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杨星主治医师 中国医大一院 胰胆外科 之前总有患者问我“胰腺癌、黄疸了，是不是一定要进行减黄啊？在网上查，有好多减黄方法呢，应该如何选择减黄的方法呢？哪个最好啊？”，回答了好多类似的问题。那好，今天就来讲讲这个话题。但是杨大夫今天要讲的是恶性肿瘤所致的梗阻性黄疸，不是结石嵌顿引起的黄疸。找机会杨大夫再和大家分享结石引起的黄疸如何处理。想法很多，要写的东西也很多，奈何时间有限啊！春节假期，杨大夫还有很多班要值啊，而且这些班都是加的班，可不是倒班哦！好了，书归正传。梗阻性黄疸的表现是什么呢？我们外科医生指的梗阻性黄疸就是皮肤巩膜黄，染尿色深黄，大便呈白色。再次强调，今天杨大夫要和大家分享的是恶性肿瘤所致的胆道末端梗阻，而引起的黄疸，这些恶性肿瘤包括壶腹周围癌，胆管下端癌，胰头癌等。昨天我在文章《肝癌术后肝衰竭与哪些因素有关？》中提到了引起肝衰竭的高危因素，其中就有一条是术前梗阻性黄疸，因为术前梗阻性黄疸可以引起肝功能异常，甚至严重的肝损害、低蛋白血症、胆系感染等。而今天所提到的引起梗阻性黄疸的恶性肿瘤都需要做胰十二指肠切除术，而如果术前存在这些高危因素，引起术后的并发症概率就会明显增加。那术前应不应该减黄呢？选择哪种减黄方式呢？现在我和大家来分析一下：首先说一下减黄的目的：改善肝功能，降低围手术期的各种并发症的发病率和死亡率，术前存在急性胆管炎的，术前需要积极引流、控制感染，术前需要做新辅助化疗的等。其次说一下减黄的方法：一是PTCD或者PTGD，就是经皮经肝胆管穿刺或胆囊穿刺外引流；二是经ERCP减黄，包括ENBD鼻胆管外引流减黄，另一个就是胆道支架内引流减黄。那到底以哪一种方式好呢？这里杨大夫告诉大家，没有绝对的好，硬币都是分两面的。现在和大家说一下各种减黄的利与弊：PTCD经皮经肝胆管穿刺引流：优点是很少引起逆行感染，缺点就是可能引起胆道大出血以及胆汁瘘，甚至腹膜炎，后果很严重；PTGD经皮经肝胆囊穿刺引流：优点也是很少引起逆行感染，缺点就是随着肿瘤的增长，可能肿瘤侵及胆囊管造成引流失败，不得不改用其他引流方法；ENBD鼻胆管：在术前减黄的两周中鼻胆管需要一直戴着，简直就是一种折磨，很多病人难以耐受；胆道支架：塑料支架和金属支架，塑料支架的优点是便宜，缺点就是容易堵塞，可能短时间因为堵塞需要更换，另外胆道支架会引起胆总管及肝十二指肠韧带炎症水肿、组织纤维化，增加后期手术的难度；金属支架的优点是很少堵但是对于后期需要行胰十二指肠切除术的病人不能放置金属支架，金属支架只适合于姑息性的治疗。既然说了优点和缺点，那一定会有人要问那杨大夫，你推荐哪一种呢？回答是这样的：因人而异。首先对于肿瘤位置低，低短时间内不会造成胆囊管梗阻的患者，可以使用PTGD，简单廉价，对于肝内胆管扩张明显，穿刺难度不是非常大的情况下可以选择PTCD；当然了，如果之前做过胃肠道手术，内镜操作很困难的情况下，也只能选择以上两种方法；对于术前要进行长时间新辅助化疗的病人，建议应用胆道支架引流；在这里杨医生不推荐鼻胆管引流，因为确实非常遭罪。另外需要强调的一点，两种外引流方式会引起大量胆汁丢失，身体缺水缺盐，脂溶性维生素吸收不良，造成营养及代谢性的并发症，对于这两类患者，一定要口服相关的药物。好了，还是之前那句话，春节假期期间，科普不定期的发，有问题可以给我留言。想了解肝胆胰外科哪些方面的知识，可以留言给我。祝大家春节快乐，身体健康！明后天我们一起来谈一谈哪些胰腺癌病人需要术前新辅助治疗。2021年02月16日
