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2021年04月13日
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周佩云主任医师 中国中医科学院西苑医院 妇科 多囊卵巢综合征（PCOS）是以持续无排卵、高雄激素或胰岛素抵抗为特征的内分泌紊乱的症候群，是生育期女性月经紊乱的最常见的原因。PCOS常始于青春期，生育期以无排卵、不孕、肥胖、多毛等典型临床表现为主，到老年期则因为长期代谢障碍导致糖尿病、高血压等。【诊断要点】1.临床特征（1）长期无排卵：表现为月经失调和不育，月经稀发或闭经，偶见功能性出血。（2）高雄激素征象：表现为多毛、痤疮、极少数有男性化征象。（3）代谢失调：表现为肥胖，肥胖患者的胰岛素抵抗及高胰岛素血症促进PCOS的发展。（4）远期并发症：1）肿瘤：子宫内膜癌和乳腺癌发病率增加。2）心血管疾病：高血压、冠心病等。3）糖尿病。2.内分泌异常（1）LH与FSH失常：LH/FSH大等于2-3。（2）雄激素过多：血睾酮和雄烯二酮水平增高。尿17-酮类固醇正常或增高。（3）雌激素水平恒定不变，无排卵前后升高现象。（4）催乳素升高：约10%-30%PCOS患者有轻度高泌乳素血症。（5）高胰岛素血症：胰岛素水平升高，特别是肥胖患者。3.卵巢形态异常（1）妇科检查：双侧卵巢比正常大1-3倍，包膜厚，较坚韧。（2）B型超声：卵巢增大，每个平面至少有10个以上2-8mm直径的卵泡。由于PCOS具有高度多态性、发病原因不明、病理生理复杂的内分泌、代谢紊乱的症候群，不同的患者有不同的临床表现，因而对诊断标准仍有不同意见。2003年欧洲人类生殖协会和美国生殖医学协会共同推荐的诊断标准是：1.临床出现持续无排卵或偶发排卵；2.临床和/或生化指标提示存在高雄激素血症，并排除其他可能导致高雄激素的因素；3.卵巢呈多囊样改变；4.符合上述三项中的两项排除其他疾病者可诊断PCOS。2021年02月20日1417
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刘彦红主治医师 吉林大学第一医院 生殖医学·产前遗传中心 多囊卵巢指的是在做彩超的时候发现双侧卵巢内卵泡数均大于等于12个以上，如果不合并有月经不规律等等其他异常一般认为多囊卵巢提示卵巢功能比较好，卵巢内卵泡较多，属于正常情况。 多囊卵巢综合症指的是不仅具有多囊卵巢的征象，就是彩超提示双侧卵巢内卵泡数大于等于12个以上，同时合并有月经不规律，月经周期延长，高胰岛素血症，高雄激素血症症状，还有月经期激素六项等内分泌激素的一些变化。 如果是多囊卵巢是不需要治疗的，因为多囊卵巢月经规律的情况下一般都有正常的排卵，不影响怀孕。如果是多囊卵巢综合症的话一般具有月经不规律，同时伴有肥胖等容易产生怀孕困难等，需要进行系统的调理内分泌调理月经之后再进行备孕。2021年02月17日2588
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吕秀花副主任医师 兰州市妇幼保健院 妇科 一、多囊卵巢综合征病因诡异多端 多囊卵巢综合征是一种内分泌及代谢异常性疾病。多囊卵巢综合征的病因及发病机制较复杂，目前认为其可能的因素有：遗传基因与环境因素、不良的生活习惯相关，如暴饮暴食、喜辛辣油炸食物、久坐不动、缺乏运动，经常熬夜、精神压力大等有关。 二、临床表现五花八门 常见的临床表现主要有：月经不规律、多毛和/或痤疮、不孕。 1、月经紊乱临床表现形式为闭经、月经稀发和异常子宫出血，由于多囊卵巢综合征患者排卵功能障碍，月经稀发，子宫内膜持续增生很容易发生子宫内膜病变，甚至发展为子宫内膜癌。 2、肥胖 多囊卵巢综合征属代谢性疾病，肥胖发病率常常居高不下。 3、多毛和痤疮等高雄激素相关临床表现： （1）多毛是雄激素增高的重要表现之一，过多的性毛主要分布在上唇、乳晕、脐部周围、下腹和大腿内侧。 （2）痤疮，主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。