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2022年12月29日262
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张蓉副主任医师 西安市胸科医院 消化内科 在大家的常规体检中，您是不是会遇见这样的肝功结果呢？这种胆红素偏高是否属于肝功能不正常？出现黄疸的都是肝炎么？今天消小医就给您答疑解惑。胆红素时肝功能的重要指标之一，也是临床上判断是否有黄疸及黄疸类型的重要依据。胆红素分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，总胆红素＝直接胆红素+间接胆红素。从上面列举的化验单来看，总胆红素51.04μmol/L，直接胆红素17.88μmol/L。从结果可以得知，患者的胆红素升高主要是间接胆红素(间接胆红素=总胆红素-直接胆红素=51.04-17.88=33.16μmol/L)。患者肝功能其他指标均正常，血常规也正常，没有溶血的表现。所以这可能是一种遗传性良性黄疸，叫“Gilbert综合征”，不用治疗，对健康和寿命无明显影响。1901年，法国医生奥古斯汀尼古拉.吉尔伯特(AugustinNicolasGilbert)和他的同事首先在一本书中描写了这种遗传性良性黄疸，并命名为“Gilbert综合征”。吉尔伯特医生甚至推测法皇拿破仑也患此病，因为南征北战的拿破仑常反复出现黄疸。肝脏是人体最重要的生化工厂和最大的废品处理工厂。肝脏的功能之一是参与胆红素的代谢。胆红素就是一种代谢产物，主要由人体衰老的红细胞产生。红细胞的寿命是120天，衰老的红细胞“死亡”后，就变成了间接胆红素。间接胆红素随后即被肝脏“吞食”。肝细胞把“吞食”的间接胆红素转变为直接胆红素，“加工”成胆汁帮助消化，经胆管和胆囊从肠道排泄出去。肝细胞转化和加工胆红素的过程需要许多转运蛋白和酶的参与。如果这些转运蛋白和酶出现异常，就可能导致胆红素代谢障碍，发生黄疸。Gilbert综合征就是一种肝脏内参与胆红素代谢的酶(胆红素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶)遗传性缺乏而导致的良性疾病。由于这种胆红素代谢酶的缺乏，肝细胞不能将间接胆红素转化为直接胆红素，导致患者血液内间接胆红素升高Gilbert综合征又称为体质性肝功能不良性黄疸，是一种较常见的遗传性疾病。全球发病率大约为5%左右。男性多见，男女发病比例1.5:1到7:1。以青年期（15～20岁）发病最多见，由于这种疾病属于常染色体隐性遗传，患者有可能无家族史。患者除间歇性黄疸外，一般无明显临床症状，对健康和寿命影响不大，所以被称为“良性黄疸”或“体质性黄疸”。可因紧张、劳累、饮酒、感染、受凉、腹泻、便秘、饥饿、或合并其他疾病而加重或诱发。皮肤和巩膜轻中度黄染是唯一的体征。胆红素一般不超过正常5倍，但也有文献报道最高可达103μmol/L，但患者一般无明显不适反应。苯巴比妥可以诱导肝脏产生胆红素－尿嘧啶二磷酸葡萄糖醛酸转移酶增加，所以服用苯巴比妥后，黄疸就会消退。在临床上必须在医生的指导下服用苯巴比妥，协助诊断，称为“苯巴比妥试验”。也有医生让病人饥饿或低热量饮食24小时后检测胆红素升高来诊断疾病。对健康无明显影响，一般无须治疗。黄疸加重时应注意去除诱因，注意休息、及时补充热量。但是，肝脏中的这种参与胆红素代谢的酶也参与一些药物的代谢。因此，患有Gilbert综合征的患者对一些药物的代谢可能减慢，使药物在肝脏中的毒性增加。患者在有服用一些具有肝毒性药物同时，应注意动态监测肝功能，避免药物性肝损害的发生。