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2019年06月30日 3169 0 1
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2019年06月21日 1025 0 26
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熊光苏主任医师 上海市同济医院 消化内科 生活中我们有时会遇到 “小黄人”,这里说的小黄人可不是穿着背带裤的有着大眼睛的萌萌小黄人,而是皮肤黄、眼球黄的黄疸患者。阻塞性黄疸是由于各种原因引起的胆汁排泄障碍,从而引起胆汁在肝内淤积的一种病变。临床上常表现为皮肤和巩膜黄染、尿黄、皮肤瘙痒、白陶土样便、多呈进行性加重及进行性消瘦、衰竭,合并感染者可出现寒颤、发热、腹痛,甚至休克症状,必须引起重视。那么对于梗阻性黄疸患者,经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)是一种适宜的治疗选择,今天我们就来了解一下梗阻性黄疸的ERCP治疗。梗阻性黄疸的病因分为良性和恶性,良性病因包括各种良性疾病引起的胆道梗阻,如胆道结石、胆管炎、胰腺炎等;恶性病因则包括各种恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸,如胆管癌、壶腹癌、胰头癌、肝癌等[1]。ERCP技术是在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂,从而逆行显示胰胆管的造影技术,是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。那么ERCP技术有什么优势呢?首先在于其有效性。胆总管结石是胆道梗阻最常见的原因。临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸、胆管炎或胆源性胰腺炎。ERCP诊断胆总管结石的敏感度及特异度超过95%。目前在专家手中,ERCP乳头括约肌切开取石成功率大于90%,总的并发症的发生率5%,死亡率小于1%,均优于手术治疗[2]。ERCP缓解梗阻性黄疸的成功率>85%,这是解除胆道梗阻很好的一种方法,并且创伤小,术后患者恢复快,对患者体质要求低,主管干扰较小,不会丢失胆汁引起胆汁丢失综合征,与外引流相比内引流符合生理状况,没有长期带管引起的不适,也不会导致水、电解质紊乱。此外,如果患者是由于恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸,且病情已不能接受手术治疗,ERCP治疗可以作为姑息治疗的方法之一,可以在胆管放置支架,首选通畅时间较长的支架,如金属支架。在进行ERCP治疗前,常规需进行凝血功能、腹部CT、预防性使用抗生素以及预防胰腺炎的发生;术后引流管的管理也十分重要,对于鼻胆管,应妥善固定,谨防脱出;计量观察,造影复查;临时性引流,不宜长期留置;对于胆道支架,一旦出现发热、黄疸等,应首先考虑支架失效,及时更换支架;对于胰管支架,预防性应用者应在2周内去除,其他应根据具体情况决定。与ERCP相比,经皮肝穿刺胆道引流(PTCD)和鼻胆管引流也是用于解除梗阻性黄疸的方法[3]。但后二者均属外引流,导管容易填塞和脱落,难以长期保留,且胆汁大量流出,可导致水电解质紊乱及消化功能障碍。尤其对中晚期胆管、胰腺肿瘤引起的梗阻性黄疸,应用十二指肠镜放置胆道内支架具有近期解除胆道梗阻,缓解黄疸,改善肝功能延长患者生命之效果,具有创伤与风险小,病人易于接受的优点。2019年06月13日 19443 3 4
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王春喜主治医师 上饶市第二人民医院 门诊部 两次停药,两次复发,黄疸越来越高!小陈今年40岁,发现慢性乙肝病毒感染20多年,用过中药、吃过草药,至于护肝药和护肝针更是用得不计其数,钱花了不少,疗效却很差。当地县医院的一位感染科医生建议他服用阿德福韦酯抗病毒治疗,取得了很好的疗效。服药两年后,小陈觉得自己的乙肝已经好了,自行停药了。三个月后转氨酶飙升至1000多,住院输液护肝降酶,重新开始服用阿德福韦酯抗病毒治疗,此后逐渐恢复。小陈在肝炎复发后坚持服用阿德福韦酯,病毒低于检测下限,肝功能稳定恢复正常。三年后,小陈去当地看皮肤病,皮肤科医生知道他正在服用阿德福韦酯,建议他停药观察。(这个医生也是够大胆的,非本专业的疾病,他也敢乱给建议!敢乱出主意!)。历史总是惊人的相似,小陈停药三个月后,病毒反弹至7次方拷贝,转氨酶飙升至1000多,住院输液护肝降酶,这次感染科医生建议他服用恩替卡韦抗病毒治疗。打了点滴以后,小陈的转氨酶明显下降,但是黄疸越来越高,而且每天都要呕吐2—3次。小陈住院治疗40多天,黄疸逐渐升高至300多(参考范围小于20),全身发黄,人越来越疲倦,只能终日躺在病床上。尽量精简用药,请针灸科介入,持续40多天的呕吐一天就控制住了!