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何清主任医师 深圳市第三人民医院 肝病科 患者：医生，我的病怎么还没好啊，我都可以出院了吧。 医生：你这次病的很重，不是普通的肝炎，是重肝！ 患者：重肝？ 医生：是的，病情很重， 患者：为什么啊，我的肝为什么会重啊，重点不好吗，重金属中毒吗，正常是多重，我超了多少……. 医生：额。。。。 是的，上面的对话不是开心一笑，是经常发生的对话，临床中遇到的，患者肝功能异常住院后经常问医生：病情重不重，好不好治，医生跟患者解释病情时，如何判断病情的轻重程度，是通过一些症状、查体、指标、病情变化情况等综合判断的。重肝全称重型肝炎，重不是重量的重，是轻重的重（读起来很拗口，多读几遍就理解了），指病情重，也是目前临床上医生说的肝衰竭，这是相对肝炎分度，肝炎根据病情的严重程度可分为：普通慢性肝炎和重型肝炎，而普通肝炎可以分为轻、中、重度，打个比如：我们的肝脏好比良田，病情的严重程度类似火势大小情况，火势越大、越凶猛，良田受损越明显，病情就越重。 普通轻度肝炎症状轻微，最常见的症状是容易疲乏，但大多数仍可完成日常劳作，工作效率可能稍低。一般无黄疸，谷丙转氨酶（ALT）正常或轻度异常。休息治疗后病情好转，ALT正常，但可复发。轻型肝炎只是火星，还未起火，病情较轻。 中度肝炎就是普通肝炎，可有乏力、头晕、食欲减退、厌油、肝区不适、肝脾轻度肿大表现，ALT和天冬氨酸转氨酶(AST)反复或持续升高，一般在50-300U／L范围内、很少超过500U／L，可以理解为肝脏有炎症，好比火星起火了，但只是星星之火，肝脏受损不严重，找出病因对症治疗，浇点水打打点滴就能把火灭掉，住院期间可能觉的跟医生说不上几句话，或者不知某天医生就说可以出院了，病好的莫名奇妙，这是好事，说明你的病情相对轻，但要开始重视了，积极治疗，斩草除根，杜绝再发，比如：该启动抗病毒治疗就抗病毒治疗。 但如果仍继续放飞自我，不自我约束，挑战自己的身体，出现重度表现，这时就会出现持久的症状，乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，面色发暗。B超可发现门静脉和脾静脉宽度增加，反反复复的星星之火，可以燎原，这时肝里的火就开始烧的大了，肝脏功能转氨酶升高超过10倍正常值以上，或者更高，也有轻度的黄疸，胆红素升高，但尚未殃及池鱼，池鱼还在，生机尚存，肝脏可以再生，表现在凝血功能，反应肝脏的储备功能基本是正常的，这时相比住院时间会长点，好比需要灭火器才能把火扑灭。 而重型肝炎就是大火殃及池鱼，并有大火燎原之势，肝脏自身难保，临床表现大量肝细胞坏死，出现肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一，患者可出现明显症状，极度乏力，厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状，黄疸进行性加深，身目黄染明显，这时就给人就是“小黄人”的表现，得赶紧得到医院就诊，同时患者有出血倾向表现，容易出现皮下瘀斑，牙龈出血，排黑便甚至血便；引起重型肝炎的原因很多，包括病毒感染，药物中毒，慢性酒精性肝损害等等。 重型肝炎根据病情发展的速度分为急性、亚急性、慢加急性及慢性重型肝炎来划分，急性就是发病2周内，出现极度乏力、严重消化道症状，病情迅速加重者。亚急性肝衰竭是发病15天~26周内出现肝衰竭症状，出现Ⅱ度以上肝性脑病或者出现腹水，晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。慢加急性肝衰竭是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢性肝衰竭是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。 而临床上最常见的是慢加急性以及慢性肝衰竭。总之，出现重肝，有肝衰竭表现时，就是肝脏细胞大量坏死，我们通过积极的治疗，如清除病因，常见乙肝病毒，需要把火源灭掉，及时启动抗病毒治疗，然后通过内科的护肝积极治疗，病人也需配合治疗，卧床休息，低脂饮食，减轻肝脏的负担，必要时需人工肝治疗。人工肝就是通过机器替代肝脏工作，帮助清除患者血中毒性物质及补充生物活性物质，使肝细胞有机会再生。肝衰竭好比车子在走下坡路，速度很快，病情很重，前面就是悬崖，如果掉下去就会有生命危险，这时我们的内科药物等治疗就像减速带，让车子的速度减下来，而人工肝可以帮助刹车，顿挫病情，同时为等待肝移植的过程保驾护航。上述的内科积极综合治疗都是给肝脏的再生、修复，给田里的种子发芽、新生提供良好的环境。如果通过积极治疗方法不能改变病情，如大火已无法控制，下坡的车速实在太快，肝脏本身基础不好，肝细胞不能再生，这时能做的就是肝移值，这也是最后的方法，大家都不希望走到最后一步，所以请大家爱护肝脏，不适及时就诊，定期复查，坚持抗病毒治疗，药不能随便停，听专业医生的话！ 文字：赖长祥 审核：王方2019年07月14日1299
