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张钦副主任医师 北京大学人民医院 眼科 做谁治的好,是看谁自己知识储备多。 之前用激素有眼压升高过吗?没有,都几乎没怎么用过是吧?吃是有吃过一段时间用那个,你先把激素用上吧,环孢素无所谓,手里有就先接着用,后面早晚环孢素要换的要换成泰克莫斯的环孢素不够,远远不够。然后把0.1这含防腐剂的换成不含防腐剂的,甭管哪种,你有海陆就买,从网上愿意买海陆就买海陆,不愿买海陆就什么贝弗舒啊,什么聚乙烯醇啊,随便换成不含防腐剂的,因为你一辈子都要用下去的。 好吗?啊,先选不含防腐剂的,前提是先不含防腐剂,第二是哪个点上去舒适的,你点上就刺激的挺,第三是看哪个便宜,听懂了好。 哎,然后你的羟力奎要做筛查的,但是今天不做,等你角膜好一点再做,我不知道你什么时候角膜好,要经过治疗才知道,就你现在这个用量,两周一般在我这儿复查,当然我不知道你离得有多远,你方便不方便复查,这这些这些都是你对需要你自己去调整的事儿,因为我的话我也跟那个何医生说了,我大概就是七月中旬就走了。 我就是过来出差,所以他给我,那你还行,你两周复查还能跟得上,那他给我把在后面,在后面就不好说了,这很难,何大夫那跟我这不一样,他全身的指标变化没那么快,眼部的那个2023年07月28日 48 0 1
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鲍时华主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 患者女,36岁,2017年7月首次就诊于柳州市妇幼保健院生殖中心。主诉:婚后10年,反复移植失败9次,要求PGT-A。现病史:双方2007年结婚,婚后性生活正常,未避孕2017年未自然妊娠。2008年外院HSG示双侧输卵管间质部梗阻。2011年8月于外院行IVF助孕,共移植2次,均未着床。2013年6月外院再次IVF,移植后孕20周因“宫颈机能不全、胎膜早破”难免流产。2014年于外院行腹腔镜下宫颈内口环扎术。术后先后移植6次,均未着床。既往史:无特殊。月经史:12岁月经初潮,周期4/28-32天,量中,无痛经。家族史:否认家族性遗传学疾病史,母亲及外公患有“干燥综合征”。体格检查:身高 155cm,体重 63.5kg,BMI26.43m/kg2,无多毛表现。妇科检查:外阴已婚史,阴毛分布正常,阴道畅,宫颈光滑,子宫增大如孕5周,正常大小,无压痛,双附件区未扪及异常。辅助检查:遗传因素:本人:46,XX,男方:46,XY,inv(9);(p13,q13)卵泡期性激素:未见异常。 免疫因素:2014年7月ANA1:320,抗核抗体谱未查,TSH0.315mIU/L,TPO-Ab9413IU/ml,TGAb173IU/ml。解剖因素:阴道B超提示宫颈子宫肌瘤。>>>诊治经过初步诊断:不良孕产史,继发不孕(RIF-8),HT,UCTD待排,宫颈环扎术后,子宫肌瘤,高龄。治疗方案(柳州市妇幼保健院):第1次COH,2017年7月,获卵10个,MII5个,正常受精3个,胚胎3个,II级1个,III级2个,冷冻。第2次COH,2017年9月,获卵13个,MII7个,正常受精7个,胚胎6个,II级3个,III级3个。9个D3胚胎培养形成6个D5囊胚,活检后行PGT-A显示4个胚胎染色体正常。第10次移植2018年4月自然周期内膜准备方案移植1枚染色体正常囊胚,未着床。2018年7月免疫相关检查:抗β2-糖蛋白抗体11.0AU/ml;ACA(-);LA(-);PC103.5%;PS67.4%;D二聚体0.37ug/ml;抗核抗体谱SSA(+);ANA1:640;TSH1.30mIU/L;TPO-Ab897.61IU/ml;TMAb142.0IU/ml;TGAb579IU/ml;维生素D340.5nmol/L;HCY8.3μmol/L.风湿免疫科诊断为干燥综合征。第11次移植移植前治疗方案:阿司匹林75mgqdpo;强的松10mgqdpo;羟氯喹200mgBidpo;低分子肝素4000Uqdih;二甲双胍500mgtidpo;维生素D3800IUqdpo。移植当月月经干净后给予内膜搔刮。2018年7月16日自然周期内膜准备方案移植1枚染色体正常囊胚,未着床。2018年8月外院复查LA(-);PC74.0%;PS69.1%;D二聚体0.31ug/ml。