另外，由于胆红素代谢障碍，Gilbert综合征的患者更容易合并发胆囊炎、胆结石等疾病。有趣的是，经研究证实，胆红素具有显著的抗氧化和抗诱变活性，轻度高胆红素血症有潜在的保健作用。Gilbert综合征还有可能给健康带来好处。有文献报道，患有Gilbert综合征的人因为长期胆红素升高，增强了机体抗氧化能力，降低了心血管疾病、2型糖尿病、一些癌症的患病率、外周血管疾病、脑血管意外、系统性红斑狼疮的发生率。通过以上的介绍，消小医希望提高大家对良性高胆红素血症认识，Gilbert综合征患者无需过于忧虑，按时吃饭、多喝水，使用放松技巧或者其他方法管理压力，保证睡眠质量，注意控制酒精摄入，若出现皮肤或巩膜明显黄染，及时就医即可。2022年11月11日284
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李智主任医师 苏州大学附属第一医院 介入科 眼睛黄皮肤黄小便黄，在诊断学有一个专业名词，叫做黄疸。这是一个古老的症状，《皇帝内经》就有记载。“身痛面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食”。古人可能并不清楚黄疸的机制，但对现象的描述非常精微。第一，最早黄染的是舌系带（齿垢）和甲床（爪甲）；第二，准确的说小便不是黄，而是黄褐色（黄赤）；第三，常有疼痛、纳差等伴随症状。机制上，黄疸可分为肝细胞性黄疸、溶血性黄疸、梗阻性黄疸3种。前两种属于急症，等不到黄，就会因其他不适而就诊。而梗阻性黄疸，其他症状不严重，有的患者还能熬一熬，到了很明显才来看。其实，皮肤不太容易黄染的，一旦肉眼可见，往往胆红素已经升高好多倍了。胆汁并不是胆囊分泌的，而是由肝细胞分泌的。肝内的毛细胆管海纳百川，汇和成左右肝管，再经胆总管流入十二指肠，发挥消化作用，大部分被重新吸收。各种原因导致的胆管不通，胆汁正向流动受阻，便是梗阻性黄疸。大便的黄颜色来源于胆汁，当胆管不完全梗阻，流入肠道的胆汁减少时，大便呈青石色。一旦胆管完全梗阻，没有胆汁流入肠道，大便就变成白色。而淤积在肝内的胆汁会经肝血窦进入血液循环，造成全身黄染，对肝、肾等脏器都有损伤。一旦发生感染，危害更大。造成胆管梗阻的原因有良性的也有恶性的。良性的以结石常见，恶性的包括胆管癌、胰腺癌、肝癌、胆囊癌、肝门淋巴结转移等。缓慢起病，逐渐加重，伴有疼痛、乏力、纳差者多位恶性胆管梗阻。一定要重视。恶性胆管梗阻的治疗包括两个方面：第一，重塑结构，给胆汁以去处。第二，治疗肿瘤。前者是后者的基础，因为黄疸不解除，难以耐受针对肿瘤的治疗。据胆管梗阻的部位，可以分为4种类型。把胆管系统看成一棵大树，肝脏这边是树冠，十二指肠这边是树根。树干的梗阻治疗起来相对简单。而树冠的梗阻，各树枝间彼此不通，治疗较为复杂。介入医学在该领域有3种策略。第一，经皮经肝胆道引流，俗称PTCD，准确的简称应为PTBD。C是造影的意思，已无实际意义。就像勘探钻井一样，将引流管插入扩张的胆管，让胆汁流到体外。缺点是带着管子不方便，有消化营养作用的胆汁不能被吸收（有时鼓励患者口服胆汁以克服）。优点是不容易感染，更换引流管也方便。第二，胆道支架植入术。像PTCD那样，经肝穿刺胆管，建立通道，采用导管导丝技术，探过梗阻段，然后植入支架，开通梗阻的胆管。优点是不用带管子，胆汁流向肠道，被吸收利用。缺点是肠道里的细菌逆流而上，导致胆道感染。随着肿瘤的进展或胆泥的淤积，支架还会梗阻。第三，在支架的基础上加用碘125粒子，在重塑结构的同时治疗肿瘤。一定程度上延长了支架的通畅时间。请参考《碘125粒子：慎用但效果很好》、《碘125放射性粒子植入后该如何防护》。要根据梗阻的类型、患者的具体情况选择治疗方法。没有最好的，只有最合适的。实践中的感受，有些患者做个外引流，再进行些温和的治疗，生存期并不比特别积极治疗的短。引流管的护理请参考《带着引流管照样登庐山，谈胆道外引流的维护》。2022年05月16日410
