-
殷涛主任医师 武汉协和医院 胰腺外科 有许多严重的疾病会引起皮肤颜色的改变，尤其是皮肤变黄，俗称为黄疸，有内科病还有外科病，多比较严重，需要谨慎对待黄疸的常见种类阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸、溶血性黄疸一、阻塞性黄疸 阻塞性黄疸是由于肝内毛细胆管小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞所引起皮肤呈金黄色，黄绿色，尿黄，粪便呈现白陶土样颜色，可伴有肝脏肿大。实验室检查 肝功能试验总胆红素直接肝红素均升高，尿胆红素试验阳性，尿胆原及粪胆素减少或缺如，血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。常见疾病： 胆管癌、胰头癌、壶腹部肿瘤、胆管结石二、肝细胞性黄疸肝细胞破坏引起，常见为病毒性肝炎引起，急性黄症型病毒性肝炎其黄疸前期为数天至1周。最突出的症状是疲乏、食欲缺乏。恶心、肝区痛或不适感，伴有或不伴有发热。主要体征为黄疸、肝肿大或肝脾肿大，质略鹏触痛，肝区常有叩击痛，也可无明显肝肿大。黄疸前期临床诊断较困难，但此时血清氨基转移酶（AST，ALT）活性常明显升高，直接胆红素、间接胆红素均升高，尿中尿胆原排量增多与胆红素阳性，有助于诊断。 常见疾病 病毒性肝炎、各种感染、药物及中毒性肝损害三、溶血性黄疸 黄疸程度较轻，常有皮肤与巩膜黄染常为轻度呈浅柠檬黄色，且常因贫血而伴有皮肤苍白。 伴有溶贫的表现: 急性溶血时可有发热、寒战、 头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿(尿呈酱油色或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。溶血性黄疸的诊断主要靠下列实验室检查： 粪胆原及尿胆原含量增加; 血、间接胆红素增加明显，直接胆红素增加不明显，血中网织红细胞增多;血清铁含量增加;骨髓涂片骨髓红系统增生旺盛。2013年07月05日
21434
0
4
-
王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 有些慢性乙肝携带者一旦发现自己的皮肤发黄，就吓得不得了，以为是自己的肝炎发病了。其实，造成人体皮肤和粘膜发黄的原因有很多，常见于以下三大类：一、黄疸 由于血清内胆红素浓度增高而使皮肤粘膜乃至体液（汗液、唾液等）级其他组织黄染的现象称为黄疸。血清总胆红素一般要超过参考高值的两倍才会出现明显的黄疸。黄疸一般可分为肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸和体质性黄疸，其导致的皮肤黄染有如下特点：1.黄疸首先出现于巩膜、硬腭后部和软腭粘膜上，随着血中胆红素浓度的继续增高粘膜黄染更明显时，才会出现皮肤黄染；2、巩膜黄染是连续的，接近角巩膜缘处黄染轻、黄色淡，远角巩膜缘处黄染重、黄色深。 二、胡萝卜素增高 过多食用胡萝卜、桔子、橘子汁、南瓜等可以引起血液内胡萝卜素增高，当超过2.5g/L时会出现皮肤黄染。其特点是：1、黄染首先出现于手掌、足底、前额及鼻部皮肤；2、一般不会出现巩膜和口腔粘膜黄染；3、血清中胆红素水平正常；4、停止食用富含胡萝卜素的食物后，皮肤黄染逐渐消失。 三、长期服用含有黄色素的药物 比如阿的平、呋喃类等药物也可以引起皮肤黄染。其特点是：1、黄染首先出现于皮肤，严重者也可以出现于巩膜；2、血清中胆红素水平正常；3、巩膜黄染的特点是角巩膜缘处黄染重、黄色轻，离角巩膜缘越远，黄染越轻，黄色越淡，这一点是与黄疸的重要区别。2012年11月11日14644
0
0
-
贺辰龙副主任医师 什么叫梗阻性黄疸？ 梗阻性黄疸是由于胆汁排泄通路受到阻塞导致的临床症状，常表现为皮肤粘膜颜色发黄、大便颜色白、尿色变浓成茶水样。 梗阻性黄疸的原因是什么？ 引起梗阻性黄疸病因基本分两种，一种是良性胆道梗阻，常由于胆道结石，胆道炎症引起，另一种是恶性胆道梗阻常见于肝门部转移癌、胆管癌、胰头癌、壶腹部癌等。 梗阻性黄疸诊断方法有哪些？ B超、CT为首选的影像诊断方法，均可发现胆管扩张，部分可明确梗阻原因。经皮胆道造影（PTC）和经内镜逆行胆道造影(ERCP)是恶性胆道梗阻较为传统的诊断方法。 治疗梗阻性黄疸该的方法有哪些？ 一旦确诊为胆道梗阻，大多内科保守治疗无效，需要行手术，介入等治疗，1、外科手术，包括胆管取石术、胆肠吻合术等。2、介入治疗常见的有经皮肝穿胆道造影、胆汁引流术胆道内支架植入术等3、内镜下介入治疗包括逆行胆道造影、内镜下结石取出、内镜下胆道支架置入术等 各种手术由各自的优缺点和适应症，需要根据患者情况综合考虑选用2012年10月19日5196
0
1
-
王震宇主任医师 天津市中西医结合医院 肝胆胰外科 假性黄疸：见于过量进食含有胡萝卜素的胡萝卜、南瓜、西红柿、柑桔等食物。胡萝卜素只引起皮肤黄染，巩膜正常；老年人球结膜有微黄色脂肪堆积，巩膜黄染不均匀，以内眦较明显，皮肤无黄染。假性黄疸时血胆红素浓度正常。病态黄疸：又称黄胆，俗称黄病，是一种由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。某些肝脏病、胆囊病和血液病经常会引发黄疸的症状。当血清胆红素浓度为17.1～34.2umol/L时，而肉眼看不出黄疸者称隐性黄疸。如血清胆红素浓度高于34.2umol/L时则为显性黄疸。基本症状1、皮肤、巩膜等组织的黄染，黄疸加深时，尿、痰、泪液及汗液也被黄染。 2、尿和粪的色泽改变。3、消化道症状，常有腹胀、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、腹泄或便秘等症状。 4、胆盐血症的表现，主要症状有：皮肤瘙痒、心动过缓、腹胀、脂肪泄、夜盲症、乏力、精神萎靡和头痛等。伴随症状1、黄疸伴发热 见于急性胆管炎、肝脓肿、钩端螺旋体病、败血症、大叶性肺炎。病毒性肝炎或急性溶血可先有发热而后出现黄疸。 2、黄疸伴腹痛 上腹疼痛 可见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病；右上腹剧烈疼痛、寒战高热和黄疸为charcot三联症，提示急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于慢性胆囊炎、病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌等。 3、(1)若轻度至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑，见于病毒性肝炎急性胆道感染或胆道阻塞。(2)明显肿大质地坚硬表面凸凹不平有结节见于原发性或继发性肝癌。(3)肝肿大不明显而质地较硬边缘不整表面有小结节者见于肝硬化。病因病理当血液中的红血球死亡，红血球中血红蛋白（Hemoglobin）的血红素（Heme）汇集于肝脏的库弗氏细胞（Kupffer cells）及脾脏被转化为胆红素。胆红素经肝脏处理后，随胆汁分泌至十二指肠，最后透过消化系统，与粪便一同排出体外。 黄疸症可根据上述的血红素代谢过程分为三类：1、肝前性黄疸/溶血性黄疸：当大量红血球被分解时出现的黄疸病症。由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。以非结合胆红素增高为主的黄疸。如先天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄疸、由无效造血引起的旁路性高胆红素血症等。 