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2022年09月19日
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 什么是高泌乳素血症？高泌乳素血症，相信对于很多人来说都是陌生的，其实它是女性很常见的一种内分泌紊乱性疾病，以血清泌乳素升高为主要表现，可引起月经紊乱、闭经、泌乳、不孕及流产，泌乳素瘤是其常见病因。什么是高泌乳素血症？定义：垂体泌乳素（PRL）是脑垂体所分泌激素中的一种，呈脉冲式分泌，频率约90min1次。女性在怀孕后期及哺乳期，泌乳素分泌旺盛，以促进乳腺发育与泌乳。各种原因引起的外周PRL水平持续增高的状态称为高PRL血症，正常育龄期妇女血清PRL水平一般低于30ng/ml（1.36nmol/L）。高PRL血症常见吗？流行病学：25～34岁妇女中高PRL血症的年发病率为23.9/10万，高于男性；继发性闭经及闭经的泌乳患者中高PRL血症各占10%～25%及70%～80%；月经正常的妇女中5%～10%可有泌乳，月经正常伴泌乳的妇女中27%有高PRL血症。哪些因素会导致高PRL血症?生理性：PRL水平在女性月经周期的黄体期达峰值，卵泡期处于低水平，在妊娠足月时、分娩后均显著升高。此外，在应激状况下PRL分泌显著增加，高蛋白饮食、运动、紧张和性交活动、哺乳、乳头刺激和睡眠障碍均可导致血清泌乳素水平升高。病理性：主要见于下丘脑-垂体疾病、系统性疾病、异位泌乳素生成等原因，比如PCOS、垂体肿瘤（垂体瘤、垂体柄中断、垂体炎）。药理性：凡是干扰多巴胺合成、代谢、重吸收或阻断多巴胺与受体结合的药物，均可引起高泌乳素血症。比如：抗精神病类药物、抗抑郁药、降压药、鸦片制剂、胃肠道药物、性激素等抑制多巴胺的释放，从而增加PRL的产生。特发性：指血清PRL水平轻度升高并伴有症状，但未发现任何使PRL水平升高的原因。什么是泌乳素瘤？定义：泌乳素瘤是高PRL血症的常见病因，是来源于腺垂体内泌乳素细胞分泌泌乳素的良性肿瘤，是最常见的功能性垂体腺瘤，占所有垂体瘤的40%。患病率：泌乳素瘤在女性和男性中均可见，在不同的国家，报告的有症状的泌乳素瘤的患病率为25~63例/10万，每年新发病例的发病率估计为2~5例/10万，大多数(80%~90%)为女性。分类：根据泌乳素瘤初次出现时的大小可细分为泌乳素微腺瘤(<10mm)和泌乳素大腺瘤(≥10mm)，泌乳素微腺瘤更常见，很少增大为大腺瘤。高泌乳素血症常见临床表现月经紊乱或不孕：高PRL血症患者90%有月经紊乱，以继发性闭经多见，也可为月经量少、稀发或无排卵月经。卵巢功能改变以无排卵最多见，也可为黄体功能不足引起不孕或流产。异常泌乳：指非妊娠或产后停止哺乳>6个月仍有乳汁分泌，发生率约为90%。肿瘤压迫症状：神经压迫症状（如头痛、双颞侧视野缺损、肥胖、嗜睡、食欲异常）和颅神经压迫症状。其他症状：雌激素水平低导致骨量丢失加速、低骨量或骨质疏松；如为混合性腺瘤可有其他垂体激素分泌亢进的临床表现。如何诊断高泌乳素血症？所需检查血PRL水平、影像学检查（CT、MRI）及其他检查。诊断要点：1）首先确定PRL血症(血PRL＞25ng/ml)，若血PRL<100ng/ml，应先排除诸多生理性或药理性因素、甲状腺病变等引起的高PRL血症；2）通常血PRL水平高低与泌乳素瘤体积大小相平行，若血PRL水平持续＞100ng/ml，有临床症状者应行鞍区MRI平扫+增强检查明确有无占位性病变，以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌泌乳素的颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等。 3）与病理性因素引起的高泌乳素血症相鉴别，无明确病因者为特发性高催乳素血症。泌乳素瘤诊断：需结合胃复安或促甲状腺素释放激素刺激试验来进行诊断。高泌乳素血症与泌乳素瘤的治疗指征和目标治疗指征：1.