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孙丽华主任医师 上海市东方医院 生殖医学中心 嗯，就是泌乳素还是偏高，但是呢，你这个泌乳素，泌乳素它跟你抽血是否空腹，是否你前面吃过什么妙药都有关系，不能在月经中期抽泌乳素，它是随着月经周期会波动的，如果你确实存在这个高泌乳素有问题的话，我们还是要去治疗一下，还有过度紧张，睡眠不好都会影响，所以像你这个没有超过50的话呢，我个人认为如果移植的话，不要用到全量，用到1/3片的修音琴就够了，或者是。 完全的维生素B62片TD吃就够，但是呢，你这种我刚才说的就是，呃，这种内分泌的问题，你还是要就是我们要复查一下，如果她比较稳定的情况下，我们就可以不要马上的就测，一下子就测，一定要怀上了以后，等到怀孕了，就就是有胎心了，再慢慢的测好吗？这个是很重要的一个截止点。 呃，孙医生还有一个问题，请问降调达到能吃咳嗽药吗？啊，可以可以。2022年06月25日315
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曾庆琪主任医师 江苏省中医院 男科 曾庆琪名医工作室曾庆琪疑难病工作室曾明月男性高泌乳素血症是一种内分泌疾，女性多见，但临床也可见男性高泌乳素血症，主要临床表现为勃起功能障碍，性欲减退，生精功能减退，第二性征减退，胡须生长速度变慢，发际前移，乳腺发育，阴毛稀疏，睾丸变软，肌肉松弛等。西医首选药物是溴隐亭，若因垂体瘤所致可手术治疗。但手术治疗给患者带来极大的痛苦，很多患者无法接受。溴隐亭是一种选择性多巴胺受体激动剂，其副反应明显，一般以恶心、幻觉、头晕、头痛、鼻塞、便秘等为主，严重副作用出现体位性低血压。多数患者服用溴隐亭停药后多出现乳头痛、怕冷等症，泌乳素水平易反弹。曾庆琪教授在临床中基于“通补并用”大法治疗男性高泌乳素血症，疗效显著，现介绍验案一则：医案罗某某，男，41岁，2022年2月19日初诊。主诉：房事时阴茎勃起勃起不坚1年。患者自诉一年前无明显诱因出现性生活时阴茎勃起不坚，仅勉强完成性生活，常四肢偏凉。体格检查阴茎睾丸附睾未见明显异常，双侧乳房正常，舌淡有紫气，苔白腻，脉沉弦滑。辅助检查提示血清泌乳素30.88ng/ml，脑MRI未见异常。中医诊断：房事阳痿（肾虚肝郁夹痰瘀证）。西医诊断：勃起功能障碍，高泌乳素血症。治法：补肾疏肝化痰瘀，通补并用。方剂：曾庆琪教授自拟方。药物：当归15g，杜仲15g，肉苁蓉15g，仙茅10g，淫羊藿15g，巴戟肉15g，熟地黄15g，枸杞子15g，酒萸肉15g，陈皮10g，醋香附10g，酒炒九香虫10g，黄芪20g，百合30g，炒蒺藜30g，粉萆薢20g，白茅根20g，赤芍（野生）50g，淮小麦60g，夏枯草（大）30g，炒王不留行30g，生牡蛎30g【先煎】。30剂，水煎温服，一日两次，每次200ml。复诊：上方服用30剂后复诊，2022年3月19日检查泌乳素恢复正常，勃起硬度较前明显好转。守上方稍变化，再进30剂调理，后继续2月巩固治疗。按语：曾庆琪教授认为，从中医理论来看，性激素有阴阳属性，其中，雄激素属阳，雌激素属阴。泌乳素过高，属阴盛阳虚之证，阳虚则寒，故四肢冰凉，舌淡苔白脉沉；肾阳虚，鼓动无力，故勃起欠佳；阳虚寒凝，气机不畅，气滞血瘀，疏泄失常，故激素分泌失调。治宜补肾疏肝化痰瘀，通补并用。方中肉苁蓉、仙茅、淫羊藿、杜仲、巴戟肉，补肾助阳，阴阳互制，益阳消阴，纠正阴盛阳虚之病理状态，达到“益火之源，以消阴翳”之功效；熟地黄、酒萸肉、枸杞子、当归、百合、淮小麦、黄芪滋肾阴，补气血，与补阳药合用，阴中求阳，阴阳并补，互根互用，是为“善补阳者必于阴中求阳”之法，使机体恢复阴平阳秘之状态；白蒺藜、醋香附、酒炒九香虫、陈皮疏肝振痿；夏枯草、炒王不留行、生牡蛎“攻无不克”化痰瘀；炒粉萆薢、白茅根、赤芍，清热利湿，使得全方补而不滞，通补并用。诸药合用共凑：补肾疏肝化痰瘀，通补并用调阴阳！方中野生赤芍用量50g、淮小麦60g，其剂量居群药之首，是曾庆教授治疗男性高泌乳素血症的专病常用药及惯用剂量。曾庆琪，二级教授，江苏省名中医，博导，中医世家传人，著名内科杂病、泌尿生殖男科专家，全国第七批名老中医药专家学术经验继承导师。世界中医药学会联合会男科专委会主任委员，中国民间中医医药研究开发协会生殖男科专委会主任委员，中华中医药学会生殖医学分会副主任委员，国际中医男科学会副主席，江苏省中西医结合学会副会长，江苏省中医药学会男科专委会主任委员。《中国肿瘤外科杂志》主编。祖岳父张朝盈公，扬州三代祖传中医，擅妇、内科，医术高妙。攻读学位之余，侍诊左右数载，得其亲炙，遂悟医道之玄妙，得薪火之传承。更先后师从徐福松全国名中医，王琦院士、国医大师，项平、蔡宝昌教授等，攻读临床医学硕士、博士，中药学博士后。家传与师承相结合，深得医德医术之精髓。入选江苏省“六大人才高峰”高层次人才等；荣获世界中医男科学术会议突出贡献奖、“全国首届百名中医药科普专家”称号、国家级教学成果二等奖、国家级中医药科学技术三等奖、江苏省中医药科学技术二等奖、江苏省高校自然科学奖二等奖、教育科学奖二等奖、江苏省优秀青年中医工作者等。担任全国中医药科技成果评审专家，教育部、中华医学会、中华中医药学会科技专家、成果评审专家。主持国家及省部级课题5项，主、参编学术专著60余部，公开发表论文230余篇。获国家发明、实用专利10项。近5年接受《健康报》、《新华日报》、《扬子晚报》等多家媒体健康专访80余次。从业30余年，德术并举，深受患者信任。荣获2017年世界中医药学会联合会“发展中医男科杰出贡献奖”，入选2017年新华网“膏方滋补口碑医生”，荣获2017首届全球中医互联网“最具影响力中医人奖”，入选2016年度《现代快报》全国“膏方滋补民星中医”。入选好大夫网“2016中国最具影响力医师”等。曾教授在中药园讲李时珍《本草纲目》【临床擅长】擅长应用中西医结合方法诊治内科疑难杂病，头痛、失眠、焦虑、郁证、汗证、口腔溃疡、胃病、便秘、疲劳、心悸、高血压、高血脂、冠心病、中风、痛风。湿疹、瘙痒、痤疮、牛皮癣等皮肤病。过敏性鼻炎等过敏性疾病。肿瘤术后中医药治疗、亚健康等。尤其对男女不孕不育症、女性月经病、乳腺小叶增生症等乳腺病、前列腺病、阳痿早泄，男子少弱精、畸形、免疫性不育症、前列腺炎、前列腺肥大；不射精、遗精、滑精；精囊炎、睾丸附睾疾病；性传播疾病；泌尿系结石等有精深研究。曾庆琪教授出诊时间、地点：每周二下午、周六下午（14:00—19:30）江苏省中医院门诊8楼专家4诊室。曾教授专家门诊如有事停诊，一定发布停诊公告，敬请患者（尤其外地患者）关注！江苏省中医院可提前一周：电话（12580-6）、网上或手机app预约。每次曾教授专家门诊可提前预约50人。看完所有专家门诊病人后下班。敬请关注！2022年05月22日999