伴有皮肤粗糙、毛孔粗大，与青春期痤疮不同，具有症状重、持续时间长、顽固难愈、治疗反应差的特点。 （3）女性型脱发，主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发弥散性稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。 （4）皮脂溢出，表现为头面部油脂过多，毛孔增大，鼻唇沟两侧皮肤稍发红、油腻，头皮鳞屑多、头皮痒，胸、背部油脂分泌也增多。 4、其他 （1）不孕 患者受孕率降低，且流产率增高。 （2）阻塞性睡眠窒息 在多囊卵巢综合征患者中也很常见。 （3）抑郁 多囊卵巢综合征患者抑郁发病率增加，且与高体质指数和胰岛素抵抗有关，患者生活质量和性满意度明显下降。 三、治疗需要长期管理，但也可以做到简单易行 多囊卵巢综合征属代谢性内分泌疾病，青春期易出现月经紊乱、肥胖，多毛等，育龄期易不孕、流产，老年期易发高血压、糖尿病、高血脂，心血管疾病等风险，所以，需要给予长期的健康管理。 针对不同人群给予不同的诊疗方案，包括降低雄激素水平，调整月经周期，促进生育，指导调整生活方式，改善代谢等等。 其中调整生活方式是最为重要，也是最简单，最经济，可实施的方法。生活方式的调整主要有： 1.饮食控制 建议经选择低热量饮食，并适当选用低糖，高纤维食物，适当增加蔬菜水果摄入，避免暴饮暴食，少饮酒，少咖啡。 2.运动 运动对于控制体重，保持健康的身体起着举足轻重的作用，每周至少5次连续30分钟的规律有氧运动，例如慢跑，快走，单车，游泳，瑜伽，太极拳等。如果有可能，每周坚持1-2次无氧运动，例如俯卧撑，深蹲，平板支撑，哑铃凳，而且要避免久坐不动的习惯。 3.规律作息，避免熬夜，养成早睡早起的好习惯。 4.积极乐观的心态 良好的情绪及心态对身心健康起着至关重要的作用。养成积极向上，平和，乐观的心情，多交良友，避免焦虑，抑郁等不良情绪。2021年02月10日1559
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 有些女性常规体检时，超声发现是多囊样改变，怀疑自己是不是有多囊卵巢综合征，到底是不是呢？多囊卵巢综合征有哪些症状呢？上海市第一妇婴保健院生殖免疫科李国华一、月经不规律 月经周期长。正常女性一个月来一次月经，多囊卵巢综合症的女性可以表现为月经2-3月才来一次，甚至更长时间，门诊遇到过一年不来月经的，也有的女性是不吃药不来月经，吃药才会来。 月经出血时间长。正常情况下，女性的月经一周就干净了，但有些多囊卵巢综合症的女性，可以月经持续10天，半个月，甚至1-2月，一直不干净，量往往不多，用护垫或者白带总是带血丝，不能彻底干净。二、 容易长痘痘：发生在大于3/4的多囊卵巢综合症的女性，比如容易长痘痘，额头，双颊，鼻子，下巴，也有些女性在胸前、背部长痘痘，此起彼伏。 三、 性毛比较多：主要是至上唇周围体毛比较多，也有些女性在乳头周围、肚脐周围有几根体毛，拔了还是会长。四、 超声提示有多囊：超声报告会提示两边的卵巢都有很多的小泡泡，正常女性每月都会长大一个，而PCOS的小泡泡长不大，所以呈现出多囊的改变。五、性激素不正常：有些多囊卵巢综合症女性，查性激素会发现有促黄体生成素（LH）比较高，或者睾酮(T)比较高,但并非所有多囊卵巢综合症都有性激素异常。六、超重或肥胖大：约1/3的多囊卵巢综合症女性表现超重、肥胖，七、黑棘皮症：比上面的几个症状少见，常发生在肥胖的多囊卵巢综合症女性，有些患者坐在我面前，就能看到脖子上一圈比较黑，她自己感觉是永远洗不干净，其实是肥胖、胰岛素抵抗的皮肤变化。除了脖子以外，可以在腋窝，乳房下面，大腿根的地方出现褐色，稍微突出皮肤，苔样变，比较柔软。是体内的胰岛素水平增加，刺激角化细胞或皮肤成纤维细胞生长。以上是多囊卵巢综合症常见的临床表现，有些人符合其中的几条，有些人可能症状会比较多，还需要排除一些跟雄激素增高有关的疾病，所以具体是需要专业的医生来判断，有兴趣的可以看我的直播回放。回放链接：https://1500000809.vod2.myqcloud.com/43818081vodtranscq1500000809/f42fcb1b5285890812666885294/v.f100030.mp42021年01月24日2476