垂体PRL大腺瘤伴压迫症状；2.PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状；3.垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状持续存在。治疗目标：1.PRL微腺瘤和特发性高PRL血症患者：抑制异常泌乳，恢复正常月经和排卵生育功能；2.大腺瘤患者：缩小瘤体、解除压迫，保留垂体功能，同时改善神经症状；3.预防复发及远期并发症。高泌乳素血症与泌乳素瘤的治疗方法药物治疗高PRL血症、垂体PRL腺瘤（无论微腺瘤或大腺瘤）的治疗，首选多巴胺受体激动剂(DA）治疗，常用药物有溴隐亭、卡麦角林。1.溴隐亭（国内首选）：第1个临床应用的多巴胺D1、D2受体激动剂，可抑制垂体PRL分泌和PRL瘤细胞增殖从而缩小瘤体；不良反应主要是胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。2.卡麦角林（欧美地区首选）：高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，对溴隐亭抵抗（15mg/d溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL瘤患者改用卡麦角林仍有50%以上有效；副作用少，很少出现恶心、呕吐等，只需每周给药1～2次，患者的依从性较高。3.溴隐亭vs.卡麦角林：研究表明，卡麦角林在促使PRL正常化和肿瘤缩小方面更有效；卡麦角林无妊娠期使用的资料，假如患者有生育要求，溴隐亭可能是更好的选择。手术治疗随着神经导航及内镜等仪器的发展及微创技术水平的提高，经蝶窦入路手术成为垂体PRL腺瘤患者的另一治疗选择。以下情况可考虑手术治疗。1.药物治疗无效或效果欠佳；2.药物治疗不耐受；3.巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；4.药物治疗2～3个月血PRL水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；5.侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；6.拒绝长期服用药物者；复发性垂体腺瘤。放射治疗1.主要适用于侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药的患者；2.采用传统放疗加DA治疗者，1/3的患者血PRL水平正常且显效时间可长达20年以上；3.主要并发症为全垂体功能低减、恶变、视神经损伤、放射性颞叶坏死等；4.应用时间尚短，有待积累资料。特殊情况该如何应对？多巴胺受体激动剂的耐药抵抗性定义：使用常用的最大药物剂量(7.5mg/天的溴隐亭或2.0mg/周的卡麦角林），未能使PRL水平正常化，且未能使泌乳素大腺瘤的大小缩小≥50%。处理：对溴隐亭有耐药性的患者应改用卡麦角林进行治疗，至少有50%的病例会出现泌乳素正常化；对于卡麦角林的耐药性，应首先采用逐步增加剂量的策略，至少在70%的患者中有效；当药物治疗失败时，减瘤手术可能改善对DA的反应；联合DA治疗下，放疗和替莫唑胺也可以控制难治性肿瘤的生长。与多巴胺激动剂相关的心脏瓣膜疾病风险多项研究表明，使用高剂量的卡麦角林治疗，与心脏瓣膜返流的风险增高有关。据此，FDA建议接受卡麦角林治疗的泌乳素瘤患者应该每年做一次超声心动图来筛查瓣膜心脏病，但超声心动图检测到的亚临床瓣膜异常不能作为停药的指标；若在随访中发现瓣膜病变或进展，需要进一步的评估来甄别是否卡麦角林为病因。多巴胺受体激动剂的停药：为何停？何时停？如何停？为何停？众所周知，泌乳素瘤对DA有很好的反应，但最佳治疗时间仍不清楚；尽管需要长期治疗，但由于药物治疗的副作用、对心脏瓣膜潜在的长期后果以及治疗费用，应该考虑到停药治疗。何时停？内分泌学会指南建议，经过两年的治疗后，在PRL水平<10ng/ml和使用最低剂量DA的情况下，对于所有泌乳素微腺瘤和未见肿瘤或有小的肿瘤残留的泌乳素大腺瘤患者，应强烈考虑停用DA；在停药前，建议逐渐减少DA的剂量。