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邱立新副主任医师 复旦大学附属肿瘤医院 肿瘤内科 复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科邱立新很多患者在抗肿瘤过程中都出现过体重降低的情况，这其中有部分人通过调节饮食、增强锻炼等方式恢复了正常的体重，而有一些患者体重一直持续性地降低，眼看着患者一天天地身躯逐渐消瘦，面颊逐渐凹陷，瘦到“皮包骨”、形容枯槁……家人朋友心急如焚，却找不到原因，这到底是为什么呢？今天邱医生想给各位介绍一个隐形的的“杀手”，他就是：恶液质。什么是恶液质？恶液质（Cachexia）又称为恶病质，是一个拉丁语名词，来源于希腊语的“Kakos（坏的）”和“Hexis（状态）意为“坏状态”（bad condition）。恶液质常伴发于慢性疾病，包括：恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心衰、慢性肾衰、肝功能不全、艾滋病、风湿性关节炎等。临床数据统计，在恶性肿瘤患者中，有50%至75%的人都会出现不同程度的恶液质问题。其中，约20%的患者最终会因为恶液质所导致的体重流失而死亡。最容易引发恶病质的肿瘤包括胃癌、胰腺癌、非小细胞肺癌、前列腺癌和肠癌等。从这个发生率以及致死率来看，确实很吓人，但是大家也不用过于担心，恶液质是可以早发现早治疗的，越早发现、越及时干预，则治疗效果愈好。一般不会发展到致死的状态，但是如果放任不管，等到了恶液质难治期就真的回天乏术了。恶液质的分期恶液质简单分为3期1）恶液质前期厌食/代谢改变，体重丢失5%；2）恶液质期l6个月内体重下降＞5%（排除单纯饥饿）lBMI＜18.5kg/m2及体重下降＞2%l四肢骨骼肌指数：男性＜7.26kg/m2；女性＜5.45kg/m2；同时体重下降＞2%）（常有摄食减少或系统性的炎症）3）恶液质难治期l肿瘤持续进展，对治疗无反应l活跃的分解代谢，体重持续下降无法纠正lWHO体力评分3分或4分，预计生存期＜3个月怎么才能判断自己是否存在恶液质呢？恶液质的临床表现最主要的是以下三个特点：骨骼肌持续丢失、常规营养支持不能完全缓解、功能损伤。主要的症状有消瘦、虚弱乏力、厌食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神压抑……另外恶液质的出现往往伴随着癌热、炎性血象（中心粒细胞、淋巴细胞低，白细胞增高）、代谢紊乱和免疫力低下等。骨骼肌是人体重要器官，骨骼肌蛋白质占人体总蛋白质的50%~75%，在机体蛋白质代谢和氮平衡维持中起着十分重要的作用。骨骼肌持续丢失是肿瘤患者恶液质的重要特征，它会导致蛋白质合成减少和分解增加，损伤组织和器官功能，使得患者生活质量严重下降，增加并发症发生率和病死率。骨骼肌丢失的外在表现主要是体重丢失及乏力。2011年5月，《柳叶刀肿瘤学》杂志发布了恶液质的三种具体诊断标准：1）过去六个月体重减轻＞5%（单纯饿瘦的不算），也就是60kg的患者六个月减重3kg以上；2）体重指数（BMI=体重（kg）/身高（m）2）＜20，同时伴有体重减低＞2%3）四肢骨骼肌质量指数与肌肉衰减综合征相一致（这个要靠医生来判断），同时伴有体重减低＞2%。引发恶液质的原因恶液质严格意义上是一种复杂的代谢综合征，总的来说，在肿瘤患者中其发生可以分为原发性恶液质和继发性恶液质两种情况。具体的发病机制其实不甚明确，可能的原因有：原发性恶液质主要见于肿瘤代谢学的改变，癌症本身产生肿瘤物质通过激活一系列的信号通路扰乱组织的正常修复，分解代谢加速，合成代谢减慢，导致组织丢失。继发性恶液质主要见于进食障碍、摄入不足导致的营养不良，常见的是纳差和呕吐，口腔溃疡导致的局部疼痛，化疗药物引起的味觉嗅觉的改变，腹泻或是便秘，还有机械性梗阻，如肿瘤阻塞食管。