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王晨晔副主任医师 杭州市红十字会医院 生殖医学科 多囊卵巢综合征这个疾病在临床上非常常见，但很多人不知道自己是不是有多囊卵巢综合征。大部分来医院就诊的患者，她们就诊的原因通常是月经不调或者不孕。那么如何判定自己是不是有多囊卵巢综合征呢？在医学上，对于多囊卵巢综合征的诊断标准有三条。假如患者的情况符合下列三种情况中的任意两种，医生就可以做出明确的诊断。第一种情况，患者月经不规律：比如说长时间不来月经；或者说有淋漓出血，没有排卵。第二种情况，患者有高雄激素血症的临床表现；或者患者有实验室的检查证据为佐证。高雄激素血症在临床上是什么表现呢？●患者往往表现为毛发较多，当然主要是指特殊部位；●患者有痤疮；●患者有脱发。以上三种情形，就是高雄激素血症的临床表现。患者做血液检查，如果发现血液里的雄激素水平升高，这也称为高雄激素血症。第三种情况，患者在做B超的时候，会发现双侧的卵巢或者说是单侧的卵巢有很多小卵泡（一般来说，这些卵泡个数大于12个），这个是卵巢多囊样的一种表现。综上所述，在以上三种情况中，如果患者就诊时符合其中两种，而医生又可以排除其他原因引起此类疾病。那么，就可以诊断是多囊卵巢综合征了。2021年01月19日1540
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余刚副主任医师 宜兴市人民医院 妇科 有这些症状就需要排除多囊卵巢综合症。多囊卵巢综合征的诊断为排除性诊断。 目前较多采用鹿特丹标准，以下3项中符合2项并排除其他高雄激素病因（如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤）后可诊断。 （1）稀发排卵或无排卵； （2）高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症； （3）卵巢多囊改变的超声提示一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和（或）卵巢体积≥10cm3。 1，多囊卵巢综合征（PCOS）简介： PCOS育龄期妇女最常见的内分泌代谢疾病。多在青春期发病，以雄激素过高的临床或生化表现、持续无排卵、卵巢多囊改变为特征，表现为多毛、痤疮、月经异常、不孕等，常伴有胰岛素抵抗和肥胖。除此之外，PCOS发生糖尿病、高血压、子宫内膜癌等远期并发症的机会比正常人增加，严重影响生命质量。 2，多囊卵巢综合征（PCOS）的确切病因至今尚不清楚，现认为PCOS可能是遗传与环境因素共同作用的结果。主要依靠调整生活方式及口服药物治疗。在育龄妇女中发病率约6%～10%。 3，典型症状 1）月经失调 月经失调是PCOS最主要症状。多表现为月经稀发（周期35天～6个月）、经量少甚至闭经。也可表现为不规则子宫出血，月经周期、经期或经量没有规律性。 2）高雄激素相关临床表现 多毛 患者可出现不同程度的多毛，是雄激素增高的重要表现之一。以性毛为主，阴毛浓密、呈男性型，甚至向上蔓延到腹股沟（连接大腿和腹部的部位）或下腹中线，向下延伸到肛门周围。有的患者上唇、下颌、胸背部（包括乳晕周围）、大腿内侧等出现较粗的体毛。 痤疮 皮脂腺分泌过盛可出现痤疮，皮损表现为粉刺、丘疹（高出皮肤的局限性隆起）、脓疱或结节，多见于面部、额头、双侧脸颊，胸背部、肩部也可出现。 在中国的标准中痤疮的判断依据是面部、前胸和后背等处连续3个月以上出现3个或3个以上的痤疮。 女性型脱发 女性型脱发主要发生在头顶部，向前可延伸到前头部（但不侵犯发际），向后可延伸到后头部（但不侵犯后枕部），只是头顶部毛发稀少、脱落，它既不侵犯发际线，也不会发生光头。 油脂性皮肤 PCOS可产生过量的雄激素，发生高雄激素血症，使皮脂分泌增加，导致患者头面部油脂过多，毛孔增大，胸、背部油脂分泌也增多。 