如何停？DA停药后的随访在不同的研究中存在差异。一般情况下，患者在终止治疗后观察1-5年；大多患者在一年内复发，在此期间应接受更严格的PRL水平监测(3个月一次)。巨泌乳素血症：对于临床上部分病人表现为泌乳素水平高，但无闭经泌乳的症状或症状不明显，可怀疑巨泌乳素血症，确诊后无需治疗，密切随访。钩状效应：临床高PRL症状明显，而实验室检查测定值却很低或正常；对每个表现为大的(≥3cm)垂体大腺瘤且泌乳素水平在正常范围内或仅略有升高的患者应该考虑钩状效应。泌乳素瘤与妊娠：泌乳素瘤孕妇面临的主要问题是妊娠期间腺瘤快速生长，而胎儿的主要问题是暴露于DA的潜在致畸作用。妊娠期泌乳素瘤的处理如下图所示：男性泌乳素瘤：男性泌乳素瘤诊断时一般较大，常向鞍上发展，但发病率较低，主要表现为性功能减退的症状，约占83%，可为完全性或部分性，由于症状进展缓慢且有较大波动，不易引起患者注意，就诊时大多较晚，此时影像学检查证实已多为大腺瘤，神经压迫症状较明显。首选药物治疗，若产生压迫症状，及早手术和放射治疗。总结高泌乳素血症是最常见的下丘脑-垂体功能障碍，是年轻女性月经紊乱和不孕不育的重要原因；临床和实验室的检查对于确定高泌乳素血症的病因和正确的治疗是至关重要的，泌乳素瘤是病理性高泌乳素血症最常见的病因；多巴胺受体激动剂治疗对80%至90%的高泌乳素血症和泌乳素瘤患者有效，能导致血清泌乳素水平正常和肿瘤体积的缩小，必要时可联合手术和放射治疗；对于面临的特殊情况，临床医师应当结合患者的个体化差异，谨慎应对。2022年03月15日1410
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谷君副主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 高泌乳素血症的定义 各种原因引起的血清泌乳素（prolactin, PRL）水平持续超过正常范围，一般两次血清PRL值大于25~30 ng/ml，称为高泌乳素血症（hyperprolactinemia）。常伴有闭经、溢乳、无排卵和不孕（注意抽血要求：晨起正常进食碳水化合物，抽血前至少安静休息半小时以上，于早10点-11点之间抽血；因为空腹饥饿状态会使泌乳素升高，影响检测准确度） 高泌乳素血症发生的原因 1、生理性高泌乳素血症 血清PRL水平在不同的生理时期有所不同，甚至每天每小时都会受环境和状态的影响有所变化。比如饥饿、过度激动兴奋、怀孕、哺乳等情况都会使泌乳素升高，属于正常生理现象。 2、药物性高泌乳素血症 许多药物可以引起高泌乳素血症，常见如下： （1）多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等； （2）儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物； （3）雌激素及避孕药的服用； （4）麻醉药：如吗啡、美沙酮等； （5）抗胃酸药：如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪、吡苄明等。 3、病理性高泌乳素血症 （1）下丘脑性功能障碍，下丘脑各种占位、创伤、发育不良等； （2）垂体是分泌PRL的部位，垂体腺瘤是引起高泌乳素血症常见的原因，直径小于1cm为微腺瘤，大于1cm为巨大腺瘤； （3）原发性和/或继发性甲状腺功能减退； （4）神经性刺激反射，例如胸壁炎症性； （5）慢性肾功能衰竭时，或肝硬化，肝性脑病时，出现一些假性的神经递质，拮抗PRL释放抑制因子作用 4、特发性 最常见，有些不明原因血清PRL轻度升高，可能与PRL分子存在异型结构有关。 高泌乳素血症的临床表现 1、月经紊乱和不孕，各种月经不调都很常见，多为月经稀发，量少； 2、溢乳，乳头可挤出白色的乳汁，不是那种用力挤压出来的组织液； 3、低雌激素症状，出现阴道干涩，子宫内膜薄，卵泡发育不良的症状； 4、压迫症状，如果垂体的腺瘤增大，压迫颅底的视交叉神经，出现视野缺损；或垂体柄部位受脑脊液压迫，常常伴随头痛，随脉率呈搏动性。 