讲的通俗点，大致类似于一班坏人到你家中，吃你的喝你的用你的，还不计划生育，父生子，子生孙，子子孙孙无穷无尽（肿瘤生长增殖耗能），然后这班孽子孽孙，不但吃霸王餐，还到处捅篓子搞破坏，今天拆个墙，明天揭个瓦，搞得家无宁日（破坏机体正常功能），家庭营生日子难以为继。如果出现了恶液质该怎么办？从根本上讲治疗恶液质的最佳方法是治愈肿瘤。然而，对于在抗肿瘤治疗过程中出现进展的恶液质患者，目前指南认为进一步进行的姑息性抗癌治疗需谨慎，因为治疗有效的几率较低，并且副作用可能会导致营养水平的进一步下降。因此对于持续进展患者，需慎重考虑是否采用姑息抗肿瘤治疗药，不推荐为减轻恶液质而进行抗肿瘤治疗。其他方面的治疗则包括药物治疗、营养治疗以及特殊营养素的运用等，参考相关指南，其主要内容简要介绍如下：1.药物治疗药物治疗需在临床医生建议下实施，可运用的药物包括：促进食欲的药物、促进胃动力的药物、甾体激素、非甾体抗炎药等。2. 营养治疗由于药物干预在治疗厌食及代谢紊乱中的作用非常有限，目前研究已经聚焦于应用营养治疗恶液质，包括肠内营养（EN）和肠外营养（PN）的方法。指南推荐，肿瘤患者实施人工营养应首选EN；当EN无法实施或不能满足机体的营养需求或希望在短时间内改善患者营养状况时，则给予 PN。① 肠内营养（EN）肠内营养指从消化道给予特殊医学用途食品，途径包括口服及管饲，后者有鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口术(PEG)、 经皮内镜下空肠造口术(PEJ)等。肠内营养（EN）适用情况：l摄入不足导致的体重丢失l预计7天不能进食l超过10天进食量不足每日消耗量60%l无法治愈，但未进入濒死阶段的患者国内指南总体推荐 ：肠内营养对部分选择性患者是有效的。对于难治性恶液质阶段，在不增加进食相关不适的情况下，可给予肠内营养。② 肠外营养（PN）适用情况：有营养不良的肿瘤患者，在进行化疗的同时，如果无法实施肠内营养，建议给予TPN或补充性肠外营养（SPN）。ESPEN 指南推荐 PN 用于预计生存期超过 2 个月、肠功能衰竭不能进食的患者。国内指南总体推荐：针对进展期肿瘤患者，PN 在极少数情况下需要应用，大部分情况不推荐使用，特别是对于难治性恶液质，PN 所带来的不良反应往往大于益处。需要注意的是长期或重度营养不良的肿瘤患者在实施人工喂养的初期，EN或PN应从小剂量开始缓慢增加，同时采取有效措施防止再喂养综合征。在营养量方面，目前指南推荐肿瘤患者的能量目标需要量按照间接测热法实际测量机体静息能量消耗值提供，无条件测定时可按照25~30kcalkg-1hd-1提供。肿瘤患者的蛋白质目标需要量为按1.0～2.0ｇkg-1hg-1提供。3. 特殊营养素的应用-3脂肪酸：提高免疫力，改善营养状态、抗炎、抑制骨骼肌分解支链氨基酸（BCAA）:抑制蛋白分解，同时促进蛋白合成，具有改善食欲的效果L-左旋肉碱：可改善患者食欲和疲倦4. 体育锻炼+心理干预对各期恶液质患者，除营养支持外的非药物治疗，目前还推荐包括鼓励适当锻炼、心理干预等措施进行辅助治疗。体育锻炼方面建议每周不少于 5 次，每日 30~50 分钟的中等强度运动，以出汗为好。即使是卧床患者也建议进行适合的运动（包括手、腿、头颈部及躯干的活动）。肌肉减少的老年患者提倡抗阻运动。一般患者，经过专业的营养治疗可以帮助患者缓解恶液质的情况，增强患者体质，进而达到帮助控制患者化疗毒副反应，保证肿瘤正常治疗不被中断的作用。如果出现了恶液质的种种征象，相比于自行补充营养而言，专业的营养治疗能够更加有针对性的帮助患者摄取足量的营养，同时也能防止营养过量。为患者的后续治疗，打下坚实的基础。因此，对于肿瘤患者而言，营养治疗也是必不可少的。作为家属需要时刻关注患者身体状态变化，出现异常一定要及时与医生沟通，不要自己闷头琢磨。