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 什么是高泌乳素血症？高泌乳素血症，相信对于很多人来说都是陌生的，其实它是女性很常见的一种内分泌紊乱性疾病，以血清泌乳素升高为主要表现，可引起月经紊乱、闭经、泌乳、不孕及流产，泌乳素瘤是其常见病因。什么是高泌乳素血症？定义：垂体泌乳素（PRL）是脑垂体所分泌激素中的一种，呈脉冲式分泌，频率约90min1次。女性在怀孕后期及哺乳期，泌乳素分泌旺盛，以促进乳腺发育与泌乳。各种原因引起的外周PRL水平持续增高的状态称为高PRL血症，正常育龄期妇女血清PRL水平一般低于30ng/ml（1.36nmol/L）。高PRL血症常见吗？流行病学：25～34岁妇女中高PRL血症的年发病率为23.9/10万，高于男性；继发性闭经及闭经的泌乳患者中高PRL血症各占10%～25%及70%～80%；月经正常的妇女中5%～10%可有泌乳，月经正常伴泌乳的妇女中27%有高PRL血症。哪些因素会导致高PRL血症?生理性：PRL水平在女性月经周期的黄体期达峰值，卵泡期处于低水平，在妊娠足月时、分娩后均显著升高。此外，在应激状况下PRL分泌显著增加，高蛋白饮食、运动、紧张和性交活动、哺乳、乳头刺激和睡眠障碍均可导致血清泌乳素水平升高。病理性：主要见于下丘脑-垂体疾病、系统性疾病、异位泌乳素生成等原因，比如PCOS、垂体肿瘤（垂体瘤、垂体柄中断、垂体炎）。药理性：凡是干扰多巴胺合成、代谢、重吸收或阻断多巴胺与受体结合的药物，均可引起高泌乳素血症。比如：抗精神病类药物、抗抑郁药、降压药、鸦片制剂、胃肠道药物、性激素等抑制多巴胺的释放，从而增加PRL的产生。特发性：指血清PRL水平轻度升高并伴有症状，但未发现任何使PRL水平升高的原因。什么是泌乳素瘤？定义：泌乳素瘤是高PRL血症的常见病因，是来源于腺垂体内泌乳素细胞分泌泌乳素的良性肿瘤，是最常见的功能性垂体腺瘤，占所有垂体瘤的40%。患病率：泌乳素瘤在女性和男性中均可见，在不同的国家，报告的有症状的泌乳素瘤的患病率为25~63例/10万，每年新发病例的发病率估计为2~5例/10万，大多数(80%~90%)为女性。分类：根据泌乳素瘤初次出现时的大小可细分为泌乳素微腺瘤(<10mm)和泌乳素大腺瘤(≥10mm)，泌乳素微腺瘤更常见，很少增大为大腺瘤。高泌乳素血症常见临床表现月经紊乱或不孕：高PRL血症患者90%有月经紊乱，以继发性闭经多见，也可为月经量少、稀发或无排卵月经。卵巢功能改变以无排卵最多见，也可为黄体功能不足引起不孕或流产。异常泌乳：指非妊娠或产后停止哺乳>6个月仍有乳汁分泌，发生率约为90%。肿瘤压迫症状：神经压迫症状（如头痛、双颞侧视野缺损、肥胖、嗜睡、食欲异常）和颅神经压迫症状。其他症状：雌激素水平低导致骨量丢失加速、低骨量或骨质疏松；如为混合性腺瘤可有其他垂体激素分泌亢进的临床表现。如何诊断高泌乳素血症？所需检查血PRL水平、影像学检查（CT、MRI）及其他检查。诊断要点：1）首先确定PRL血症(血PRL＞25ng/ml)，若血PRL<100ng/ml，应先排除诸多生理性或药理性因素、甲状腺病变等引起的高PRL血症；2）通常血PRL水平高低与泌乳素瘤体积大小相平行，若血PRL水平持续＞100ng/ml，有临床症状者应行鞍区MRI平扫+增强检查明确有无占位性病变，以排除或确定是否存在压迫垂体柄或分泌泌乳素的颅内肿瘤及空蝶鞍综合征等。 3）与病理性因素引起的高泌乳素血症相鉴别，无明确病因者为特发性高催乳素血症。泌乳素瘤诊断：需结合胃复安或促甲状腺素释放激素刺激试验来进行诊断。高泌乳素血症与泌乳素瘤的治疗指征和目标治疗指征：1.垂体PRL大腺瘤伴压迫症状；2.PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状；3.垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状持续存在。治疗目标：1.PRL微腺瘤和特发性高PRL血症患者：抑制异常泌乳，恢复正常月经和排卵生育功能；2.大腺瘤患者：缩小瘤体、解除压迫，保留垂体功能，同时改善神经症状；3.预防复发及远期并发症。高泌乳素血症与泌乳素瘤的治疗方法药物治疗高PRL血症、垂体PRL腺瘤（无论微腺瘤或大腺瘤）的治疗，首选多巴胺受体激动剂(DA）治疗，常用药物有溴隐亭、卡麦角林。1.溴隐亭（国内首选）：第1个临床应用的多巴胺D1、D2受体激动剂，可抑制垂体PRL分泌和PRL瘤细胞增殖从而缩小瘤体；不良反应主要是胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。2.卡麦角林（欧美地区首选）：高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，对溴隐亭抵抗（15mg/d溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的PRL瘤患者改用卡麦角林仍有50%以上有效；副作用少，很少出现恶心、呕吐等，只需每周给药1～2次，患者的依从性较高。3.溴隐亭vs.卡麦角林：研究表明，卡麦角林在促使PRL正常化和肿瘤缩小方面更有效；卡麦角林无妊娠期使用的资料，假如患者有生育要求，溴隐亭可能是更好的选择。手术治疗随着神经导航及内镜等仪器的发展及微创技术水平的提高，经蝶窦入路手术成为垂体PRL腺瘤患者的另一治疗选择。以下情况可考虑手术治疗。1.药物治疗无效或效果欠佳；2.药物治疗不耐受；3.巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；4.药物治疗2～3个月血PRL水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；5.侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；6.拒绝长期服用药物者；复发性垂体腺瘤。放射治疗1.主要适用于侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药的患者；2.采用传统放疗加DA治疗者，1/3的患者血PRL水平正常且显效时间可长达20年以上；3.主要并发症为全垂体功能低减、恶变、视神经损伤、放射性颞叶坏死等；4.应用时间尚短，有待积累资料。特殊情况该如何应对？多巴胺受体激动剂的耐药抵抗性定义：使用常用的最大药物剂量(7.5mg/天的溴隐亭或2.0mg/周的卡麦角林），未能使PRL水平正常化，且未能使泌乳素大腺瘤的大小缩小≥50%。处理：对溴隐亭有耐药性的患者应改用卡麦角林进行治疗，至少有50%的病例会出现泌乳素正常化；对于卡麦角林的耐药性，应首先采用逐步增加剂量的策略，至少在70%的患者中有效；当药物治疗失败时，减瘤手术可能改善对DA的反应；联合DA治疗下，放疗和替莫唑胺也可以控制难治性肿瘤的生长。与多巴胺激动剂相关的心脏瓣膜疾病风险多项研究表明，使用高剂量的卡麦角林治疗，与心脏瓣膜返流的风险增高有关。据此，FDA建议接受卡麦角林治疗的泌乳素瘤患者应该每年做一次超声心动图来筛查瓣膜心脏病，但超声心动图检测到的亚临床瓣膜异常不能作为停药的指标；若在随访中发现瓣膜病变或进展，需要进一步的评估来甄别是否卡麦角林为病因。多巴胺受体激动剂的停药：为何停？何时停？如何停？为何停？众所周知，泌乳素瘤对DA有很好的反应，但最佳治疗时间仍不清楚；尽管需要长期治疗，但由于药物治疗的副作用、对心脏瓣膜潜在的长期后果以及治疗费用，应该考虑到停药治疗。何时停？内分泌学会指南建议，经过两年的治疗后，在PRL水平<10ng/ml和使用最低剂量DA的情况下，对于所有泌乳素微腺瘤和未见肿瘤或有小的肿瘤残留的泌乳素大腺瘤患者，应强烈考虑停用DA；在停药前，建议逐渐减少DA的剂量。如何停？DA停药后的随访在不同的研究中存在差异。