第12次移植移植前治疗方案:阿司匹林75mgqdpo;强的松10mgqdpo;羟氯喹200mgBidpo;低分子肝素4000UBidih;二甲双胍500mgtidpo;维生素D3800IUqdpo;环孢素100mgbidpo;免疫球蛋白20givgtt(移植前7天)。2018年11月人工周期(HRT)内膜准备方案移植1枚染色体正常囊胚,发现怀孕后再次使用20g免疫球蛋白静脉注射1次,孕5周流产。2019年4月外院风湿免疫科就诊复查免疫指标:抗β2-糖蛋白抗体92.28AU/ml;ACA(-);D二聚体0.75ug/ml;抗核抗体谱SSA(+);ANA1:160;TSH4.52mIU/L;OGTT:Glu0’3.27-60’9.07-120’7.66-180’3.37mmol/L;INS0’46.98-60’805.2-120’861.4-180’63.18pmol/L.第13次移植移植前治疗方案:阿司匹林75mgqdpo;强的松10mgqdpo;羟氯喹200mgbidpo;二甲双胍500mgtidpo;维生素D3800IUqdpo;环孢素100mgbidpo;低分子肝素4000Ubidih;左甲状腺素钠片,50μg/d。2019年8月自然周期内膜准备方案移植1枚染色体正常囊胚,未着床。2019年12月再次IVF,获卵10个,MII5个,正常受精5个,养囊形成3枚囊胚冷冻。GnRHa+HRT方案准备内膜,行ERA检测,结果显示孕酮转化后第6天为着床期。2020年3月行宫腔镜检,术中见宫颈管左侧壁内口水平见环扎带暴露,宫腔右侧壁、前后壁膜状粘连,子宫内膜散在细小息肉样物,行宫腔粘连分离术+子宫内膜活检术。术后病理:增殖状子宫内膜,CD38(散在+),CD138(散在+)。术后予多西环素+奥硝唑治疗14天。2020年6月行腹腔镜子宫肌瘤剔除术+宫颈环扎带摘除术+宫腔镜检术+子宫内膜活检术,病理结果示:增殖状子宫内膜,CD38(-),CD138(散在+),予左氧氟沙星治疗14天。2020年9月再次子宫内膜活检,病理结果示:增殖状子宫内膜,CD38(-),CD138(-)。第14次移植移植前治疗方案:阿司匹林75mgqdpo;强的松10mgqdpo;羟氯喹200mgbidpo;低分子肝素4000Ubidih;二甲双胍500mgtidpo;维生素D3800IUqdpo;环孢素100mgbidpo;免疫球蛋白20givgtt(移植当天);阿托西班6.75mgiv(移植当天)。2020年9日GnRHa+HRT内膜准备方案孕酮转化后6天移植1枚囊胚,未着床。第15次移植移植前治疗方案:阿司匹林75mgqdpo;强的松10mgqdpo;羟氯喹200mgbidpo;低分子肝素4000Ubidih;二甲双胍500mgtidpo;维生素D3800IUqdpo;环孢素100mgbidpo。2021年3日GnRHa+HRT内膜准备方案,孕酮转化后6天移植1枚囊胚,未着床。2021年2月HRT内膜准备方案行ERA,结果显示容受前期,建议较活检时间推迟12小时移植(内膜送检另一家公司)。第16次移植移植前治疗方案:阿司匹林75mgqdpo;强的松10mgqdpo;羟氯喹200mgbidpo;低分子肝素4000Ubidih;二甲双胍500mgtidpo;维生素D3800IUqdpo;环孢素100mgbidpo;免疫球蛋白20givgtt(移植前6天)。2021年6日HRT内膜准备方案,推迟12h移植1枚D6囊胚,未着床。第17次移植最终诊断:不良孕产史,继发不孕(RIF-17),HT,SS,IR,宫颈环扎术后,子宫肌瘤,高龄。2021年7月1日,移植前和上海市第一妇婴保健院生殖免疫科鲍时华主任进行远程网络会诊,重新调整治疗方案:阿司匹林75mgqdpo;羟氯喹200mgbidpo;低分子肝素4000Ubidih;二甲双胍500mgtidpo;维生素D3800IUqdpo;环孢素100mgbidpo;左甲状腺素钠片,50μg/d;免疫球蛋白12.5givgtt(HCG日)。2021年7月27日取卵后第3天移植2个第3天胚胎,移植后14天血β-HCG545mIU/ml,给予免疫球蛋白20g,ivgtt;孕七周,再次给予免疫球蛋白12.5g,ivgtt。孕期产检正常,2022年3月17日孕35+3周时,剖宫产一女婴,体重3.4斤,胎盘偏小,脐带水肿。>>病例分析干燥综合征干燥综合征(Sjogren’s syndrome,SS)是一种主要累及全身外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病,主要表现为口眼干燥,病理特征为大量淋巴细胞浸润。SSA和SSB抗体是诊断SS较为特异的抗体。