3）胰岛素抵抗相关的表现 肥胖 50%以上患者肥胖（体重指数≥25kg/m2），且常呈腹部肥胖型（腰围/臀围≥0.80）。肥胖与胰岛素抵抗、雄激素过多等有关。 黑棘皮症 严重胰岛素抵抗的一种皮肤表现。外阴、颈背部、腋下等皮肤皱褶部位出现灰褐色色素沉着，常呈对称性，皮肤增厚，质地柔软如天鹅绒。 4）其他 不孕 生育期妇女因持续性没有排卵可出现不孕。 阻塞性睡眠呼吸暂停 超重的患者可出现阻塞性睡眠呼吸暂停，通常表现为在睡眠过程憋气、呼吸中断。 情感障碍 PCOS患者抑郁、焦虑等情感障碍的发病率增加。 4，相关检查 1）超声检查 由于多囊卵巢并非多囊卵巢综合征诊断的必要条件，所以超声检查的目的主要是排除器质性疾病。 诊断依据：可见卵巢体积增（≥10cm3），包膜回声增强，轮廓较光滑，被膜增厚回声增强；一侧或双侧卵巢中可见12个或更多直径2～9mm的卵泡。 2）血清激素水平测定 血清雄激素 诊断依据：血清睾酮是反映雄性激素的主要指标。PCOS患者睾酮 水平通常升高，但是不会超过正常范围上限的2倍（目前临床主要测量总睾酮并不反应雄激素的真正活性，最终高雄判断含主要依赖于高雄体征）。 卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH） 诊断依据：血清FSH正常或偏低，LH升高，LH/FSH比值升高，通常≥2～3。 雌二醇（E2） 诊断依据：雌二醇E2正常或轻度升高。 血清催乳素（PRL） 诊断依据：20%～35%PCOS患者可伴有血清PRL轻度增高。 3）其他 腹部肥胖患者，应检测空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT），还应检测空腹胰岛素，及葡萄糖负荷后血清胰岛素。肥胖型患者可有甘油三酯增高。 5，治疗 1）一般治疗 生活方式调整是PCOS的基础治疗。大多数PCOS患者多有肥胖问题，对于超重或肥胖的PCOS患者，通过控制饮食、增加运动量、行为干预，改善与健康相关的生命质量。 饮食控制 限制热量的摄入，选用低糖、高纤维食物。同时需改变不良的饮食习惯、戒烟酒、少喝咖啡。必须长期坚持才能够使减轻的体重不反弹。 运动 运动可以减轻体重、预防体重增加。患者可通过适量、规律的锻炼及减少久坐来减重。需要根据个人体力量力而行。 行为干预 其包括对肥胖的认知和行为干预两方面进行相应的调整，患者通常会在专业团队的指导和监督下，逐步改变不良的生活习惯（如不爱运动、长期酗酒、吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预可以使饮食控制或运动更有效。 2）药物治疗 需根据PCOS的临床表现，分别采用调节月经周期、降低血雄激素水平、改善胰岛素抵抗、诱发排卵的药物进行治疗。 调节月经周期 月经异常是PCOS患者常见的临床表现，定期合理应用药物，对抗雄激素作用并控制月经周期非常重要。适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。 短效复方口服避孕药（COC） COC是常用的调整月经周期的药物，由人工合成雌激素（炔雌醇）和孕激素组成。尤其适用于有避孕需求的患者。有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上的吸烟女性不宜使用，用药期间需要监测血糖、血脂变化。青春期女性服药前应咨询医生。 孕激素 其包括地屈孕酮、微粒化黄体酮、醋酸甲羟孕酮，需周期性使用，更适合于青春期患者。但是没有降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。 其他 部分严重患者在应用孕激素治疗后，没有出现撤药后阴道流血的现象，需要采用雌孕激素序贯治疗。患者可先口服雌二醇，然后在周期后的一定时间内加用上述孕激素。 降低血雄激素水平 糖皮质类固醇 适用于肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源的雄激素过多者。常用药物为地塞米松。 复方醋酸环丙孕酮 属于短效口服避孕药，是青春期和育龄期PCOS患者出现多毛、痤疮 的首选治疗方案。 