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2021年08月28日3454
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 这是7年前（2014年）的事情了，我们当地一个药房的店长到我们医院综合门诊部体检，我仔细看了她的一系列检查结果后，告诉她：“您可能有肝炎。”她显然有点慌乱地说：“我怎么会有肝炎呢？我不厌油，尿也不黄，人也很舒服，怎么会有肝炎呢？”我耐心解释道：“您比较胖，彩超提示脂肪肝，您的乙肝和丙肝检查都是阴性的，您不喝酒，最近也没有用过中西药和保健品，这种情况下女性的谷丙转氨酶一般不超过19，您是38，这种情况要考虑是脂肪性肝炎。”这个药房店长其实和我比较熟悉，听了我的解释后半信半疑地走了。第二天她又来了，当时我正在给别的患者看病。她怒斥我：“你会看化验单吗？我把肝功能化验单拿给三甲医院的肝病和消化科专家看了，他们说我的肝功能化验数值都在参考范围以内，没有肝炎！！”我斜视了她一眼，不做任何解释，继续看病，和患者认真交流。药房店长见我不搭理她，骂骂咧咧地走了，当然以后她再也没有找我看过病，在她心里我就是一个连肝功能化验单也不会看的庸医吧！脂肪性肝炎其实是威胁国人健康的一大隐形杀手，如果不经过规范治疗，很少单纯通过减肥就能逆转，并可通过肝脏纤维化进展为肝硬化和肝癌。脂肪性肝炎长期存在，不能获得及时诊断和有效治疗，还会大大增加糖尿病、心脑血管疾病、癌症、老年痴呆等的发病风险。一晃七年过去了，药房店长的肝脏纤维化估计是持续进展的，这点应该可以确定！血糖是否升高？血管粥样硬化是否进展？……唉，无奈！怪谁？谁之错？所谓的“砖家”是“功不可没”的！！！谷丙转氨酶（丙氨酸氨基转移酶 ALT）是反映肝细胞炎症最常用、较灵敏的化验指标，它的参考范围 0~~40 U/L究竟是如何确定的呢？20世纪50年代，人们已经认识道一些供血员与输血后肝炎有关，对供血员进行谷丙转氨酶筛查可以降低输血后肝炎的发生率。基于此，1955年建立了可以用于临床的谷丙转氨酶检测法，并且逐步开展对供血员的ALT筛查。结果显示，ALT ＞40 U/L的供血员导致输血后肝炎的发病率明显升高。因此将谷丙转氨酶的参考值定为＜40 U/L，也有定为40~~50 U/L。1955年还不知道乙肝病毒为何物（乙肝病毒是1963年发现的），更不知道丙肝病毒是何方神圣，对于脂肪性肝炎就更是懵懂，所以这些ALT ＜40 U/L的供血员当中可能有慢性乙肝患者，可能有脂肪性肝炎患者，可能有慢性丙肝患者。所谓谷丙转氨酶参考值0~~40 U/L是不正确的，是高估了的。2002年一篇学术文章指出，对大数量献血员的多年观察，除去各种干扰因素比如超重、药物、酒精和病毒感染等，建议将谷丙转氨酶的参考范围调整为男性 0~~30 U/L，女性 0~~19 U/L。2006年4月，美国以Keeffe教授为首的8名资深肝病专家，明确建议将谷丙转氨酶的参考范围调整为男性 0~~30 U/L，女性 0~~19 U/L。以后国外专家反复推荐了这一观点，甚至降得更低。但是目前中国的指南和亚太的指南，以及最新的欧洲乙肝指南仍然是建议把0~~40 U/L作为谷丙转氨酶的传统参考范围。2018年2月美国更新了乙肝指南，建议把谷丙转氨酶参考值调整为男性＜35 U/L，女性＜25 U/L。在最近举行的第四次全国肝病相关感染学术会议上，北京大学医学部庄辉院士做了关于“慢性乙型肝炎启动治疗的ALT阈值探讨”的报告，明确指出“按照现行乙肝指南的治疗标准，有相当部分需要治疗的慢性乙肝患者没有接受治疗，导致发生肝硬化、肝癌或者死亡等。谷丙转氨酶水平受多种因素影响，确定谷丙转氨酶应该考虑多种因素，所谓的参考范围＜40 U/L可能是不正确的，值得进一步研究。慢性乙肝病毒感染者的谷丙转氨酶高低和肝脏炎症、纤维化、肝硬化、肝癌和肝病相关死亡密切相关。建议将慢性乙肝启动治疗的谷丙转氨酶阈值调整为男性＞30 U/L，女性 ＞19 U/L，可以明显减少乙肝相关肝硬化、肝癌和肝病相关死亡，有助于实现世界卫生组织提出的到2030年乙肝死亡率下降65% （≤4/10万）的目标。”这篇科普文章希望那位药房店长可以看到，也希望更多的医生能够看到，我不是庸医！！2021年08月15日1166