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2019年06月21日1300
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2019年02月11日6243
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2018年12月27日1539
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 门诊经常有患者体检发现肝功能异常，查了很多化验检查也找不到原因，例如我们通常所想到的病毒性肝炎、药物性、酒精性、脂肪性肝病等，这是我们应该考虑到有自身免疫性肝炎的可能性。今天我们就聊一聊这个容易被忽视的引起肝功能损伤的疾病--自身免疫性肝炎。什么是自身免疫性肝炎（AIH）？自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）是以小叶性肝炎和汇管区淋巴浆细胞浸润、高γ球蛋白血症和自身抗体为特征的慢性肝细胞性炎症，主要发生于中、青年女性（男/女比例约为1:3.6），如不采取治疗可快速进展至肝硬化或肝功能衰竭。自20世纪50年代研究人员首次描述该病特征，名称经过不断演化，至1992年国际自身免疫性肝炎小组正式将其命名为自身免疫性肝炎。AIH有哪些临床表现？约25％的AIH患者没有明显的症状，只是体检发现ALT或AST异常，但有30％患者诊断时已经是肝硬化了。超过40％患者至少并发一种其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲状腺疾病或类风湿性关节炎）。AIH常见的伴发疾病包括：溶血性贫血、免疫性血小板减少症(ITP)、1型糖尿病、甲状腺炎或溃疡性结肠炎。有些患者首诊的临床表现可能仅仅是关节炎或皮疹，患者多是去了风湿免疫科或皮肤科后才发现此病。AIH常有易疲劳、恶心、纳差、体重减轻、瘙痒、腹部不适或疼痛等非特异性症状。已经发生肝硬化的患者可有腹胀、黄疸等表现，严重者可出现出凝血障碍、肝性脑病等表现。AIH在化验检查上有哪些异常?血生化检查表现为肝脏各种酶谱的升高，如ALT、AST、转肽酶、碱性磷酸酶等。几乎所有AIH患者都存在一种或多种高滴度的自身抗体，表现为血清中总IgG水平或γ-球蛋白水平升高，大约70％～80％的患者呈抗核抗体(ANA)和/或抗平滑肌抗体(SMA)血清学阳性。这里要指出的是，血清生化和自身抗体指标的高低均不能反映AIH的严重程度，肝活检对于诊断AIH并且明确其严重程度非常重要。因此除非有明确的肝活检的禁忌证，对于怀疑AIH的患者应该积极进行肝活检。AIH特征性的组织学表现是界面性肝炎，汇管区及汇管区周围炎症，炎症始于汇管区，然后破坏肝界板，进而引起门管周围慢性渐进性单个或小簇肝细胞坏死。因此，在排除其他可能导致肝损伤的病因后，应综合血液生化检查、免疫学检查及组织学的特异特征性表现才能做出AIH的诊断。自身免疫性肝炎如何治疗？AIH的主要治疗方法是免疫抑制治疗，常用药物为糖皮质激素。初始治疗常选择联合用药，以尽量减少糖皮质激素的副作用。糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗可有效降低死亡率。大多数病例治疗可能是长期甚至是终生性的，因此要注意药物副作用的防治。即使药物治疗有效，仍有约40%患者会在十年内出现肝硬化，AIH发展到晚期肝硬化、肝功能失代偿时只能行肝移植手术治疗。因此，在发现肝功能异常，同时又合并有风湿免疫系统疾病时，我们应在排除病毒性肝炎以及药物性、酒精性、脂肪性肝病等常见病因后考虑到AIH的可能。此时，患者应进一步检测自身免疫性肝病抗体，必要时行肝穿刺活检以明确诊断，从而能尽早治疗，延缓肝硬化的进展。2018年11月07日6021
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