螺内酯 如果COC治疗效果不佳、有COC禁忌证或不能耐受COC的高雄激素患者，可使用螺内酯。大剂量使用时，要警惕高钾血症 ，需要定期复查血钾。 改善胰岛素抵抗 二甲双胍 适用于PCOS伴有胰岛素抵抗的患者，心肝肾功能不全、酗酒等情况下禁用。二甲双胍最常见的不良反应是胃肠道反应（如恶心、呕吐、胃痛、腹泻、不想吃饭等），餐中服药可减轻其不良反应。严重时可能发生肾功能损害和乳酸性酸中毒，需定期复查肾功能。 诱发排卵 对有生育要求者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后，进行促排卵治疗。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征（OHSS），需严密监测，加强预防措施。 氯米芬（CC） CC为一线促排卵药物，CC可以影响宫颈黏液，不利于精子进入宫腔；同时可影响子宫内膜发育，不利于胚胎着床。应用CC时，可适量加入天然雌激素，以减少CC抗雌激素作用对子宫内膜、宫颈黏液的不良影响。 来曲唑 适用于CC抵抗和（或）CC治疗失败的无排卵不孕患者。 促性腺激素 适应证同来曲唑。常用的有人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。用于可行减胎术的医院，用药期间需监测血雌二醇及B超。 其他治疗 体外受精-胚胎移植（IVF-ET） 对于药物治疗无效，长期不孕的多囊卵巢综合征患者，与医生商议后可尝试辅助生殖技术，通过控制性超促排卵（COH）治疗后，取卵后体外受精再移植。 IVF-ET是PCOS不孕症的三线治疗方法，也常用于合并其他导致不孕症因素的患者，如高龄、输卵管因素、男方精液异常等。但是需警惕PCOS可能增加卵巢过度刺激综合征的风险。 心理疏导 由于激素紊乱、体形改变、不孕等多方面因素的综合作用，PCOS患者的生命质量降低，心理负担增加。医务人员会和患者进行充分的交流、沟通，积极引导，调整、消除其心理障碍。 治愈性 本病病因不明确，也无法治愈。 危害性 由于雄激素分泌过高，可引起女性多毛、痤疮、脱发，对容貌有不利影响；由于可引起胰岛素抵抗，可引起2型糖尿病、肥胖、黑棘皮症，危害健康，并影响个人形象； 由于雄激素水平过高，还可导致不孕； 肥胖的多囊卵巢综合征患者流产率较高，而妊娠期间发生糖尿病、高血压等并发症风险也较高； 本病可引起血脂代谢紊乱，而易于引起动脉粥样硬化、高血压、冠心病等循环系统疾病； 本病导致相对偏高的雌激素水平，而无孕激素拮抗，可能增加子宫内膜癌的风险。 并发症 妊娠期并发症 PCOS患者促排卵怀孕后可能发生一系列并发症，包括流产或早产、妊娠期糖尿病 或高血压等。 远期并发症 糖尿病 胰岛素抵抗状态和高胰岛素血症、肥胖，易发展为糖耐量异常">糖耐量异常或糖尿病。 心血管疾病 血脂代谢紊乱易引起动脉粥样硬化，从而导致冠心病、高血压等。 肿瘤 持续的无排卵、无孕激素对子宫内膜的保护作用，可增加子宫内膜癌的发病率。2021年01月16日2829
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沈芳荣主任医师 苏州大学附属第一医院 妇产科 青春期多囊PCOS的诊断 目前国际上尚无公认的青春期PCOS的诊断标准。 一、青春期PCOS主要临床特征 1.月经改变：青春期PCOS的月经模式主要表现为月经稀发、月经不规律和继发性闭经。约85%女孩在初潮第1年的月经都是无排卵的，但绝大部分在初潮后2年出现规律排卵，持续无排卵少女可能是发生青春期PCOS的高危人群。初潮2年后仍出现月经稀发或闭经者应高度警惕PCOS的发生。青春期月经稀发同时伴有高雄激素临床和生化表现可能是PCOS的特点之一。 2.高雄：患有PCOS的青少年常有多毛症和（或）开始于初潮前或在初潮前后发生的痤疮。国内研究显示，初潮后2~3年的青春期PCOS患者Ferriman-Gallwey评分（F-G评分）、睾酮（T）、游离睾酮（FT）和游离雄激素指数（free androgen index，FAI）都明显有别于同龄青春期对照组患者。青春期PCOS高雄激素诊断主要依赖多毛和血雄激素的测定[5]。