一般情况下，患者在终止治疗后观察1-5年；大多患者在一年内复发，在此期间应接受更严格的PRL水平监测(3个月一次)。巨泌乳素血症：对于临床上部分病人表现为泌乳素水平高，但无闭经泌乳的症状或症状不明显，可怀疑巨泌乳素血症，确诊后无需治疗，密切随访。钩状效应：临床高PRL症状明显，而实验室检查测定值却很低或正常；对每个表现为大的(≥3cm)垂体大腺瘤且泌乳素水平在正常范围内或仅略有升高的患者应该考虑钩状效应。泌乳素瘤与妊娠：泌乳素瘤孕妇面临的主要问题是妊娠期间腺瘤快速生长，而胎儿的主要问题是暴露于DA的潜在致畸作用。妊娠期泌乳素瘤的处理如下图所示：男性泌乳素瘤：男性泌乳素瘤诊断时一般较大，常向鞍上发展，但发病率较低，主要表现为性功能减退的症状，约占83%，可为完全性或部分性，由于症状进展缓慢且有较大波动，不易引起患者注意，就诊时大多较晚，此时影像学检查证实已多为大腺瘤，神经压迫症状较明显。首选药物治疗，若产生压迫症状，及早手术和放射治疗。总结高泌乳素血症是最常见的下丘脑-垂体功能障碍，是年轻女性月经紊乱和不孕不育的重要原因；临床和实验室的检查对于确定高泌乳素血症的病因和正确的治疗是至关重要的，泌乳素瘤是病理性高泌乳素血症最常见的病因；多巴胺受体激动剂治疗对80%至90%的高泌乳素血症和泌乳素瘤患者有效，能导致血清泌乳素水平正常和肿瘤体积的缩小，必要时可联合手术和放射治疗；对于面临的特殊情况，临床医师应当结合患者的个体化差异，谨慎应对。2022年03月15日1410
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谷君副主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 高泌乳素血症的定义 各种原因引起的血清泌乳素（prolactin, PRL）水平持续超过正常范围，一般两次血清PRL值大于25~30 ng/ml，称为高泌乳素血症（hyperprolactinemia）。常伴有闭经、溢乳、无排卵和不孕（注意抽血要求：晨起正常进食碳水化合物，抽血前至少安静休息半小时以上，于早10点-11点之间抽血；因为空腹饥饿状态会使泌乳素升高，影响检测准确度） 高泌乳素血症发生的原因 1、生理性高泌乳素血症 血清PRL水平在不同的生理时期有所不同，甚至每天每小时都会受环境和状态的影响有所变化。比如饥饿、过度激动兴奋、怀孕、哺乳等情况都会使泌乳素升高，属于正常生理现象。 2、药物性高泌乳素血症 许多药物可以引起高泌乳素血症，常见如下： （1）多巴胺受体阻断剂：如氯丙嗪、奋乃静、舒必利、灭吐灵等； （2）儿茶酚胺耗竭剂：如利血平、甲基多巴等抗高血压的药物； （3）雌激素及避孕药的服用； （4）麻醉药：如吗啡、美沙酮等； （5）抗胃酸药：如甲氰米胍、西咪替丁、氯苯甲嗪、吡苄明等。 3、病理性高泌乳素血症 （1）下丘脑性功能障碍，下丘脑各种占位、创伤、发育不良等； （2）垂体是分泌PRL的部位，垂体腺瘤是引起高泌乳素血症常见的原因，直径小于1cm为微腺瘤，大于1cm为巨大腺瘤； （3）原发性和/或继发性甲状腺功能减退； （4）神经性刺激反射，例如胸壁炎症性； （5）慢性肾功能衰竭时，或肝硬化，肝性脑病时，出现一些假性的神经递质，拮抗PRL释放抑制因子作用 4、特发性 最常见，有些不明原因血清PRL轻度升高，可能与PRL分子存在异型结构有关。 高泌乳素血症的临床表现 1、月经紊乱和不孕，各种月经不调都很常见，多为月经稀发，量少； 2、溢乳，乳头可挤出白色的乳汁，不是那种用力挤压出来的组织液； 3、低雌激素症状，出现阴道干涩，子宫内膜薄，卵泡发育不良的症状； 4、压迫症状，如果垂体的腺瘤增大，压迫颅底的视交叉神经，出现视野缺损；或垂体柄部位受脑脊液压迫，常常伴随头痛，随脉率呈搏动性。 高泌乳素血症的诊断 1、病史：重点了解月经史、分娩史、手术史和既往病史，有无服用相关药物史，检查采血时有干扰（如饥饿、运动、性交、精神情绪波动）等。 一般如果PRL水平检测不正常，一定要排除干扰因素后再复查，仔细分析原因，切不可查1~2次PRL升高就开始用药。 2、实验室检查：测hCG排除怀孕引起的停经和泌乳；血清PRL和其它激素测定，排卵监测，肝肾功能和甲状腺功能检查等，酌情选择检测项目。 3、影像学检查：对PRL复查持续较高水平的时候，可以垂体核磁扫描，一定要用增强技术，才能识别垂体微腺瘤。 高泌乳素血症的治疗 1、首先排除生理性和药理性高催乳素血症，确诊为病理性才进行治疗。目标是控制血清催乳素水平、恢复女性正常月经和排卵功能、缩小瘤体、保留垂体功能。 2、药物治疗： （1）溴隐亭是首选的多巴胺受体激动剂，溴隐亭的疗效与个体敏感性有关，不一定与剂量正相关。不良反应是胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），所以一定要在专科医生指导下用药。一般均会从小剂量开始，根据患者反应，逐渐增加剂量。如果溴隐亭治疗效果不满意或不能耐受者，可改用卡麦角林。 （2）溴隐亭一旦决定服用，必须在医生指导下每天口服，不能随意停药，否则会引发血清PRL水平反跳升高，遵医嘱定期复查泌乳素调整药量，需要将泌乳素控制在正常范围。 （3）溴隐亭治疗后每1-2年复查垂体核磁、大腺瘤需要3个月复查垂体核磁明确垂体瘤有无缩小；服药一般需要至少两年以上，推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持泌乳素水平正常，核磁检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，要遵医嘱停药，停药后仍需定期复查泌乳素水平有无变化。 3、手术治疗：适用于药物治疗无效、疗效不佳或不能耐受药物治疗者，或巨大垂体腺瘤伴有明显压迫症状者。术后仍有肿瘤残余者，需要进一步采取药物治疗或必要时放射治疗。2022年02月10日1400
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李国华副主任医师 上海市第一妇婴保健院 生殖免疫科 哪些症状提示会有泌乳素增高？1) 未哺乳情况下发现乳房泌乳； 2) 月经紊乱：月经周期大于35天；月经持续时间大于7天以上；正常来月经前少量褐色血液数天；3个月以上不来月经； 3) 不孕；怀孕后生化妊娠，流产等； 4) 垂体腺瘤引起视野缺损，肿瘤压迫视交叉神经，头痛、头胀。 泌乳素增高的原因有哪些？1) 生理性：怀孕，哺乳、空腹、运动、应激、同房后。 2) 病理性：下丘脑疾病；垂体微腺瘤（在男性中发现的溢乳高度提示催乳素瘤）,空蝶鞍综合征；甲状腺功能降低，肝肾功能增高，胸壁疾病或乳腺慢性刺激，多囊卵巢综合征等。 3) 药物性，抗精神病药物，抗抑郁药物，抗高血压药物，抗惊厥药物，促动力药物。 查出泌乳素增高了要马上吃药吗？ 体内泌乳素的水平是不稳定的，脉冲式分泌，泌乳素的检查受多种因素影响，偶尔一次检查泌乳素增高时，不建议立即服药，需要复查。复查要求如下： 1) 正常睡眠，不要下熬夜或者夜班后来查血； 2) 泌乳素的波动是脉冲式分泌，上午10:00点左右查血； 3) 正常进食早餐，不建议过饱或者空腹； 4) 检查前24小时忌乳房刺激及性生活； 5) 抽血前不要剧烈运动，静坐15分钟个以上复查。 6) 泌乳素水平随月经周期变化不明显，因此月经周期中哪一天查都可以。 泌乳素增高影响怀孕吗？ 