高泌乳素血症的诊断 1、病史：重点了解月经史、分娩史、手术史和既往病史，有无服用相关药物史，检查采血时有干扰（如饥饿、运动、性交、精神情绪波动）等。 一般如果PRL水平检测不正常，一定要排除干扰因素后再复查，仔细分析原因，切不可查1~2次PRL升高就开始用药。 2、实验室检查：测hCG排除怀孕引起的停经和泌乳；血清PRL和其它激素测定，排卵监测，肝肾功能和甲状腺功能检查等，酌情选择检测项目。 3、影像学检查：对PRL复查持续较高水平的时候，可以垂体核磁扫描，一定要用增强技术，才能识别垂体微腺瘤。 高泌乳素血症的治疗 1、首先排除生理性和药理性高催乳素血症，确诊为病理性才进行治疗。目标是控制血清催乳素水平、恢复女性正常月经和排卵功能、缩小瘤体、保留垂体功能。 2、药物治疗： （1）溴隐亭是首选的多巴胺受体激动剂，溴隐亭的疗效与个体敏感性有关，不一定与剂量正相关。不良反应是胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），所以一定要在专科医生指导下用药。一般均会从小剂量开始，根据患者反应，逐渐增加剂量。如果溴隐亭治疗效果不满意或不能耐受者，可改用卡麦角林。 （2）溴隐亭一旦决定服用，必须在医生指导下每天口服，不能随意停药，否则会引发血清PRL水平反跳升高，遵医嘱定期复查泌乳素调整药量，需要将泌乳素控制在正常范围。 （3）溴隐亭治疗后每1-2年复查垂体核磁、大腺瘤需要3个月复查垂体核磁明确垂体瘤有无缩小；服药一般需要至少两年以上，推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持泌乳素水平正常，核磁检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，要遵医嘱停药，停药后仍需定期复查泌乳素水平有无变化。 3、手术治疗：适用于药物治疗无效、疗效不佳或不能耐受药物治疗者，或巨大垂体腺瘤伴有明显压迫症状者。术后仍有肿瘤残余者，需要进一步采取药物治疗或必要时放射治疗。2022年02月10日1400
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武晓泓主任医师 浙江省人民医院 内分泌科 泌乳素升高又称高泌乳素血症，是一类由多种原因引起的、以血清泌乳素升高及其相关临床表现为主的、下丘脑-垂体轴生殖内分泌紊乱综合征，是临床上常见的、可累及生殖、内分泌和神经系统的一类疾患的统称。患者在临床上常可表现为闭经、泌乳、月经频发、月经稀少、不孕、性功能减退、头痛、肥胖等症状，患者可因此就诊于内分泌科、妇产科、生殖医学科、男科、乳腺科、神经内科和神经外科。泌乳素是应激激素，呈脉冲式分泌，夜间分泌高于白天。女性月经周期的黄体期达峰值，卵泡期低水平。妊娠足月时、分娩后均显著升高。此外，在应激状况下泌乳素分泌显著增加，高蛋白饮食、运动、紧张和性交活动、哺乳、乳头刺激和睡眠障碍均可导致血清泌乳素水平升高。测定血清泌乳素时需考虑其脉冲式释放和食物（特别是高蛋白质饮食）增加其分泌的特性。正常进食早餐（碳水化合物，避免摄入蛋白质和脂肪类食物），于上午10：30-11：00休息0.5小时后静脉穿刺取血，强调“一针见血”。出现疑似情况，可以改天且间隔15-20分钟重复采血测定。对服用影响泌乳素药物的患者，在不影响疾病治疗的前提下，可以停用药物48～72小时采血。2021年09月11日1485
