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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 小刘今年23岁，一直是乙肝大三阳慢性感染者，每半年都会到我们医院复查一次，最近六年的谷丙转氨酶一直波动在30~~55之间。健康女性的谷丙转氨酶一般不超过19，而且小刘体重适中、不饮酒、也很少使用各种药物和保健品，所以小刘的谷丙转氨酶轻度升高可以确定是慢性乙肝发病了。小刘曾经问我：“王大夫，您不是说估计我的乙肝已经发病六年左右了，为什么不建议我治疗呢？”小刘没有肝硬化和肝癌的家族史，肝脏硬度值一直在7.0 Kpa以内，彩超没有提示明显肝病进展的迹象（比如脾脏逐渐增大），肝功能检测中除了谷丙转氨酶轻度升高，GGT和ALP一直比较低，病毒量和HBeAg定量都比较高（往往提示免疫耐受明显）。这种情况下，小刘肝病进展的风险比较低而且缓慢；因为仍然存在比较明显的免疫耐受，估计抗病毒治疗的效果不佳。再者考虑到小刘尚未结婚生育，所以我建议她每4—6个月定期复查，尽量在孕后期再启动替诺福韦抗病毒治疗，甚至是第二胎的孕后期再治疗。是否启动抗病毒治疗，转氨酶和病毒量的高低是重要参考指标，还要综合考虑患者长期服药的依从性、对于疾病的认知程度、是否生育、不良肝病家族史、年龄和性别、伴随疾病等诸多因素，在动态观察的基础上，反复权衡利弊，准确把握最合适的治疗时机。2019年08月30日
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李楠副主任医师 海军军医大学第三附属医院 肝胆外科 肝炎患者在中国大陆是个庞大的群体，尤其是乙型肝炎患者在中国大陆超过9000万，这些患者的疾病管理尤其重要。 对于乙型肝炎病毒的控制目前已有直接有效的办法，规范化的核苷类似物的抗病毒治疗能够最大程度的控制病毒复制，抑制病毒对肝脏的持续损害，延缓肝纤维化，改善肝功能，减少肝癌的发生风险，这对于肝炎患者的生存时间至关重要。 规范化的核苷类似物抗病毒治疗最重要的一点是“规范”。“规范”就意味着严格遵循抗病毒治疗的指南，坚持首选一线用药：恩替卡韦（ETV）或替诺福韦（TDF及TAF）；坚持长程，严格遵循抗病毒治疗使得病毒正常后再继续巩固36个月（无肝硬化患者）；对于已经有肝硬化的患者更要坚持长期服用；坚持定期复查，就是要坚持在抗病毒治疗的最初阶段，病毒降到正常检查值以前，每月复查乙肝病毒指数和肝功能，病毒正常以后，每3个月复查病毒指数，如发现病毒反弹，立即筛查病毒变异位点，根据变异位点的不同选取合适的抗病毒药物。另外在随访监控病毒指数的同时定期检查AFP、PIVKA、B超，预防及排查肿瘤。 医生与医院的选择也非常重要，建议选择当地三甲医院的感染科或肝病科，固定一位口碑好的医生或专家，定期随诊，建立医疗档案，有规律有计划的检查和治疗。 以上建议仅供大家参考，如有问题欢迎大家随时联系我的好大夫微信号。2019年02月06日2275
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黄之品医师 济宁市第一人民医院 感染性疾病科 病毒性肝炎最常见于甲肝，乙肝，丙肝，丁肝，戊肝。其中乙肝，丙肝易慢性化。乙肝的治愈率目前较低。丙肝目前治愈率较高。甲肝及戊肝有自愈能力。下面主要阐述乙肝的治疗。目前乙肝的治疗主要分为两种，分别为干扰素治疗IFN,及口服抗病毒药物治疗。 首选干扰素INF治疗。干扰素治疗一般适合于希望短期内完成治疗，初次接受抗病毒治疗，可优先考虑此种疗法。但是该治疗方法的干扰素副作用较大，初始可有发热肌痛等流感样症状，可有白细胞一过性减低，精神异常，自身免疫现象，影响甲状腺及肝肾功能等。所以有短期内妊娠计划，精神病史，失代偿期肝硬化，未控制的自身免疫性疾病禁用。 其次为口服抗病毒药物。1、首选恩替卡韦。恩替卡韦的5年耐药率低至1.2%，同时具有较强的抗病毒能力。应用恩替卡韦5年的研究显示，其可获得88%的肝纤维化改善，40%的肝硬化逆转。