如果大家有任何关于营养治疗的问题也一定要咨询专业人士，寻求专业帮助。更多文章点击这里肿瘤指标升高了怎么办？出现耐药怎么办？肿瘤全程管理，让患者获益最大化晚期肿瘤患者如何才能实现长期生存？EGFR靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ALK靶点介绍、相关治疗药物及临床研究ROS1靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MET靶点介绍、相关治疗药物及临床研究HER2靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRAF靶点介绍、相关治疗药物及临床研究BRCA靶点介绍、相关治疗药物及临床研究MSI相关介绍、治疗药物及临床研究免疫治疗最全、最实用科普免疫治疗不良反应处理策略非小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼小细胞肺癌国内外治疗方案大比拼2020年07月13日
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车旭主任医师 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院 肝胆外科 看到“恶液质”三个字的人，就算不明白它所代表的意义，心里都会不自觉的对它产生抵触——恶液质，一听就不像什么好词。而事实也确实如此，恶液质是一种很可怕的状态，患有恶液质的人们通常表现为只能少量进食或不能进食，极度消瘦、皮包骨头、形如骷髅，最后回天乏力。一、恶液质是什么东西，它是怎么产生的？恶液质的定义是：非主动减重者的体重丢失、肌肉萎缩、乏力、虚弱及严重食欲下降。一位欧洲肠内肠外营养学会主席把恶液质概括为一种“你唯一能吃的就是自己”的状态。为什么这么说呢？因为患有恶液质的人，一来会产生饱腹感、味觉改变和食欲丧失；二来身体的代谢途径会出现异常，就算吃了食物、注射了肠外营养也无法吸收。这种情况下，患者只能消耗自己体内已有的东西来维持生命；第三，代谢的异常还会导致体内能量消耗增加，身体消瘦加速。如果是肿瘤导致的恶液质，肿瘤还会从人体的脂肪和蛋白质中夺取营养来发展自己，直到肿瘤和人体同归于尽。恶液质可发生于多种疾病，包括肿瘤、艾滋病、严重创伤、吸收不良和严重的败血症。其中，恶性肿瘤具有最高的恶液质发病率，发病率可以达到60%-80%，被单独称为肿瘤恶液质。二、如何判断患者是否存在恶液质？2011年5月，《柳叶刀肿瘤学》杂志发布了恶液质的三种具体诊断标准：1）过去六个月体重减轻＞5%（单纯饿瘦的不算），也就是60kg的患者六个月减重3kg以上；2）体重指数（BMI=体重（kg）/身高（m）2）＜20，同时伴有体重减低＞2%；3）四肢骨骼肌质量指数与肌肉衰减综合征相一致（这个就要靠医生来判断了），同时伴有体重减低＞2%；表现为消瘦、虚弱乏力、厌食、萎靡、弓背、神情恍惚、精神压抑......而且从临床检测上恶液质的出现伴随着癌热、炎性血象（中心粒细胞、淋巴细胞低，白细胞增高）、代谢紊乱和免疫力低下。另外，恶液质还分为前期、恶液质期和恶液质难治期。小贴士：在恶液质前期，它和营养不良、肌肉减少症非常相似，它们的症状都是互相重叠，这三种病症也有可能同时存在，联合作用于人体。营养不良：通常指的是由于摄入不足、吸收不良或过度损耗营养素所造成的营养不足。肌肉减少症：临床上也将其称为“骨骼肌衰老”或“少肌症”，是由衰老引起的骨骼肌质量下降和肌力减退，在中老年中非常常见。但是营养不良的患者吃饭还可以吸收营养，肌肉减少症不存在炎性血象。三、恶液质真的没救了吗？并不是的。只有到了恶液质难治期的才算是无法挽回。