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许泽文主治医师 海南省人民医院 消化内科 夜间睡觉时反酸水的问题，有的朋友总是简单的归结为胃酸过多，其实对于夜间食管反流，甚至胃酸进入咽喉口腔的情况，从生理机理上来说，一方面是由于胃酸分泌的增多，另一方面还有与食道连接的胃部贲门部位关闭不严，腹压大等方面的因素，这些因素综合起来，才会造成胃酸反流进入食道，甚至进入咽部，在咽部如果刺激到气管部位，就会引起呛咳，让人苦不堪言。 对于这种夜间食管反流的问题，通常一般首先考虑反流性食管炎的问题，反流性食管炎是以胃酸反流食管为特征的一种疾病问题，应该积极地进行调治，控制强酸性的胃酸反流食管，引起食道粘膜以及咽喉粘膜的灼伤，通常胃酸反流食管，形成反流性食管炎，原因往往是多种多样的，我们在对这个问题进行治疗时，也应该结合具体原因，既要对症治疗，也要对因治疗。2021年01月19日
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徐胜浩医师 南医三院 消化内科 反流性食管炎（RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变。内镜下表现为食管黏膜破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。反流性食管炎可发生于任何年龄的人群，成人发病率随年龄增长而升高。西方国家的发病率高，而亚洲地区发病率低。这种地域性差异可能与遗传和环境因素有关。但近二十年全球的发病率都有上升趋势。中老年人、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是反流性食管炎的高发人群。 临床表现 1.食管炎的严重程度与反流症状无相关性。反流性食管炎患者表现有胃食管反流的典型症状，但也可无任何反流症状，仅表现为上腹疼痛、不适等消化不良的表现。严重的食管炎患者临床表现并不一定很严重。 2.典型症状表现为胸骨后烧灼感（烧心）、反流和胸痛。烧心是指胸骨后向颈部放射的烧灼感，反流指胃内容物反流到咽部或口腔。反流症状多发生于饱餐后，夜间反流严重时影响病人睡眠。 3.疾病后期食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻，但出现永久性咽下困难，进食固体食物时可引起堵塞感或疼痛。 4.严重食管炎者可出现食管黏膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。 治疗 1.内科治疗 目的是减轻反流及减少胃分泌物的刺激及腐蚀。一般无主诉症状的滑动疝不需治疗。有轻度反流性食管炎症状或因年龄、合并其他疾病及不愿手术者可行内科治疗。对肥胖病人减轻体重可减少腹内压及反流。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前6h勿进食，忌烟酒，均可减轻食管反流的发作。 药物治疗方面可用制酸剂中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮（吗丁啉）、伊托必利等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。抑酸药物与促动力药物联合应用对部分患者可提高疗效。 2.促进食管和胃的排空 （1）多巴胺拮抗剂：此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺（胃复安）和多潘立酮（吗丁啉），睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。 （2）西沙必利：通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。 （3）拟胆碱能药乌拉胆碱：能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状。但会刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。 3.降低胃酸 （1）制酸剂：可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管黏膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶及氧化镁。藻朊酸泡沫剂含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内容物的表面，可阻止胃内容物的反流。 （2）组胺H2受体拮抗剂：甲氰咪胍、呋硫硝胺和法莫替丁等均可选用。该类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍。 （3）质子泵抑制剂：该类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶，如奥美拉唑和兰索拉唑已广泛使用于临床。 4.联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。2020年12月15日1017