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庄昆海主治医师 广州中医药大学第一附属医院 脾胃病科 什么是梗阻性黄疸？梗阻性黄疸，主要是由于结石、肿瘤等多种病因使得肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁由胆管排入肠道的过程受到阻碍，导致胆汁淤滞、胆红素反流入血引起的黄疸。主要临床症状为全身皮肤黏膜、巩膜黄染，小便呈茶色。当胆道完全阻塞时大便呈陶土白色，同时可有消化道症状，表现为食欲减退，不思饮食，厌食油腻食物，严重者可有恶心、呕吐，部分患者有皮肤瘙痒症状。当胆管阻塞合并感染时可以合并发热，感染严重时可以合并化脓性胆管炎或者感染性休克，可危及生命。梗阻性黄疸是一种由梗阻引起的病理状态，明确病因才能解除梗阻，减轻黄疸。一旦诊断明确，应及早引流胆道，缓解胆道内压，解除黄疸，如情况许可，尚应去除病因，行根治性治疗，降低术后并发症的发生率和病死率，提高治疗效果。ERCP术是什么？经内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP) 是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后x线摄片，以显示胰管、胆管的技术。随着医学材料科学、影像学的发展及临床经验的积累，ERCP 已不再局限于“造影术”，乳头括约肌切开（EST）、十二指肠乳头括约肌扩张术（EPBD）、鼻胆管引流（ENBD）等 ERCP 相关的治疗技术也逐渐开始涌现。目前ERCP已经成为国内诊断和治疗胆胰疾病的重要手段及金标准。对于缓解梗阻性黄疸、清除肝外胆管结石等方面，ERCP 已经作为临床的重要治疗手段，疗效及安全性得到广泛认可。 （图片来源于网络）临床病例分享：ERCP下支架置入术治疗胰腺癌压迫导致的梗阻性黄疸53岁的曾阿姨，4个月前在外院被确诊为胰腺恶性肿瘤（82*44mm，病理结果提示导管腺癌（中分化）），多次行化疗后，2020-11-30开始出现白细胞总数、中性粒细胞、血小板进行性降低，血清总胆红素和直接胆红素持续升高，肝脏彩超提示梗阻性黄疸，2020-12-9转入广州中医药大学第一附属医院脾胃病科拟行ERCP治疗。当时患者精神状态极差，面色、巩膜晦暗发黄，时有腹痛腹胀，腹部膨隆，移动性浊音阳性（提示大量腹水）。给予升白针、调节免疫、补钾、利尿、输血小板、抑酸护胃等对症支持处理，患者状态稍好转，排除相关手术禁忌症后，于2020-12-14静脉麻醉下行内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP），置入胆道支架一枚。术后患者胆红素明显下降，黄疸基本消退，2020-12-25病情好转出院。胰腺癌的好发部位主要在胰头部，随病情进展，容易压迫胆总管，导致恶性胆道梗阻，患者会出现腹痛、黄疸、皮肤瘙痒、食欲减退，导致生活质量降低，严重时可诱发胆管炎，延误进一步手术或放化疗治疗，使得死亡率明显提高。曾阿姨在诊断为胰腺癌导致的梗阻性黄疸之后，及时选择行ERCP下支架置入术，防止了病情进一步的恶化，及时避免了黄疸造成的其他脏器损害，身体状态明显改善，为后续的治疗提供了有力的保障。ERCP作为微创技术，在技术与器械飞速发展的现代，已经从诊断方法转变成了微创治疗的重要手段，其应用范围包括：①胆道梗阻引起的黄疸；②临床、实验室或影像学检查支持胰腺或胆道疾患（如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等）；③胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等；④原因不明的胰腺炎；⑤Oddi括约肌测压；⑥胰管或胆管的组织活检等。