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孙宝治主任医师 山东大学齐鲁医院(青岛) 产科 1.异常子宫出血 （1）怀疑无排卵性异常子宫出血：早卵泡期（自然月经第2～4天），检查FSH、LH、PRL、E2、T；下次月经前5～9天（相当于黄体中期），检查P （2）怀疑排卵性异常子宫出血：黄体功能不足者，月经第22～24天（黄体中期）检查P；子宫内膜不规则脱落者，月经第2～4天检查P （3）排卵期出血：可以不检查性激素 2.闭经 （1）原发性闭经或继发性闭经3个周期时，检查FSH、LH、PRL、E2、P、T（性腺六项）。 （2）正在服雌孕激素治疗着，停药至少两周检查性腺六项。 （3）伴有多毛、痤疮者，同时或随机检查T、DHEAS、尿17酮等。 （4）伴肥胖者，同时或随机检查OGTT和胰岛素释放试验 3.多囊卵巢综合症（PCOS） 闭经3个周期或停止雌孕激素治疗至少两周时，检查性腺六项、抗苗勒管激素（AMH）；有条件时，检查雄烯二酮、脱氢表雄酮、硫酸脱氢表雄酮、尿17-酮类固醇；腹部肥胖型者，检查OGTT和胰岛素释放试验。 4.痛经 可以不检查性激素。 5.经前期综合症 可以不检查性激素 6.绝经综合症 月经第2～4天或闭经3个周期时或停止激素治疗至少两周时，检查FSH、E2、AMH 7.高催乳素血症 上午9～12点，检查PRL 8.早发性卵巢功能不全 月经第2～4天，或闭经时随机，或停止激素治疗至少两周时，检查FSH、E2、AMH。检查两次，两次检间隔4周。2021年06月16日1047
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2021年05月27日3403
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 高泌乳素血症，垂体MRI正常，到底怎么治？各种原因引起的外周血泌乳素（prolactin，PRL）水平持续增高的状态称为高PRL血症。临床上，对于确诊为病理性的高PRL血症患者，都会想到去做垂体MRI。病例速递基本资料：患者女，28岁，职员，已婚。主诉：因“发现血泌乳素升高3天”入院。现病史：患者3天前在外院常规体检，发现血泌乳素升高，高达147 ng/ml (正常范围2.5-15 ng/ml；免疫荧光法)。患者12岁月经初潮，月经周期规律，至今无月经紊乱，无泌乳、头痛、视力改变，性欲正常，备孕中。既往史：既往体健。未服用任何特殊药物。体格检查：精神可，神志清楚，营养良好，体型肥胖，体重74kg，身高165cm，BMI27.18kg/㎡，毛发分布正常，心肺腹未及异常，双下肢不肿，神经系统未见异常。辅助检查：外院血常规、粪常规未见异常，肝肾功能、血糖正常，性激素全套血泌乳素147 ng/ml （正常范围2.5-15 ng/ml；免疫荧光法），余正常。腹部超声示轻度脂肪肝，子宫附件超声未见异常。垂体MRI平扫/增强未见异常（图1）。图1 垂体MRI冠状位平扫（A）和增强扫描（B）均未见异常Q＆AQ1：该患者应考虑什么初步诊断？A1：患者初步诊断考虑高PRL血症、脂肪肝。Q2：那么，能否简单概述一下PRL的生理学特性？A2：血清PRL由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌的。中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）和PRL释放因子（PRF）对PRL起双向调节作用，以PIF占优势。下丘脑弓状核结节漏斗多巴胺系统合成分泌多巴胺，经轴突达正中隆起，由垂体门脉系统输送到垂体前叶PRL细胞，结合D2受体，是最主要的生理性PIF。促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）促等属于PRF。有PRL在雌激素、孕激素、皮质醇、胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。Q3：作为激素，PRL的分泌受到哪些因素影响？A3：垂体PRL分泌有脉冲波动，频率约90分钟1次，受睡眠、进餐、应激等生理因素影响。入睡后60～90分钟血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后1小时内迅速下降，上午9～11时进入低谷；进餐30分钟内PRL分泌增加 50%～100%，尤其是进餐高蛋白高脂饮食；应激状态如情绪紧张、寒冷、麻醉、手术、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短暂性升高。