2、肝源性黄疸：当肝脏无法正常处理胆红素时出现的黄疸病症。肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。如肝炎后高胆红素血症、Gilbert综合症、某些药物及检查用试剂(如胆囊造影剂)引起的黄疸等。 3、肝后性黄疸：当肝脏无法正常排除胆红素时出现的黄疸病症。肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。以结合胆红素增高为主的黄疸。 1）肝外胆管阻塞如胆结石、胰头癌、胆管或胆总管癌、壶腹癌、胆管闭锁等。 2）肝内胆管阻塞如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。 3）肝内胆汁淤积如肝炎、药物性肝病、妊娠期复发性黄疸、Dubin-Johnson综合征等。临床检查出现黄疸时，应检查血清总胆红素和直接胆红素，以区别胆红素升高的类型，另外检查尿胆红素、尿胆原以及肝功能也是必不可少的。 1、间接胆红素升高为主 主要见于各类溶血性疾病、新生儿黄疸等疾病。 除此之外，还应进行一些有关溶血性疾病的辅助检查，如红细胞脆性试验、酸溶血试验、自身溶血试验、血常规、尿隐血、血清游离血红蛋白、尿含铁血黄素葡萄糖-6-磷酸脱氢酶等。 2、直接胆红素升高为主 见于各类肝内、肝外阻塞使胆汁排泄不畅。 除常规检查外，需进一步检查碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、总胆固醇、脂蛋白-X等。 3、肝细胞损伤混合性黄疸。见于各类肝病，表现为直接胆红素、间接胆红素均升高，检查肝功能可获得异常结果。辅助检查1、血常规、尿常规。 2、黄疸指数、血清胆红素定量试验。 3、尿液中胆红素、尿胆原、尿胆素检查。 4、血清酶学检查。 5、血胆固醇和胆固醇酯测定。 6、免疫学检查。 7、X线检查。 8、B型超声波检查。 9、放射性核素检查。 10、肝活组织检查。 11、腹腔镜检查。胆管癌胆管癌分为肝内和肝外胆管癌。肝外胆管癌又分为肝门上段胆管癌，位于一级胆管至胆囊管开口处；中段胆管癌，位于胆囊管开口以下至胰腺上缘处；下段胆管癌，位于胰腺上缘至进入十二指肠壁处。病理生理 由于胆管系发生癌变时，癌组织可向管腔内生长，呈息肉或乳头状或可向管壁内浸润，致管壁明显增厚，有时较难触及肿块。在组织病理学上，95%以上的胆管癌为腺癌，其他有鳞状上皮癌、腺鳞癌等。早期胆管癌发生转移者较少，主要是沿着胆管癌向上、向下缓慢地浸润生长，胆管癌可浸润周围组织和淋巴结转移，很少远处转移。因此，常有肝门部的血管、肝脏和毗邻的脏器受侵袭。发病原因 胆管癌的病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆管癌的发病中起一定的作用。 1．胆管结石和胆道感染 约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而胆管结石患者的5%～10%将会发生胆管癌，一般认为是肝胆管结石对胆管壁的长期机械刺激以及所引起的慢性胆道感染和胆汁淤积等因素导致胆管壁的慢性增生性炎症，继而引起胆管黏膜上皮的不典型增生，可逐渐移行成腺癌。 2．华支睾吸虫 由于吃生鱼感染肝吸虫者，吃富有亚硝酸食物更增加诱癌的可能。 3．胆管囊性扩张症 囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是导致癌变发生的主要原因。 4．原发性硬化性胆管炎 一种自体免疫性疾病。特点为肝内外胆管弥漫性炎症、狭窄和纤维化，胆管进行性破坏，最终导致肝硬化、门静脉高压症和肝功能衰竭。一般认为是胆管癌的癌前病变，大多数病人在诊断为后的2年半内发现患有胆管癌。 5．致癌剂 放射性核素、化学物品如石棉、亚硝酸胺、药物如异烟肼、甲基多巴肼、避孕药等等，都有可能是胆管癌的癌源。 6．其他 已有报道结、直肠切除术后，结肠炎及慢性伤寒带菌者均与胆管癌的发病有关。另外肝内胆管癌还可能与病毒性肝炎有关。临床表现肝内和肝外胆管癌发生的部位不同，临床表现也不尽相同。 肝内胆管癌早期无明显临床症状。一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其他如发热等。就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见。 黄疸：肝外胆管癌90%～98%的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。胆总管结石常伴有胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、高热），而肝外胆管癌黄疸往往不伴腹痛，故称之为无痛性黄疸；伴瘙痒和体重减轻(51%)。有时伴发热(20%)、腹部包块(10%)。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消瘦、体重减轻；胆囊肿大：中段、下段胆管癌患者表现为胆囊肿大，临床上可触及肿大的胆囊，但Murphy‘s征可能阴性，而肝门部胆管癌尽管皮肤深度黄染，但胆囊不可触及；肝大 肋缘下可触及肝脏，黄疸时间较长患者因肝脏损害、肝功能失代偿可出现腹水，甚或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门静脉高压致消化道出血；晚期患者可能并发肝肾综合征，出现尿少、无尿。；胆道感染 36%的患者可合并胆道感染。有典型的胆管炎表现，如右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至出现胆道休克；胆道出血 如癌肿破溃而导致上消化道出血，表现为黑便，大便潜血（+）和贫血。 辅助检查一、实验室检查 血清CAl9-9对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。绝大多数肝外胆管癌患者血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷胺酰转移酶（γ-GT）均显著升高，是最重要的实验室表现，而转氨酶ALT和AST一般只出现轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。凝血酶原时间延长。 二、影像学检查 首选B超，简便、快捷、准确、花费少。通过超声检查可获得∶①肝内胆管扩张、证明胆道的梗阻状态；②梗阻的部位是在胆管③胆管梗阻病变的性质。彩色多普勒超声检查尚可提供有关门静脉及肝动脉有无受侵犯的信息，有助于对肿瘤的可切除性做出评估。 内镜超声：它所采用的超声探头频率高，且能避免肠气的干扰，可以更清晰、准确地显示肝外胆管肿瘤。它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度判别的准确性可分别达到82.8%和85%。在超声导引下还可以作梗阻部位胆汁的脱落细胞检查和直接穿刺病变组织的组织学检查， CT、MRI能显示胆道梗阻的部位、病变性质，其中三维的螺旋CT胆道成像和核磁共振胆胰管成像(MRCP)有代替PTC、ERCP检查的趋势。 疾病治疗治疗原则：可切除病例以手术切除为主，术后配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果，对于不能切除的晚期病例，应施行胆道引流手术，以解除胆道梗阻，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合并症，延长生命，改善生活质量。