SS患者妊娠时,胎盘可作为靶器官受到免疫损害,造成胎盘功能障碍。SS合并妊娠会增加妊娠并发症和胎儿丢失的风险,SS患者和正常人群相比自然流产率和早产率均明显增加。抗SSA和/或抗SSB抗体阳性患者妊娠易导致胎儿和新生儿先天性心脏传导阻滞,甚至引发胎儿心脏骤停。患者2013年移植获得妊娠,但因“宫颈机能不全”发生流产,此后7次移植均未获得妊娠。正因为此前移植妊娠,而让生殖医师放松警惕,忽略了患者潜在的免疫因素变化。在进行生殖免疫相关检查之后,发现患者存在“干燥综合征”后,我们经过风湿免疫科医生会诊给予了“醋酸泼尼松、羟氯喹、阿司匹林、低分子肝素”等免疫治疗。需要强调的是,患者存在免疫状态的异常需至风湿免疫科会诊,尤其是妊娠后应由产科医师、风湿免疫科多学科联合诊疗,尽可能保障患者用药及妊娠安全。免疫球蛋白目前,因免疫因素导致复发性流产的患者,可采用醋酸泼尼松、羟氯喹、阿司匹林、低分子肝素、静脉注射免疫球蛋白(IVIG)单独或联合治疗等。IVIG的确切机制尚不清楚,但它在某种程度上调节了免疫系统促炎和抑炎平衡,由此可能会改善胚胎着床和妊娠的结局。文献研究发现IVIG可以降低NK细胞的数量和功能[1],增加了Treg细胞的比例和活性[2]。在自身免疫性疾病中,可以抑制自体抗体的产生,同时也能中和母体循环中的自体抗体,以恢复正常的体液免疫功能[3]。最近的meta分析指出,IVIG可能有助于提高RIF妇女的着床率,改善其妊娠结局,尤其针对有免疫异常的妇女[4]。我国2020年版《自然流产诊治中国专家共识》将IVIG用于RSA合并APS中作为非一线治疗方案。针对患者病情,我们给予醋酸泼尼松、羟氯喹、阿司匹林、低分子肝素治疗,同时给予IVIG调节免疫功能,以期提高妊娠率,改善妊娠结局。2018年第12次移植前后给予IVIG,胚胎着床但发生自然流产,由于患者行PGT-A助孕,未留存绒毛组织送检,流产原因不明,不除外免疫因素处理不当、染色体基因片段异常、内膜容受性差等因素,仍需进一步调整诊疗方案。胰岛素抵抗胰岛素抵抗对胚胎着床的影响:胰岛素抵抗(IR)是指由各种原因引起的肝脏、肌肉等靶器官组织对胰岛素的敏感性或反应性下降。胰岛素抵抗可能与卵母细胞异常发育、胚胎发育潜能受损、内膜容受性受损相关联,从而降低妊娠率,导致不良妊娠结局的发生[5]。糖皮质激素具有强大的抗炎和免疫抑制能力。因此,合成糖皮质激素被广泛用于治疗许多自身免疫和炎症疾病。在所有胰岛素敏感组织中,糖皮质激素是分解代谢激素,是胰岛素抵抗的有效诱导因子。因此,糖皮质激素治疗通常也与高血糖、脂肪沉积再分配有关。患者体重指数提示肥胖,OGTT提示胰岛素抵抗,给予二甲双胍增强胰岛素敏感性,并在生活方式上指导患者调整饮食结构,加强运动,积极减重。但在反复种植失败的情况下,考虑患者长期使用泼尼松,可能由于糖皮质激素的分解代谢作用,使胰岛素抵抗进一步加重,从而影响到卵子质量、胚胎质量以及子宫内膜容受性,故予停用泼尼松,这可能与患者最终成功妊娠并持续妊娠相关。>>>专家点评反复胚胎移植失败病因复杂,对于反复移植失败3次及3次以上的患者,应该在孕前进行系统的评估,指南中不孕常规病因的检查已经不能满足疑难性不孕症患者的诊疗需求,生活环境和生活方式的变化导致疾病谱的改变,势必要考虑到新的病因存在和对生殖功能的影响。从病史资料就可以反映出该患者在第八次移植失败前就有自身免疫性疾病,如桥本氏甲状腺炎,干燥综合征可能和胰岛素抵抗可能,虽然是有风湿科的干预,但没有考虑到胰岛素抵抗对患者的卵子质量、胚胎质量、子宫内膜容受性的影响,忽视了患者的个体化精准用药。因此,当我们全面评估患者的病因后,停用她长年服用的10mg强的松后,第17次移植的成功并非偶然。撰写:陈静 柳州市妇幼保健院生殖中心 审核:马文红 广西壮族自治区生殖医院指导:鲍时华 上海市第一妇婴保健院生殖免疫科2022年10月26日 1412 0 8
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王建明主任医师 中日医院 中医风湿病科 “大夫,我得了干燥综合征,日常困扰很多,平时该注意些什么呀?”“您别着急,我们日常会有很多养护的方法,这次咱们来仔细说一说。”01饮食调护日常饮食干燥综合征患者最痛苦的主诉常为口咽干、眼干、皮肤黏膜干燥,多由腺体分泌功能减退导致,平素常须注意津液补充。一般患者应保证足够的水分摄人,一日的饮水量应达2000~2400毫升。主食上,米饭、面条等较为适宜,而馕、馍片等干性食物易导致进食困难。肉类以鸭、猪肉为宜,而应少食牛肉、羊肉等温燥肉食,减少饭菜中辛辣香料的使用。