月经周期中期、黄体期及妊娠期血PRL水平也明显升高。Q4：除了生理因素，还有哪些因素会引起PRL的升高？A4：还有药物因素、病理因素都可引起血PRL升高，现总结如表1、2：表1 导致高PRL血症的药物及可能机制表2 导致高PRL血症的疾病及可能机制Q5：影响PRL的因素这么多，检测血PRL时要注意什么？A5：测定血PRL水平时，采血有严格的要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午9~11时到达，先清醒静坐半小时，然后取血，力求“一针见血”，尽量减少应激。解读结果须结合临床。Q6：高PRL血症的患者有哪些表现？A6：高PRL血症的临床表现：异常泌乳：即指非妊娠或产后停止哺乳>6个月仍有乳汁分泌，为自发或触发；男性患者也可乳腺发育。女性月经紊乱及不孕：包括月经量少、稀发或无排卵月经，甚至闭经；系高PRL直接抑制GnRH-促性腺激素的合成及释放，脉冲分泌频率、幅度减弱；雌激素正反馈作用消失，引起卵泡发育受阻所致。肿瘤压迫症状：PRL大腺瘤时可出现神经压迫症状如头痛、双颞侧视野缺损、眼睑下垂、复视、眼球运动障碍等；大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现，如继发性甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退。多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状：合并分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等混合腺瘤可伴有其他垂体前叶激素分泌过多表现，如肢端肥大症、甲状腺功能亢进、库欣综合征等。此外，PRL瘤还可是多发内分泌腺瘤病Ⅰ型的表现之一，故要注意有无胰腺神经内分泌肿瘤、甲状旁腺功能亢进等其他内分泌腺体功能异常表现。其他：雌激素水平低导致骨量丢失加速、低骨量或骨质疏松。低雌激素状态引起生殖器官萎缩、性欲减低、性生活困难。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮（DHEA）及其硫酸盐水平升高，引起体毛过长、痤疮。Q7：患者需要进一步完善哪些检查，以明确PRL的病因？A7：若血 PRL<100 ng/ml，应先排除诸多生理性或药理性因素及肝肾病变等引起的高PRL血症。通过病史可知，患者上述因素可排除。患者鞍区MRI正常，孕激素、雌激素正常，无肿瘤、胸壁疾病、乳腺疾病和多囊卵巢综合征证据，这些病理因素也可排除。所以还需要完善甲状腺功能检查，排查甲状腺功能异常。完善甲状腺功能检查，辅检回报：甲状腺功能及甲状腺自身抗体正常。Q8：目前综合辅助检查和病史，患者高泌乳素(PRL)血症的病因可能是什么？A1：目前可排除原发性甲状腺功能减退引起的高PRL血症，根据上一期主任查房：高泌乳素血症，垂体MRI正常，到底怎么治？（一）排除了其它所列病因，可考虑特发性高PRL血症或大分子PRL血症。所谓特发性高PRL血症，是指血PRL水平轻度增高并伴有症状，但未发现任何使血PRL水平升高的原因。该患者无高PRL血症症状，因此也可排除特发性高PRL血症。患者需高度怀疑大分子PRL血症。Q9：何为大分子PRL血症？A2：一般来说，正常妇女及高PRL血症患者血PRL分子以单体PRL为主（占80%），生物活性及免疫活性最高；二聚体（即大分子PRL，相对分子质量50 000）及多聚体（即大大分子PRL，相对分子质量>100000）各占8%-0%及1%-5%，生物活性减低，免疫活性不变。所谓大分子PRL血症，是指血中PRL分子超过50%为大分子PRL（或大大分子 PRL）。因此，血PRL水平与临床表现可不一致。