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李波静主任医师 上海市浦东新区公利医院 消化内科 如果是轻度反流性食管炎，不需要内科治疗。此种疾病患者可以自行康复保健，日常饮食中少食多餐，多食用一些低脂肪饮食，尽可能降低反流性食管炎概率。如果过量食用高脂肪食物，会促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，进而出现胃肠内容物反流，加重病情。控制患者的体重，过度肥胖患者会由于腹腔内压力增加引起胃液反流，因此减轻体重带来的作用，对于改善反流症状具有积极作用。在患者的头部下放一个垫子，头部大概抬高15°~20°，可减轻胃液反流症状。同时，还要注意养成良好的生活习惯，日常多进行体育锻炼，减少会增加腹内压的活动，如穿紧身衣裤、扎腰带和过度弯腰的问题。戒烟戒酒，主要是由于烟草中含有大量的尼古丁，食管下端括约肌压力随之下降，反流症状进一步加重，加之吸烟会对食管黏膜产生刺激，减少黏膜中的血流量，在一定程度上抑制前列腺素合成。患者长期患病，机体免疫力水平下降，未能在短期内恢复。长期酗酒，由于酒精中含有乙醇成分，会对胃部产生刺激，增加胃酸分泌量，上述这些都是反流性食管炎的患病主要因素。2020年11月24日1666
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2020年11月13日2416
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李波静主任医师 上海市浦东新区公利医院 消化内科 反流性食管炎在西方国家的发病率偏高，可能与环境及遗传因素相关。虽然亚洲地区的发病率低于西方国家，但近年来RE的发病率呈上升趋势尤其是中老年人、饮酒、吸烟、肥胖或精神压力大的人群中高发，并容易复发。反流性食管炎患者需加强日常护理，调整饮食习惯，如少食多餐，尤其是晚餐不宜太过饱腹.避免餐后平躺；平时食用易消化的低脂食品，少吃或不吃油腻食物；吞咽困难的患者采用流食，必要时也可禁食；睡觉时将枕头抬高10cm左右，可适当改善夜间反流症状；忌酒忌烟忌辛辣，尽量避免增加腹内压的活动，如弯腰、束缚等；保持心情舒畅，可适当增加运动量；遵循医嘱.按时服用药物，定期复查，如出现严重情况时应及时就医。2020年11月02日1094
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梁晓副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 消化科 GERD是一种常见且易复发的慢性疾病，GERD在全球范围内患病率高。近年来，GERD患病率均呈显著上升趋势。中国胃肠疾病的系统调查：RE患病率高达6.4%。GERD符合慢性病的特点，是一种慢性疾病。 GERD由多因素疾病导致，病理生理机制复杂。GERD的危险因素：肥胖、年龄(发病率随年龄增加而增加)、吸烟和饮酒、遗传等1GERD的病理机制复杂，酸反流扮演重要角色。GERD复发率高，PPI治疗停止6个月内症状复发率达90%。腹腔镜胃底折叠术后仍有近30%的患者复发。 GERD复发导致患者生活质量恶化更显著。国内外权威指南推荐：GERD需进行初始治疗承接维持治疗。2020年10月27日2433
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谭年娣副主任医师 中山一院 内镜中心 反流性食管炎怎样治，须了解反流性食管炎的发生机制 食管下面接连着胃，正常情况下胃内的强酸性液体不会反流到食管，这是由于食管和胃的交界处，存在着“抗反酸屏障”。 反流性食管炎是怎么发生的？ 如果抗反酸屏障出了问题，比如食管下括约肌的一过性松弛，或者胃这边的压力太大，如肥胖挤压，胃液就会突破这道屏障向上反流，导致没有抗酸性的食管粘膜没被酸腐蚀破坏。 反流性食管炎怎样治？目前有三种主要方法。 胃酸：用抑制胃酸分泌的药，也要避免刺激胃酸分泌的食物和习惯，比如烟酒、含咖啡因的饮料，辛辣刺激的食物。 抗反酸屏障：可以手术加强屏障，如胃底折叠术。 胃内压力大或体位导致反流：治疗包括减肥、不吃过饱、饭后不要弯腰、避免睡前进食、床头垫高等。