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贾钰华主任医师 南方医科大学南方医院 中医内科 1、饮食有研究显示，胆红素水平与体内尿素氮、肌酐水平呈正相关，即尿素氮、肌酐水平越高，胆红素水平越高。尿素氮是一种人体蛋白质代谢的最终产物，尿素氮的生成与人们日常饮食中所含的蛋白质有关，而肌酐的来源主要来自鱼、肉等。因此，可以说长期食用大鱼大肉等高蛋白饮食可能会导致人体内胆红素水平升高。而且，有些人喜欢吃油炸食物。但是油腻油炸等食物会造成胆汁分泌增加，使胆汁储存量较多，胆汁长期大量储存容易导致胆汁沉积在胆囊壁上，造成胆囊壁增厚。可能会导致我们出现胆囊结石，如果胆囊结石移动到胆总管引起梗阻，或者合并胆总管结石，从而有可能会引起胆红素升高。此外，还有很多人喜欢饮酒，大量饮酒容易对我们的肝功能造成损害，如果酒精长期刺激肝功能，很有可能会引起酒精性肝炎。而酒精性肝炎患者的肝脏因酒精的长期刺激，都会存在不同程度的损伤。当患者的肝脏受到损伤时，肝脏就无法将间接胆红素全部转化为直接胆红素，而未被转化的间接胆红素可能会逆流到血液，从而有可能造成患者血液中的胆红素含量偏高。2、肝脏疾病胆红素偏高容易引起肝病，肝细胞性黄疸较为常见。其主要原因是肝脏疾病导致肝细胞受损，胆红素的摄入、结合，以及排泄出现了相应的障碍，从而导致胆红素在血中蓄积而形成黄疸。常见的病因就是乙肝、丙肝、酒精肝、自身免疫性肝病等。而导致肝功能严重受损的肝硬化、急性黄疸型肝炎等，需要与梗阻性黄疸，以及血液性黄疸进一步的鉴别。3、黄疸疾病梗阻性黄疸是由于胆道流出道阻塞导致的，这样就会使胆汁淤积在肝脏内，进而出现直接胆红素的升高。而导致胆道流出道梗阻的原因主要有胆总管结石梗阻、胰头部位肿瘤或者胆管的肿瘤等。就拿胆总管结石来说，胆结石在发生及发展的过程中，堵塞了胆管，造成胆汁不能排出去就会被血液吸收，除了会出现皮肤黄染的表现外，还可能造成急性胆管炎症的发生，出现剧烈的上腹疼痛、发烧等，严重的话可能会出现休克。4、溶血当总胆红素与间接胆红素升高时，可能是存在溶血性黄疸疾病，常见于各种导致红细胞发生破坏的血液疾病，如地中海贫血、某些遗传性血液病或者是输血等导致的溶血反应。当发生这些疾病后，体内的红细胞会被大量破坏，这样就会增加大量的间接胆红素，由于间接胆红素是要经过肝脏处理的，所以过多的间接胆红素不能被肝脏所处理并排放，从而会导致胆红素升高。5、长期大量服药不管是什么药物，如果人体服用过多都会产生一些副作用。因为大部分药物都是需要通过肝脏来进行代谢的，长期用药会对肝脏造成比较大的损害，容易导致肝细胞代谢功能障碍，进而引起胆红素升高。2022年05月03日1799
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付朝杰副主任医师 枣庄市妇幼保健院 新生儿科 慢性胆红素脑病(核黄疸) — CBE以前也称为核黄疸，1岁以内发生。 一般而言，CBE患儿的认知功能相对正常。CBE的主要神经系统特征可反映脑组织典型受累区域(基底节和负责眼动功能和听觉功能的脑干核团)及小脑、海马体、脑干的MRI表现。 ●舞蹈手足徐动症样脑瘫(舞蹈病、投掷症、震颤和肌张力障碍)。 ●听神经病导致的感音神经性聋(BAER异常但OAE正常)。 ●凝视异常，尤其是向上凝视受限。 ●牙釉质发育不良，CBE患者中重度至极重度高胆红素血症的一种远期后遗症。 大多数发生CBE的婴儿具有部分或所有ABE相关表现。然而，CBE婴儿伴较高TB值但没有或仅有少数ABE征象的病例已有报道。2021年09月21日865