此外应多食汁液丰富且性质平和甘润的果蔬,如新鲜绿叶蔬菜、黄瓜、橙子、绿茶等,也需注意钾离子的补充,可适当进食富含钾离子的食品,如香蕉等。药食疗养①雪梨膏(《医学从众录》):雪梨汁200ml,生地汁、茅根汁、藕汁各2000ml,萝卜汁、麦冬汁各1000ml。上6味煎炼,入蜂蜜300ml,饴糖240g,姜汁20ml,再熬如稀糊则成膏。主治口干咽燥,口渴喜饮,干咳少痰,烦热,或痰中夹血等。每日2次,每次15~30ml,含咽。②玉竹粥(《粥谱》):玉竹15~20g,粳米60g。将玉竹洗净煎汤去渣,与粳米共煮粥,放入冰糖适量,稍煮即可。主治口干咽燥,烦渴低热,燥咳少痰。每日2次,早晚服。③鸭粥(《肘后备急方》):青头雄鸭1只,粳米适量,葱白2茎。将鸭去毛及内脏,切碎煮烂,加米、葱煮粥。或用鸭汤煮米。主治身体虚弱,骨蒸潮热,浮肿等。每日2次,每次适量,早晚服。02局部护理眼部护理日常应注意用眼卫生,避免“目不转睛”,可自行增加眼球运动(多眨眼、转眼)。使用人造泪液(5%甲基纤维素)滴眼和改善环境(使用加湿器等)可缓解眼干症状。如果出现角膜损伤、不适,可使用金霉素眼膏、润舒滴眼液等保护角膜,减轻不适、减少感染。口腔护理应戒烟、戒酒,避免口腔症状恶化。口干、龋齿等症状严重的患者日常需高度注意口腔卫生,餐后务必用牙线等将食物残渣清除干净,并勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染。若出现口腔溃疡,可先用生理盐水棉球擦洗局部,再用5%甲硝唑涂擦(避免服入),勿用甲紫,以免加重口干。口干、咽干甚者,除之前推文所提到的麦冬玉竹茶外,可用阎小萍教授所创的清热利咽方代茶饮(双花6g、麦冬6g、玉蝴蝶6g、青果2枚)。皮肤黏膜护理 勤换衣裤和被褥,保持皮肤清洁。室内湿度控制在50%-60%,温度保持在18-21℃为宜。尽量避免使用碱性肥皂,选用中性肥皂,出现皮肤干燥、脱屑、瘙痒时可用复方止痒乳、维生素E乳及润肤露等保护皮肤。部分女性患者因阴道外分泌腺萎缩,会导致阴道干燥瘙痒、性交灼痛,应注意阴部卫生,可适当使用洁尔阴洗液或甘油、蓖麻油等润滑剂。勿使用凡士林等非水溶性油脂,以免粘附在阴道壁上造成感染。03起居调护 干燥综合征患者在日常起居上更应注意顾护津液,避免阴液耗伤。首先要有良好的生活习惯,按时作息,避免熬夜,定时定量进餐,饮食结构需合理。在不影响基础病治疗的情况下,尽量避免使用加重口干、眼干的药物(降压药、抗抑郁药、利尿药等)。04结语 干燥综合征长久地困扰着患者的生活,本次推文主要介绍干燥综合征日常饮食、起居等方面的调护,希望能为患者朋友们提供些“长期抗战”的准备,一起树立起与疾病斗争的信心。同时也要注意,不适症状加重时应及时就医。参考文献[1]王承德,沈丕安,胡荫奇主编.实用中医风湿病学.北京:人民卫生出版社,2009.05.[2]徐蕾主编;谢英彪,吴学苏,陆馨副主编;陶依凤,郭亮,徐大可等编者.干燥综合征防治123问.北京:人民军医出版社,2015.03.[3]徐军主编;汪玉萍,贾勤,叶翔尔副主编;曹卫众等编著.类风湿关节炎防治问答.北京:金盾出版社,2015.12.2022年03月29日 696 0 1
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 C女士患干燥综合征多年,每到入秋,口眼干尤为明显,心情更是低落几分。 入秋后,天气转为干燥,干燥综合征患者的口干、眼干症状变得尤为明显,除引起身体不适,还带来睡眠障碍,甚至焦虑、抑郁。 干燥综合征是一种慢性病,虽为终身性疾病,但预后相对较好,若无系统或内脏受累,不会影响生存时间。即便出现内脏受损,经过恰当治疗,大多数病情可控或达到缓解。 干燥综合征病友应与临床医师一起做好疾病评价,全面且连续的随访管理,同时要采取恰当措施延缓疾病发展,保持良好生活状态,提高生存质量。 干燥综合征日常管理 多参加社交活动,保持心情愉悦 干燥综合征容易合并焦虑、抑郁,应多参加正常社交活动,与病友多沟通、交流,提高对疾病的了解。 参加团队运动,例如太极拳、跑跑团(慢跑、走路)等,不仅可以增加沟通交流,还可以提高身体素质,缓解关节疼痛,释放压力和改善情绪,提高睡眠质量,减少焦虑、抑郁。 推荐每日运动至少30分钟,每周运动达5天。如果每日无法连续运动30分钟,可以尝试每次运动10分钟,每日运动3~4次。 保持恰当的环境湿度 一般推荐最佳环境湿度为50%~60%。环境湿度低于45%容易出现嘴唇、口腔黏膜干燥,晨起会有咽喉部干痒不适,黏膜抵抗力下降,诱发和加重呼吸系统疾病,还引起皮肤干燥脱屑、皮肤瘙痒。