促胃动力药促进胃内容物向下流动，也可减少胃内压力。 吃药还是手术？反流性食管炎怎样治？了解这些心中了然 生活方式治疗是基本。比如减肥、戒烟戒酒、抬高床头；避免刺激胃酸分泌的食物如巧克力、很酸的食物或饮料、高脂饮食等。 手术治疗：用于一些药物治疗解决不了的情况，比如食管裂孔疝。 另外对于药物治疗有效，但不愿或不能长期服药的，也可选择手术代替长期服药。 服用抑酸药是主要方式。包括足疗程初始治疗和长期维持治疗。 反流性食管炎怎样治？抑酸药如何选？怎么用？ 目前抑酸剂有三类： 1. 以“替丁”命名的H2受体阻滞剂：作用较弱，一般作为拉唑的抑酸效果还不够时的加强补充。 2. 以“拉唑”命名的质子泵抑制剂(PPI)：目前主流的抑酸剂，但也存在不少缺点：最主要的就是药效短，疗程长，有些患者效果不佳。 3. 新型抑酸药——钾离子竞争性酸阻断剂（P-CAB）,如2019年12月进入国内市场的“伏诺拉生”。 “拉唑”类质子泵抑制剂，由于其半衰期短，仅为1-2小时，所以抑制胃酸分泌维持时间不够，存在夜间酸突破现象，因而食管粘膜愈合较慢，疗程至少为8周。之后用原剂量、减半剂量或隔日一次、按需治疗等方案维持治疗，而复发率较高。 一些患者因体质原因，对拉唑类药物代谢过快，药物进入体内被快速灭活，因而效果不佳。 新一代抑酸药伏诺拉生克服了上述缺点，起效快，第一次服药即可发挥全效（质子泵抑制剂需3-5天发挥全效），药效维持时间长，半衰期长达9小时，发挥昼夜长时间稳定的胃酸抑制作用，可以让食管粘膜得到较快、较充分的愈合，疗程缩短为4周，之后也需根据需要维持治疗，但复发率较低。 临床试验显示，伏诺拉生在日本的Ⅲ期临床试验中，所有参加试验的反流性食管炎患者用药4周达到了96.6%的粘膜愈合率，对于严重级别及拉唑快代谢型的反流性食管炎患者，伏诺拉生治疗的粘膜愈合率高于兰索拉唑。 在维持治疗临床试验中，用药24周后，减半剂量的伏诺拉生的复发率（5.1%）低于减半剂量的兰索拉唑（16.8%）。 反流性食管炎怎样治才能少复发？ 首先生活方式治疗要保证； 其次抑酸药的使用在医生指导下按疗程治疗，不要随意服用见效即止，可以选择效果更快而持久的新型抑酸剂伏诺拉生； 另外，进一步检查是否存在药物治疗不佳需要手术的情况，例如食管裂孔疝。 参考文献： 陈旻湖,等.2014年中国胃食管反流病专家共识意见[J].中华消化杂志,2014,34(10):649-661. 王辰,王建安主编. 内科学八年制教材第3版,第二章第一节,胃食管反流病,P450-453. 胃食管反流病外科诊疗共识(2019版)[J].中华胃食管反流病电子杂志,2019,6(01):3-9. 何金杰,程能能.钾离子竞争性酸阻断剂——伏诺拉生[J].中国临床药学杂志,2019,28(03):219-222. Ashida K, et al. Randomised clinical trial: a dose-ranging study of vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the treatment of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(6):685-695. Ashida K, et al. Randomised clinical trial: vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, vs. lansoprazole for the healing of erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43(2):240-251. Sugano K. Vonoprazan fumarate, a novel potassium-competitive acid blocker, in the management of gastroesophageal reflux disease: safety and clinical evidence to date. Therap Adv Gastroenterol. 2018;11:1756283X17745776. Published 2018 Jan 9. Sakurai Y, et al. Acid-inhibitory effects of vonoprazan 20 mg compared with esomeprazole 20 mg or rabeprazole 10 mg in healthy adult male subjects--a randomised open-label cross-over study. Aliment Pharmacol Ther. 2015;42(6):719-730.2020年08月18日6209