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吴孝雄副主任医师 上海市第七人民医院 肿瘤二科 一、黄疸是什么黄疸是常见的症状与体征。黄疸的发生是由于胆红素代谢障碍，引起血清的胆红素浓度升高所致。临床主要表现为巩膜、皮肤、尿液被染成黄色，简称为“眼睛黄、皮肤黄、尿黄”。由于巩膜含有较多的弹性硬蛋白，与胆红素结合力比较强，因而黄疸患者的巩膜发黄要早于皮肤变黄。当血清总胆红素在17.1～34.2mol/L时，肉眼看不出黄疸，称为“隐性黄疸”。当血清总胆红素浓度超过34.2mol/L时，临床上肉眼可发现黄疸，称为“显性黄疸”。判断黄疸的类型非常重要，不同类型的原因、表现、化验和检查、治疗、预后均不尽相同。根据教科学传统分类，总体上分为溶血性、肝细胞性、梗阻性三种类型。二、溶血性黄疸（1）机理方面溶血性黄疸是由于红细胞大量破坏（溶血）后，间接胆红素生成增多，大量间接胆红素运输至肝脏，使肝细胞负担增加。当超过肝脏处理（摄取、结合）间接胆红素能力时，则引起血液中间接胆红素浓度增高。此外，大量溶血导致贫血，使肝细胞处在缺氧、缺血状态下。这样肝脏（肝细胞）处理间接胆红素的能力必然降低，导致间接胆红素在血液中浓度更为增高，因而出现黄疸。（2）病因方面凡能引起溶血的疾病均可产生溶血性黄疸，包括先天性溶血性贫血和后天性获得性溶血性贫血。先天性包括海洋性贫血（地中海贫血）、遗传性球形红细胞增多症等。后天性包括自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病、不同血型输血后溶血及蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒、毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。（3）表现方面一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色。急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭。慢性溶血多为先天性，除伴贫血外，还有脾肿大。（4）诊断方面溶血性黄疸者有贫血、网织红细胞增多、以间接胆红素增高为主，尿胆原（+）、尿胆红素（-）、骨髓中红系增生明显等表现，据此做出诊断。（5）治疗方面首先针对溶血性疾病本身进行治疗。清除病因（如疟疾引起红细胞破坏需根治疟疾才能纠正）、去除诱因（如G-6-PD缺乏症患者应避免食用蚕豆和使用具有氧化性质药物）、对症治疗（如对自身免疫性溶血性贫血使用肾上腺皮质激素、血浆置换，对遗传性球形红细胞增多症、某些类型地中海贫血、药物治疗无效的自身免疫性溶血患者行脾切除等）。其次对症退黄治疗，常用思美泰、中药等药物。需要注意的是，如溶血未解除，退黄是困难的，而且效果是暂时的。三、肝细胞性黄疸肝组织（肝细胞）绝对不足可出现肝细胞性黄疸。如果肝内生长巨大癌块，占据了70%以上肝体积，那么剩余正常肝体积不足30%，则不足以维持正常的胆红素代谢功能，导致黄疸。如果病人存在乙肝和肝硬化，可能癌块只占据50%的肝体积，剩余50%肝脏还是不足以维持正常的胆红素代谢功能，从而导致黄疸。