当然环境湿度也不能过大,如果湿度大于65%,容易滋生细菌,同样会影响健康。 呵护皮肤健康 日常洁面、洗澡后,可使用润肤露滋润皮肤,锁住水分,降低皮肤敏感性。但要注意避免频繁洗澡和洗澡时间过长,同时需使用温和沐浴露,控制水温,有助于减少对皮肤表面油脂层的损害。 保持口腔湿润和卫生 口干症除引起口干不适、频繁饮水、影响说话、进食外,严重者还可出现起龋齿、牙龈炎,继发口腔念珠菌感染等。 ▲ 牙齿逐渐变黑,片状脱落,最终只留残根。 为减少对口腔黏膜损害,应戒烟、控酒,避免进食油腻刺激食物。多吃水果、蔬菜,可多食深海鱼类及含维生素D丰富的食物。口干时可小口多次喝凉水,含冰块也有助于改善口干。多漱口可以保持口腔清洁,必要时使用含氟的漱口液漱口,减少口腔感染风险。 注意用眼卫生 干眼症引起眼睛干涩、异物感,容易继发结膜炎、角膜炎,甚至可能继发角膜溃疡、穿孔,影响视力。可在专业医师指导下使用人工泪液滋润眼睛,减少对眼睛损伤。注意用眼卫生,例如避免长时间看手机屏幕、电视。户外可佩戴眼镜,避免风吹,加剧眼干。 ▲ 干眼症所致眼炎 除上述以外,应正确认识疾病,树立长期管理模式? 干燥综合征可为原发,也可继发于其他风湿病。通常在出现口干、眼干后,经口腔科、眼科评估口干、眼干程度,在完善自身抗体、唇腺活检病理等检查后,综合评定后确诊。 ▲ 腺体内淋巴细胞灶性浸润 干燥综合征除引起外分泌腺破坏造成口眼干外,还可引起腺体外(系统性)临床表现,引起疲劳、低热、雷诺现象、肌痛、关节痛以及肺脏、肾脏、肝脏受累,且具有合并淋巴瘤及其他肿瘤的风险。 大多数干燥综合征病情呈缓慢和良性进展,即在早期出现口眼干后,经过8~10年才发展为干燥综合征全部临床表现。 目前,干燥综合征尚无根治方法,主要是主动做好病情监测,早期规范干预,采取措施改善症状,控制疾病进展,避免出现严重内脏损害。需要特别注意的是,治疗干燥综合征的药物起效慢,通常需要3~6个月才能显效,切莫着急而放弃治疗或反复换药。 — 小贴士 — 干燥综合征常见的腺体外表现 关节受累:可表现为多关节肿痛,但常不出现骨侵蚀性破坏。 肾脏受累:通常为肾小管酸中毒,严重者会导致低钾性肌肉瘫痪无力。 肺脏受累:常表现为肺间质性改变,引起干咳、活动后气短等症状。 肝脏受累:常表现为原发性胆汁性胆管炎,引起乏力、皮肤瘙痒、黄疸,出现胆管酶(如碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶等)、免疫球蛋白M升高,肝酶(如谷丙转氨酶、谷草转氨酶)可不升高或轻度升高。 消化系统:出现萎缩性胃炎,引起胃部不适。 血液系统:可有贫血、白细胞减少,血小板降低,部分可为顽固性血小板减少。 血管炎:表现为紫癜样皮疹、坏死性血管炎等。 合并淋巴瘤:持续腮腺肿大、紫癜、白细胞减少、冷球蛋白血症、低补体C4水平和小唾液腺的异位生发中心形成,可能是发展为淋巴瘤的临床表现。 另外,干燥综合征还可引起慢性胰腺炎、肢体麻木或感觉异常等周围神经病变。2021年10月31日 2173 4 10
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孔维萍主任医师 中日医院 中医风湿病科 眼睛护理:使用人造泪液滴眼和改善环境(如使用加湿器)可以缓解眼干症状,减轻角膜损伤和不适,减少感染机会。 口腔护理:口干病人应禁烟酒,避免使用抑制唾液腺分泌的抗胆碱能作用的药物,如阿托品、山莨菪碱等。唾液腺的残存功能可以用无糖口香糖刺激提高其功能。注意口腔卫生和做好口腔护理,餐后一定要用牙签将食物残渣清除,并勤漱口,减少龋齿和口腔继发感染。发生口腔溃疡时,可先用生理盐水棉球擦洗局部,再用5%灭滴灵涂擦,避免使用龙胆紫,以免加重口腔干燥症状,可用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等代茶频服或漱洗口腔;对口腔继发感染者,可采用制霉菌素等治疗,常见的如念珠菌感染;对唾液引流不畅发生化脓性腮腺炎者,应及早使用抗生素,避免脓肿形成。2021年06月16日 676 0 0