泌乳素增高影响卵泡发育，也就是影响了种子的发育。可能引起不孕，或者怀孕后早期流产，因此对于确诊的泌乳素增高，建议治疗后，维持在正常水平再怀孕。 泌乳素增高怎么治疗？ 目前常用药物溴隐亭，主要的副作用为恶心、呕吐、便秘、头晕、头痛、鼻腔充血。 晚上临睡服用，半颗开始，慢慢加量，根据泌乳素的水平调整药物剂量，可服用1-3颗/天，胃肠道反应比较大的可以采用阴道用药。 泌乳素正常后可缓慢减量，可以每天服用半颗，或者隔天半颗，控制泌乳素在正常水平，不建议停药，至正常绝经年龄。 准备怀孕的女性，服用溴隐亭，泌乳素正常后 观察月经及排卵情况，能够正常排卵可自然备孕，无排卵可以用促排卵药物来帮助卵泡发育。 泌乳素高一定要治疗吗？ 泌乳素水平增高的不多，泌乳量少、有规律排卵月经、无生育要求女性可以不用治疗。 不准备生宝宝的女性也要有正常的排卵，长期无排卵体内女性荷尔蒙降低，容易骨质疏松，心血管疾病等远期并发症，因此泌乳素增高女性出现无排卵性月经（往往会表现月经失调）需要治疗。 吃药后怀孕会不会影响宝宝发育？ 泌乳素增高时，服用药物可以同时怀孕，怀孕后停药，目前研究不影响宝宝发育。泌乳素增高容易引起黄体功能不足，怀孕后可服用天然孕酮，预防流产。 垂体瘤引起的泌乳素增高，孕后为了预防垂体瘤复发，可以整个孕期服用溴隐亭。 小伙伴们有什么问题可以留言，这里内容可以更新！欢迎评论留言！2021年11月10日1868
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魏社鹏主任医师 上海市东医院 神经外科 高泌乳素血症的治疗上海市杨浦区市东医院神经外科魏社鹏泌乳素腺瘤，比任何其他垂体腺瘤，都更适合药物治疗。因为在当下，有现成的多巴胺激动剂可以使用。这类药物，通常既可减少泌乳素的分泌，又可缩小腺瘤的体积。少数、对多巴胺激动剂无反应的泌乳素腺瘤，只能采用其他治疗方法。非腺瘤因素引起的高泌乳素血症，当导致了性腺功能减退症时，应该予以治疗。以上是高泌乳素血症治疗的总原则。特别强调女性患者、有高泌乳素血症、伴随溢乳，但，月经周期正常时：可以随访观察！也可以药物治疗，只在当溢乳给患者带来困扰时。药物选择大部分情况下，首选卡麦角林(Grade 1B)。因卡麦角林最可能有效、且引起副作用的可能性最小。由于大剂量卡麦角林与心脏瓣膜病有关，建议使用最低剂量卡麦角林(Grade 2B)。假如卡麦角林>2mg/周，建议每2年进行1次心脏超声检查。先用溴隐亭后，患者无法耐受、或无效，建议换用卡麦角林(Grade 2C)。如何减药或停药①药物治疗后，血清泌乳素水平降至正常低值，建议逐渐减量，但应能将泌乳素水平维持在正常范围内(Grade 2C)。②对于特发性高泌乳素血症，即：MRI检查未发现鞍区肿瘤，并且应用小剂量药物治疗时，泌乳素浓度维持正常已至少2年的患者，建议尝试停药(Grade 2C)。③有泌乳素腺瘤、但MRI至少有2年未见腺瘤时，也建议尝试停药(Grade 2C)。停药后随访假如停药，应在3个月后检查泌乳素水平，此后每年1次。假如泌乳素水平显著升高>100ng/mL，特别是起初有大腺瘤的患者，应进行MRI检查。手术适应症一句话，药物治疗无效时，手术！具体是：药物治疗无法降低血清泌乳素水平、或缩小大腺瘤，或者高泌乳素血症的症状、或体征或腺瘤体积无改善时，建议行经蝶手术(Grade 1B)。放疗适应症对于手术后有残留腺瘤的巨大腺瘤患者，建议进行放射治疗，以预防残留腺瘤再生长(Grade 2C)。大腺瘤患者，放疗不作为初始治疗！微腺瘤患者，不放疗(Grade 1B)。特殊场合①有生育需求的、泌乳素微腺瘤女性，经药物治疗后，血清泌乳素水平未能恢复正常、并因此不排卵，建议应用枸橼酸氯米芬、或促性腺激素治疗诱导排卵(Grade 2B)。②对于泌乳素大腺瘤患者，无论腺瘤多大、或神经系统后遗症多严重，都推荐应用药物进行初始治疗(Grade 1B)。给药方案同微腺瘤。替代治疗①无生育需求的、有泌乳素微腺瘤的绝经前女性，发现有性腺功能减退时，可以直接进行雌二醇和黄体酮替代治疗以防止骨丢失(Grade 2B)。②同样，引起性腺功能减退的男性泌乳素微腺瘤患者，直接睾酮替代治疗。③服用抗精神病药的高泌乳素血症-性腺功能减退症患者，直接使用性甾体类替代疗法，即：女性使用雌二醇-黄体酮，男性使用睾酮治疗(Grade 2C)。2021年08月27日512
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 如果你男性不育，当心是催乳素“捣鬼”。 提到高催乳素血症(hyperprolactinemia，HPRL)这个疾病，很多人就会联想到女性的月经不调以及溢乳问题，而很少人知道，其实男性也是会患上这个疾病的，高泌乳素血症可能导致男性生育力下降和不育，在男性不育诊疗中易被忽略。据报道其发病率36/10万，仅为女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的发生率约为4%，其中仅有部分表现精液质量异常。有报道垂体微腺瘤所致的男性HPRL中仅有1.4%发生不育，且多数PRL增高的男性不育患者激素水平为轻度增加。尽管不是所有HPRL都有明显的临床表现，认识HPRL，仍有助于生殖医学和男科学的医务人员发现导致男性生育力低下的病因。 一.HPRL 的病因 其实无论男人女人的脑垂体都可以分泌六种激素，黄体生成素（LH）、促卵泡生成素（FSH）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、生长激素（GH）和泌乳素（PRL)。男性垂体只分泌少量PRL，血PRL保持在15～20 ng/ml之间，甚至儿童和成人之间的差别也不大。PRL分泌具有一定节律性。既然存在，必有缘由。泌乳素在男人也有重要作用，只是我们知道得太少。一般认为，PRL促进睾丸中LH的作用，增强雄激素合成。PRL能增强前列腺中吸收雄激素；促进精囊腺中雄激素的作用。最近研究表明，PRL受体存在于睾丸生精细胞，可促进精子发生。所以，男人PRL病理性升高，往往引起生育力损伤、雄激素不足。任何减少下丘脑 DA 合成、阻碍向垂体输送 DA 以及干扰 DA 与其受体作用的因素均可减弱抑制性调节，引起 PRL 升高。常见的 HPRL 病因可以归纳为生理性、病理性、药理性和特发性四类，其中病理性和药理性是主要病因。1.生理性因素 泌乳素是应激激素，呈脉冲式分泌，夜间分泌高于白天。在应激状况下泌乳素分泌显著增加，受到外界较大的应激，比如刚接受手术治疗、低血糖、晕厥、创伤等、高蛋白饮食、运动(尤其是刚较剧烈的运动后马上采血检测泌乳素)、进食、紧张、睡眠障碍等均可导致血清泌乳素水平升高。2.病理性因素 病理性 HPRL 主要见于下丘脑 － 垂体疾病、系统性疾病、神经源性和异位 PRL 生成等原因。2． 1 下丘脑病变 凡阻断 DA 经垂体柄进入垂体前叶细胞的各种原因，均可导致抑制 PRL 合成与释放的 DA 不能进入门脉系统而使 PRL 升高，如颅咽管瘤、神经胶质瘤、结节病、结核等可扭曲压迫垂体柄，使传送至垂体的 DA 下降; 颅脑放射治疗后下丘 脑功能受损，可影响 DA 合成。 2． 2 垂体疾病 垂体肿瘤是引起 HPRL 最常见的原因，以 PRL 腺瘤最为常见。生长激素瘤、促肾上腺皮质激素瘤可引起 TRH 升高，刺激 PRL 分泌增加。