不仅可以使患者免受外科手术的痛苦，而且疗效肯定、恢复速度快，是梗阻性黄疸的首选治疗手段之一。我想具体了解ERCP可以通过哪些途径呢？可以至广州市白云区机场路16号广州中医药大学第一附属医院脾胃病科（8号楼19、20楼）或消化内窥镜室（8号楼7楼）咨询，联系电话：020-36591987、020-36591314，或关注我院公众号“广州中医药大学一附院”。庄昆海副主任医师出诊地点为：广州市白云区机场路16号广州中医药大学第一附属医院；出诊时间为：周三下午门诊四楼内科13诊室，周五下午门诊四楼内科12诊室。2021年02月12日1465
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杜端明主任医师 深圳市第二人民医院 介入治疗科 专家简介：杜端明，男，深圳市第二人民医院 （深圳大学第一附属医院）介入治疗科科主任，主任医师 ，教授，硕士研究生导师，北京大学医学博士。从事介入治疗临床工作20余年，成功完成介入手术数千例，取得良好效果·成功治疗的肝癌病例已生存长达8年多时间。率先在深圳市开展了颌面部血管瘤的无水酒精注射硬化治疗、糖尿病足的介入治疗、腹腔内囊性病变的微创造瘘治疗等多项介入治疗新技术。尤其擅长原发性肝癌、肺癌、宫颈癌的综合治疗，肝脏及肺部恶性肿瘤的动脉化疗栓塞术及热消融术，各种实体肿瘤氩氦刀冷冻消融治疗，恶性梗阻性黄疸的经皮肝穿刺胆道引流术，下肢动脉硬化闭塞症的血管成形术等各种肿瘤和血管性疾病的介入微创治疗。黄疸是胆红素代谢障碍时血浆胆红素浓度增高引起的巩膜、皮肤、黏膜、体液等黄染的一种临床表现。胆红素来自体内衰老的红细胞，其生成、代谢及排泄与肝脏关系密切，任何一个环节发生障碍均可导致血中胆红素浓度升高引起黄疸。黄疸又因产生原因不同而分为梗阻性黄疸、肝细胞性黄疸及溶血性黄疸。梗阻性黄疸顾名思义，主要由胆结石、各种良恶性肿瘤压迫胆道而导致的胆道狭窄、堵塞，胆汁淤积、胆红素升高等一系列病理变化：近几年来,介入治疗由于安全微创有效,在临床上被广泛的开展。恶性肿瘤压迫导致梗阻性黄疸的介入治疗一般分三步走:一、 经皮肝穿刺胆管引流术（PTCD）1、外引流 先行经皮经肝穿刺胆管，在导丝的引导下，将有多个侧孔（侧孔的数量的多少、位置根据穿刺点和梗阻部位决定 ）的引流管置入扩张的胆管内，导管头端放在梗阻的上方，即可将胆汁引流至体外，降低胆道系统内压力，缓解黄疸。2、内引流 在外引流的基础上，或穿刺后在导丝的引导下，直接将引流导管头端要通过狭窄梗阻区，置于梗阻远端的胆管内或十二指肠内，胆汁即经引流导管之侧孔流入梗阻下端胆管，进入十二指肠内。同样侧孔的数量的多少、位置须根据狭窄部位决定。关闭留于体外的引流管即可达到内引流的目的。内引流避免丧失胆汁的弊病。二 、经皮经肝胆管内支架引流术（EMBE）经PTCD引流1-2周后,患者黄疸导致的症状与体征已基本消退,化验指标基本恢复正常,此时可经PTCD引流管置入胆管内支架于狭窄的胆管内,从而恢复自然的胆管系统。待也就是黄疸明确减轻后再更换为胆管内支架。三 、联合肝动脉化疗栓塞术(TACE)经股动脉穿刺,插入导管至肝总动脉或肠系膜上动脉造影，显示肿瘤的主要供血动脉及肿瘤部位、数目后行灌注化疗,如有较明确的肿瘤供血动脉则在灌注化疗后用超选择导管超选入肿瘤供血支后行栓塞治疗。从而使肿瘤缩小,胆管狭窄的程度减轻,减少再狭窄的发生。2021年01月21日1034