胆管癌手术复杂多样，难度高，是腹部外科最具有挑战性的手术，手术方式主要取决于胆管癌发生的部位。 饮食及注意事项 1.有胆管囊性扩张、原发性硬化性胆管炎等与胆管癌关系密切的疾病患者，应定期随访复查； 2.多吃富含vitA和vitC的蔬菜和水果、鱼类及海产类食物。 3.生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育活动、按时吃早餐、避免发胖、减少妊娠次数等也非常重要。 4. 合理的胆管癌饮食是治疗与康复的重要保证。应选择易于消化吸收的食物，多食新鲜蔬菜和水果，不吃或少吃油类、高脂肪食物，每天保证摄入充分的纤维素含量，必须禁酒戒烟，要视体力活动情况，调整总热量使之平衡，同时要有意识地选择一些有辅助抗癌作用的食品，如紫菜、胡萝卜、香菇、芦笋、黄花菜、西红柿。注胆管癌饮食意改进饮食习惯和烹调方法，在进食时还要保持心情愉快。胰腺癌40岁以上高发，男性高于女性，90%病人在诊断1年内死亡。包括胰头癌、胰体尾部癌。其中胰头癌占70-80%。烟民患胰腺癌的风险是不吸烟者的3倍以上。“三高”饮食，即高蛋白、高脂肪、高热量食品也会对胰腺癌的发生产生不好的影响 诊断早期临床表现往往不典型。胰腺癌的首发症状中，黄疸和腹痛最为常见，此后依次是消瘦、上腹饱胀、腰背疼痛、乏力，个别还有发烧的。疼痛 疼痛与否和肿瘤的位置以及大小有关系，这种疼痛可能是腹痛，也可能是腰背部痛。黄疸 黄疸更多见于壶腹部和胆管下段肿瘤。此外，黄疸的出现并不意味着肿瘤到了晚期，有些情况下正是由于黄疸才使得肿瘤得以较早期的发现。有些病人可能会出现消化不良，食欲不好，或者一段时间内不明原因地出现体重明显下降。影像学检查：B超是普查和诊断的首选方法 。无损伤、无放射性、可显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位。局限性是视野小，容易受胃、肠道内气体以及体型的影响。有一定的主观性。 CT是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。平扫可大致显示病灶的大小、部位，增强扫描则能够进一步描述形态、内部结构及与周围结构的关系。能够较准确地判断有无肝转移及肿大淋巴结。PET-CT对恶性肿瘤的分期诊断和恰当治疗方案的选择有较高的价值。但费用较高，自费。 磁共振胰胆管成像（MRCP）检查：目前不作为诊断胰腺癌的首选方法对确定胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因具有明显优势，且与内镜下的逆行胰胆管造影（ERCP）、经肝穿刺胆管造影（PTC）等有创检查手段相比，安全性高。血液生化免疫学检查： 1、肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）等酶学改变。胰腺癌患者中有40%会出现出现血糖升高和糖耐量异常。2、胰腺癌血清中CEA、CA199等肿瘤标志物可能升高，但这种改变并不绝对。 穿刺病理学检查： 在体表超声或超声内镜的引导下，对病变部位行穿刺活检，标本做病理学或细胞学检查，可有助于确定胰腺癌的诊断。但针吸检查阴性，并不能完全否定恶性的诊断，还需结合影像、化验等检查来综合考虑，必要时可能需要重复穿刺。在此需要强调的是，准备接受手术治疗的患者，术前并不要求一定有针吸病理学的诊断。 治疗 主要包括手术、放疗、化疗以及介入治疗等。 手术切除是有效的治疗方法。胰腺癌早期缺乏明显症状，大多数病例确诊时已失去根治性手术的机会。外科治疗需要针对不同病期和肿瘤病灶局部侵犯的程度，采取不同的手术方式。手术治疗(1) 术前准备 有重度黄疸及肝功能异常，又不能及时接受手术者，可先做胆道引流，降低黄疸及改善肝功能。过去多先行胆囊造瘘术，然后再行二期手术，现在可以先行经皮经肝胆道穿刺引流术（PTCD），根据肝功能等的改善情况，限期行根治性手术。对于每天引流胆汁量较大者，应鼓励患者分次喝下引流出的胆汁，并辅以高营养饮食，以更好地改善营养状况，为进一步治疗做准备。 手术方式 a.根治性手术 依据肿瘤部位的不同，大致可分为胰十二指肠切除术、胰体尾切除术及全胰切除术。应在胰腺手术量较大的医院进行。合并血管切除的胰腺癌手术 b. 过去认为，肿瘤侵犯门静脉和肠系膜上静脉是手术切除禁忌，导致手术切除率较低。近年来，可通过血管切除及重建达到完整切除肿瘤的目的。这些患者的手术治疗效果，与血管没有受累的患者相同。c.不能切除的胰腺癌的手术疗法 由于肿瘤或者身体原因而不适于根治性手术切除的患者，适当的外科干预可能会对延长患者的生存及改善生存质量起到明显的效果。这种情况下，常见的外科干预措施包括胃肠吻合术、胆肠吻合术等。应当强调的是，随着医学的发展，管道支架技术应用日趋广泛，单纯由于胆道梗阻而开腹行姑息性胆肠吻合术者较前已明显减少。 其他治疗（1）化学治疗 化学治疗的目的是延长生存期、改善生活质量及提高手术等其他治疗的效果，包括手术后的辅助化疗以及针对未接受根治性治疗患者的姑息化疗。常用化疗药物为吉西他滨或替吉奥（S1）为主的方案， （2）靶向药物治疗 已成为治疗胰腺癌新的方法。但疗效远不尽人意，仍然需要进一步探索。 （3）中医药治疗 （4）放疗主要用于不可手术的局部进展期胰腺癌的综合治疗、术后肿瘤残存或复发病例的综合治疗，以及晚期胰腺癌的姑息减症治疗。近年来，术前以改善手术治疗效果或提高手术切除率为目的的新辅助放疗也有较多的应用。 支持治疗 支持治疗的目的是减轻症状，提高生活质量。 （1）、控制疼痛 疼痛是胰腺癌最常见的症状之一。根据WHO疼痛控制三阶梯原则给药，在给药过程中注意及时处理口服止痛药物的不良反应如恶心呕吐、便秘、头晕头痛等。在大的肿瘤中心都有疼痛治疗科，那里的医生可以提供专业的止痛帮助。 （2）、改善恶液质 可用甲羟孕酮或甲地孕酮以改善食欲，注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。对于营养吸收障碍患者给予要素饮食，对于不能进食患者可给予肠外营养支持治疗。疾病预防 每个人都应该关注自己的健康，30岁以上者至少要坚持每年一次的例行体检。一旦出现腹胀、腹痛、发热，甚至有糖尿病、胰腺炎、体重下降等症状，应该马上去专科医院检查。争取早期发现，早期治疗。此外，应该努力戒掉不良生活方式，提倡健康的饮食习惯和身体锻炼，保持积极乐观的心态，这些都能明显降低包括胰腺癌在内的多种肿瘤性及非肿瘤性疾病的发生。2012年07月27日24043
0
0
-