空蝶鞍综合征、结节病、肉芽肿病、炎性病变等均可使正常垂体受挤压，影响门脉血流而降低垂体前叶 DA 浓度，引起 PRL 升高。 2． 3 系统性疾病 原发性甲状腺功能减退患者外周血 T3、T4 水平降低，导致下丘脑 TRH 分泌增多， 刺激垂体合成分泌 PRL 增加; TRH 还可能通过抑制DA 分泌而使 PRL 升高。慢性肾衰竭者 PRL 升高， 与 PRL 肾脏代谢清除率下降及 PRL 产生过多相关; 同时肾衰竭时不能正常代谢和灭活激素，高氮质血症也改变了垂体 PRL 细胞对 DA 的敏感性，使 PRL 分泌受抑制程度减少。严重肝病、肝硬化等亦可影 响 DA 的代谢引起 PRL 升高; 肝性脑病时假神经递质形成增多，PIF 作用减弱可导致 PRL 升高。 2． 4 神经源性 胸壁病变、胸壁创伤、带状疱疹神经炎等通过自主神经刺激、干扰中枢神经通路促进 PRL 分泌。 2． 5 异位分泌 某些肿瘤，如支气管癌、肾上腺瘤 和肾癌等，突变的肿瘤细胞可引起 PRL 基因转录启动，分泌大量的 PRL。 3．药理性因素 凡是干扰多巴胺合成、代谢、重吸收或阻断多巴胺与受体结合的药物，均可引起高泌乳素血症，但一般低于4.55nmol/L。3． 1 促进 PRL 合成与释放 雌激素长期使用，可直接作用于垂体 PRL 细胞，促进 PRL 合成与释放。 3． 2 DA 受体或 H2 受体阻断剂 抗精神病药物、胃动力药吗叮啉、甲氧氯普胺与西咪替丁等 H2 受体阻断剂能阻断垂体 PRL 细胞的 DAR，导致 DA 对 PRL 释放的抑制作用减弱。 3． 3 中枢神经系统 DA 消耗剂 镇静剂、抗高血压药利血平、α － 甲基多巴、单胺氧化酶抑制剂等可使中枢神经系统 DA 含量下降，导致 HPRL。 3． 4 抑制 DA 代谢 阿片类制剂刺激下丘脑阿片受体抑制 DA 代谢，从而促进 PRL 分泌。 4．特发性 HPRL 临床上 8.5% ～ 40% 的 HPRL 病因不明，称为特发性 HPRL，但不能排除有磁共振( MRI) 查不出的很小的微腺瘤存在，因为偶发性无功能性垂体微腺瘤也有一定的患病率。此外，巨分子 HPRL 也属于特发性 HPRL。二．HPRL导致男性不育病因及机制1. 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ，是由垂体前叶细胞分泌的一种由199个氨基酸(23kD)组成的球状蛋白质。PRL 为应激性激素，呈脉冲式分泌并有昼夜节 律性。随着年龄的增长血清 PRL 下降，老年男性平 均 PRL 水平比年轻人下降 50% 左右。PRL 的分 泌主要受下丘脑传入的抑制与刺激信号之间的平衡 和外周血激素的调控。PRL可以影响下丘脑垂体性腺轴和生育能力。循环中85%的PRL为单体形式存在，也有以共价键结合的双分子和更大的多分子。PRL受体在男性生殖系统分布于生精小管表层上皮、Leydig细胞和前列腺，提示PRL可能对生精过程和睾酮生成存在调节作用。在垂体水平，PRL与促性腺激素产生协同作用对下丘脑促性腺激素释放激素进行调节；在性腺水平PRL可增强Leydig细胞LH受体的浓度维持睾丸合成睾酮，在睾酮存在下可促进前列腺及精囊生长和正常功能；PRL对维持正常性欲可能是重要的。2. HPRL通过破坏促性腺激素脉冲释放，干扰促性腺激素释放激素的作用，可导致性腺功能低下，出现性功能低下、睾丸组织学变化和精子生成降低，从而影响男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意义。在人类尚未发现PRL基因或其受体的基因突变。此外，垂体前叶细胞分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和促甲状腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素，当导致HPRL的垂体病变影响到分泌这些激素的细胞，也会对男性生殖功能产生不良影响。有观察显示HPRL的男性不育患者，无精症和少精症之间FSH和LH与生精功能关系密切而PRL水平并无差别，说明HPRL通过垂体性腺轴对睾丸产生影响似乎大于直接的作用。3. 引起男性HPRL有多种原因应激诱发的HPRL：由生理或心理的“应激状态”可能引起PRL的轻微增加。干扰多巴胺合成的药物或多巴胺受体阻断剂等药物可引起HPRL，常见有抗精神病药物如吩噻嗪类、三环抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂；胃肠道药物如甲氧氯普胺、多潘立酮等；抗高血压药物如维拉帕米、利血平；也有报道血管紧张素转换酶抑制剂，如恩纳普利可能促进PRL释放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常见的原因，泌乳素瘤多为散发的良性肿瘤，也有家族发病的报道，恶性泌乳素瘤相当罕见。直径＜小于10mm的为微腺瘤，直径≥10mm的为大腺瘤，直径＞40mm的为巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生长迅速，体积较大，可以对周围组织(如视神经)造成侵蚀破坏，甚至可以破坏垂体的促性腺激素细胞导致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘脑障碍、垂体或异位泌乳素瘤、垂体分泌其他激素的肿瘤、原发性甲状腺机能减退、肝肾功能障碍等。部分患者未能发现明确的原因被归类为特发性。三．临床表现高泌乳素血症( HPRL)以血清泌乳素( PRL) 持续升高，进而导致下丘脑 － 垂体 － 性腺轴功能紊乱的综合征。1. 性功能障碍：PRL 升高表现 PRL 升高可干扰 GnRH 释放及垂体对 GnRH 的反应，使卵泡刺激素( FSH) 和 LH 分泌减少，睾酮合成分泌减少; 过高的 PRL 还可破坏 PRL 与 FSH、LH 的协同作用，直接影响性腺与附属腺对 FSH、LH 的反应能力，导致性腺功能低下，出现性欲减退、勃起功能障碍。2.男性不育：睾丸生精障碍，生精细胞阻滞在初级精母细胞和精子细胞阶段，不能发育为成熟精子，导致精子数量下降及射精量减少，可表现为男性不育。甚至出现轻度的睾丸萎缩，睾丸质地变软较体积变小更为明显。睾丸活检在不同的患者可以表现生精小管管壁正常、增厚甚至纤维化；生精功能表现正常、或减退、或阻滞；伴有性腺功能低下的患者其睾丸可呈现青春期前的组织形态，丧失生精功能。3. 男性第二性征减退:胡须生长速度变慢、阴毛稀疏、睾丸变软、肌肉松弛等; 雄激素水平减低还会造成骨质 疏松; 因雌激素过多、雄激素相对不足，导致男性乳腺内正 常 腺 上 皮“残 基”增 生，出 现 男 性 乳 房 发育; 男性泌乳症状少见。4.神经系统症状和体征：男性 PRL 腺瘤者常因症状轻而未能及时就诊，直至出现中枢神经系统压迫症状时才确诊，患者可有剧烈头痛、视觉障碍、神经系统疾患、垂体功能减退和脑溢血等症状。蝶鞍区的肿瘤依原发病灶位置和大小可引起不同程度的头痛或视野缺失。5.其他垂体或颅内肿瘤性高泌乳素血症者还可有视力模糊或视野缺失、失明、复视、垂体功能低下；生长激素腺瘤所致者还可出现巨人症、肢端肥大症；促肾上腺皮质激素腺瘤所致者还可出现Cushing病；促甲状腺素瘤所致者还可出现甲亢以及无功能性瘤等。四． 