这种由于肝内肿瘤占据导致剩余肝脏不够维持生命产生的黄疸，如果黄疸超过了63mol/L，则不宜进行抗癌治疗。一般除了肝移植（必须要有移植指征）外，无较好的治疗方法。在大肝癌或多发肝癌的外科手术切除前，医师可能会让患者做肝癌的三维CT成像检查，计算癌块体积和剩余肝组织体积，从而评估癌块切除后（癌块连同周边肝脏一并切除），剩余肝脏组织的体积能否维持正常的胆红素代谢。还有一种情况比如肝门部胆管癌，计划手术治疗，把癌块和右半肝一并切除，剩余的左半肝不够用，怎么办？此时可以先做门静脉栓塞（Portal vein embolization, PVE）。通过介入的方法栓塞门静脉右支，这样促使左半肝增生长大。待半个月长大到可维持人体生命需要的时候，再开刀，切除肝门部癌块和右半肝。 如果肝细胞大量坏死，还存活的肝细胞不足以维持正常的胆红素代谢功能，产生的黄疸也属于肝组织（肝细胞）绝对不足导致。重症黄疸肝炎的病理基础是肝脏大块组织坏死，病因主要包括药物、毒物、病毒、细菌、酒精、放射线、自身免疫等。在化验检查方面，直接胆红素和间接胆红素同等上升，超声、CT或磁共振等检查显示肝内胆管不扩张。治疗方面除了护肝利胆退黄等内科治疗外，还需要针对病因进行治疗，必要时可以人工肝替代治疗。肝组织（肝细胞）的功能下降可出现肝细胞性黄疸。常见于慢性肝病或急性轻度肝损害，比如慢性肝炎或肝硬化，一些化疗等药物引起的轻度肝损害，导致肝细胞功能下降，代谢胆红素能力不足，从而出现黄疸。在治疗方面，除了常规的护肝利胆退黄药物治疗后，还需要针对病因进行治疗，比如戒酒、抗病毒、抗肝纤维化等。中医药治疗肝细胞性黄疸具有独特优势，联合西药治疗效果更好。有人认为中药（草药）伤肝，因而不敢使用中草药。为了消除大家的顾虑，我们潜心研究，创建国内外首个肝病草药库，从该库中选择中药组方，从未出现过药物性肝损害。我们的不少癌症病人长期服用中草药五年以上，均未出现肝损害，而且还有护肝退黄作用。病人的黄疸可能是多种类型并存。比如大肝癌或多发肝癌病人伴有乙肝和肝硬化，一方面剩余肝组织不够用，另一方面又存在乙肝和肝硬化，两种类型并存。四、梗阻性黄疸梗阻性黄疸又称阻塞性黄疸，是临床较常见的病理状态，主要由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁由胆管排入肠道的过程受到阻碍，导致胆汁淤滞、胆红素反流入血引起的黄疸。在病因方面分为良性和恶性。良性梗阻性黄疸，主要病因有结石、炎症、蛔虫等。由结石引起的梗阻性黄疸，黄疸程度会随着结石情况发生变化。当结石完全嵌顿引起胆道炎症水肿导致胆道完全梗阻时，黄疸会随之加深。当结石松动，炎症水肿消退时，黄疸会减轻。因结石引起的胆道梗阻，常常有右上腹疼痛，呈持续性钝痛、隐痛、绞痛，结石嵌顿时疼痛剧烈，难以缓解。结石引起的梗阻性黄疸并发感染时，可有发热。由胆管炎引起的梗阻性黄疸，常见的胆管炎有急性化脓性胆管炎、硬化性胆管炎，表现为发热，体温常在39℃以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2℃。寒战者多为急性化脓性胆管炎，持续低热数天不退者常是硬化性胆管炎。如果出现急性化脓性胆管炎，需要及时穿刺引流治疗，不能耽误。否则感染加重，发生感染性休克，危及生命。 胆道蛔虫引起的梗阻性黄疸，主要表现为上腹部绞痛，需要驱虫治疗，目前该类型黄疸很少见。恶性梗阻性黄疸是由肿瘤引起的梗阻性黄疸。肝癌、胆管癌、胰腺癌、胆囊癌、转移性肝癌、其他癌症肝门部淋巴结转移等，压迫或侵犯胆管，导致胆管完全或部分阻塞，上游胆汁淤积。恶性梗阻性黄疸如果不能手术，则需要及时退黄治疗，因为药物治疗几乎无效。