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2019年07月22日
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2019年07月17日1555
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崔向荣副主任医师 山西省儿童医院 生殖医学中心 定义：各种原因引起的外周血 PRL 水平持续升高的状态称为高 PRL 血症。正常育龄期妇女血清 PRL 水平一般低于 30ng/ml（即 1.36nmol/L）。各实验室应根据本实验室的数据界定血清 PRL 水平的正常范围。患病率：有报道，25～34 岁妇女中高 PRL 血症的年发病率为 23.9/10 万，高于男性。继发性闭经及闭经泌乳患者中高 PRL 血症各占 10%～25% 及 70%～80%。高泌乳素血症中异常泌乳约占 90%。发病原因：1. 生理性：月经周期中期血 PRL 水平可有高峰，黄体期保持较高水平。妊娠期血 PRL 水平升高约 10 倍，可高于 200ng/ml（即9.1nmol/L，另 1ng/ml = 21.2mU/L）。自然临产时血 PRL 水平下降，于分娩前 2 h 左右达低谷，产后 2 h 内又升至高峰。不哺乳者，产后 3～4 周恢复正常；哺乳者，因乳头吸允刺激促使 PRL 分泌，血 PRL 水平在产后 6～12 个月恢复正常，延长哺乳时间则高 PRL 状态相应延长。入睡后 60～90 分钟血 PRL 水平开始上升，早晨醒前达峰值，醒后 1 小时内迅速下降，上午 9～11 时进入低谷。睡眠时间改变时 PRL 分泌节律也随之改变。应激状态，可有短暂升高，乳房及胸壁刺激通过神经反射使PRL 分泌增加。2. 药理性：药物性高 PRL 血症者多数血清 PRL＜100ng/mL，可有典型症状；服吩噻嗪类、利培酮者血 PRL 可达 200ng/mL。12%～30% 服用含较高雌激素的口服避孕药者血 PRL 水平略升高。3. 病理性：（1）下丘脑或邻近部位疾病；（2）垂体疾病：垂体腺瘤、空泡蝶鞍症；（3）原发性甲状腺功能减低；（4）慢性肾功能不全；（5）肝硬化、肝性脑病；（6）异位 PRL分泌；（7）胸壁疾病或乳腺慢性刺激；（8）多发性内分泌瘤Ⅰ型；（9）其他：多囊卵巢综合征患者中 6%～20%可出现泌乳及轻度高 PRL 血症。实验室检查：育龄期妇女出现月经紊乱时应常规行血清 LH、FSH、PRL、雌二醇、睾酮、孕酮测定。测血 PRL 水平时，采血有严格要求：早晨空腹或进食纯碳水化合物早餐，于上午 9～11 时到达，请清醒静坐半小时，然后采血，力求「一针见血」，以减少刺激。影像学检查：MRI是鞍区病变首选的影像学检查手段。CT 增强检查对确认微腺瘤或识别其与周围结构的关系方面敏感性较差，如无 MRI 检查条件时可选用。其他：疑为大腺瘤或有压迫症状的患者应常规筛查视野，对确定垂体瘤扩张部分有意义。诊断：详细询问月经紊乱的出血模式、泌乳量、婚育分娩哺乳史，发病前手术、放疗、应激、服药史，有无肥胖、头痛、视力改变等，既往甲状腺、肝肾、胸壁、乳房疾病，脑炎、脑外伤史，采血时有无应激等。查体时需注意生殖器官萎缩程度、泌乳量、有无面貌异常、肥胖、高血压、多毛等。常规测定血 6 项激素水平。若血 PRL 水平＜100ng/mL，应先排除诸多生理性或药理性因素、甲状腺及肝肾病变等引起的高 PRL 血症。通常血 PRL 水平高低与 PRL 瘤体积大小相平行。