周长雄主治医师 仙桃市第一人民医院 传染性疾病科 简介 先天性非溶血性黄疸(Gilbert综合征)，是一组综合的病症,系1092年法国医师Gi lbert首先报告,为非溶血性、非结合性胆红素血症所致的黄疸。先天性病人家族中约有25%～50%的人有此病，为常染色体显性遗传病。从严格的定义讲，其特点为非溶血性，非结合性高胆红素血症，而血清胆酸正常，肝功能正常。但近年来在定义上有些争议的是也包括部分轻度溶血性黄疸，病毒性肝炎后间接胆红素增高病人以及BSP试验异常的病人，将这类病人也归于本综合征。主要表现 主要表现为自幼年起的慢性间歇性黄疸，可呈隐性；但是往往随着年龄的增长而逐渐减退。血清胆红素低于102.6μmol/L，一般小于51.3μmol/L，有昼夜或季节性波动，约1/3病例在常规检查时正常。可因疲劳、情绪波动、饥饿、感染、发热、手术、酗酒、妊娠诱发或加重黄疸。黄疸是新生儿时期的一种常见征象，一般认为其发生率在足月儿约为50%一70%，而在早产儿则可能更高一些。黄疸可以是一个生理现象，也可以是多种疾病的一个重要症状，而未结合胆红素的过度升高可以引起胆红素脑病(核黄疸)，可造成婴儿早期死亡或产生严重的后遗症。发病原因 目前多数人认为由于遗传性或获得性的肝细胞中微粒体器中胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力不足影响非结合胆红素在肝细胞内结合反应的正常进行以致使肝细胞对胆红素的摄取也受到障碍因而造成肝细胞对非结合型胆红素的摄取和结合功能的双缺陷。病症体征 主要表现为自幼年起的慢性间歇性黄疸可呈隐性;黄疸可以持续存在达老年但是往往随着年龄的增长而逐渐减退血清胆红素低于102.6μmol/L一般小于51.3μmol/L有昼夜或季节性波动约1/3病例在常规检查时正常可因疲劳情绪波动饥饿感染发热手术酗酒妊娠诱发或加重黄疸病人一般情况尚可多无明显自觉症状;部分病人可伴有易疲劳肝区不适消化不良等有时Gilbert综合征患者也可伴有轻度溶血性贫血除偶见显性黄疸外无异常体征肝脾常不肿大根据血清胆红素的浓度不同可将本综合征分为轻型和重型轻型较重型多见血清胆红素低于85.5μmol/L;重型的血清胆红素大于85.5μmol/L常在新生儿期即出现黄疸由于本病可与一些具有临床后果的疾病相混淆而导致处理错误因而临床确诊较为重要下列几点高度提示Gilbert综合征：1.慢性间歇性或波动性轻度黄疸有发作诱因可有家族史一般状况良好无明显症状2.体格检查除轻度黄疸外无其他异常体征肝脾多不大3.一般肝功能(ALTASTAKP胆汁酸)正常仅有血浆非结合胆红素增高水平的波动性升高4.无溶血性肝细胞性阻塞性黄疸证据5.肝组织病理学检查正常如在12～18个月内经2～3次随访无其他实验室异常发现即可诊断为Gilbert综合征检测UGT1启动子内TATAA序列或基因有无突变有助于诊断诊断检查诊断由于本病可与一些具有临床后果的疾病相混淆，而导致处理错误，因而临床确诊较为重要。下列几点高度提示Gilbert综合征：1.慢性间歇性或波动性轻度黄疸，有发作诱因，可有家族史，一般状况良好，无明显症状。2.体格检查除轻度黄疸外，无其他异常体征，肝脾多不大。3.一般肝功能(ALT、AST、AKP、胆汁酸)正常，仅有血浆非结合胆红素增高水平的波动性升高。4.无溶血性、肝细胞性、阻塞性黄疸证据。5.肝组织病理学检查正常。如在12～18个月内经2～3次随访，无其他实验室异常发现，即可诊断为Gilbert综合征。检测UGT1启动子内TATAA序列或基因有无突变有助于诊断。实验室检查：大多数病例的黄疸轻微，血清总胆红素在22.1～51.3μmol/L,少数至85～102μmol/L或更高，主要为血中非结合胆红素升高。血清胆酸正常，其他肝功能试验正常(如ALT、AST和γ-GT)。无溶血证据，红细胞脆性试验正常。尿胆红素阴性，粪中尿胆原量正常，尿中尿胆原量不增加。其他辅助检查1.胆囊显影良好，胆囊造影可无异常。2.苯巴比妥试验苯巴比妥能够诱导肝脏微粒体葡萄糖醛酸转移酶的活性，促进非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合，降低血浆非结合胆红素的浓度。口服苯巴比妥2周，3次/d，每次60mg；服完药物后测定血浆胆红素的浓度，多数病人黄疸改善，血清间接胆红素明显下降，甚至可达正常；如系UGT1的完全缺如所引起的黄疸则无效。3.低热量饮食试验2～3天内每天给予1674kJ(400kcal)饮食，若血浆间接胆红素值增加大于100%，或增加25.65μmol/L，有诊断意义。恢复正常饮食后12～24h，降至基础水平。低热量饮食试验对本病的敏感性约80%，特异性几达100%。饥饿引起Gilbert综合征患者血清胆红素升高机制可能是多因素的，与饥饿引起的下列改变有关：肝内胆红素配体和Z蛋白含量降低；血红素分解代谢增加；脂肪组织内脂解，游离脂肪酸增加，引起胆红素游离和释放入循环；肠蠕动减弱，胆红素肠肝循环增加。4.给Gilbert综合征病人示踪剂量的放射性核素标记的间接胆红素，并测定24h后在血浆中存留的百分数，Gilbert综合征病人的数值比正常人增高。5.肝活检查无明显改变，偶可见少量脂肪性变，偶在终末性肝血管周围有脂褐素样色素沉着。肝穿刺取活体组织做胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力测定，其活力较正常人明显减低。电子显微镜检查，可见到肝细胞内的粗面内质网及其上的蛋白微粒均显著减少，滑面内质网则增加肥大。治疗用药 (一)治疗一般不需要特殊治疗但是应注意避免导致黄疸加重的诱因苯巴比妥和其他能诱导UGT1活性药物：给本病患者口服苯巴比妥格鲁米特(导眠能)氯贝丁酯(祛脂乙酯)1周后血清间接胆红素会降至正常其机制可能为胆红素廓清加速(由于酶诱导)和胆红素转换率减低但仅有暂时性效果苯巴比妥30mg3次/d可以增加Y蛋白的合成可增加葡萄糖醛酸转移酶的活力而促进肝细胞的结合功能以降低高非结合胆红素血症原卟啉锡(Tin-protoporphyrin)能竞争性抑制血红素加氧酶减少胆红素生成但其对本病的价值尚待证明(二)预后Gilbert综合征系一良性疾病良性经过预后良好2012年04月15日6497
1
0
-
曾建勇主任医师 厦门大学附属第一医院 感染性疾病科 (一)发病原因目前多数人认为由于遗传性或获得性的肝细胞中微粒体器中胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力不足影响非结合胆红素在肝细胞内结合反应的正常进行，以致使肝细胞对胆红素的摄取也受到障碍，因而造成肝细胞对非结合型胆红素的摄取和结合功能的双缺陷。(二)发病机制在所有病人肝穿刺活体组织标本中，证实肝脏的胆红素葡萄糖醛酸转移酶的活力值明显减低，提示肝脏从血浆中清除间接胆红素的能力降低，但血浆非结合胆红素的浓度与该酶活力降低的程度无明显关系，这可能由于部分Gilbert综合征病人也同时存在着缓和的代偿性溶血情况所致;从胆红素转运动力学研究提示，非结合高胆红素血症的原因不是由于生成过多，而是由于转运缺陷，另一方面通过部分病人伴有BSP转运异常，也提示本综合征有部分病人具有转运功能缺陷，由于游离胆红素进入肝细胞后，被肝细胞浆内的两种低分子可溶性“受体蛋白”(Y，Z蛋白接受)带到滑面内质网，在酶的作用下进行结合，若Y，Z蛋白量不足或接受功能差时，则造成运输障碍也会影响肝细胞对非结合胆红素的摄取与结合，根据血清胆红素的浓度不同，可将本综合征分为两型，其发病机制可能有所不同。1.轻型 较重型多见，血清胆红素低于85.5μmol/L，粪内尿胆原正常，其发病机制可能为肝细胞摄取及转运非结合胆红素的过程有缺陷，如肝细胞浆内可溶性蛋白受体不足或其接受功能不良，造成肝细胞内非结合型胆红素的转运障碍，而影响了肝细胞对非结合型胆红素的摄取不良，但也可能有一部分轻症病人与重症病人的发病机制相同，是属于同一类型的，即由于葡萄糖醛酸转移酶活力减低不明显所致，但由于缺乏敏感检测技术，而与测不出极轻度酶活力的降低有关。2.重型 血清胆红素大于85.5μmol/L(5mg/dl)，常在新生儿期即出现黄疸，由于同时伴有肝细胞中微粒体内葡萄糖醛酸转移酶活力不足，而致肝细胞结合功能不良，造成非结合胆红素增高血症的黄疸。先天性非溶血性黄疸 症状主要表现为自幼年起的慢性间歇性黄疸，可呈隐性;黄疸可以持续存在达老年，但是往往随着年龄的增长而逐渐减退，血清胆红素低于102.6μmol/L，一般小于51.3μmol/L，有昼夜或季节性波动，约1/3病例在常规检查时正常，可因疲劳，情绪波动，饥饿，感染，发热，手术，酗酒，妊娠诱发或加重黄疸。