Q10：哪些情况下需要考虑大分子PRL血症？如何诊断？A3：研究表明，10%-46%的高PRL血症的病因是大分子PRL血症必须高度重视。一旦误诊，患者很可能就会长期接受不必要的药物治疗。在下列情况下必须考虑大分子PRL血症：血PRL水平中度增高，但无相关症状；使用常规剂量多巴胺受体激动剂（溴隐亭等），血PRL水平下降不明显。大分子PRL血症需要经聚乙烯二醇沉淀才能诊断，有些医院并不具备此条件，对于确诊为病理性高PRL血症（中度增高）的患者，如果垂体MRI平扫联合增强未见异常，同时也无症状，即可诊断为大分子PRL血症。辅检回报：经聚乙烯二醇沉淀，患者血PRL为7.2 ng/ml(正常范围2.5-15 ng/ml；免疫荧光法)。Q11：患者可以明确诊断为大分子PRL血症，那么是否需要治疗呢？哪些情况下高PRL血症需要治疗？A4：大分子PRL血症是无需治疗的，只需随访观察。无需治疗的情况还包括：生理性高 PRL 血症：仅需消除该因素后复查；药理性高PRL血症：停药3 天后复查血PRL水平，权衡利弊后决定是否更换不升高血PRL水平的同类药；血PRL<100 ng/ml、泌乳量少、有规律排卵月经，无生育要求：定期随诊观察。需要治疗的情况：垂体PRL大腺瘤伴压迫；PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状；垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状持续存在。Q12：高PRL血症如何治疗呢？A5：高PRL血症首选多巴胺受体激动剂治疗，常用有溴隐亭、α二氢麦角隐亭何卡麦角林。用量用法及注意事项包括：溴隐亭：最常用，可以缩小PRL瘤体，但不良反应较多，主要是胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。为减轻不良反应一般从小剂量开始，初始剂量为1.25 mg/d，建议晚上睡前跟点心口服；根据患者反应，每 3-7天增加1.25 mg/d，直至常用有效剂量5.0-7.5 mg/d，一般不需大于此量。如果肿瘤体积和PRL控制不理想，则可以逐步加量至15 mg/d。对溴隐亭不敏感或不耐受者，可更换其他药物或手术治疗。α二氢麦角隐亭：初始治疗患者从5 mg（1/4片）每天2次开始，餐中服用，1-2周后加量，并根据患者血PRL水平变化，逐步调整至最佳剂量维持，一般为20-40 mg/d。长期耐受性高，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。卡麦角林：是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，且作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天使用15 mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的患者改用此药仍有效。卡麦角林半衰期长，为65小时，只需每周给药1-2次，常用剂量为0.5-2.0 mg（1-4片），安全性更好。药物治疗无效或效果欠佳、药物治疗不耐受、巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压或侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者以及复发性垂体腺瘤等需要手术治疗。Q13：服用药物治疗的高PRL血症患者如何进行监测？A6：监测方法包括监测血PRL和鞍区MRI及视野检查：复查鞍区MRI：PRL大腺瘤患者每3个月检查1次，在多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平正常而瘤体不缩小，应考虑是否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤而改用其他治疗；PRL微腺瘤每1-2年重复鞍区MRI检查；如治疗后血PRL水平不降反升、出现新症状也应行MRI检查。