏胃上皮细胞的脂蛋白层从而破坏胃黏膜屏障。反流物中的胰液也对胃黏膜产生损伤作用，胰液中的磷脂酶A与胆汁中卵磷脂被转化为溶血卵磷脂可去除粘液，通过溶解胃黏膜上皮细胞膜的磷脂而损伤胃黏膜屏障，胃液中氢离子由于屏障机制的损伤弥散入胃黏膜，从而激活胃蛋白酶原，使粘膜的通透性增高而引起胃黏膜损伤。 2. 胆汁反流为其他因素损伤胃黏膜提供了条件。 胆汁反流直接影响胃腔内及粘膜表面的化学环境，使胃酸、幽门螺杆菌的有害因素的致病作用增强，加重了上述因素的致病作用。研究认为，胆汁反流入胃内后，可溶性胆汁酸在非离子化亲脂状态下进入粘膜细胞，并能聚集达到管腔浓度的8倍，引起细胞膜及其紧密连接的损伤。因此胆汁等十二指肠内容物的反流参与了慢性胃粘膜损伤。 3. 胃切除后的胆汁反流可以破坏残胃粘膜屏障。 胃窦部切除者残胃炎的发生还与胃窦切除后胃泌素分泌降低，胃黏膜萎缩、血流改变及粘膜表面性质改变等有关，因而胃黏膜屏障更易受胆汁的破坏，有利于H+反弥散而损伤胃黏膜。 胆汁酸和胆盐破坏胃黏膜屏障也是胃溃疡的发生最重要的机制之一。研究认为胆汁反流对胃黏膜的损伤主要表现为活动性炎症、肠化生、腺体萎缩和局造性增生，而慢性萎缩性胃炎、胃黏膜异型增生或肠上皮化生、胃腺体的囊状扩张等被认为是胃癌前期的病变。 4. 胆汁反流导致胃癌的发生几率增加。、 胃远端手术后的残胃现在被认为是胃癌的癌前病变。残胃癌的发生机制可能与下列因素有关： （1）胃部分切除后，改变了胃肠正常的生理解剖关系，导致胃黏膜发生重大的病理生理变化，这是残胃癌发生的重要病理基础。主要是胃部分切除术后，丧失了正常的幽门功能，胆汁胰液大量反流入残胃，使胃黏膜长期受到强烈的刺激和损害。 （2）胃切除后，残胃粘膜屏障功能损伤。由于幽门及胃窦部被切除，缺乏G细胞分泌胃泌素，胃黏液分泌减少，腺体萎缩，残胃处于低酸或无酸状态，因而胆汁等碱性反流液更易损伤胃黏膜，尤其是胆汁里的脱脂酸卵磷脂对胃黏膜屏障机制有较强的损害作用。 （3）胆汁反流导致胃内长时间低酸，有利于细菌繁殖，尤其是具有硝酸盐还原酶的细菌增多，产生致癌物质--亚硝胺增多，也可能增加了残胃癌发生机会。如果发生了胆汁反流性胃炎，需要积极治疗，定期复查，早期治疗。勿要焦虑紧张，规范治疗，会获得较好疗效的。2019年07月24日5172
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邓元江主任医师 中山一院 针灸科 中山大学附属第一医院针灸科 邓元江 胆汁反流性胃炎是指由于幽门括约肌功能失调或胃幽门手术等原因造成含有胆汁、胰液等十二指肠内容物流入胃，使胃黏膜产生炎症、糜烂和出血，减弱胃黏膜的屏障功能，引起H+弥散增加，而导致胃黏膜慢性病变。主要表现：①腹胀、腹痛 腹部饱胀不适，中上腹持续烧灼感，也可表现为胸骨后痛，餐后可加重，服用碱性药物无缓解反而加重。②胃灼热 胃部有灼烧感，甚至有些患者食管也有烧灼感，常常伴有嗳气、反酸、恶心、呕吐、肠鸣、排便不畅、食欲减退以及消瘦等。③胃出血 严重的胆汁反流性胃炎患者还会出现胃出血，有的患者大便呈现黑色（柏油样便），有的是呕血。④呕吐 由于胃排空障碍，呕吐一般发生在晚间或半夜，有些患者呕吐物中带血。诊断：胃镜检查可观察到胆汁反流的表现，可确诊胆汁反流性胃炎。本病可并发食管狭窄、出血、溃疡等。因反流的胃液可侵袭咽部、声带、气管而至慢性咽炎，慢性声带炎和气管炎。胃液反流和吸入呼吸道可致吸入性肺炎。长期胆汁反流可以导致食管炎，胃黏膜糜烂性、增生性、活动性炎症，胃溃疡，甚至促使胃癌的发生。药物治疗：可用胃动力药物、胃黏膜保护剂、结合胆盐类药物、抑制胃酸药、根治幽门螺杆菌感染等方面的药物。但药物治疗的效果并不理想，有时要长期吃药，如果一停药，则马上又发病。针灸治疗：中医认为，胃主受纳、腐熟水谷，为水谷之海，胃主通降，以降为和。若胃失和降，则影响食欲，并出现口臭、脘腹胀满疼痛等；胃气上逆则出现嗳气吞酸、呃逆、恶心、呕吐等。胆汁反流性胃炎属于中医“胃脘痛”、“吞酸”、“呕吐”的范畴，针灸脾胃经、肝胆经、任脉、心包经上的穴位，能够起到疏肝利胆、和胃止痛、降逆止呕等作用。针灸治疗胆汁反流性胃炎，往往有立竿见影的效果。 2019-6-13整理2019年06月17日6051
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