病人一般情况尚可，多无明显自觉症状;部分病人可伴有易疲劳，肝区不适，消化不良等，有时Gilbert综合征患者也可伴有轻度溶血性贫血。除偶见显性黄疸外，无异常体征，肝脾常不肿大。根据血清胆红素的浓度不同，可将本综合征分为轻型和重型，轻型较重型多见，血清胆红素低于85.5μmol/L;重型的血清胆红素大于85.5μmol/L，常在新生儿期即出现黄疸。由于本病可与一些具有临床后果的疾病相混淆，而导致处理错误，因而临床确诊较为重要，下列几点高度提示Gilbert综合征：1.慢性间歇性或波动性轻度黄疸，有发作诱因，可有家族史，一般状况良好，无明显症状。2.体格检查除轻度黄疸外，无其他异常体征，肝脾多不大。3.一般肝功能(ALT，AST，AKP，胆汁酸)正常，仅有血浆非结合胆红素增高水平的波动性升高。4.无溶血性，肝细胞性，阻塞性黄疸证据。5.肝组织病理学检查正常。如在12～18个月内经2～3次随访，无其他实验室异常发现，即可诊断为Gilbert综合征，检测UGT1启动子内TATAA序列或基因有无突变有助于诊断。大多数病例的黄疸轻微，血清总胆红素在22.1～51.3μmol/L,少数至85～102μmol/L或更高，主要为血中非结合胆红素升高，血清胆酸正常，其他肝功能试验正常(如ALT，AST和γ-GT)，无溶血证据，红细胞脆性试验正常，尿胆红素阴性，粪中尿胆原量正常，尿中尿胆原量不增加。1.胆囊显影良好，胆囊造影可无异常。2.苯巴比妥试验 苯巴比妥能够诱导肝脏微粒体葡萄糖醛酸转移酶的活性，促进非结合胆红素与葡萄糖醛酸结合，降低血浆非结合胆红素的浓度，口服苯巴比妥2周，3次/d，每次60mg;服完药物后测定血浆胆红素的浓度，多数病人黄疸改善，血清间接胆红素明显下降，甚至可达正常;如系UGT1的完全缺如所引起的黄疸则无效。3.低热量饮食试验 2～3天内每天给予1674kJ(400kcal)饮食，若血浆间接胆红素值增加大于100%，或增加25.65μmol/L，有诊断意义，恢复正常饮食后12～24h，降至基础水平，低热量饮食试验对本病的敏感性约80%，特异性几达100%，饥饿引起Gilbert综合征患者血清胆红素升高机制可能是多因素的，与饥饿引起的下列改变有关：肝内胆红素配体和Z蛋白含量降低;血红素分解代谢增加;脂肪组织内脂解，游离脂肪酸增加，引起胆红素游离和释放入循环;肠蠕动减弱，胆红素肠肝循环增加。4.给Gilbert综合征病人示踪剂量的放射性核素标记的间接胆红素，并测定24h后在血浆中存留的百分数，Gilbert综合征病人的数值比正常人增高。5.肝活检查无明显改变，偶可见少量脂肪性变，偶在终末性肝血管周围有脂褐素样色素沉着，肝穿刺取活体组织做胆红素葡萄糖醛酸转移酶活力测定，其活力较正常人明显减低，电子显微镜检查，可见到肝细胞内的粗面内质网及其上的蛋白微粒均显著减少，滑面内质网则增加肥大。(一)治疗一般不需要特殊治疗，但是应注意避免导致黄疸加重的诱因。苯巴比妥和其他能诱导UGT1活性药物：给本病患者口服苯巴比妥，格鲁米特(导眠能)，氯贝丁酯(祛脂乙酯)，1周后，血清间接胆红素会降至正常，其机制可能为胆红素廓清加速(由于酶诱导)和胆红素转换率减低，但仅有暂时性效果，苯巴比妥30mg，3次/d，可以增加Y蛋白的合成，可增加葡萄糖醛酸转移酶的活力，而促进肝细胞的结合功能，以降低高非结合胆红素血症。原卟啉锡(Tin-protoporphyrin)能竞争性抑制血红素加氧酶，减少胆红素生成，但其对本病的价值，尚待证明。(二)预后Gilbert综合征系一良性疾病，良性经过，预后良好。2011年12月18日12522
1
6
-
2011年12月01日1919
0
0
-
谢印法主任医师 山东第一医科大学附属肿瘤医院 介入科 黄疸是较常见的一组临床症状，根据其病因可分为溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸及先天性非溶血性黄疸。梗阻性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍，从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。许多肝、胆、胰等部位的良、恶性病变均可引起梗阻性黄疸，根据其梗阻部位又可分为肝外梗阻性黄疸和肝内梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的临床表现梗阻性黄疸的病人表现为全身皮肤和巩膜黄染，血清胆红素明显升高，以直接胆红素升高为主。一般多伴有全身其他症状，如皮肤瘙痒、大便呈白陶土色、尿黄等。合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛，甚至休克症状。同时由于胆汁不能进入十二指肠执行消化功能，患者食欲减退、进行性消瘦、衰竭，生活质量十分低下。梗阻性黄疸的病因任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的病因分两种。一是良性的病因，这是最常见的，另一种是恶性病因，即各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸。梗阻性黄疸的良性病因包括：1、胆管结石或胆囊结石（Mirrizzi’ syndrome）阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠；2、慢性胰腺炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管；3、胆管因发炎或手术后造成之狭窄；4、其他如罕见的胆道出血（hemobilia），血块阻塞了胆管，造成黄疸；肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。梗阻性黄疸的恶性病因主要有：1、胆管本身或胆囊的恶性肿瘤（胆管癌）；2、胰脏头部癌；3、华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌；4、肝癌栓塞子（tumor thrombus）堵住胆管─ 即所谓的黄疸型肝癌；5、癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。梗阻性黄疸的治疗梗阻性黄疸的治疗可分为病因治疗和对症治疗两部分。病因治疗即针对肿瘤进行治疗，对症治疗主要指采取各种办法解除黄疸，由于大部分恶性阻塞性黄疸患者被发现时多已晚期，多伴有肿瘤较大、低蛋白血症、肝肾功能损害、营养不良等，采取外科手术、放疗、化疗等病因治疗较为困难。对晚期肿瘤伴中-重度阻塞性黄疸的患者，先采用有效的胆道引流使黄疸消退，肝功能恢复，全身情况改善，然后再根据肿瘤分期，采取各种针对肿瘤的病因治疗，将有助于减少治疗后并发症，对延长患者生命，提高患者生存质量具有重要意义。1、内镜逆行胆道造影及支架置入(ERCP)主要用于胰、胆道疾病的检查，并可以进行活检、取石等操作。对于阻塞性黄疸患者，ERCP主要用于造影以了解有无肿瘤及位置和范围，以及做暂时性胆道引流和部分患者内支架置入术。其优点为创伤性小、安全性高，费用相对低。对于阻塞程度尚不重，肝总管以下的梗阻，仅需做短时间胆汁引流较为适合。2、经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）对于阻塞性黄疸，PTCD是目前最常用的治疗手段之一，具有较广泛适应征，可用于良、恶性阻塞性黄疸，高位或低位阻塞性黄疸以及轻、中、重度的阻塞性黄疸和外科手术后胆道狭窄、阻塞性病变等。