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罗涛主任医师 宣武医院 肿瘤血管介入科 胆管癌、胰腺癌可导致胆管阻塞，引起梗阻性黄疸。梗阻性黄疸是由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁无法正常排入肠道，胆红素入血导致的一些列病症。一般表现为皮肤、黏膜黄染，尿色深黄呈浓茶样，大便颜色变浅呈陶土样。一旦出现梗阻性黄疸症状，将严重危及患者生命，需要及时查明病因，寻找解决方案。经肝穿刺胆道引流术（PTCD）及支架置入术，能有效解除肿瘤压迫造成的胆汁淤积，特别适用于因高龄、身体条件差、凝血功能异常而不能耐受全麻手术的高危患者。避免了因开腹手术造成的创伤以及术后各种并发症的痛苦，创伤轻微，预后好，减黄效果立竿见影。病例一：患者xx，57岁，女性，一直以来身体都很健康，4个月前无明显诱因出现了上腹痛，3个月前出现皮肤黏膜黄染，尿色呈浓茶样，食欲减退，茶饭不思，日渐消瘦，近一个月来体重下降了5kg。在宣武医院门诊做了腹部强化CT检查，检查结果提示：胆总管壁局部增厚，伴有肝内胆管扩张，腹膜后淋巴结增大，考虑为胆管恶性病变，转移不除外。随后于普通外科住院行PET-CT检查，提示：胆总管管壁局部增厚，管腔狭窄，葡萄糖代谢增高，伴肝内胆管扩张，胆囊扩大，考虑恶变可能。入院化验（2020-08-06）：TBIL 221.85umol/L，DBIL 169.44umol/L，ALT 81IU/L，AST 44IU/L；肿瘤标记物CEA 10.3ng/ml，CA19-9 620U/ml。梗阻性黄疸诊断明确，肝门胆管恶性肿瘤可能性大。肝门部胆管恶性肿瘤并且伴有多发淋巴结转移，已经失去了手术切除肿瘤的机会，采用传统的胆肠吻合术来减轻黄疸，必然是创伤巨大，对已经衰弱的病人造成致命的打击。胆红素持续升高，将严重影响患者的凝血及全身各个脏器的功能，生命危在旦夕，必须及时解除梗阻。罗涛医生团队决定为患者实施介入下经皮经肝胆道引流术（PTCD，缓解黄疸症状。2020-08-18，罗涛主任在局麻下，为患者实施了PTCD手术，术中造影发现胆管尚未完全堵死，导丝仍能通过，于是放置了内外引流管。这种导管可以让一部分胆汁进入肠管，有利于患者消化功能的回复，让不能进入肠道的胆汁引出体外，有利于减轻黄疸。术后第二天患者的化验回报：TBIL 364.54umol/L，DBIL 284.46umol/L；随后复查过程中胆红素水平持续下降，半月后（2020-09-08）化验：TBIL 63.42umol/L，DBIL 51.84umol/L。患者明显好转，食欲也有所增加。虽然影像学检查已经提示该患者是恶性肿瘤，但是仍缺少病理检查这个“金标准”。没有病理结果为支撑，就不能为患者选择更精准有效的治疗方案。肝门部胆管位于上腹部的核心位置，周围都是重要脏器，组织活检的难度极大、风险极大。为此，罗涛主任团队为患者拟定了介入引导下经PTCD导管通道活组织检查的方案。2020-11-03，罗涛主任为患者实施了活检手术，在造影明确梗阻位置后，经过PTCD穿刺通道置入活检钳，钳取部分肿瘤组织送病理检查，手术十分顺利，术后病理证实该患者的肿瘤为：中-低分化的胆管细胞癌。对于不能切除的肝门胆管癌的患者，减少症状，提高患者生活质量，延长生存期是主要的治疗策略。长期留置PTCD引流管感染风险极高，需要定期住院更换导管。如有机会留置胆道支架将极大的提高患者生活质量。2020-12-03，患者再次入院，罗涛主任团队在介入引导下为她实施了胆管支架置入术，将因肿瘤生长而管腔纤细的胆管撑开，手术过程很顺利。手术后持续夹闭PTCD引流管，经过观察，胆红素水平一直在正常水平，患者终于可以摆脱引流管的困扰了。 对于xx这样的胆道恶性肿瘤患者，胆道支架解决了梗阻性黄疸，大大缓解了症状，延长了生命，提高了生活质量，同时为进一步免疫等治疗奠定了基础。