诊断患者常因性欲减退、性功能障碍、不育或因较大 PRL 瘤引起中枢神经系统压迫症状而就诊，通过病史询问、体检和血清激素检测可作出诊断，影像学检查可发现是否存在中枢神经系统病变。1. 血清PRL水平静息状态下血清泌乳素测定①泌乳素正常范围及高泌乳素血症的诊断标准正常泌乳素水平≤1.14nmol/L（25μg/L，1μg=21.2mU/L），如超过1.14nmol/L为高泌乳素血症。②注意事项测定血清泌乳素时需考虑其脉冲式释放和食物（特别是高蛋白质饮食）增加其分泌的特性。每次检查当日应空腹，当日晨禁性交；来院后休息1小时，在9～11am左右采血；可连续3天采血或同1天连续3次采血，以除外脉冲峰值，有利于高泌乳素分泌的判断。对有药物应用病史的患者，在不影响疾病治疗的前提下，可以停用药物48～72小时采血。如单纯药物引起的高泌乳素血症停药后泌乳素值会下降。③病因分析泌乳素升高但不超过4.55nmol/L（约2000mU/L），可能是药物引起、雌激素作用或特发性高泌乳素；超过6.83nmol/L（约3000mU/L，高于正常值5倍）时可能有泌乳素腺瘤；典型泌乳素大腺瘤泌乳素超过11.38nmol/L（约5000mU/L），但泌乳素腺瘤可以发生在各种泌乳素水平；非泌乳素型垂体大腺瘤仅引起泌乳素水平轻度升高。2. 垂体功能评估应当测定基础激素水平(包括LH、FSH、TSH、ACTH、GH、甲状腺素、皮质醇、IGF-1等)。泌乳素高于2.28nmol/L需检查甲状腺功能。兴奋泌乳素分泌的药物（如促甲状腺素释放激素、甲氧氯普胺、西咪替丁）或抑制泌乳素分泌的药物（左旋多巴）可选择性地用于观察泌乳素动态变化。除溴隐亭抑制试验外，垂体泌乳素腺瘤一般对兴奋剂与抑制剂实验泌乳素分泌无明显变化，有助于鉴别特发性高泌乳素血症与垂体腺瘤。促甲状腺素释放激素、促甲状腺激素和泌乳素升高，提示原发性甲状腺功能低下；肾上腺功能低下时泌乳素也可升高；血生长激素、促肾上腺皮质激素测定可提示生长激素腺瘤和促肾上腺皮质激素腺瘤等。3. 影像学检查有助于明确垂体及鞍区占位性病变，主要方法为头颅/蝶鞍的影像学检查（MRI或CT）。一般建议对于泌乳素>4.55nmol/L且无明确病因者应完善上述检查；如血清泌乳素水平持续升高>9.1nmol/L则垂体泌乳素瘤可能性大。动态增强的垂体及鞍区MRI对具有分辨率高、多方位成像、无放射线损伤、可多次重复进行的优点，能确诊3mm以上甚至更小的微小腺瘤；对于较大病灶、病变区域钙化和骨质结构的改变较MRI更敏感，有助于与颅咽管瘤相鉴别及手术入路的选择。 男性 PRL 腺瘤有以下特征: ①大腺瘤占 71． 4% ，远高于 女性( 15% ) ; ②血清 PRL 达 2 705． 22 ± 3. 85ng /ml， 明显高于女性患者，PRL 水平与肿瘤大小明显相关; ③肿瘤呈侵袭性生长，或向鞍上、鞍旁不规则生长。 结合血清 PRL 的水平和头颅 MRI、CT 的检查结果， PRL ＞ 100ng /ml 多为 PRL 瘤，PRL ＞ 500 ～ 1 000ng / ml 多为 PRL 巨腺瘤，PRL ＜ 50 ～ 100ng /ml 多为垂体 或垂体旁其他肿瘤，而非 PRL 腺瘤。尤其是伴有视野检查缺失的患者，需要警惕PRL巨腺瘤的存在。蝶鞍部位高分辨率的CT扫描或MRI可以鉴别腺瘤的大小。单纯以放射性检查分类腺瘤可能导致误差。部分垂体腺瘤可在脑部CT或MRI检查中偶然发现，或出现肿瘤压迫症状如视力障碍或头痛时检查被发现。4.神经眼科学检查对疑为鞍区肿瘤（如垂体瘤、颅咽管瘤等引起者）特别是较大病变者，应重点查视力、视野和眼底情况，评估肿瘤的大小和扩展方向，了解视神经、视交叉受影响程度。而对于1cm以内的垂体微腺瘤一般无需进行视野检查。五．治疗 HPRL的治疗目标是控制HPRL、恢复男性性功能、生育功能及改善其他症状（如头痛和视功能障碍等）。在确定HPRL后，首先要决定是否需要治疗。重建下丘脑 － 垂体 － 性腺轴的平衡，以症状改善为主，不强调单个指标的变化。由肿瘤所致中枢神经系统压迫或其他症状者，应手术减轻压迫症状，并配合 DAR 激动剂口服; 由药物引起的应权衡利弊决定是否停药; 伴有甲状腺功能减退症者可口服甲状腺素等。1.对应激诱发的HPRL没有必要治疗。无症状的HPRL患者可以密切观察，不必急于用药，定期复查血液激素水平。有服用增加PRL药物的应该停止用药。1/3的特发性HPRL患者可以无需治疗获得缓解，血PRL水平越低自行缓解的可能性越大，＜1.820nmol/L缓解比例为2/3。对有症状患者，可选择服用降PRL的药物。2.降低HPRL的药物。催乳素由垂体前叶的催乳素细胞合成和分泌，受下丘脑多巴胺能途径的调节，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D2受体，抑制催乳素的生成与分泌。任何减少多巴胺对催乳素细胞表面多巴胺D2受体作用的生理性及病理性过程，都会导致血清催乳素水平升高。HPRL时，多巴胺受体激动剂会逆转这一过程。高泌乳素血症的药物治疗主要包括麦角碱衍生物，最常用者是多巴胺受体激动剂。原则是从小剂量开始，逐渐递增，以口服为主。用药治疗者应密切监测与随访。（1）溴隐亭(bromocriptine)是首选药物，且经历了较长时间的临床应用。溴隐亭是一种半合成的麦角生物碱，属强力的多巴胺D2样受体激动剂、部分性多巴胺D1样受体激动剂，抑制PRL的分泌，对垂体其它激素无影响。溴隐亭治疗可以使70%～90%的患者获得较好疗效，表现为血清催乳素水平降至正常、泌乳现象消失或减少、垂体腺瘤缩小，在男性也可恢复性欲和生精能力并纠正男性不育。1）副作用副反应常见，但一般以恶心、幻觉、头晕、头痛、鼻塞、便秘等为主，严重副作用为体位性低血压。因其经胆汁排泄，故用药前应注意检查肝胆功能。2）剂型和用法：目前已有长效型肌内注射制剂及口服缓释剂。注射用者可每月1次，起效快，可用于治疗大腺瘤。由于溴隐亭具有低血压副反应，所以应从小剂量(1.25mg/d)用药，在晚上睡前给药开始，逐渐增加剂量，以后一天中分配在早、中和晚，增量直至血清PRL水平正常稳定。最大剂量至20～30mg/d。在达到最大疗效后，溴隐亭的剂量可逐渐减小，至最小有效剂量后可长期维持。PRL水平下降将伴随泌乳素瘤缩小。3）疗程一般用药4周血泌乳素下降明显，治疗7～8周（平均5～7周）70%～90%的患者可恢复。通常用药3个月为1疗程。4）垂体瘤的治疗对于垂体大腺瘤，一般每日较大剂量溴隐亭可使肿瘤迅速缩小，但个别患者需要长期大剂量，若剂量增至10mg/d不能使肿瘤缩小（治疗3个月后），尤其影响视力者，宜考虑手术治疗。治疗初3个月大腺瘤缩小，而血清泌乳素升高≥45.5nmol/L以上，应想到肿瘤的局部浸润，即使手术治疗也仍需溴隐亭的长期应用。5）停药时机注意避免戒断现象致病情反复，一般应将药物以最低剂量维持，如果血清泌乳素水平正常且患者无症状2年以上，可尝试停药或间断用多巴胺激动剂治疗，停药后3、6、12月或者每6个月检测血泌乳素值，患者需注意症状再发时及时就诊。（2）卡麦角林是近年新合成的一种特异性多巴胺D2受体激动剂，口服给药，半衰期长，每周服1～2次即可，疗效更强、胃肠反应轻，耐受性更好。治疗从0.25～0.5mg、每周1次或2次开始，并逐月增加，直至PRL水平正常。疗程一般应持续12～24个月。口服1～2mg/w与溴隐亭5～10mg/d的疗效相当，且前者停药后泌乳素能较长时间地稳定在正常范围。