尤其对高位左右肝内胆管均有阻塞，重度的阻塞性黄疸，外科手术后，需要作长期胆汁引流（如恶性梗阻性黄疸）更具有优越性。PTCD可以对左、右肝内胆管同时进行引流，其退黄、减压速度快，可进行内或外引流术，内引流术除减黄外还可避免胆汁等营养物质丢失，有利于改善消化功能。PTCD还可对肿瘤组织进行活检。PTCD简单、实用，创伤性相对小，成功率高，疗效显著、迅速，可做长期胆汁引流，如梗阻的胆道置入胆道支架，可以去除携带的引流袋，减少心理负担和生活不便，提高生活质量。同时对无法手术者，结合动脉插管化疗栓塞或内放射治疗，可进一步延长生存期或为行二期手术切除提供机会，目前，该项治疗已成为恶性阻塞性黄疸姑息性疗法的理想选择。PTCD的适应证PTCD的主要适应证是明显的阻塞性黄疸(通常以肝内胆管直径为4mm,胆红素值170μmol/L为标准)和胆道感染症，包括以下情况：①胆道良性狭窄；②有阻塞性黄疸表现，病因不明者；③恶性肿瘤引起的胆道梗阻，无法进行手术根治者；④各种原因引起的胆道梗阻，作为术前引流；⑤手术后阻塞性黄疸复发者；⑥严重胆道感染者。PTCD的禁忌证①有明显的出血倾向者；②呼吸困难，不能很好屏气配合检查者；③腹水贮留使肝脏与腹壁分离者；④穿刺路径有占位性病变者。以上均非绝对禁忌证,尤其后两者,有时从左肝管入路是一很好的选择。PTCD的术前准备①术前进行血常规、血生化与凝血酶原时间检查。 ②必要的影像学检查，包括超声、增强CT扫描、MRI或MRCP，以了解胆道梗阻的程度与部位、梗阻的原因以及相关脏器的解剖，尤其增强CT扫描对操作中穿刺途径和穿刺点的选择以及穿刺方向的把握帮助较大。③对明确或疑有胆道感染者使用经胆道排泄的抗生素。PTCD入路①右腋中线8~9肋间作为进针点，进针点与胸11椎体平面成20°~35°夹角水平刺中胆道的机会最大。 ②剑突下入路：进针点选择在剑突下3~4cm偏左侧2~3cm向右指向肝门区穿刺。适用于左肝管阻塞和腋中线入路不成功者。 PTCD影像引导①X线透视引导是目前最常用的方法，以其影像清晰、直观、整体感强、动态观察为优点。②B超引导：能直观胆道和邻近管道，可直接引导胆管穿刺，缺点为整体观差，对复杂的操作难以完成。 PTCD的并发症及处理①腹腔出血：主要是PTCD过程中肝包膜破损所致。少量出血多能自行停止或应用止血药，大量出血需手术处理。 ②逆行感染：发生原因与造影剂注入过量，造成胆道内压骤升使感染的胆汁逆行入血有关。术后保持胆汁引流通畅是防止感染的主要措施。 ③胆道出血：由于PTCD过程中引起肿瘤表面破溃所致，少数为损伤与胆管相邻的肝动脉或门脉所致。一般多可自行停止，必要时经引流管注入凝血酶止血。 ④肝动脉瘤或动-门脉瘘，必要时行肝动脉栓塞治疗 PTCD的不足PTCD仅是对症治疗，对肿瘤本身没有治疗作用，随着肿瘤的生长可造成支架堵塞，黄疸复发。文献报道恶性梗阻性黄疸患者放置金属支架后支架堵塞的概率达20%～86%，其中大多数由肿瘤生长通过支架网眼或超过支架边缘引起。因此，在支架置放的同时如何积极控制肿瘤生长成为提高疗效的关键问题。PTCD后常用的抗肿瘤治疗方法①选择性动脉插管灌注化疗，一般在内支架置入后1-2周内进行，4-6周重复一次。②体外放疗③腔内照射（适用于有外引流管者）④若肿瘤生长阻塞支架，可应用旋切导管切除肿瘤或再置入内支架使其再通。 PTCD结合TACE国内学者采用TACE结合PTCD或支架置放的方法治疗恶性梗阻性黄疸，可使患者的生存期得到延长，但引起恶性梗阻性黄疸的胆管癌、淋巴结转移癌、胰腺癌、壶腹癌多为少血供肿瘤，而且由于血供特殊，大部分病例碘油沉积欠佳，因此动脉化疗栓塞对这类肿瘤的作用是有限的。放射治疗联合胆道引流治疗不可切除肝门部胆管癌如果不予治疗，平均生存3个月， 单纯胆汁引流可使患者的中位生存期延长为 4-7个月， 放射治疗可改善患者生存质量并将生存期延长至 10-16.8 个月。Alden 等报道48 例不能手术切除肝门部胆管癌，24 例接受放疗， 其余24 例未接受放疗。放疗组2 年生存率和中位生存期为 30%，12 个月； 而未放疗组为 17%和5.5个月， 放疗组的疗效显著高于未放疗组。放疗结合胆道引流可以使局部晚期肝门部胆管癌得到更好的症状缓解率、更长的中位生存期以及更低的胆管再梗阻率。放射治疗联合胆道引流治疗目前常用放射治疗方式放射治疗肝门部胆管癌因其周围重要的脏器如肝脏、肾脏、脊髓等而无法进行高剂量照射。近距离放射治疗通过术中或放射介入法将192Ir 施源管置于肿瘤部位，可获得满意的局部剂量分布，可单独应用也可作为增量手段与外照射相结合。近年来，立体定向放射治疗（Ｘ刀、伽玛刀）、三维适形放射治疗和调强得到越来越多的应用。PTCD结合胆道腔内放射治疗1981年Fletcher等首先报道了3例接受PTCD术的恶性梗阻性黄疸患者采用经引流管置入192Ir进行内照射治疗的方法，运用胆道腔内近距离放射治疗使照射区域局限在肿瘤和胆道系统，可控制肿瘤向胆管腔内生长， 从而避免堵塞支架， 提高支架安装的疗效。192Ir腔内放射治疗的优势①192Ir具有足够的软组织穿透力，质地软可加工成微型源、源强度足够高、半衰期较短、防护容易，是目前腔内放射最常采用的放射源。②192Ir放射源体积小，容易接近肿瘤，治疗距离短，对正常组织影响较小。③腔内放射治疗射线的强度与距离的平方成反比，可以使局部瘤灶消退较快，症状缓解，对全身状况影响较小，具有较高的治疗比。PTCD＋腔内放射治疗的具体方法在DSA下行PTCD 手术并放置胆道支架，于穿刺道留置长鞘或引流管，头端越过原梗阻段远端， 作为后装治疗的置源通道。 透视监视下从长鞘或引流管送入装有标尺假源的后装施源管，使之通过梗阻段且超出预计照射范围，在所需照射的部位设置驻留点，间隔0.5cm，应用后装治疗计划系统进行放射治疗计划的制定及模拟的剂量计算。在保证临近肝动脉、门静脉、十二指肠、胰腺等正常组织和器官不出现损伤的情况下，采取分次剂量、时间间隔不同照射方案。 剂量参考平面为距源中心1.0cm 处，梗阻瘤体部位照射剂量 25Gy， 每周治疗1-2 次，分次剂量为500-600cGy/次。腔内放辽结合支架置放的治疗效果1997年Leung等采用腔内放射结合支架置放的方法治疗了一组肝外胆管癌的患者，1年生存率达到47%。2001年Bruha等应用上述方法治疗的一组恶性梗阻性黄疸病例，胆管癌患者1年生存率达到47%，壶腹癌患者达到75%，胆囊癌患者达到18%。三维适形放射治疗放疗学者认为：给予胆管肿瘤高剂量(75Gy)照射可延长患者生存期。但单纯外照射一般剂量不能大于50Gy，否则易致胃肠受损乃至穿孔以及肝肾功能受损，导致治疗风险加大。三维适形放疗技术的应用可使照射野及高剂量区与病灶三维形状高度一致，最大限度减少病灶周围正常组织和器官的受照剂量，从而提高了靶区剂量及肿瘤局部控制率，同时也减少了并发症的发生，是晚期胆管癌非常好的治疗方法。PTCD+三维适形放疗由于三维适形放疗可使照射区肿瘤细胞坏死，瘤体缩小，减轻对胆管的压迫和阻塞，一般轻度的阻塞性黄疸通过三维适形放疗可使肿瘤局部控制，黄疸症状可以逐步缓解。对于梗阻时间较长、梗阻较重的黄疸患者，尤其是血清总胆红素>250μmol/L的阻塞性黄疸患者，由于放射治疗可使肝脏功能受到损害，不宜在黄疸未纠正的情况下进行放疗。必须要先做PTCD进行减黄治疗，在胆红素下降后再行三维适形放疗。三维适形治疗方法定位前空腹或禁食6h 以上，置患者于真空负压袋内，然后抽真空固定。行螺旋 CT 增强 3-5mm三期薄层扫描，做皮肤标记点，获得 X，Y，Z 三维坐标，将图像信息传输至TPS工作站，勾画靶区，用60％－75％ 的等剂量曲线包绕靶体积，单次剂量4－7Gy，隔日一次或连续照射，分割8-12次不等，靶区周边总剂量 45-55Gy。PTCD+立体定向放射治疗的效果吴治国等对15例恶性梗阻性黄疸采用PTCD +立体定向适形放射治疗， 照射边缘剂量25-35Gy，分5-7次照射，1年生存率80%。另外国内多家研究机构采用立体定向适形放疗技术或伽玛刀立体定向IMRT治疗局部晚期胆管癌，其总有效率高达 70.9%-100%， 中位生存期 15个月左右，显示立体定向适形放疗技术治疗局部晚期肝门部胆管癌的有效性。结 语对恶性阻塞性黄疸患者，PTCD成功率高，安全性大，并发症少，能达到迅速减黄的目的，但肿瘤未得到控制，延长生存时间有限。通过结合立体定向放射治疗、动脉化疗栓塞等抗肿瘤治疗，使肿瘤得到有效的控制，患者的生存期可明显延长。总之，只有通过多种技术合理的综合序贯治疗，才能延长恶性阻塞性黄疸患者的生存时间，提高其生活质量。2011年09月18日9109