病例二：胰头占位是引起梗阻性黄疸的重要原因。胰管与胆总管在末端汇合后进入十二指肠，胰头占位可能压迫胆总管引起胆道梗阻，进而导致梗阻性黄疸。马大爷82岁高龄，身体一直挺硬朗。但是今年8月无明显诱因出现了食欲下降，伴有皮肤黄染，小便颜色加深呈浓茶样。于是来到宣武医院普通外科门诊，做了腹部强化CT发现：胰腺勾突占位，肿瘤病变可能性大，肝内外胆管、胰管扩张。考虑胰头占位引起的梗阻性黄疸。入住普通外科后进一步化验提示：TBIL 265.86 umol/L，DBIL 206.78 umol/L，白蛋白28.3g/L，前白蛋白81mg/L。患者高龄，并且营养状况很差，胆红素水平持续增高，需要及时进行减黄治疗。在对马大爷全面评估之后，罗涛主任医师团队在2020-09-10为马大爷实施了介入引导下的经皮经肝胆道引流（PTCD）手术，术中造影发现胆总管近端扩张明显，中远段闭塞，于是留置引流管引流胆汁。术后第一天复查化验：TBIL 190.93 umol/L，DBIL 150.98 umol/L。胆红素水平下降明显。由于马大爷高龄，营养状况很差，并且胰十二指肠切除手术创伤极大，对于马大爷这样高龄体弱的患者来说手术风险极高。经过各组外科、内科和介入专家的多学科讨论，并与家属充分交流各种治疗方案后，决定为老爷子姑息保守治疗。马大爷生病之后自理能力较差，长期带管不仅护理难度很高，感染风险更高。考虑马大爷胰头占位引起的梗阻性黄疸，虽然造影提示胆总管中远端已闭塞，但仍有开通的可能性。如果开通成功置入胆道支架，PTCD引流管即可拔除，可大大提高患者的生活质量。为此罗涛主任团队在2020-11-24再次为马大爷实施手术，在介入引导下，经过反复尝试导丝成功通过闭塞的胆管进入肠管，随后置入支架，再次造影提示胆管恢复通畅。 对于马老爷子这样不能进行根治性胰腺癌手术的患者，治疗是以控制疾病进展及提高生活质量为目标。胆道支架置入后，马老爷子的食欲明显改善，每顿吃的比以前多了，营养状况也得到了一定的改善，脱离了PTCD引流管的“束缚”，日常活动也更加便利了。2020年12月12日2261
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 黄疸的手术指征是什么？杨玉龙，同济大学附属东方医院阪石病中心主任医师，出现黄疸了，要做手术，那么做手术要有指征的，内核性黄疸有什么手术指征呢？爆发性肝炎，肝衰竭，那么这是一个指征，那么要么做人工肝，要么做肝移植，人工肝也是治标不治本，暂时缓解一下病情，那么就是周末期肝病内个性黄疸，导致周末期肝病，肝风衰竭，那么都要做肝移石，这是个指征。那么因为胆中管结石引起的梗性黄疸呢？它的手术指征是什么？有结石，只要有梗阻，外科性黄疸，梗阻性黄疸本身就是个指征，那么有指征呢，做外科治疗，那只是在技术手段上可能就发生改变了，因为结石，那做ECP呢，把石头取出来就OK了，因为肿瘤呢，我们要做开大刀，因为胆中管下的胆一。 肺合部这个肿瘤要切除，那这手术很大的，要做四个到六个器官的切除，那么这就是外科切除的方案，所以它根据病因的不同，发生原因不同，技术的不同特点，对黄疸采取不同的治疗方法。内科性黄疸导致爆发性肝炎、肝衰竭，需要做人工肝或肝移植手术治疗。梗阻是外科手术指征，胆总管结石引起的梗阻性黄疸，采用ECP技术取食，胆胰汇合部肿瘤引起的黄疸，做开放手术切除肿瘤。2020年11月02日847