恶性梗阻性黄疸发展相当迅速，有的病人在家里耽误后导致黄疸越来越高，等到人吃不消了再来我们医院，即使穿刺引流成功，效果也不好。因为较长时间的黄疸导致肝细胞发生了损害，不容易恢复。还有少数病人穿刺引流后黄疸暂时性轻度下降，随后再次上升，越升越高，最后肝衰竭。我们在治疗恶性梗阻性黄疸方面积累了丰富经验，2020年成功做了400多次穿刺引流，穿刺成功率高，并发症少。根据梗阻的部位分为肝外胆管梗阻和肝内胆管阻塞。肝外胆管阻塞，如胆总管结石、胆道蛔虫病、术后胆道狭窄、胆管癌及先天性胆道闭锁等；肝外胆管受压，如胰头癌、肝胰壶腹癌、胆总管癌、肝癌以及肝门部或胆总管周围肿大淋巴结（癌肿转移）压迫等。肝内胆管阻塞又分为肝内阻塞性胆汁淤滞与肝内胆汁淤滞。前者常见于肝内胆管泥沙样结石、原发性硬化性胆管炎、癌栓（多为肝癌）、华支睾吸虫病等；后者常见于毛细胆管性病毒性肝炎、药物胆汁淤积症等。胆管因多种原因发生梗阻后，梗阻上部的胆管内则有大量胆汁淤积，胆管扩张，压力升高，胆汁通过破裂的小胆管和毛细胆管流入组织间隙和血窦，引起血内胆红素增多（胆汁酸盐也进入血液循环），产生黄疸。梗阻性黄疸除了眼睛黄、皮肤黄和尿黄之外，还常伴有皮肤瘙痒、大便颜色变浅（白色或白陶土样）。化验指标总胆红素（TBIL）增高（＞34.2mol/L），直接胆红素（CB）明显升高，直接胆红素/总胆红素>50%，谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、血清总胆酸（TBA）增高。超声、CT或磁共振检查见肝内胆管扩张，也有胆管不扩张，则为小胆管或毛细胆管胆汁淤积。在治疗方面，如果肝内胆管明显扩张，可以穿刺引流治疗，将胆汁引流出来则黄疸减退，同时中药配合治疗，增加胆红素下降速度。如果肝内胆管不扩张，则西医内科药物治疗，同时配合中医药利胆退黄治疗，以疏肝理气、活血化瘀等为主。五、如何判断黄疸严重程度及类型在肝功能化验报告单中，胆红素分为总胆红素、直接胆红素、间接胆红素三种，总胆红素=直接胆红素+间接胆红素。当患者出现黄疸时，如何根据肝功能报告单初步判断黄疸的严重程度？主要看总胆红素这项指标。黄疸程度总胆红素数值隐形黄疸17.1～34.2mol/L轻度34.2～171mol/L中度171～342mol/L重度＞342mol/L这种判断方式只能作为初步判断，具体还要结合病因、黄疸类型、转氨酶和其他组织器官等情况综合判断疾病严重程度。根据肝功能报告单可以初步判断黄疸的类型。类型胆红素升高直接胆红素与总胆红素的比值溶血性黄疸间接胆红素升高为主直接胆红素/总胆红素＜0.2梗阻性黄疸直接胆红素升高为主直接胆红素/总胆红素＞0.5肝细胞黄疸直接胆红素升高，间接胆红素升高直接胆红素/总胆红素＞0.2，但＜0.5根据尿常规报告单也可以初步判断黄疸的类型。尿胆红素尿胆原提示阴性（-）阳性（+）溶血性黄疸阳性（+）阳性（+）肝细胞性黄疸阳性（+）阴性（-）梗阻性黄疸以上判断只是初步判断，病人家属需要和专业医师一起进行准确判断，实施针对性治疗。（吴孝雄，上海中医药大学附属第七人民医院，肿瘤二科副主任医师，硕士生导师。毕业于北京中医药大学中西医结合七年制本硕连读专业，师从肿瘤专家朱世杰教授，获医学硕士学位。擅长肺癌、肝胆癌、胃肠癌等常见肿瘤微创介入、放化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗；癌性胸腹水、梗阻性黄疸的穿刺治疗。好大夫网上诊室https://wuxxdf.haodf.com）2021年09月20日2490
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