0
0
-
徐江副主任医师 秦皇岛市第一医院 普通内科 一．胆红素的来源和代谢途径1．胆红素是红细胞代谢产物。生存了120天的衰老红细胞在网状内皮系统，特别是脾脏处被巨噬细胞吞噬后破坏。血红蛋白的蛋白部分-珠蛋白被分解吸收进入蛋白库，重新利用；铁被转铁蛋白结合；起氧化还原作用的血色素被血色素氧化酶氧化破坏，打开血色素环，成为胆绿素，由经胆绿素还原酶作用成为胆红素。1g降解的血红蛋白产生34mg胆红素，平均每天由血的降解产生的胆红素为250mg。这些胆红素约为所有胆红素的80~85%。其余15~20%的胆红素来自含有血色素的蛋白，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、以及在骨髓中红细胞成熟的生理变异（无效的红细胞生成作用）产生的降解产物。2．来自破坏红细胞的胆红素也称为游离胆红素（Bu）。游离胆红素有强烈的极性、几乎不溶于水。因为胆红素被自身的6对氢键作用，使分子折叠为Z-Z型（双Z型），将所有亲水的基团包围在内侧，表现为不溶于水。溶血性黄疸的新生儿，可以采用紫外光的照射治疗方法。其实，就是由紫外光破坏游离胆红素的氢键，胆红素分子形成部分打开的异构体（Z-E型或EZ型）、或完全打开的异构体（E-E型）。这些异构体分子上亲水键的释放，使胆红素可以溶于水，容易被排出体外。3．在血液中，游离胆红素和白蛋白结合。藉此，将血色素破坏产生的胆红素运送至肝脏处理。游离胆红素不溶于水，可以溶解于脂肪或有机溶剂。在碱性pH条件下，溶解于水的溶解度会增加。4．胆红素在肝窦中与白蛋白分离，透过细胞膜，在细胞浆内与结合蛋白Y和Z结合，在滑面内质网中使胆红素内侧的2个丙酸基与葡萄糖醛酸结合，形成了胆红素的葡萄糖醛酸酯。只有一个丙酸基形成葡萄糖醛酸酯的为胆红素单葡萄糖醛酸酯；2个丙酸基都形成醛酸酯的为胆红素双葡萄糖醛酸酯。整个胆红素醛酸酯的形成均有酶参与。这些和葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素（Bc）。因为使胆红素具有了水溶性，就可以将胆红素排出体外。但是，需要注意的是，“结合胆红素”并不单单是葡萄糖醛酸酯的胆红素，还有和其他酸形成的结合胆红素，如胆红素的硫酸酯。5．Bc从肝细胞运输至毛细胆管，经胆管以胆汁的形式流入肠道，然后和粪便一起排出体外。可是，结合胆红素进入毛细胆管是需要有能量依赖的，也是胆红素代谢中最慢的一步。健康的肝脏每天分泌Bc 1g，是生理胆红素聚集的2-5倍。6．结合胆红素通过胆管到达小肠，在肠内细菌的作用下生成尿胆原，约70%的尿胆原在小肠被重吸收，通过门静脉返回肝脏，再通过胆管分泌（肠肝循环）。每天从尿中排泄的尿胆原是2-4mg, 在胆红素堆积如溶血性贫血时，增高2-3倍，在肝实质损伤如急性病毒性肝炎或门静脉分流术时，增高4-10倍。胆管阻塞导致尿胆原肠肝循环受阻，在胆红素尿中尿胆原检查为阴性。余下的尿胆原在大肠内由细菌的作用进一步被氧化处理，成为粪胆原和粪胆素。这些色素和粪便一起排出体外。Bc是水溶性的，可被肾小球滤过，在正常生理情况下，通常在血浆中不能检测到。急性病毒性肝炎时高胆红素血症，是由于肝实质损伤导致Bc越出了毛细胆管至血液，尿液中亦可出现胆红素。7．还有部分游离胆红素和白蛋白共价结合，这样的胆红素为△胆红素（Bδ）。△胆红素的半衰期约18天，在健康成人、Gilbert综合征以及新生儿高胆红素血症中检测不到；高结合胆红素血症时Bδ与总胆红素的比例异常，如实质性黄疸或阻塞性黄疸，在急性期可占到20-50%，当临床恢复期总胆红素下降时，Bδ的比例可上升至50-90%。高结合胆红素血症，尤其是阻塞性黄疸时，Bc的快速下降（Bc的半衰期仅几个小时）是阻塞完全消退的最敏感指标。用总胆红素检测来评价高结合型胆红素血症并不合适，因为在检测中包含了半衰期为18天的Bδ，然而，若有只检测Bc的方法则可评价高结合型胆红素血症。二．依据偶氮反应的特点，将胆红素区分为直接胆红素、总胆红素1．在参与偶氮反应时，和偶氮试剂直接起反应的胆红素称为直接胆红素。应该讲，只有能溶于水的胆红素才会直接和偶氮试剂反应形成偶氮胆红素。所以，结合胆红素参与了直接反应。但是，任何反应需要时间。国内长期来，误解了：结合胆红素参与反应非常快，整个反应只要1分钟。其实，结合胆红素参与反应的影响因素很多。例如：反应时使用的偶氮试剂的浓度、pH、反应时间等。结合胆红素的偶氮反应的初期确实很快，但是，要使所有结合胆红素完全参与反应，需要30分钟以上。因此，目前任何一个在自动分析仪上的直接胆红素测定都是不完全的（反应时间太短）。另一个方面，血清中的少量游离胆红素也会参与直接反应。因为血清中有尿素、尿酸等，早期的研究已经肯定，这些物质的存在，具有促使游离胆红素打开氢键、参与直接反应的可能。按照胆红素的代谢途径，在健康人的血清中，只有由白蛋白携带的游离胆红素；被肝脏处理过的结合胆红素经胆管进入肠道，不会进入血液。所以健康人的血清内不应该有直接反应的胆红素。可是，健康人的直接胆红素不是0。所以：反应完全的直接胆红素为结合胆红素和少部分的游离胆红素的和。目前国内外报告的直接胆红素结果，只是结合胆红素一部分，又含有了一些游离胆红素；而且，不同的检测系统或方法间的可比性很差。世界上室间质量评估最有权威的美国临床病理学会（CAP）调查结果中，问题最大的仍然是直接胆红素。2．在破坏氢键的试剂存在下，如：甲醇、乙醇、尿素、苯甲酸钠、咖啡因、乙酸钠、表面活性剂等，破坏了游离胆红素的氢键，使胆红素分子的亲水基团参与偶氮反应。这样，检测的是游离和结合胆红素二者。称为总胆红素。3．D胆红素：在高胆红素血症时，病人血液内较长的时间内胆红素浓度很高。此时，血液中的白蛋白“浸泡”在胆红素环境中，促使部分白蛋白和胆红素共价结合，也是一种结合胆红素，称为D胆红素（delta-胆红素）。它不同与正常条件下，游离胆红素藉血液中白蛋白运输至肝脏时，此时的胆红素和白蛋白的结合是松散的，这些结合物不是D胆红素。所以在健康人的血清中检测不出△胆红素。若能检测出D胆红素，一定和有较长时间的高胆红素血症有关；或者说明前期血液胆红素浓度较高，因为△胆红素的半衰期约18天，即使目前血液胆红素已经正常，但是D胆红素的检出反映了以往的情况。现在，可以使用层析方法分离出大分子量的胆红素组分，然后再检测胆红素量。Johnson-Johnson的Vitros干片分析仪可以直接检测出D胆红素。4．综上所述，血液中的胆红素从结构上分为：游离胆红素、结合胆红素、和D胆红素。用检测的方法得到的胆红素结果有：总胆红素、直接胆红素和D胆红素。