对于青春期少女，痤疮非常普遍，并且可能只是一过性现象，而青春期脂溢性皮炎的研究较少，因此不推荐用痤疮和脂溢性皮炎作为青春期PCOS高雄激素的诊断。多毛与高雄激素血症的关系较密切，但目前中国大陆缺乏对青春期女性的体毛评价的研究。 3.超声下卵巢的形态特征：正常青春期的多卵泡卵巢与多囊卵巢（PCO）区别在于：前者卵泡数量6~10个，直径4~10 mm，卵巢基质回声正常，总体积较小；青春期PCOS患者超声下可见卵巢多个卵泡，间质回声增强及体积增大（>10 cm3）。经阴道（有性生活史者）或经直肠超声检测卵巢对于青春期PCOS具有很好的诊断价值。 二、青春期PCOS的诊断标准 综合ESHRE-ASRM共识、AES发布的PCOS诊疗指南、2006年SultanC & Paris F青春期PCOS的诊断标准和国内现有的研究数据，专家组推荐： 对于青春期PCOS的诊断必须同时符合2003年鹿特丹诊断标准中的全部3个指标，包括高雄表现、初潮后月经稀发持续至少2年或闭经、并应包括超声下卵巢体积的增大（>10 cm3）；同时应排除其他导致雄激素水平升高的病因（包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤等）、其他引起排卵障碍的疾病（如高催乳素血症、卵巢早衰或下丘脑-垂体闭经，以及甲状腺功能异常）。 对于青春期和育龄期女性PCOS的诊断标准是不同的。应注意高风险人群（例如肥胖、多毛症、月经不调），但是医生也应防止青春期PCOS的过度诊断；即使暂时不符合青春期PCOS诊断，但对相关的临床表现如肥胖（参照WHO提出的亚太地区标准，体重指数BMI ≥25 kg/m2）、多毛症和月经不调也应予以治疗。 值得提出的是，针对青春期PCOS的起病特点，初潮2~3年后青春期月经不规律的青少年如有以下高危因素，应进行PCOS的相关筛查： ①家族史：PCOS、男性秃顶、糖尿病、高血压、肥胖； ②青春期前肥胖； ③胎儿时生长受限、出生后快速生长或过高出生体质量； ④肾上腺皮质机能早现或阴毛提早出现； ⑤月经初潮提早； ⑥超重或肥胖，尤其是腹型肥胖； ⑦持续无排卵； ⑧高雄激素血症； ⑨代谢综合征（MS）； ⑩不同疾病情况下的高胰岛素血症，包括胰岛素受体的基因缺陷、先天性脂质营养失调的基因缺陷、因患糖原积累性疾病而接受高剂量口服葡萄糖治疗和患1型糖尿病者。 筛查内容包括： ①是否有血睾酮水平升高及雄激素过多临床表现（中重度多毛；持续存在的痤疮）； ②是否有排卵障碍（初潮后2年及以上，月经周期持续短于21 d或超过45 d；③15岁或乳房发育后2~3年是否仍无月经来潮。 青春期PCOS的治疗 主要根据患者的主诉、需求及代谢变化采取规范化和个体化的对症治疗，并积极预防远期风险。治疗时需考虑其年龄、生理特征以及青春期少女的社会心理因素，但不常规促排卵治疗。 一、调整生活方式 此为一线治疗方法，尤其对于超重(BMI 23～24.9 kg/m2)和肥胖（BMI≥25 kg/m2）的青春期PCOS患者。调整生活方式，包括饮食控制、运动、行为训练和减重。 雄激素过多导致腹部脂肪沉积，从而加剧胰岛素抵抗，过多的胰岛素分泌进一步增加卵巢雄激素分泌，形成了PCOS病理生理的恶性循环。因此，改善腹型肥胖和减少多余体量可能会控制这种恶性循环，改善PCOS的代谢并发症，同时也能减少雄激素的过多分泌。 但减轻体重不宜过快，应循序渐进，以不影响青春期正常生长发育为原则。 二、调整月经周期 月经稀发在青春期PCOS患者中最常见，需要长期治疗以调整月经周期并预防子宫内膜病变。 1.周期性使用孕激素：青春期PCOS患者体内常由于不排卵或排卵不好导致孕激素缺乏或不足，子宫内膜受单一雌激素作用而发生子宫内膜过度增生，应周期性使用孕激素对抗雌激素作用。该治疗方案的优点在于对代谢影响小、不抑制或轻度抑制下丘脑-垂体，但不能降低血雄激素水平、无治疗多毛及痤疮的作用。 此方法适用于无高雄激素血症、多毛、痤疮症状及无胰岛素抵抗者。用药时间一般为每周期10~14 d。