对备孕需求，需要控制垂体催乳素瘤复发或垂体大腺瘤的患者，出于胚胎安全性考虑， 用溴隐亭安全性更好。（3）喹高利特是一种非麦角碱多巴胺受体激动剂，每天1次，睡前服用，主要用于对麦角碱类药物过敏以及对溴隐亭耐药者。3.男性性功能障碍的治疗男性 HPRL 患者性功能障碍是由于 HPRL 在某种程度上作用于中枢神经系统，使性欲和勃起功能受抑制，PRL 下降后性功能可得到改善。对于因 PRL 瘤压迫导致促性腺激素细胞功能障碍，PRL 水平下降后睾酮水平仍不能恢复正常者，可补充雄激素以恢复和保持男性第二性征。症状严重的性功能障碍，特别是患病时间长，伴焦虑、抑郁等行为模式改变者，有必要进行性咨询和性治疗，按照性功能障碍治疗的策略进行性康复，并可适当使用治疗勃起功能障碍的药物。 因手术或放射治疗后所致垂体功能全面丧失的患者，除了补充雄激素，甲状腺激素和皮质醇替代治疗也有必要适当进行。4.男性不育的治疗溴隐亭可明显降低 PRL 水平，但精液参数及妊娠率无明显改善。可配合使用促性腺激素治疗，以恢复生育功能，或根据精液分析结果及配偶情况，采取适当的辅助生殖技术解决患者的生育问题。对于有生育需求的男性，治疗中应用外源性雄激素应该谨慎，长时间和大剂量使用外源性雄激素可能对睾丸的生精功能不利，最好使用HCG加FSH治疗。低促性腺发育不良的患者单纯使用溴隐亭并不能增加促性腺激素的释放，而联合使用溴隐亭和促性腺激素可能收到更好的反应。5.手术和放射治疗，只有当巨腺瘤出现压迫症状或者药物治疗无效时才选择经蝶窦泌乳素瘤切除，手术治疗占大约不到10%的患者。手术适应证，(1)药物治疗无效或效果欠佳者；(2)药物治疗反应较大不能耐受者；(3)巨大垂体腺瘤伴有明显视力、视野障碍，药物治疗一段时间后无明显改善者；(4)侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者；(5)拒绝长期服用药物治疗者。手术前后配合使用溴隐亭等药物可提高疗效。外科手术或神经放射治疗的主要适应证也包括引起的HPRL的其他肿瘤。因药物与手术治疗的有效性和放射治疗有垂体功能减退的副反应，放射治疗只作为男性 PRL 瘤辅助治疗手段。手术疗效差或术后残留或复发性肿瘤可考虑放射治疗，常可采用深部X线、60Co、α粒子和质子射线照射。六．预后和随访术前 PRL 水平及年龄均是评价预后的良好指标。术前 PRL ＜ 1 000μg /L 者疗效显著好于 PRL ＞ 1 000μg /L 者; 年龄 ＞ 30 岁者疗效显著好于≤30 岁者。男性 PRL 瘤的手术疗效相对较差，术后 PRL水平恢复至正常的比例较低，采 用 手 术、药 物 和( 或) 放疗的综合治疗方式较好。DAR 激动剂无论降低 PRL 水平还是缩小肿瘤体积都是可逆的，需长期服药维持治疗。PRL 降至正常后应继续治疗 3 ～ 6 个月，微腺瘤患者可以开始减量，大腺瘤患者需根据 MRI 复查结果，确认 PRL肿瘤已明显缩小后开始减量，以保持 PRL 正常的最小剂量作为维持量。HPRL 复发多发生在停药早期，停药后 3 个月内应每月复查 PRL，以后每半年复查一次 PRL。2021年05月27日3401
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任卫东主任医师 河北北方学院附属第一医院 内分泌科 高泌乳素血症，垂体MRI正常，到底怎么治？各种原因引起的外周血泌乳素（prolactin，PRL）水平持续增高的状态称为高PRL血症。临床上，对于确诊为病理性的高PRL血症患者，都会想到去做垂体MRI。病例速递基本资料：患者女，28岁，职员，已婚。主诉：因“发现血泌乳素升高3天”入院。现病史：患者3天前在外院常规体检，发现血泌乳素升高，高达147 ng/ml (正常范围2.5-15 ng/ml；免疫荧光法)。患者12岁月经初潮，月经周期规律，至今无月经紊乱，无泌乳、头痛、视力改变，性欲正常，备孕中。既往史：既往体健。未服用任何特殊药物。体格检查：精神可，神志清楚，营养良好，体型肥胖，体重74kg，身高165cm，BMI27.18kg/㎡，毛发分布正常，心肺腹未及异常，双下肢不肿，神经系统未见异常。辅助检查：外院血常规、粪常规未见异常，肝肾功能、血糖正常，性激素全套血泌乳素147 ng/ml （正常范围2.5-15 ng/ml；免疫荧光法），余正常。腹部超声示轻度脂肪肝，子宫附件超声未见异常。垂体MRI平扫/增强未见异常（图1）。图1 垂体MRI冠状位平扫（A）和增强扫描（B）均未见异常Q＆AQ1：该患者应考虑什么初步诊断？A1：患者初步诊断考虑高PRL血症、脂肪肝。Q2：那么，能否简单概述一下PRL的生理学特性？A2：血清PRL由垂体前叶PRL分泌细胞合成及分泌的。中枢神经系统下丘脑通过PRL抑制因子（PIF）和PRL释放因子（PRF）对PRL起双向调节作用，以PIF占优势。下丘脑弓状核结节漏斗多巴胺系统合成分泌多巴胺，经轴突达正中隆起，由垂体门脉系统输送到垂体前叶PRL细胞，结合D2受体，是最主要的生理性PIF。促甲状腺激素释放激素（TRH）、促性腺激素释放激素（GnRH）促等属于PRF。有PRL在雌激素、孕激素、皮质醇、胎盘催乳素等激素的协同作用下促进乳腺腺泡小叶生长发育、乳汁生成及产后乳汁分泌。Q3：作为激素，PRL的分泌受到哪些因素影响？A3：垂体PRL分泌有脉冲波动，频率约90分钟1次，受睡眠、进餐、应激等生理因素影响。入睡后60～90分钟血PRL水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后1小时内迅速下降，上午9～11时进入低谷；进餐30分钟内PRL分泌增加 50%～100%，尤其是进餐高蛋白高脂饮食；应激状态如情绪紧张、寒冷、麻醉、手术、低血糖、性生活、运动时PRL分泌有即时短暂性升高。月经周期中期、黄体期及妊娠期血PRL水平也明显升高。Q4：除了生理因素，还有哪些因素会引起PRL的升高？A4：还有药物因素、病理因素都可引起血PRL升高，现总结如表1、2：表1 导致高PRL血症的药物及可能机制表2 导致高PRL血症的疾病及可能机制Q5：影响PRL的因素这么多，检测血PRL时要注意什么？A5：测定血PRL水平时，采血有严格的要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午9~11时到达，先清醒静坐半小时，然后取血，力求“一针见血”，尽量减少应激。解读结果须结合临床。Q6：高PRL血症的患者有哪些表现？A6：高PRL血症的临床表现：异常泌乳：即指非妊娠或产后停止哺乳>6个月仍有乳汁分泌，为自发或触发；男性患者也可乳腺发育。女性月经紊乱及不孕：包括月经量少、稀发或无排卵月经，甚至闭经；系高PRL直接抑制GnRH-促性腺激素的合成及释放，脉冲分泌频率、幅度减弱；雌激素正反馈作用消失，引起卵泡发育受阻所致。肿瘤压迫症状：PRL大腺瘤时可出现神经压迫症状如头痛、双颞侧视野缺损、眼睑下垂、复视、眼球运动障碍等；大腺瘤压迫正常垂体组织还可引起其他垂体前叶功能受损表现，如继发性甲状腺功能减退或肾上腺皮质功能减退。多激素混合腺瘤或多发内分泌腺瘤病症状：合并分泌生长激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素等混合腺瘤可伴有其他垂体前叶激素分泌过多表现，如肢端肥大症、甲状腺功能亢进、库欣综合征等。