但是严重肝病患者有发生乳酸酸中毒的报告，应引起重视。2、替诺福韦：替诺福韦耐药率更低，也是其他药物耐药后的首选药物。有比恩替卡韦更强的抗病毒能力。更重要的是它也是孕期推荐服用的药物之一。当然价格更贵一些。长期应用的患者要警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生。3、拉米夫定，替比夫定：也是孕期可以服用的抗病毒药物。但是5年耐药率较高，不推荐首选。 虽然目前乙肝的治愈率较低，但是有规范的治疗方案可供各种人群选择。目前规范的抗病毒治疗，可以阻断乙肝的病情进展。建议乙肝患者定期3-6月复查乙肝五项，肝功能，乙肝病毒量，监测治疗情况。规范治疗后不影响乙肝话患者寿命及生活质量。当然我们相信，随着科技的发展，乙肝一定会被攻克，乙肝患者一定要有信心。2018年12月08日1921
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李照主任医师 北京大学人民医院 肝胆外科 门诊经常有患者体检发现肝功能异常，查了很多化验检查也找不到原因，例如我们通常所想到的病毒性肝炎、药物性、酒精性、脂肪性肝病等，这是我们应该考虑到有自身免疫性肝炎的可能性。今天我们就聊一聊这个容易被忽视的引起肝功能损伤的疾病--自身免疫性肝炎。什么是自身免疫性肝炎（AIH）？自身免疫性肝炎（Autoimmune Hepatitis，AIH）是以小叶性肝炎和汇管区淋巴浆细胞浸润、高γ球蛋白血症和自身抗体为特征的慢性肝细胞性炎症，主要发生于中、青年女性（男/女比例约为1:3.6），如不采取治疗可快速进展至肝硬化或肝功能衰竭。自20世纪50年代研究人员首次描述该病特征，名称经过不断演化，至1992年国际自身免疫性肝炎小组正式将其命名为自身免疫性肝炎。AIH有哪些临床表现？约25％的AIH患者没有明显的症状，只是体检发现ALT或AST异常，但有30％患者诊断时已经是肝硬化了。超过40％患者至少并发一种其他的自身免疫性疾病（最主要的是甲状腺疾病或类风湿性关节炎）。AIH常见的伴发疾病包括：溶血性贫血、免疫性血小板减少症(ITP)、1型糖尿病、甲状腺炎或溃疡性结肠炎。有些患者首诊的临床表现可能仅仅是关节炎或皮疹，患者多是去了风湿免疫科或皮肤科后才发现此病。AIH常有易疲劳、恶心、纳差、体重减轻、瘙痒、腹部不适或疼痛等非特异性症状。已经发生肝硬化的患者可有腹胀、黄疸等表现，严重者可出现出凝血障碍、肝性脑病等表现。AIH在化验检查上有哪些异常?血生化检查表现为肝脏各种酶谱的升高，如ALT、AST、转肽酶、碱性磷酸酶等。几乎所有AIH患者都存在一种或多种高滴度的自身抗体，表现为血清中总IgG水平或γ-球蛋白水平升高，大约70％～80％的患者呈抗核抗体(ANA)和/或抗平滑肌抗体(SMA)血清学阳性。这里要指出的是，血清生化和自身抗体指标的高低均不能反映AIH的严重程度，肝活检对于诊断AIH并且明确其严重程度非常重要。因此除非有明确的肝活检的禁忌证，对于怀疑AIH的患者应该积极进行肝活检。AIH特征性的组织学表现是界面性肝炎，汇管区及汇管区周围炎症，炎症始于汇管区，然后破坏肝界板，进而引起门管周围慢性渐进性单个或小簇肝细胞坏死。因此，在排除其他可能导致肝损伤的病因后，应综合血液生化检查、免疫学检查及组织学的特异特征性表现才能做出AIH的诊断。自身免疫性肝炎如何治疗？AIH的主要治疗方法是免疫抑制治疗，常用药物为糖皮质激素。初始治疗常选择联合用药，以尽量减少糖皮质激素的副作用。糖皮质激素和硫唑嘌呤联合治疗可有效降低死亡率。大多数病例治疗可能是长期甚至是终生性的，因此要注意药物副作用的防治。即使药物治疗有效，仍有约40%患者会在十年内出现肝硬化，AIH发展到晚期肝硬化、肝功能失代偿时只能行肝移植手术治疗。因此，在发现肝功能异常，同时又合并有风湿免疫系统疾病时，我们应在排除病毒性肝炎以及药物性、酒精性、脂肪性肝病等常见病因后考虑到AIH的可能。此时，患者应进一步检测自身免疫性肝病抗体，必要时行肝穿刺活检以明确诊断，从而能尽早治疗，延缓肝硬化的进展。2018年11月07日6021