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郭强主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 风湿病科 风湿病患者接种疫苗的必要性 自身免疫风湿病 (ARD)是血清中出现多种自身抗体的一大类慢性炎症性疾病,包括系统性红斑狼疮(SLE)、类风湿性关节炎(RA)、干燥综合征 (SS)等。风湿病患者本身存在免疫功能紊乱,治疗上肾上腺糖皮质激素(以下简称“激素”)、 免疫抑制剂及生物制剂的使用均使患者发生感染的风险增加。接种疫苗是目前预防感染最有效的措施。ARD 患者接种相关疫苗非常必要。 风湿病患者对疫苗的免疫应答一般低于健康人,原因主要是风湿病患者有不同程度的体液和细胞免疫功能紊乱。风湿病治疗药物也可能影响对疫苗的应答。风湿病患者是否应该接种疫苗、接种疫苗的安全性、如何接种疫苗等,都是目前风湿科医师面临的问题。 什么是疫苗? 疫苗是将病原微生物及其代谢产物,经过人工减毒、灭活或转基因等方法制成的用于预防传染病的自动免疫制剂。按性质可分为减毒活疫苗、灭活疫苗等; ◎ 灭活疫苗是用物理、化学方法杀死病原微生物,但仍保持其免疫原性的一种生物制剂,如百白破、伤寒、霍乱、流行性脑膜炎、肺炎球菌、流感、狂犬病毒和HPV疫苗等。 ◎ 减毒活疫苗是指采用病原微生物的自然弱毒株或经培养传代等方法减毒处理后获得致病力减弱、免疫原性良好的病原微生物减毒株制成的疫苗,常见如麻疹疫苗、卡介苗、水痘/带状疱疹病毒疫苗、乙脑疫苗等。 疫苗是人类预防传染病的武器。虽然接种疫苗可能出现免疫系统激活,但发生ARD的概率极低,在普通人群中接种疫苗是安全的。接种疫苗是否导致风湿病活动也是临床医师一直关注的问题,目前研究较多的是流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗和HPV疫苗。在风湿病患者中接种疫苗是安全的,一般不会导致基础疾病恶化。 风湿病常用药物对 疫苗免疫应答的影响 ◎ 激素一般不影响疫苗的免疫应答,风湿病患者拟接种疫苗时,无需调整激素。 ◎ 缓解病情抗风湿病药(DMARDs)不影响疫苗的免疫应答,在少数使用甲氨蝶呤(MTX)或吗替麦考酚酯(MMF)的患者可能产生一定的影响。 ◎ 抗IL-6治疗对流感疫苗及肺炎球菌疫苗应答无显著影响。肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂一般不影响风湿病患者对疫苗的应答,而利妥昔单抗(RTX)则会严重降低疫苗的免疫应答。对于新出现的生物制剂是否会影响疫苗的应答,还需要进一步的研究明确。 疫苗接种建议和共识 活疫苗及灭活疫苗 接种建议: ◎ 葡萄牙指南建议灭活疫苗可在ARD 患者中接种,包括免疫抑制剂治疗期间;减毒活疫苗在特定情况可考虑接种,≥60岁患者接种前评估带状疱疹病毒疫苗的风险/效益比。 ◎ 法国指南建议减毒活疫苗只能在没有免疫抑制剂和(或)激素治疗的间隔期给予。接种减毒活疫苗,必须停止生物治疗,用药间隔期2天到6个月不等。接种后无治疗间隔期至少2-4周。在激素、DMARDs 和(或)生物制剂治疗期间,禁忌接种减毒活疫苗。 ◎ 瑞士指南建议避免具有高复制潜力的活疫苗,在免疫抑制治疗中,谨慎使用低复制风险的活疫苗(如水痘/带状疱疹病毒疫苗)。无血清麻疹和(或)水痘保护性抗体免疫功能低下者与感染者接触,可使用免疫球蛋白/抗病毒药物。 ◎ 拉丁美洲指南推荐接种带状疱疹减毒疫苗。包括短期内使用低剂量局部用激素、MTX[0.4 mg/(kg·周)]或硫唑嘌呤[2020年11月10日 4748 2 11
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黄闰月主任医师 广东省中医院 风湿科 有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。口干、眼干、皮肤干?这是干燥综合征患者的日常,要是遇上干燥的秋季,无疑是雪上加霜,网友调侃:真是干到没朋友!秋季一来临,天气一方面由热转凉,早晚温差加大;另一方面“燥邪当令”,天气变得愈发干燥。那么,面对“干到没朋友”的秋季,干燥综合征患者需要做好哪些“加湿措施”?干燥综合征的三大“加湿措施”一、为眼加湿干燥综合征患者因泪腺分泌减少,导致眼部异物感、烧灼感、眼部分泌物增多、泪少等症状。针对这样的症状,眼干者可应用人工泪液滴眼减轻眼睛干涩症状,预防角膜损伤,减少眼部并发症。干燥性角膜炎的患者睡眠前应涂抹眼药,以保护角膜。需要注意的是,含有皮质激素的眼药水对眼干疗效不佳且能引起角结膜上皮细胞的变性和穿孔,故不宜应用。日常如何护理眼部?1.有异物感时,勿用手揉搓眼睛,造成眼部感染,可用无菌棉棍擦拭眼内眦;2.不在强光下阅读书籍,减少眼部疲劳;3.外出需佩戴墨镜,减少紫外线强光刺激眼睛;4. 发生眼炎时要遵照医嘱选择眼用消炎药,按时点药;二、为口腔加湿干燥综合征患者由于消化道腺体分泌减少,使患者感到口干、吞咽困难。