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李蕴铷主任医师 东直门医院 肝病科 铜蓝蛋白在我们肝脏疾病当中诊断有什么意义呢？那一般要测血浆里白的铜蓝蛋白，它的正常值一般在200到500毫克每升之间，过高呢，往往和体内的一些炎症反应有关系，过低呢，往往和肝脏疾病有关系，比如像严重的肝硬化，肝衰竭，肝痘状和变性都可以降低，特别是一些慢性肝炎和些青少年的这种慢性肝病当中呢，我们查同氨蛋白，主要筛查一种疾病，叫肝豆转化变性，也叫维尔松子病，它往往呢，是低于200毫克每升的啊，如果低于100毫克每升呢，我们要高度怀疑这种疾病，当然了，单独这种同量蛋白检测呢，还不能够完全确诊肝豆糖的变性，我们还要结合24小时的尿酮排出，要结合眼角膜有没有开二复环，要结合基因的检测等等，来综合判断呢，是否患有肝窦状的变形。2021年07月14日2127
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李鹏主任医师 北京佑安医院 肝病消化中心 大家好啊，我是肝病消化科的李医生，今天呢，我们来谈一谈消化科常见的一个化验性的指标啊。 就是转氨酶，那么很多人都认为呢，啊，转氨酶那就是肝炎的一个重要的指标啊，转氨酶升高呢，就肯定得了肝炎了。 那其实呢，并不一定，那么转氨酶呢，是一个通称，一般来讲呢，临床上常见化验的两种呢，一个是啊。 丙氨酸氨基转移酶啊，也就是通俗说的谷丙转氨酶，还有一个呢，就是天动氨酸氨基转移酶啊，也就是谷草转氨酶啊，这两个转氨酶呢，啊，是我们这个血生化常见的两个化验指标，一般来讲呢，啊，如果是这个谷丙转氨酶升高啊，确实一般来讲最常见的呢。 还是肝脏的炎症，但是也有一部分胆囊的炎症，胰腺的炎症啊，也就是说其他消化系统的炎症啊，也可以引起转氨酶的升高，另外来讲呢，呃，另外一个就是谷草转氨酶，那么这个转氨酶呢，除了肝胆胰腺等炎症的升高的时候呢，我们还要考虑到这个有可能有。 心脏疾病的时候啊，出现心肌炎或者是心肌梗塞的时候。 谷草转氨酶呢，也会有一个明显的升高，而且它的特点呢，如果是心脏系统疾病的时候呢，那是谷草转氨酶升高的程度啊，要高于骨丙转氨酶啊，这也是一个特点。 啊，因此呢，如果我们在这2021年06月06日710
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2021年05月15日571
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吴李飞主治医师 安庆市立医院 消化内科 2020-10-15原创：HAOYISHENG甲胎蛋白(AFP)偏高是什么原因?肿瘤标志物是指存在于血液、体液和组织中可检测到的与肿瘤的发生与发展有关的的物质，不存在于正常成人组织而仅见于胚胎组织，或在肿瘤组织中的产量极大地超过正常组织，其存在或变量可提示肿瘤的性质，从而了解肿瘤的发生、细胞分化及工能，在肿瘤的诊断、分类、预后判断及指导临床治疗中起到辅助作用。在众多的肿瘤标志物中甲胎蛋白（AFP）是临床上应用较广的一种肿瘤标志物。AFP理化性质甲胎蛋白（AFP）是胚胎期合成的功能蛋白，其平均分子量为70kD,含糖量4%，在电场中泳动与α-球蛋白区的单一多聚体肽链的糖蛋白。