复查视野：有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视野。如无改善或不满意应在治疗后1-3周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。Q14：高PRL血症在治疗期间，药物如何减量、维持及停药？A7：治疗过程中若血PRL水平已正常、症状好转或消失，可考虑开始将药物减量。PRL大腺瘤患者应先复查MRI，确认瘤体已明显缩小、PRL水平正常后才可开始减量。减量应缓慢分次进行，以溴隐亭为例，通常每1-2个月减少1.25 mg/d，同时复查血PRL水平，如正常，直至减量至最小有效剂量作为维持量，可为每日或隔日1.25 mg长期使用。维持治疗期间，一旦再出现月经紊乱或PRL水平升高，应查找原因，必要时复查MRI决定是否再加量。小剂量溴隐亭维持PRL水平正常、MRI检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程达2年以后，可考虑停药。停药初期每月复查血 PRL水平，3个月后可每半年查1次，若又升高仍需长期以最小有效剂量溴隐亭维持。总结高PRL血症在临床并不少见，诊断思路的关键在于寻找病因。对于鞍区MRI正常的高PRL患者，要想到特发性高PRL血症和大分子PRL血症，而无症状时需要考虑的是大分子PRL血症。大分子PRL血症无需治疗，仅需动态随访。需要药物治疗的患者应秉持低量起始、缓慢加量、全程监测、长期维持的原则。2021年03月06日2120
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张董晓主任医师 北京中医医院 乳腺科 最近在出乳头溢液专病门诊的时候。经常被问及：十分需要空腹抽血？这个激素水平和月经周期有没有关系？泌乳素又叫催乳素，随月经变化不大，所以在月经的各个时期均可抽血。但它在一天中水平变化较大，呈昼夜节律调节，脉冲式分泌，夜间频率和幅度高，早晨清醒后逐渐下降，到上午10点-11点之后回复到平台期。这个时候监测泌乳素准确性较高。泌乳素还受其他很多因素影响，如运动、饮食、应激、情绪等，空腹可能会导致应激性泌乳素水平增高，但如果过饱，服用蛋白质和脂肪也可使泌乳素增高，而碳水化合物的摄入无明显影响。所以泌乳素监测规范方法为：10am到，静坐休息半小时以上11am抽血早8点之前进食碳水化合物为主的早餐保证抽血时无饥饿感。2021年01月04日1405
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胡媛媛副主任医师 惠山区人民医院 妇产科 大家好，我是医生小姐姐，一名妇产科医生，嗯，大家都知道呢，泌乳素增高呢，是我导致我们月经异常的一个重要的因素，那有很多人呢，出现，呃，偶尔的月，月经异常之后呢，就到门诊查了个激素水平，呃，果不其然，就是因为泌乳素增高引起的，但是你有没有想过，你的泌乳素真的是高吗？因为泌乳素的检测呢，对我们环境啊，或者说时间呢，或者说人的精神状态呀，的要求是非常高的，我们要求是在诶，早晨的九到11点安静状态下，这个安静状态下是严格的安静状态，也就是说你要提前一个小时坐在医院化验室的门口，呃，禁止状态下，等待一个小时之后再去抽血，而且呢，一旦你，呃，因为喝了咖啡因啊，这种刺激性的饮料之后呢，也有可能会影响泌乳素的值，呃，或者说你因为焦虑急躁来回走动，也可能会影响泌乳素值的准确确性，呃，在减。 检查泌乳处发现一次异常之后呢，也不要慌张，我们一般选择呢，呃，过半个月或者到一个月左右呢，我们在刚才我说的那些严苛的条件下，再重新检测一次，呃，如果说呢，有一次泌乳素是正常的，那就代表我们不存在高泌乳素血症，这里是医生小姐姐，嗯，关注我可以获得更多的妇产科知识。2020年08月19日1361
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