若血 PRL 水平持续高于 100ng/mL，有临床症状者应行鞍区 MRI 平扫加增强检查明确有无占位性病变。药物治疗：多巴胺受体激动剂：常用有溴隐亭、α二氢麦角隐亭、卡麦西林。（1）溴隐亭：使用方法：为减轻患者的不良反应，开始一般使用小剂量，最初为 1.25 mg/d 口服，餐中服用，根据患者反应，每 3～7 天增加 1.25 mg/d，直至增加到有效剂量 5.0～7.5 mg/d，一般不需大于此量。如加量不耐受可减量维持，连续服用溴隐亭 1 个月后要复查血泌乳素水平，以指导药物剂量的调整。10%～18% 的患者对溴隐亭不敏感或不耐受，可更换其他药物或手术治疗。不良反应：主要胃肠道反应（恶心、呕吐、头痛、眩晕、便秘）和体位性低血压（头晕、头痛），多数在短期内消失。（2）α二氢麦角隐亭：使用方法：初始治疗患者从 5 mg（1/4）每天 2 次开始，餐中服用，1～2 周后加量，并根据患者血 PRL 水平变化，逐步调整至最佳剂量维持，一般为 20～40 mg/d。疗效与溴隐亭相仿，心血管副作用少于溴隐亭，无体位性低血压出现。长期耐受性高。（3）卡麦西林：是溴隐亭的换代药物，抑制 PRL 的作用更强大而不良反应相对减少，且作用时间更长。对溴隐亭抵抗（指每天使用 15mg 溴隐亭效果不满意）或不耐受溴隐亭治疗的 PRL 患者改用新型多巴胺受体激动剂仍有 50% 以上有效。卡麦角林与其他多巴胺受体激动剂的差别在于半衰期非常长，为 65 h，只需每周给药 1～2 次，常用剂量为 0.5～2.0 mg（1～4 片）。口服后，3 小时内就可以检测到 PRL 水平降低，然后逐渐下降，在 48～120 小时之间效应达到平台期；坚持每周给药，PRL 水平逐渐下降。副作用少，很少出现恶心、呕吐等，患者顺应性较溴隐亭好。α二氢麦角隐亭和卡麦西林无妊娠期使用资料，假如患者有生育要求，溴隐亭有更加确定的安全性，可能是更好的选择。药物治疗时的随诊：最多巴胺受体激动剂治疗的长期用药过程中随诊十分重要。应包括：（1）治疗 1 个月起定期测定血 PRL 及雌二醇水平，观察 PRL 下降及卵泡发育改善的进度，指导剂量调整。（2）每 1～2 年重复鞍区 MRI 检查，大腺瘤患者每 3 个月检查 1 次。如多巴胺受体激动剂治疗后血 PRL 水平不降反升、出现新症状也应行 MRI 检查。PRL 大腺瘤在多巴胺受体激动剂治疗后血 PRL 水平正常而瘤体不缩小，应重新核定诊断，是否为其他类型腺瘤或混合型垂体瘤、是否需改用其他治疗。（3）有视野缺损、大腺瘤患者在初始治疗时可每周复查 2 次视野。如疗效满意常在 2 周内显效。如无改善或不满意应在治疗后 1～3 周内复查 MRI，决定是否需手术治疗减压。（4）其他：其他垂体激素测定、骨密度。药物减量及维持：PRL微腺瘤患者在药物治疗过程中若血 PRL 水平已正常、症状好转或消失，可考虑开始将药物减量。大腺瘤患者应先复查 MRI，确认瘤体已明显缩小、PRL 水平正常后才开始减量。减量应缓慢分次进行，通常每 1～2 个月减少溴隐亭 1.25mg/d，同时复查血 PRL 水平，以确保仍然正常，直至最小有效剂量作为维持量，可为每日或隔日 1.25 mg，长期使用。长期维持治疗期间，一旦再出现月经紊乱或 PRL 水平升高，应查找原因，必要时复查 MRI 决定是否再加量。多巴胺受体激动剂治疗能否治愈？停药时机如何决定？溴隐亭只抑制 PRL 细胞增殖，短期用药停药后腺瘤会再生长导致复发。绝经有利于停药后血 PRL 水平保持正常。推荐停药时机为小剂量溴隐亭维持 PRL 水平正常、MRI 检查肿瘤消失或呈空泡蝶鞍，疗程达 2 年以后。