在难治期之前，都可以通过各种治疗来达到逆转恶液质的效果，而且如果怀疑自己有恶液质倾向，也可以尝试以下方法来预防恶液质：1）营养干预：在患者还可以进食的时候，主张少量多次、易消化、高蛋白的饮食，如鱼类、虾、乳制品、冰淇淋等，最好选患者自己喜欢的口味；但不推荐辛辣和过咸的食物。而且恶液质患者的蛋白质消耗增加，在补充蛋白质时应达到每天1-1.5g/kg，也就是一个60kg的患者每天要补充60-90g的蛋白质。同时还可以向营养师咨询正规的营养指导，或者使用经过营养配比的口服营养补充剂，最高限度的逆转体重和肌肉的丢失。2）运动干预：由于运动可以增加胰岛素的敏感性，提高蛋白合成效率，还有可能促使炎症反应下降，提高免疫反应。因此可以使用运动结合营养干预的模式来治疗。而且恶液质患者容易产生疲劳现象，患者为了保存体力会减少活动量，但是这反而会导致身体的适应能力和运动能力的而下降。因此患者可以进行中等强度的运动来改善自己的症状，也可以让医护人员制定个体化运动方案。3）心理干预：也许听说过这样一个现象：化疗后呕吐十分严重的患者，在下一次化疗开始之前就会预先产生呕吐反应。这个呕吐反应怎么来的呢？当然是心理作用了。在恶液质的发病中也有这种现象，被称为心因性恶液质（且非心因性恶液质也和心理状态有很大的关系）。在这种情况下，不要强迫自己吃自己不喜欢的食物，不要被“健康饮食”的思维局限，这很有可能引起心理上对食物的抵触，导致进食障碍。另外，对于心理上的疏导还需要自我调节，比如发泄、看一些有趣和喜欢的东西，把注意力从自己的身体状况上挪开等等。4）使用药物：近年来，用于恶液质的药物有了许多新的进展：① 食欲刺激剂：甲地孕酮、阿莫西林、甲氧氯普胺和糖皮质激素等都可以一定程度上刺激患者的食欲。② 沙利度胺：具备免疫调节作用及抗炎因子的作用。③ 胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂如二甲双弧和罗格列酮可以改善胰岛素敏感性，减少体重丢失及骨骼肌分解。④ 饥饿素：饥饿素可以调节摄食、促进胃肠蠕动及消化液的分泌。肿瘤恶液质动物模型中饥饿素作用减弱，人为添加饥饿素后可促进体重增长。⑤ 非甾体类抗炎药：布洛芬、阿司匹林是最常见的非甾体类抗炎药，对恶液质具有一定的治疗作用。在恶液质的预防上，有一个健康的身体是非常重要的。通过饮食和运动有了一个健康的身体，才能够抵抗住恶液质的消耗，让恶液质拖垮身体的概率降低。所以，哪怕在没有恶液质征兆的时候，也要尽量去锻炼好自己的身体，就算不为预防恶液质，可以增加免疫力也是很好的呀。2020年06月24日5085
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张临友主任医师 哈医大二院 胸外科 恶液质是一个全球范围的严重疾病，发病率逐年递增，常伴发于多种慢性疾病，其中肿瘤恶液质（cancer cachexia, CC）发病率最高，进展期肿瘤约60%~80%可出现恶液质，其中超过20% 恶性肿瘤患者死于恶液质，而超过50%患者死亡时患有恶液质。CC是一种恶性肿瘤并发的多因素复杂综合征，目前比较公认的定义是以持续性骨骼肌消耗为特征，伴或不伴有脂肪组织丢失，常规营养治疗不能完全缓解，最终可导致进展性功能损伤的多因子综合征。持续性的骨骼肌消耗是恶液质的核心表现，可导致蛋白质合成减少和分解增加，损伤组织和器官功能，使得患者生活质量（QoL）严重下降，增加并发症的发生率和病死率。但实际，恶液质在肿瘤生长早期阶段即可出现，其表现并不全是传统思想里的骨瘦如柴，因此，及时发现并早期干预对恶液质患者的治疗效果尤为重要。然而，目前对于CC发病机制的研究不明确、诊断分期评估较困难、治疗手段也有限，为晚期CC患者的生存带来挑战。2019年11月04日6646
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