具体药物有地屈孕酮（10~20 mg/d，10~14 d/月）、微粒化黄体酮（100~200 mg/d，10~14 d/月）、醋酸甲羟孕酮（10 mg/d，10~14 d/月）、肌注黄体酮（20 mg/d，3~5d/月）。推荐首选口服制剂。 2.短效口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）：适用于有多毛、痤疮、月经量过多或经期延长及有高雄激素血症的PCOS患者。常用药物为达英-35，从月经第3~5天开始服用，每日一片，连续应用21 d为一周期。3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药。 青春期PCOS患者常常存在肥胖、糖脂代谢紊乱，应用COC之前需对糖脂代谢进行评估。有重度肥胖和糖耐量受损的患者长期服用COC可加重糖耐量受损程度，应联合二甲双胍治疗。同时注意COC的禁忌证。 3.雌/孕激素序贯治疗：适用于雌激素水平偏低的患者。少数PCOS患者雄激素水平较高、胰岛素抵抗严重，使子宫内膜对单一孕激素无撤药出血反应。该类患者常需要采取雌/孕激素序贯治疗。可口服雌二醇2 mg/d，21~28 d/月，后10~14d加用孕激素。 三、高雄激素血症及多毛、痤疮的治疗 抗雄激素治疗一般需要3~6月，治疗多毛症至少在6个月以上有效。 1.短效口服避孕药：低剂量COC可通过多种途径降低雄激素水平、减轻多毛症。首先，COC通过负反馈调节，抑制内源性促性腺激素分泌；其次，COC还可直接抑制卵巢内雄激素生成；第三，COC增加血浆性激素结合球蛋白（sex hormone-binding globulin，SHBG） 水平，因而降低血中游离雄激素水平；最后，COC可抑制双氢睾酮与雄激素受体结合从而降低雄激素活性。 建议COC作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛症、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期（如乳房发育≥Tanner IV 级），亦可选用COC治疗。具体药物用法请参照相关内容。 2.螺内酯：为一种最常用的雄激素受体拮抗剂，主要抑制5α-还原酶而抑制双氢睾酮的合成，在皮肤毛囊竞争结合雄激素受体而阻断雄激素的外周作用。适用于COC治疗无效、有COC禁忌或不能耐受COC的患者。每日剂量50~200 mg，推荐剂量为100 mg/d，至少使用6月见效。 螺内酯是一种安全的抗雄激素药物，但在大剂量使用时，会发生乳房胀痛、月经紊乱、头痛或多尿症等，也可导致高钾血症，需定期复查血钾。 3.氟他胺和非那雄胺：氟他胺和非那雄胺系非类固醇类抗雄激素类药物，为 5α-还原酶竞争性抑制剂。非那雄胺5 mg/d能安全有效治疗多毛症，但目前尚未被广泛使用。氟他胺因具有肝脏毒性，用药有效性和安全性仍存在质疑。 4.地塞米松：主要用于治疗高雄激素来源于肾上腺的PCOS患者。根据高雄水平，每日口服0.375～0.75 mg（半片～1片），建议定期复查雄激素，及时减量与停药。 5.物理治疗：青春期女性多毛症状主要造成患者巨大的心理负担，加之毛发本身生长周期的特性及药物治疗周期较长的特点（一般需要6个月以上），患者往往更愿意采用物理治疗方法快速解决问题。 主要方法有刮除、蜡除、拔除及脱毛剂，均可有效改善外观，且并不会加重多毛症状。此外，激光及电凝除毛也能有效治疗多毛症。 四、高胰岛素血症的治疗 二甲双胍是目前应用最为广泛的胰岛素增敏剂，对于肥胖的青春期PCOS及糖耐量减退患者可明显改善糖耐量，同时降低较高的雄激素水平。常规用法为500mg，2~3次/d，治疗时每3~6个月复诊1次。主要不良反应有腹胀、恶心、呕吐及腹泻等胃肠道症状，该类症状为剂量依赖性，可通过逐渐增加剂量或餐中服用而减轻。 噻唑烷二酮类为POCS患者中应用的另一种胰岛素增敏剂，包括曲格列酮、罗格列酮及吡格列酮，但在青春期PCOS的应用较少，有待于进一步研究。 五、社会心理因素的调整 青春期女性具有特殊的社会心理特点，多毛症、痤疮及肥胖对青春期PCOS患者的心理健康产生负面影响，一些患者会出现焦虑和抑郁，应关注青春期PCOS的心理健康，必要时给予积极治疗及专科处理。2021年01月10日2201