停药初期每月复查血 PRL 水平，3 个月后可每半年查 1次，或者，前 1 年每 3 个月复查 1 次血 PRL 水平、以后每年查一次；如 PRL 水平升高，同时复查 MRI；若又升高仍需长期以最小有效剂量维持。手术治疗：手术适应证：（1）药物治疗无效或者效果欠佳；（2）药物治疗不耐受；（3）巨大垂体腺瘤伴视交叉压迫急需减压者；或药物治疗 2～3 月血 PRL 水平正常但瘤体无改变，疑为无功能瘤者；（4）侵袭性垂体腺瘤伴有脑脊液鼻瘘者；（5）拒绝长期服用要去治疗者；（6）复发性垂体腺瘤。放射治疗：主要适用于侵袭性大腺瘤、术后肿瘤残留或复发、药物治疗无效或不耐受、有手术禁忌或拒绝手术、不愿长期服药的患者。采用传统放疗加溴隐亭治疗者，1/3 的患者血 PRL 水平正常但显效时间可长达 20 年以上。主要合并症为全垂体功能低减、恶变、视神经损伤、放射性颞叶坏死等。高 PRL 血症无排卵不孕患者的促生育治疗：有报道，高 PRL 血症妇女，不论有无垂体 PRL 瘤，单独服溴隐亭后 2 个月内约 70% 的患者血 PRL水平正常、异常泌乳停止、闭经者月经恢复。服药 4 个月内90% 的患者排卵恢复，70% 的患者妊娠。少数 PRL 水平下降但未达正常的患者中也有 25% 排卵恢复，14% 妊娠。无生育要求的高 PRL 血症患者，经足量溴隐亭治疗后血 PRL 水平已正常或接近正常但仍闭经，如何处理？是否继续增加溴隐亭剂量？能否应用雌孕激素补充治疗？应详细询问有无垂体手术或放疗史，因其可能损害垂体 Gn 细胞储备导致卵巢功能不恢复。复查血 6 项激素有助于判断垂体 Gn 及卵巢功能情况。如血 PRL 水平基本正常、雌二醇水平低于早卵泡期水平则应全面权衡收益和风险后，谨慎使用雌孕激素补充治疗，已恢复月经，预防低雌激素引起的并发症。用药过程中随诊血 PRL 变化，如升高需再重新评估利弊。如血雌二醇水平高于早卵泡期水平则选用后半周期孕激素治疗，以预防子宫内膜增生。长期随访高 PRL 血症患者应长期随访。无论带瘤妊娠分娩后及垂体瘤手术、放疗后，都需严密随访血PRL 水平，以决定药物治疗的选择。在多巴胺受体激动剂治疗期间，也应定期检测血 PRL 水平，以调整剂量。本文系崔向荣医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2016年05月27日7564
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毛仁玲主任医师 复旦大学附属华东医院 神经外科 门诊常有病人拿着血化验报告来问，我泌乳素高，是垂体瘤吗？ 正常人体血泌乳素（PRL）正常值为20~30ug/L(﹤750mIU/L)。是不是已超过这个值一定就是垂体瘤吗？答案是当然否定的，影响泌乳素的因素很多，垂体瘤只是其中一个。 我们把升高泌乳素的原因分成三类： 1、生理性的，包括：妊娠、哺乳、乳头刺激、性生活、运动、低血糖、精神创伤、全身刺激、应激等等； 2、药理性的，包括：服用避孕药、雌激素类药、抗抑郁药、吩噻嗪类药、丁酰苯类、甲基多巴、利血平、灭吐灵、组胺H2拮抗药类、5-HT前体、阿片类药、脑啡肽等等； 3、病理性的，包括：PRL垂体腺瘤、下丘脑疾病、鞍区疾病、垂体柄受损、空蝶鞍、颅高压、头颅外伤、多囊卵巢综合征、原发性甲状腺功能减退、慢性肾功能减退、严重肝病、肋间神经刺激、脊髓胸段损伤等等。垂体泌乳素瘤按肿瘤大小可分为三类①肿瘤直径2016年01月10日8131
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