其中：直接胆红素量应该包括D胆红素；但是，总胆红素量减直接胆红素量不等于游离胆红素量。5．国外近期对胆红素的检测，改为结合胆红素和游离胆红素，逐渐不用直接和游离的提法。这是在这20余年中，国际医学界对美籍华人吴黛云（译音）等研究的肯定。（1）他们建立了胆红素测定的HPLC方法，通过层析，可以将人血清内的胆红素分离出和定量游离胆红素、双葡萄糖醛酸酯胆红素、单葡萄糖醛酸酯胆红素和D胆红素。（2）应用HPLC技术，获得人的双葡萄糖醛酸酯胆红素、单葡萄糖醛酸酯胆红素纯品，是以后研究检测这2个胆红素的基础。（3）对Doumas等提出的直接胆红素的偶氮方法（反应10 min），采用人的双葡萄糖醛酸酯胆红素、单葡萄糖醛酸酯胆红素纯品进行了详细而严格的评价。认为该方法基本上可以反映血清中的结合胆红素量，但是还有差距（平均约为实际结合胆红素量的80％左右）。（4）针对临床的需求，开发了完整的分光光度技术。可以正确报告结合胆红素和游离胆红素。另外，也对D胆红素建立了检测方法。这样，完成了血清中3个主要结构的胆红素都可以准确检测。这些研究是在当时的Kodak的EastChem公司主持下完成的，以后也就成为该公司的干片检测项目的强项。形成了现在的Vitros。（5）多年来，从大量文献和报告中，临床肯定了使用吴黛云干片技术检测3类胆红素的结果的可靠性。今年的美国临床化学杂志第一期，针对CAP调查中为什么反映Vitros的总胆红素结果离散大的原因，Doumas等人进行了研究。发现CAP调查的样品采用牛血清、加游离胆红素和双牛磺酸胆红素制备而成，这些人造的样品不是Vitros能做好的。因为Vitros只能对人的新鲜血清可以提供可靠结果。在多年对Vitros信任的前提下，临床书籍和刊物开始将胆红素检测的项目改成结合胆红素、游离胆红素、总胆红素和D胆红素。三．胆红素测定的标准化1．确认总胆红素的测定使用Doumas推荐的改良J-G法和游离胆红素为标准，这是1975年才确定的。至今，国际上公认美国的标准品SRM-916是临床检验的第一标准。但是，还没有总胆红素或直接胆红素的参考方法。只有Doumas提出的改良J-G法（咖啡因法）为推荐法。（2004年的Clin.Chem上，将该法称为参考方法）以往，只是对怎样的胆红素是纯的提出了使用胆红素氯仿溶液的分光比色方法。究竟在实际对病人标本测定时，如何解决总胆红素结果可靠性问题，还是Doumas推荐：采用偶氮化后的比色吸光度值，可以达到校准的效果。因此，在Doumas的推荐方法中，还确定了如何配制含有血清的胆红素标准。多年来，被认可的胆红素标准只有这样的标准。2．关于直接胆红素的标准1985年，Doumas 就想解决直接胆红素的标准。他提出使用双牛黄酸胆红素（Ditaurobilirubin，DTB）。DTB的水溶性很好，将它配制在人血清或人血清白蛋白中，进行了实验观察。当时，认为DTB参与直接胆红素反应的表现，和人血清内结合胆红素相似。但是，反应较人血清的要快。以后，一直至今，Doumas再也没有其他的报告。可以认为，Doumas对DTB不满意。DTB不能成为直接胆红素的标准。在1995年的前后，出现了使用过氧化物直接氧化胆红素测定的方法。这类方法若单单测定总胆红素，可以使用Doumas推荐的游离胆红素的标准。可是，这些方法不仅测定总胆红素，又可测定直接胆红素，就不能使用游离胆红素为标准。产品的厂商都采用了DTB为标准，既作为直接胆红素标准，又是总胆红素的标准。这类氧化方法简单、快速，适宜在自动分析仪上使用。可是，所有方法在说明结果的可靠性上，都讲：它们的直接（或被称为结合）胆红素结果和Doumas的直接胆红素具有可比性。问题是：这些公司连什么是正规的直接胆红素测定方法都不懂，根本无法说明直接胆红素结果的可靠性。从标准化的溯源性上已经没有了依据。五．几点观点1．所有在自动分析仪上的偶氮方法，测定总胆红素是可以的。但是，限于分析仪对检测时间的限制，没有一个仪器的反应时间能满足直接反应的要求（30分钟）。所以，直接胆红素检测的质量问题是国际性的。至今没有解决。但是，一个项目应该有一个检测方法，这个方法的结果是大家认可的。直接胆红素的项目恰好是最典型的例子：公认Doumas介绍的直接胆红素测定方法结果，是最好的。一般来说，这种公认的方法，都是手工操作的。（注意：所有公认的参考方法都是手工方法，没有一个自动分析仪的方法是参考方法！）这个方法就是手工方法，你的结果准不准，还得和它作比较。2．结合胆红素和直接胆红素临床上的需要实际是对结合胆红素的需求，因为它可以真正反映肝胆疾病的情况。以往的检测方法的局限性，只能是直接胆红素，它的相当部分是结合胆红素，又有一些游离胆红素。但是，一定不等于结合胆红素。而且，不同方法的反应条件不同，二者的差距也不同。从现有资料上，一般的方法和结合胆红素差距都很大。在美国临床病理学会（CAP）的全球室间质量调查中，历年来，直接胆红素结果是最差的。只有强调在同检测系统的比较下，完全相同的检测系统内的CV可以较小，但是在各系统间的检测均值差异很大。3．目前，只有Johnson-Johnson公司的Vitros仪器上，可以检测结合胆红素。在20年前，公司的研究人员用层析方法获得了纯的单和双葡萄糖醛酸胆红素，并对这些结合胆红素参与公司干片反应进行了详尽的研究，最后得到了病人血清结合胆红素测定结果，用高效液相层析方法进行对比，说明可靠。至今是被认为：这是真正的结合胆红素的结果。国外已经很普遍使用该公司产品，直接报告为结合胆红素。国内使用该公司产品不多，所以了解的人很少。4．新生儿溶血的血液中，含有大量肝脏处理不了的游离胆红素。所以，只要做总胆红素的测定，就可反映大致情况。能直接做游离胆红素最好。但是使用目前的一般偶氮方法的检测，胆红素的可报告范围没有被确认，在检测系统较差的情况下，会低估新生儿的黄疸，容易使临床产生误解，对患儿处理不当，产生严重后果。5．现有的偶氮方法报告的直接胆红素，在反映肝功能上不完整。临床常将直接胆红素误理解为结合胆红素，又将它和总胆红素的差视为游离胆红素。这些，都对临床治疗有影响。另外，严重胆道堵塞患者血液胆红素长期增高，形成了很多的D胆红素。如果不检测D胆红素，单单报告直接胆红素，结果不可靠。尤其在外科手术解除了胆道问题后，因D胆红素半衰期长，使直接胆红素仍然偏高，容易使临床对手术是否成功产生怀疑。2011年03月13日27059
0
0
-
王洪主任医师 浙江医院 感染性疾病科 黄疸通常可分为三类： 1.肝前性黄疸/溶血性黄疸：当大量红血球被分解时出现的黄疸病症。 由于红细胞破坏增加，胆红素生成过多而引起的溶血性黄疸。通常以间接胆红素升高为主，伴有溶血性贫血。 2.肝源性黄疸：当肝脏无法正常处理胆红素时出现的黄疸病症。 肝细胞病变以致胆红素代谢失常而引起的肝细胞性黄疸。通常为直接胆红素与间接胆红素同步升高，常伴有转氨酶升高。 3.肝后性黄疸：当肝脏无法正常排除胆红素时出现的黄疸病症。肝内或肝外胆管系统发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄，导致梗阻性（阻塞性）黄疸。通常为直接胆红素升高为主，伴白色大便。 4.此外，还有肝细胞有某些先天性缺陷，不能完成胆红素的正常代谢而发生的先天性非溶血性黄疸，轻型无需治疗，重型常与幼年夭折。2011年02月20日3646
0
0
黄疸相关科普号
李西山医生的科普号
李西山 主治医师
广州市第一人民医院
介入放射科
472粉丝60万阅读
殷保兵医生的科普号
殷保兵 主任医师
复旦大学附属华山医院
普外科
2548粉丝7.6万阅读
杨星医生的科普号
杨星 主治医师
中国医科大学附属第一医院
胰胆外科
338粉丝6.1万阅读