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2021年01月05日681
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马少华副主任医师 医生集团-安徽 线上诊疗科 提到多囊卵巢综合征，想必大家并不陌生。它是育龄期女性最常见的妇科内分泌疾病之一。好大夫工作室妇产科马少华我们先来做个1分钟测评，看看你有没有患有多囊卵巢综合征呢？1.月经出现异常，没有规律；2. 体重增加、减肥困难；3. 出现多毛的症状，身上汗毛又黑又多，甚至唇部长出胡须；4. 脸部及身体长痘、痤疮；5. 在没有采取避孕的措施下也不易怀孕；6. 饭后易困、嗜睡、检查血糖偏高；7. 去医院做B超，卵巢体积比一般人偏大；8. 颈背部、腋下、腹股沟区有褐色的色素沉着；9. 偶尔月经来潮后，排卵试纸监测并无排卵。如果符合上述表现的绝大多条，那么患有多囊卵巢综合征的可能性很大，需要进一步检查。多囊卵巢综合征主要的诊治标准有：1.稀发排卵或无排卵；2.高雄激素的临床表现和（或）高雄激素血症；3.卵巢多囊改变：超声提示一侧或双侧卵巢直径2-9mm的卵泡12个，和（或）卵巢体积10ml[1]。近期，一篇发表在Human Reporduction Update的研究揭示了多囊卵巢综合征女性的子宫内膜功能改变。研究认为，多囊卵巢综合征女性与健康女性的子宫内膜功能存在差异，进而得出前者会导致雌、孕激素受体的失调的表达、增加子宫内膜胰岛素抵抗、慢性子宫内膜炎、免疫功能障碍等风险[2]。多囊真的影响子宫内膜！1子宫内膜的厚度明显增加[3]。这种变化的产生可能是由于多囊卵巢患者体内缺乏孕激素的调节，高表达的雄激素及雌激素的分泌会导致子宫内膜腺体的过度增生，影像学表现为子宫内膜的增厚。多囊卵巢患者由于稀发排卵或无排卵，子宫内膜缺乏周期性的变化，因此内膜容受性差，影响胚胎着床。2影响子宫内膜血供[4]点击查看详细信息子宫内膜通过子宫螺旋小动脉及子宫基质动脉，供给内膜营养，在生理状态下呈周期性变化，因此子宫动脉的血流灌注对子宫内膜的容受性十分重要。而在多囊卵巢患者中，存在高雄激素血症，且常伴有高脂、肥胖等，导致卵泡、黄体期的子宫动脉阻力升高，影响了子宫动脉的血流灌注。3子宫内膜雌、孕激素受体的异常改变点击查看详细信息子宫内膜上有雌、孕激素两种受体，体内所分泌的雌、孕激素分别作用于对应的两种受体上。两者相互协调、共同维持女性内分泌平衡。雌激素通过上调子宫内膜上的雌激素受体含量，在子宫内膜增殖过程中起到重要的作用。子宫内膜在合适的雌、孕激素的作用水平下，增强其容受性，促进胚胎植入子宫内膜。而在多囊卵巢女性中，她们子宫内膜的雌激素受体水平显著增高，说明多囊患者的子宫内膜对雌激素敏感性增加，同时由于内分泌紊乱，高雄、雌激素及低孕酮水平，降低了子宫内膜的容受性，使胚胎着床障碍，妊娠率下降。如何保护多囊患者的对于肥胖型多囊卵巢综合征患者，减肥是头等大事！可以通过控制饮食和增加运动以降低体重和缩小腰围，可增加胰岛素的敏感性，降低胰岛素、睾酮水平，从而恢复排卵及生育功能。由于一些多囊患者存在胰岛素抵抗（IR），IR和高胰岛素血症会影响子宫内膜胰岛素样生长因子的分泌，导致子宫内膜增生异常和功能缺陷。二甲双胍可通过增强多囊卵巢综合征患者的胰岛素敏感性，提高排卵率、妊娠率及改善子宫内膜的代谢功能[5]。注意哪些方面呢？1.规律就餐，戒烟、少酒、少咖啡。2.适度锻炼：见缝插针、多管齐下地运动，比如干家务、骑自行车、跳绳等。3.饮食原则：低糖低脂高蛋白，比如多吃豆制品、鸡肉、鱼肉、低糖的果蔬等。4.保持心情舒畅、减少工作和生活压力。多囊卵巢综合征对女性怀孕的影响很大。因此，我们应当重视，多囊卵巢综合征女性所产生的子宫内膜功能性的改变。通过合理的药物或生活方式的调节，改善多囊患者的子宫内膜容受性，提高其妊娠率、降低流产率等，优化在辅助生殖过程中的妊娠结局。2021年12月31日1783
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