其物理化学特性以及氨基酸组分与蛋白相似。AFP生理代谢AFP是清蛋白的同系物，在胎儿期可作为载体蛋白，AFP的合成首次出现在胎儿的肝脏以及卵黄中。妊娠初期，AFP由卵黄囊分泌，其在胎儿6周开始于肝和小肠合成分泌到胎儿血清，在妊娠12-14周，达到高峰值，随即降低至分娩期。出生后，在血清中的浓度逐渐减低，该指标出生后1-2年该指标降至成人水平。临床中常见的使甲胎蛋白偏高的疾病：1、原发性肝癌AFP是原发性肝癌最灵敏、最特异的肿瘤标志物。一般正常人血清中甲胎蛋白的含量不到9ng/ml，但当肝细胞发生癌变时，却又恢复了产生这种蛋白质的功能，据了解发现约有80%的肝癌病人血清中甲胎蛋白会升高，一般在肝癌出现症状之前的8个月甲胎蛋白就已经升高。因而，甲胎蛋白对肝癌的肝癌的早期诊断具有一定的意义。2、急慢性肝炎和肝硬化急慢性肝炎、肝硬化患者血清中可检出AFP一般为20-50ng/ml，少数病人可暂时升高到400ng/ml以上。但急性肝炎患者随着病情好转，常在短时间内下降至正常水平，即AFP“一过性升高”。慢性肝病和肝硬化可呈下降或持续低水平，肝癌则呈逐渐上升趋势。3、先天性胎儿畸形胎儿AFP可有少量通过胎盘屏障进入母体，因此孕妇血清AFP可升高一般在500ng/ml以下，产后20天内降至正常人水平。在无脑儿脊柱裂畸形妊娠时，孕妇血清AFP异常升高。近年来，羊水中AFP检测的意义也引起人们的注意，如胎儿为无脑儿、开放性脊柱裂时，羊水中甲胎蛋白的测定已成为开放性神经管畸形的特异诊断方法。 4、新生儿肝炎30%新生儿肝炎可测出甲胎蛋白，发生率随病情的严重度而增加，大多明显增高。此可与先天性胆道闭锁鉴别，后者甲胎蛋白大多正常。5、妊娠妇女和新生儿妊娠妇女和新生儿也会出现甲胎蛋白的一时性升高，因为甲胎蛋白是胎儿的正常血浆蛋白成份，是胚胎早期的主要蛋白质，妊娠期妇女甲胎蛋白是会明显升高，一般在妊娠后3个月，甲胎蛋白就明显升高，到7-8月孕妇母血中AFP量达到最高峰并相对稳定，约在产后3周后渐渐恢复正常水平。6、生殖细胞肿瘤大约50%患有生殖细胞肿瘤的病人其甲胎蛋白（AFP）呈阳性；一些其它肠胃管肿瘤如胰腺癌或肺癌及肝硬化等患者亦可出现不同程度的甲胎蛋白偏高；另外，若甲胎蛋白大于25μg/L的男性患者还要考虑睾丸癌的可能7、病毒性肝炎慢性肝炎活动期甲胎蛋白有轻度、中度升高，一般在50~300μg/L，与肝细胞癌不同点为升高幅度低，一般不持续增高，经治疗后降低以至恢复正常。预防与保健①正确对待病情，保持乐观的心态，情绪低落可降低机体的抗病能力，促使病情恶化。因此，保持乐观的心态至关重要。②积极配合医生治疗，阻止或延缓病情进一步发展。③合理饮食。④不可过度劳累。⑤避免乱用药物。2021年05月14日2691
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赵建学主任医师 江苏省中医院 肝病中心（感染科） 丙氨酸转氨酶（ALT）是反映肝脏炎症活动的直接指标，对于ALT水平升高的慢性乙型肝炎病毒（HBV）患者应进行抗病毒治疗，但ALT作为临床抗病毒治疗指标也存在一定的局限性，多项研究显示，大部分ALT正常的HBV感染者也存在不同程度的肝脏炎症及纤维化，甚至发展为肝硬化[1-5]和肝细胞癌（HCC）[6-8]。因此，在临床上对于一部分ALT水平正常的慢性HBV患者可能仍需要进行抗病毒治疗。选择合适的抗病毒治疗时机并进行有效的治疗对于患者来说至关重要。 ALT正常的慢性HBV感染者疾病进展过程中的影响因素 ALT正常的慢性HBV感染者肝硬化及HCC等疾病进展过程中伴随着多种因素的影响，包括病毒水平、患者年龄、HBeAg状态、ALT水平、性别、肝硬化/HCC家族史及合并代谢综合征/非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/糖尿病等代谢性疾病[9]。 