干燥综合征患者首先要多饮水,多饮水不仅可以缓解口干等不适,还可以保持口腔清洁和避免尿路感染,防止大便秘结。除了多饮水之外,还需要做到以下几点:日常如何护理口腔?1. 多饮水,每天饮水量在2000 mL以上;2. 保持口腔内清洁,每次进餐后,用清水漱口,以及时清除口腔内食物残渣;3. 咀嚼无蔗糖口香糖,以此作为催涎剂来 缓解口腔干燥症状;或吃一些酸味小吃:如杏、话梅,反射性增加唾液分泌;4. 每日做鼓腮状,同时用手扣击同侧腮腺部位数次,或按摩腮部和下颌部以刺激腮腺分泌;5. 发现龋齿尽早修补,以免延误最佳治疗时期;6. 遵照医嘱服药,积极治疗口腔溃疡,如口服维生素B,涂口腔I号等。口于严重者可用枸橼酸漱口液漱口,以刺激残余唾液腺的分泌并代替唾液之用。三、为肌肤加湿除了口干、眼干,皮肤也会出现干燥。患者皮肤干燥是由于汗腺分泌减少,建议干燥综合征患者衣裤质地以纯棉为佳,经常更换衣服、被褥,保持皮肤清洁。皮肤干燥、脱屑、瘙痒,则少用碱性的清洁用品或太烫的水,若有感染,注意抗感染治疗。此外,也要养成润肤习惯。对干燥综合征患者来说,皮肤油脂稀少,加强润肤可以降低皮肤敏感性,同时很大程度上减少皮肤瘙痒发生。因此,润肤露就要用起来了。可以加强润肤,轻者可以在洁面、洗澡后使用润肤露;严重皮肤干燥者,可以早晚或按需使用润肤露,帮助皮肤锁住水分,减少皮肤敏感性。如何护理好关节?对于干燥综合征的患者,时常伴有关节的疼痛,患者需要正确使用止痛药,注意防寒保暖,保护关节。在关节疼痛急性期宜卧床静养,保持关节功能位,在缓解期可适当进行功能锻炼,防止关节功能丧失,但要注意劳逸适度,循序渐进,量力而行。运动量以运动后疲劳疼痛在两小时后恢复为标准,也可遵医嘱进行物理治疗,如红外线治疗、中药热敷等治疗,可改善局部血液循环,对于缓解症状,改善病情有一定的帮助。参考文献:[1][期刊论文] 栗占国- 《中华养生保健》2016年4期[2][期刊论文] 沈春艳- 《中西医结合心血管病电子杂志》2018年30期图片来源于网络,侵权请联系删除,谢谢!·END·希望大家动动手转发让需要的朋友都能看到!有任何痛风类风湿等风湿免疫问题请咨询黄闰月大夫。2020年10月17日 1327 0 0
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魏琴主任医师 新乡市第一人民医院 风湿免疫科 干燥综合征(SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。中年女性多见,发病年龄40~50岁,与遗传、免疫、病毒感染有关。临床主要表现为口干燥症和干燥性角结膜炎等,也会出现脏器损害,表现为口干、口腔黏膜溃疡、猖獗性龋齿、眼干涩、痒痛、异物感、皮肤干、瘙痒、表皮脱落、慢性干咳等。那么出现这些症状,我们在生活中应该注意些什么呢? 01 调整生活方式,停止吸烟,饮酒,保持足够的睡眠,防止过量的紫外线照射。保持室温在18~21℃,湿度为50%~60%,可缓解呼吸道干燥导致的干咳症状。 02 防止过分刺激,限制咖啡和过咸的食物,饮食宜清淡、易消化,可多吃滋阴、清热、生津的食物,如丝瓜、黄花菜、甲鱼、藕等,水果如西瓜、甜橙、鲜梨等。口舌干燥者可食话梅、酸梅汁、柠檬汁等,可咀嚼无糖口香糖等刺激唾液腺的分泌的零食。 03 口干者适当饮水,或使用人工唾液。咽喉部干燥者可使用咽喉润滑喷雾剂改善症状。注意口腔卫生,每日早晚至少刷牙两次,饭后漱口。皮肤干者减少沐浴次数,使用中性沐浴品、润肤剂,局部皮肤瘙痒、脱屑者勤换衣裤、被褥。眼干者可使用人工泪液等滴眼液对症治疗,下面演示滴眼液的正确用法: 1 用“六步洗手法”洗手,检查药物的名称、有效期,观察滴眼药有无变色、沉淀(除混悬剂眼药水外)。遵医嘱应用滴眼液,分清左右眼,用药时间及用药次数、用药剂量。 2 用棉签擦去患眼分泌物,打开眼药水瓶,瓶盖不要朝下放。 3 取坐位或仰卧位,头稍往后仰,眼睛往上看,用左手食指或棉签拉开下眼睑。 4.右手持眼药水,距离眼睛2~3cm,将眼液滴在结膜囊(拉开下眼皮后暴露的缝隙)内,滴1~2滴。 5.闭上眼睛休息3~5分钟,勿用力闭眼及眨眼,防止把药液挤出。同时用手指压按内眼角,防止药液顺着鼻泪管流入鼻腔。 6.用干棉签或纸巾将溢出的药液擦净。 7.注意事项: · 请勿自行停药或更换药物,尽量不要互借眼药水使用,避免发生交叉感染。 · 同时使用两种或以上眼药水,使用间隔应该在 5 分钟以上,防止互相冲突或者后者把前者冲洗掉,使用混悬剂眼药水之前需要摇匀。 · 使用时勿将瓶口接触眼部,使用后要把盖子拧紧,以减少污染和药液外漏的机会。 · 储存方法,按说明书放在阴凉、干燥、通风处,与口服药分开存放。特殊类型的眼药如“重组牛碱性成纤维细胞生长因子”需要放入冰箱里冷藏。 定期随诊。在家需学会自我监测疾病活动的征象:如肾小管损害引起的低血钾,出现四肢麻木、乏力、发作性软瘫;如口腔真菌感染出现口腔白斑、溃疡等表现,需及时就医处理。 温馨小贴士 干燥综合征的总体预后良好,多数患者症状轻微,可正常工作和生活,生存时间接近普通人群,有脏器损害者经适当治疗后,多数可以控制病情或达到缓解,但易复发。总之,保持积极、乐观的心态,相信一定能战胜疾病!2020年09月25日 2416 0 1