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朱思莹主治医师 北京友谊医院 消化内科 什么是反流性食管炎？反流性食管炎（RE）是胃食管反流病得一种类型，由胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管炎症性病变，内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。 什么是食管下括约肌？食管下括约肌（LES）是在食管与胃交界线之上3-5cm范围内的高压区。该处静息压为15～30mmHg，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射，使LES压成倍增加以防胃食管反流（GER）。当LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应时，可导致胃食管反流（GER）。 常见病因是什么？1.抗反流功能下降 某些药物和食物可影响LES功能，诱发GER。常见药物：胆碱能和β-肾上腺素能激动剂药、α-肾上腺素能拮抗药、多巴胺、安定、钙受体拮抗剂、吗啡等；常见食物：脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等。一些特殊生理期的血浆黄体酮水平增高可能增加胃食管反流发生率，如妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期。当胃食管交界处结构改变时，如食管裂孔疝，引起抗反流功能下降，引起反流性食管炎。50%以上食管裂孔疝的病人发生反流性食管炎。 2.食管清除能力降低 食管的清除能力包括推进性蠕动（最重要），唾液中和，食管的重力。当食管清除能力降低时，食管无法及时清除反流物，导致反流物持续损伤食管黏膜，造成炎症。夜间睡眠时唾液分泌几乎停止，食管继发性蠕动也很少发生，夜间的食管清除能力明显延迟，因此，很多胃食管反流症状在夜间更严重。 3.食管黏膜防御屏障功能减弱 当食管黏膜受损时，防御屏障功能减弱，即使在正常反流情况下也可引起反流性食管炎。 4.胃十二指肠功能失常 当胃内容物排空延迟时，可增加胃内容物反流到食管的机会。当幽门括约肌张力和LES压同时低下时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶，十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等都可以同时反流入食管，引起食管炎。 5.其他因素 婴儿，肥胖，妊娠呕吐容易发生反流性食管炎；食管下段及贲门部肿瘤，幽门梗阻，硬皮病，糖尿病，腹水等也常发生反流性食管炎 常见症状是什么呢？1. 典型症状是烧心和反流。 烧心是指胸骨后或剑突下向颈部放射的烧灼感，通常在餐后1小时，平卧，弯腰或腹部压力增高（咳嗽，排便，妊娠等）时明显，部分表现为夜间加重。 反流是胃内容物不费力的向咽部或口腔涌入，没有恶心，干呕等，通常在饱餐后，或夜间明显。如果反流物是酸味，属于反酸。 2. 不典型症状可表现为上腹疼痛、胸痛、上腹不适、嗳气等消化不良的症状。 做什么检查确诊呢？1. 胃镜检查：可以确诊反流性食管炎，还可以评估其严重程度并进行分级，同时可排除上消化道器质性疾病如食管癌、胃癌等。 2. 食管24小时PH监测和阻抗测定：监测胃部昼夜反流情况。 3. 食管测压：可以诊断食管裂孔疝，排除食管动力障碍性疾病等。 4. 上消化道钡餐造影检查：可以发现中重度食管炎，食管狭窄，食管裂孔疝等。 5. 核素检查：用同位素标记液体观察平卧位及腹部加压时，观察有无过多的胃食管反流现象。 6. 食管滴酸试验：患者取坐位，插鼻胃管并固定于距门齿30-35cm处，先滴入生理盐水5-10ml，共15分钟，若无不适，再以同法滴入0.1mol盐酸15分钟，若出现胸骨后疼痛或灼热感为阳性。用来明确症状是否与酸敏感度有关。 如何治疗反流性食管炎？1. 一般治疗： 改变生活方式，调整饮食结构（详细内容见“反流性食管炎应该注意什么？”） 2. 药物治疗： 应用PPI抑酸药物，如奥美拉唑，雷贝拉唑，潘托拉唑等；应用促动力药物，如莫沙必利，伊托必利等；应用制酸剂中和胃酸，如铝碳酸镁等。 3. 手术治疗： 手术目的是修补疝裂孔、抗反流纠正食管狭窄。常见手术方式为腹腔镜胃底折叠术。 4. 内镜治疗： 主要包括各式内镜下缝合法，射频治疗法及内镜下注射/植入治疗。2020年07月15日3955
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