病毒水平：HBV DNA复制与远期肝硬化、HCC的发生风险显著相关。HBV DNA水平升高提示进展为肝硬化和HCC的风险较大。 ●年龄、HBeAg状态：大多数慢性乙型肝炎患者出现HBeAg清除伴或不伴抗-HBe形成，可出现疾病进展终止，这与患者的年龄显著相关。年龄增长（＞35岁）和HBeAg持续存在可显著增加晚期纤维化的发生风险。 ●ALT水平、性别、肝硬化/HCC家族史：高ALT水平、男性或有肝硬化/HCC家族史的患者发生肝硬化和HCC的风险较大。 合并代谢综合征/非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）/糖尿病等代谢性疾病：肝炎病毒、宿主和环境之间的相互作用影响肝脏疾病的发生发展。ALT正常的慢性乙型肝炎感染者伴随高代谢状态，提示发生肝纤维化、肝硬化和HCC的风险较大。 ALT正常的慢性HBV感染者治疗时机的选择 在制定抗病毒治疗策略时，应综合分析相关危险因素，选择适当的治疗时机和治疗方案，延缓疾病进展，降低远期肝硬化和HCC的发生率。ALT≤正常值上限（ULN）通常认为是肝功能正常。中国指南中ALT正常的慢性HBV感染者在HBV感染自然史中常包括慢性HBV携带状态（免疫耐受期），非活动性HBsAg携带状态（免疫控制期）。对于ALT正常的慢性HBV感染者，若存在以下四种情况之一者则称之为特殊人群，可以进行抗病毒治疗[10,11]： 肝组织学检查提示显著炎症和/或纤维化（G≥2和/或S≥2）； ●有乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史且年龄＞30岁； ●年龄＞30岁者，无创诊断技术检查，存在明显肝脏炎症或纤维化； ●HBV相关肝外表现（如HBV相关肾小球肾炎血管炎、结节性多动脉炎等）。 但对于真正处于免疫耐受期、免疫控制期或其他ALT正常一般人群（HBV DNA阳性、ALT正常，没有上述4种特殊情况人群）的HBV感染者，暂不建议治疗，其主要原因是这部分患者疾病进展缓慢和抗病毒治疗效果欠佳[10]。 综上，临床上需要正确评价ALT水平正常与肝脏炎症的关系，对ALT水平正常的慢性乙型肝炎抗病毒治疗时机的选择应该综合考虑多方面影响因素，若患者存在明显的炎症或肝纤维化等症状时，应及时进行抗病毒治疗。2021年03月04日816
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彭建珩主治医师 重医大附一院 健康管理中心 血清铁蛋白（serum ferritin，SF）是去铁蛋白和铁核心Fe3+形成的复合物，是铁的贮存形式，它是判断机体是否缺铁或铁负荷过多的有效指标。 铁蛋白降低①铁贮存减少：如缺铁性贫血、营养不良等； ②铁蛋白合成减少、维生素C缺乏等。 铁蛋白含量测定是目前诊断隐性贫血最早最准确的指标，诊断符合率可达95.5%。 妊娠和哺乳期也可低于正常值。 铁蛋白升高①恶性病变，如许多恶性肿瘤细胞可以合成和分泌铁蛋白，如肝癌、肺癌、胰腺癌、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤等，铁蛋白测定已成为恶性肿瘤辅助诊断指标之一； 甲状腺功能亢进症时铁蛋白合成也增加。 ②急性肝炎、慢性肝炎或其他肝病时血清铁蛋白也明显增高。在肝硬化等高危患者中同时测定AFP与铁蛋白对于早期发现肝癌有重要价值。急性心肌梗死早期也出现铁蛋白升高。2020年08月31日5056
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