此外，PRL瘤还可是多发内分泌腺瘤病Ⅰ型的表现之一，故要注意有无胰腺神经内分泌肿瘤、甲状旁腺功能亢进等其他内分泌腺体功能异常表现。其他：雌激素水平低导致骨量丢失加速、低骨量或骨质疏松。低雌激素状态引起生殖器官萎缩、性欲减低、性生活困难。PRL还作用于肾上腺皮质，使血脱氢表雄酮（DHEA）及其硫酸盐水平升高，引起体毛过长、痤疮。Q7：患者需要进一步完善哪些检查，以明确PRL的病因？A7：若血 PRL<100 ng/ml，应先排除诸多生理性或药理性因素及肝肾病变等引起的高PRL血症。通过病史可知，患者上述因素可排除。患者鞍区MRI正常，孕激素、雌激素正常，无肿瘤、胸壁疾病、乳腺疾病和多囊卵巢综合征证据，这些病理因素也可排除。所以还需要完善甲状腺功能检查，排查甲状腺功能异常。完善甲状腺功能检查，辅检回报：甲状腺功能及甲状腺自身抗体正常。Q8：目前综合辅助检查和病史，患者高泌乳素(PRL)血症的病因可能是什么？A1：目前可排除原发性甲状腺功能减退引起的高PRL血症，根据上一期主任查房：高泌乳素血症，垂体MRI正常，到底怎么治？（一）排除了其它所列病因，可考虑特发性高PRL血症或大分子PRL血症。所谓特发性高PRL血症，是指血PRL水平轻度增高并伴有症状，但未发现任何使血PRL水平升高的原因。该患者无高PRL血症症状，因此也可排除特发性高PRL血症。患者需高度怀疑大分子PRL血症。Q9：何为大分子PRL血症？A2：一般来说，正常妇女及高PRL血症患者血PRL分子以单体PRL为主（占80%），生物活性及免疫活性最高；二聚体（即大分子PRL，相对分子质量50 000）及多聚体（即大大分子PRL，相对分子质量>100000）各占8%-0%及1%-5%，生物活性减低，免疫活性不变。所谓大分子PRL血症，是指血中PRL分子超过50%为大分子PRL（或大大分子 PRL）。因此，血PRL水平与临床表现可不一致。Q10：哪些情况下需要考虑大分子PRL血症？如何诊断？A3：研究表明，10%-46%的高PRL血症的病因是大分子PRL血症必须高度重视。一旦误诊，患者很可能就会长期接受不必要的药物治疗。在下列情况下必须考虑大分子PRL血症：血PRL水平中度增高，但无相关症状；使用常规剂量多巴胺受体激动剂（溴隐亭等），血PRL水平下降不明显。大分子PRL血症需要经聚乙烯二醇沉淀才能诊断，有些医院并不具备此条件，对于确诊为病理性高PRL血症（中度增高）的患者，如果垂体MRI平扫联合增强未见异常，同时也无症状，即可诊断为大分子PRL血症。辅检回报：经聚乙烯二醇沉淀，患者血PRL为7.2 ng/ml(正常范围2.5-15 ng/ml；免疫荧光法)。Q11：患者可以明确诊断为大分子PRL血症，那么是否需要治疗呢？哪些情况下高PRL血症需要治疗？A4：大分子PRL血症是无需治疗的，只需随访观察。无需治疗的情况还包括：生理性高 PRL 血症：仅需消除该因素后复查；药理性高PRL血症：停药3 天后复查血PRL水平，权衡利弊后决定是否更换不升高血PRL水平的同类药；血PRL<100 ng/ml、泌乳量少、有规律排卵月经，无生育要求：定期随诊观察。需要治疗的情况：垂体PRL大腺瘤伴压迫；PRL微腺瘤、特发性高PRL血症伴有症状；垂体PRL瘤手术后残留或放疗后PRL水平高及症状持续存在。Q12：高PRL血症如何治疗呢？A5：高PRL血症首选多巴胺受体激动剂治疗，常用有溴隐亭、α二氢麦角隐亭何卡麦角林。用量用法及注意事项包括：溴隐亭：最常用，可以缩小PRL瘤体，但不良反应较多，主要是胃肠道反应（恶心、呕吐、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。为减轻不良反应一般从小剂量开始，初始剂量为1.25 mg/d，建议晚上睡前跟点心口服；根据患者反应，每 3-7天增加1.25 mg/d，直至常用有效剂量5.0-7.5 mg/d，一般不需大于此量。如果肿瘤体积和PRL控制不理想，则可以逐步加量至15 mg/d。对溴隐亭不敏感或不耐受者，可更换其他药物或手术治疗。α二氢麦角隐亭：初始治疗患者从5 mg（1/4片）每天2次开始，餐中服用，1-2周后加量，并根据患者血PRL水平变化，逐步调整至最佳剂量维持，一般为20-40 mg/d。长期耐受性高，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。卡麦角林：是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，抑制PRL的作用更强大而不良反应相对减少，且作用时间更长。对溴隐亭抵抗（每天使用15 mg溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的患者改用此药仍有效。卡麦角林半衰期长，为65小时，只需每周给药1-2次，常用剂量为0.5-2.0 mg（1-4片），安全性更好。药物治疗无效或效果欠佳、药物治疗不耐受、巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压或侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻漏者以及复发性垂体腺瘤等需要手术治疗。Q13：服用药物治疗的高PRL血症患者如何进行监测？A6：监测方法包括监测血PRL和鞍区MRI及视野检查：复查鞍区MRI：PRL大腺瘤患者每3个月检查1次，在多巴胺受体激动剂治疗后血PRL水平正常而瘤体不缩小，应考虑是否为其他类型腺瘤或混合性垂体瘤而改用其他治疗；PRL微腺瘤每1-2年重复鞍区MRI检查；如治疗后血PRL水平不降反升、出现新症状也应行MRI检查。复查视野：有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查2次视野。如无改善或不满意应在治疗后1-3周内复查MRI，决定是否需手术治疗减压。Q14：高PRL血症在治疗期间，药物如何减量、维持及停药？A7：治疗过程中若血PRL水平已正常、症状好转或消失，可考虑开始将药物减量。PRL大腺瘤患者应先复查MRI，确认瘤体已明显缩小、PRL水平正常后才可开始减量。减量应缓慢分次进行，以溴隐亭为例，通常每1-2个月减少1.25 mg/d，同时复查血PRL水平，如正常，直至减量至最小有效剂量作为维持量，可为每日或隔日1.25 mg长期使用。维持治疗期间，一旦再出现月经紊乱或PRL水平升高，应查找原因，必要时复查MRI决定是否再加量。小剂量溴隐亭维持PRL水平正常、MRI检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程达2年以后，可考虑停药。停药初期每月复查血 PRL水平，3个月后可每半年查1次，若又升高仍需长期以最小有效剂量溴隐亭维持。总结高PRL血症在临床并不少见，诊断思路的关键在于寻找病因。对于鞍区MRI正常的高PRL患者，要想到特发性高PRL血症和大分子PRL血症，而无症状时需要考虑的是大分子PRL血症。大分子PRL血症无需治疗，仅需动态随访。需要药物治疗的患者应秉持低量起始、缓慢加量、全程监测、长期维持的原则。2021年03月06日2119
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