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魏琴主任医师 新乡市第一人民医院 风湿免疫科 干燥综合征(SS)是主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病,其发生与免疫功能失调有关。日常生活中很多细节都需要注意。 1 口腔护理 90%的患者口腔黏膜都会出现疼痛性溃疡,在饮食、说话时有刺激。这种情况可用花茶缓解或药物缓解,比如平日用麦冬、沙参和甘草等中药泡水代茶饮保持口腔湿润;口服的药物有很多,常见环戊硫酮: 15mg/日~30mg/日,口服药物要根据症状遵医嘱服用。 如果唾液分泌的少,很容易发生口腔感染,比如口腔溃疡。发生口腔溃疡可用金银花、白菊花或乌梅甘草汤等漱口或代茶饮。 注意口腔卫生、防止口腔细菌增殖,患者要定期做口腔检查,有龋齿要及时修补;饭后漱口,每天早晚至少刷牙2次,用软毛牙刷为宜;口腔念珠菌感染者可用制霉菌素。 常用液体湿润口腔是缓解干燥的最简便方法,忌烟酒,也要注意减少物理刺激。 2 眼睛护理 干燥综合征患者眼泪少,容易使眼睛干涩,防御功能下降,有异物感,易发生角膜损伤、细菌感染、视力下降等眼病。防止眼干燥,可用人工泪液如1%甲基纤维素、羟甲基纤维素或聚乙烯醇眼液点眼,但作用时间较短;而缓释人工泪液或0.1%透明质酸眼液疗效较好。 眼干燥严重者,可以用0.5%~2.0%的可的松眼药水点眼,能较快缓解症状,但停药后易复发,不能长期使用,以免角膜变薄穿孔。伴发眼睑炎、细菌性结膜炎、角膜溃疡等患者,可用抗菌素眼液,比如四环素眼膏等。 有眼刺激症者,可以用2%乙酰半胱氨酸眼液,3~4次/日,可使病理性黏液条分解。可以睡前涂眼膏,保护角膜,夜间戴潜水镜防止泪液蒸发。另外,1%环孢素眼液滴眼,2~3次/日,可显著增加泪液分泌。 对于有角膜上皮缺损者,可以用碱性成纤维细胞生长因子,促进修复和再生,每次12滴,每天4~6次,时间不宜超过2周。 另外,患者还可进行泪点封闭,减少泪液排出,其方式有用胶原蛋白栓做暂时封闭,或激光永久性封闭。 3 鼻腔干燥 用生理盐水滴鼻,不用油性润滑剂,以免吸入引起类脂性肺炎。 4 阴道干燥 可用润滑剂,保持阴道卫生,勤换内裤。 5 低钾性肾小管酸中毒 注意长期补充20%枸橼酸钾和小苏打,调整水和电解质平衡。 6 皮肤保护 在洗澡时不要用香皂过度擦洗,也不要用太烫的水,避免使皮肤干燥、脱水等。可以适当使用护肤品,按摩皮肤,改善皮肤的血液循环,保持表皮细胞的水分。2020年09月02日 3334 0 5
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凌光辉副主任医师 湘雅二医院 风湿免疫科 美国干燥小组给口干患者的饮食建议1. 避免过热食物,选择温的或者偏冷的食物。2. 拒绝刺激性强的食品,因为会刺激损伤口腔粘膜。3. 避免饮用碳酸饮料,以及酒精、柑橘类饮品,这些饮料会导致口干加重。4. 减少酸性食物摄入,如橘子、柠檬、葡萄、菠萝、奇异果和草莓,这些酸性食物会导致口腔粘膜刺激和牙釉质腐蚀。5. 避免硬食和干食,进食此类食物时需饮水帮助软化及湿润。6. 烹饪时加调味剂,有助于吞咽。7. 在烹饪肉类食物时,加用油、调味品、蔬菜,注意保持烹饪时的湿度。8. 使用锅来煮或蒸熟食物,比较容易咀嚼和吞咽。9. 避免直接在火上直接烧烤食物,因为这样烧烤食物的外皮很硬。10. 选择鸡或火鸡的腿部,这个部位的肉质比较软和滋润。11. 选择质地软的芝士和软奶酪。12. 尽量选择较软的食物。13. 避免甜食,防止龋齿。每次吃了甜食,必须马上刷牙或者清水漱口。14. 应用FDA推荐的人工唾液或唾液刺激剂,中国可购买试用百奥素类口腔保健品。2020年08月09日 2995 0 4
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