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 黄疸的手术治疗方法杨玉龙，同济大学附属东方医院阪石病中心主任医师，出现黄疸需要做手术吗？那么当然了，外科性黄疸需要手术，内科性黄疸需要不需要手术？内科性黄疸就肝炎引起的肝功衰竭，爆发性肝炎，肝衰竭这个样病人需要手术，这个手术很难的，也很大，做肝移植到肝脏的中末期的，那需要做手术，也就是说内个黄疸有的也需要手术，外科性黄疸呢，几乎是100%都需要手术的，那么手术的方法有几种的？有开刀的，开大刀的，有做腹腔镜的，有做软镜的，就压CP技术，这几种因为结石引起的黄疸最好的方法，对病人伤害最小的方法，那当然技术要求也是最高的一个方法，就是12CB技术，也就是12肠镜技术，通过口腔进到十二指肠。 到上上乳头那儿，把乳头剖开，一一个一小点，进到胆总管管，把结石取出来，那么要使肿瘤引起的黄疸，那么早期呢，需要手术呢，那就做根治性切除，胆印恢合部切除，那么对晚期的病人呢，不能做开大刀了，那么就放个金属腹膜支架，同样也可以得到一个有效的治疗。内科性黄疸引起肝功能衰竭，需要做肝移植手术。外科性黄疸几乎都要进行手术治疗，包括腹腔镜、软镜开放手术。结石引起的黄疸，最好采用ECP技术祛湿。肿瘤引起的黄疸，做根2020年11月02日1406
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 黄疸有哪些治疗方法？杨玉龙，同济大学附属东方医院胆石病中心主任医师，黄疸有胆小治疗方法呢，因为我是肝胆外科医生，我们就今天就谈这个外科黄疸吧和梗阻性黄疸，内科黄疸呢，有内科医生，咱们用药物治疗，这个今天不是我的重点，我们先先说一下外科黄疸，也就是我们通常说的梗阻性黄疸，那么黄疸的原因怎么治疗，那么要一定要针对梗阻的原因是胆中管结石呢，是结石引起的，及早把结石取出来，那么是肿瘤及早的引流通畅，那么需要开刀做肿瘤切除的，所以肿瘤切除，那么没有转移的啊，有转移的晚期的，那么没必要开刀，那么我们也要解决这黄疸怎么解决呢？通过ECP技术，就是12肠镜技术，不开刀，从口腔进到12肠，把胆汁出口的地方。 那个器官叫杀伤乳头，把那个乳头剖开以后呢，放个支架解除黄疸，这样的可以使黄疸得到有效治疗，我们胆汁中心呢，对黄疸的治疗基本上啊，还是以胆石症为主，这些黄疸病几乎都是不开刀的，真正的经自然腔道进行解除这个梗阻性黄疸，内科性黄疸由内科医生用药物治疗，外科性黄疸通常是指梗阻性黄疸，针对梗阻的原因进行开刀治疗，通畅引流，也可以通过十二指肠镜技术，经自然腔道剖开十二指肠乳头，放置支架，解除梗阻性黄疸。2020年11月02日763
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杨玉龙主任医师 上海市东方医院 胆石病中心 黄疸可以治好吗，杨玉龙同济大学附属东方医院胆石病中心主任医师皮肤黄尿色黄眼睛黄，对于黄疸对人体肯定是有伤害的，那么能不能治疗呢，黄疸是可以治疗的内科黄疸，就是因为肝脏原因引起的黄疸肝炎引起的黄疸或其他药物引起的黄疸，那么通过中医中药或内科治疗都可以得到这个有效的这个缓解和控制那么外科黄疸，那么这时候呢要及早的治疗一定要及早治疗啊，有方法做ERP技术，经过十二指肠镜技术，通过嘴进到十二指肠找到杀人乳头就是胆道开口的地方进行解除他梗阻的原因是石头取出结石是狭窄扩张狭窄，那么是肿瘤呢，及早的放支架引流，需要开刀呢，做一扇切除呢，就做123切除而不需要一个晚期呢。 金属覆膜支架可以及早的把肝脏给解救出来也这样也保证你的这个呃，生命健康黄疸是可以治疗的内科性黄疸，由肝脏疾病或药物引起，通过内科治疗可以得到有效的缓解和控制外科性黄疸，需要及早治疗，采用ERCP技术找到胆道解除梗阻扩张狭窄保护肝脏保证生命健康。2020年11月02日837
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