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马晓军主任医师 佛山市中医院 肝病专科 近年来，越来越多的慢性乙肝病友接受了核苷类似物口服药物进行抗病毒治疗，取得了比较好的效果，病情很快稳定。定期检查，持续用药治疗是使乙肝长期稳定的必要措施。然而，在临床实践中，可以看到，很多朋友被病情暂时的稳定麻痹了思想，常常出现下面的治疗误区：抗病毒治疗后可以喝酒许多病友，以前有饮酒的习惯或工作的需要。肝炎发作时，不敢喝酒了。自从用上核苷类似物抗病毒后，很快不舒服的症状都消失了，乙肝病毒也检测不出来了。喝点酒没事吧？吃饭时老板在，朋友劝酒也不喝不好吧？我不多喝，每天只一点点，不会对肝病有影响的。侥幸心理非常严重。4月27日的文章“乙肝患者饮食宜忌”中已经说明：“乙肝患者，不仅仅是白酒、啤酒，最好是含酒精的饮料都禁忌”。饮酒会让肝炎雪上加霜的！慢性乙型肝炎患者发展为肝硬化、肝细胞癌的危险因素之一就是。Are you get it？HBVDNA转阴就停药在6~12个月的口服药物抗HBV治疗后，血中HBVDNA多数情况下就会转阴，伴随肝功能正常。想想“是药三分毒”古训，开始担心长期服药会不会对身体带来影响？于是乎，吃了一年药物就自行宣布：乙肝已经治好啦，啪！停药了！一年后发现，肝功能ALT又高了，HBVDNA出现了。赶紧又看医生……抗HBV治疗后乙肝可以治好中国乙肝防治指南提出了核苷类似物抗病毒治疗的疗程至少是4年。但每个病友的治疗结果并不一样，可能获得铜牌（HBVDNA持续转阴）、银牌（“大三阳”转“小三阳”），极少数可能获得金牌（乙肝表面抗原转阴）。获得金牌意味着乙肝的临床治愈。事实上，获得铜牌或银牌，表示肝炎进展被控制，还需要持续长期服药才能确保病情稳定。不能认为乙肝被治好了。用一个不确当的比喻：乙肝病毒就像是一个重囚犯，被关在肝细胞内，抗病毒药物就是警察，时刻看守着，如果哪天不用药了，警察离开了，很快囚犯就会重新猖狂肆虐了。所以亲爱的患者朋友们，一定要谨遵医嘱，珍爱生命，不能随意停药，克制自己的饮酒习惯!!!2017年05月08日3317
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孙南雄主任医师 江苏省人民医院 感染病科 患者提问：为什么不建议服用凯因甘乐呢南京医科大学第一附属医院感染病科孙南雄回复：1，所有“降酶药”，“保肝药”，基本不改变肝炎的病理过程。特别是，已经开始抗病毒治疗的情况下，服用与不服用的组别对照，其恢复时间没有区别。2，不同的“降酶药”有不同的降酶机理，不一定对患者都是有利的。如，你用的“凯因甘乐”是甘草的提取物质。中药甘草具有类皮质激素的作用，可以缓解免疫反应。在重症肝炎，肝细胞过度损伤，需要缓解炎症，此时是可以用的，就像我们在抢救暴发性肝炎，需要用皮质激素一样。但是，在一般情况下，乙肝病毒造成肝脏损伤，是人体是通过自身的免疫系统，通过破坏感染病毒的肝细胞，消灭乙肝病毒。这个过程和干扰素的机理一样。这个时候，不需要保护藏有HBV的肝细胞。3，有的“降酶药”是通过抑制酶的活性降酶。如中药五味子及其制剂。正常人ALT的数值在25-40之间。服用五味子及其制剂的患者，ALT可以低到正常值以下，经常是5以下。转氨酶在肝脏有正常的功能。过分抑制肝脏的功能，其实是肝脏“中毒”的表现。4，服用“降酶药”，“保肝药”会造成疾病“痊愈”的假象，影响对疾病的正确判断。如，判定恩替卡韦有效的指标是转氨酶正常，DNA转阴。有时我们碰到这样的检测结果：ALT正常，DNA一直不转阴。后来经过仔细检查，发现该患者已经耐药，但是一直服用“降酶药”，转氨酶一直正常，造成了对病情的误判！这样的例子是很多的。所以，我们经常提醒，不要盲目使用“降酶药”。“保肝药”！这就是为什么不建议你服用“凯因甘乐”。本文系孙南雄医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2017年02月24日9082
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