小陈要求出院,经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我治疗。我仔细看过小陈的住院记录,替他调整了静脉用药方案如下:甘利欣注射液、注射用还原型谷胱甘肽、丁二磺酸腺苷蛋氨酸、适当补钾,同时开了温中散寒、健脾利湿的中药,请针灸科专家王松猫主任协助治疗。所谓的“药对症、喝口汤”,的确是这样的,小陈经过中西医结合治疗,持续40多天的呕吐一天就控制住了,第二天就能下地活动了。经过20多天的治疗,小陈的黄疸从300 左右下降到至120多,疗效很好,小陈一家人非常高兴。住院期间黄疸越来越严重的原因究竟是什么?我给小陈辨证的结果认为其是属于典型的阴黄,但是他每天输注的退黄中成药是属于苦寒清热一类的药物。阴黄证用了治疗阳黄的药物,不但不能有效退黄,反而会诱发恶心、呕吐等不良反应。这是小陈黄疸越来越严重、每天呕吐2次持续40多天的主要原因。西医使用中成药注射剂,一定要学会辨证论治,千万不要不分阳黄或者阴黄,只要有黄疸,统一使用苦黄注射液、茵栀黄注射液或者舒肝宁等治疗阳黄的药物。后续的治疗要突出预防肝癌的发生!考虑到小陈曾经两次停药、两次肝炎严重发病,估计肝脏纤维化程度是比较严重的,我建议他等到黄疸消退到60以下时,调整抗病毒方案为替诺福韦联合普通干扰素一年,其后使用替诺福韦单药治疗 ,每3---4个月来门诊复查一次,终生定期复查。这次我反复强调:绝对不能随意停药,绝对不要随意停药!!慢性乙肝是一种需要长治才能久安的疾病,还是那句老话,只要能够预防肝硬化或者肝癌,只要能够健康长寿,长期服药甚至终生服药又有什么关系呢?2019年04月29日 3192 3 2
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2019年04月19日 1072 0 0
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崔伟主治医师 广东省人民医院 微创介入科 生活中,许多病友发现自己的大便颜色变浅甚至变为陶土色,同时出现眼睛发黄,小便颜色加深,这个时候一定要尽早就诊查明原因,积极治疗。恶性梗阻性黄疸常由多种原因引起,主要包括胰头癌,胆管癌,壶腹癌等。若不积极及时治疗,患者寿命常常不超过三个月。 目前外科手术是治疗这一类疾病的唯一根治手段,遗憾的是,仅有20%的患者在明确诊断时还有手术机会,而其中能够达到根治切除的患者不超过50%。梗阻性黄疸常常引起身目黄染,皮肤瘙痒,胆管炎,凝血时间延长,肝功能受损甚至肝功能衰竭。及早进行充分的胆道引流极其重要,不仅可以改善患者生活质量,而且还可以为后期肿瘤治疗奠定基础,延长患者生存期。胆道支架植入是目前很成熟的治疗方式,不仅可以缓解因黄疸引起的症状,而且还可能阻止进一步的并发症。胆道金属支架植入在80%的患者上可以成功减黄,而且相对于塑料支架,出现支架再阻塞、后续治疗失败以及胆管炎的概率更低。尽管金属支架有以上许多优点,但维持支架的畅通仍然是一个挑战。肿瘤生长压迫,支架内生物膜形成,食物残渣堆积,导致支架的中位通畅时间仅仅只有6个月。 射频消融是一个已经被广泛应用治疗实体肿瘤、心律失常的微创技术。对于小于2CM的小肝癌,射频消融治疗效果可以和外科手术切除相媲美,同时更具备微创优势。最近英国帝国理工大学HABIB教授发明了一种新型胆道腔内射频消融导管,即ENDOHPB射频导管,为恶性胆道梗阻的病人带来新希望。经过动物猪的模型实验明确了消融治疗的相关参数,同时在人体研究也发现该技术安全可靠,可以延长支架通畅时间,并可以使阻塞的支架再通,同时还具有一定的抗肿瘤效果。目前在全世界各地正逐渐广泛开展。 现在,我科已经在国内率先成功开展该项技术,治疗了上百名恶性梗阻性黄疸,临床经验丰富,疗效确切,国际领先。并在国际知名期刊如BMC Cancer,International Journal of Hyperthermia 等杂志发表SCI论文数篇。 该新技术主要用于由胆管癌,胰头癌,淋巴结转移,肝癌等引起的恶性胆道梗阻者,既往存在心脏起搏器安装的病史,一般不推荐该手术。2019年02月12日 1524 0 0
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2019年01月09日 7499 1 1
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张西坤副主任医师 山东第一医科大学第三附属医院 微创介入科 好多病人及家属咨询晚期肿瘤合并梗阻性黄疸的治疗策略,今天就和大家聊聊什么是梗阻性黄疸,怎么治疗,那种方法最好?要想明白什么是梗阻性黄疸,先要了解正常胆汁的合成、分泌及流经途径。正常的胆汁是淡黄色的,类似豆油的颜色,胆汁是人体肝脏及毛细胆管生成的,成人每天大约分泌1000ml左右,分泌的胆汁经过肝内胆管流到肝总管,储存于胆囊内,等到吃饭时受到食物的刺激,大量的胆汁从胆囊内经胆总管流到十二指肠,参与食物的消化吸收,胆汁对脂肪的消化和吸收具有重要作用,胆汁中的胆盐、胆固醇和卵磷脂等可降低脂肪的表面张力,使脂肪乳化成许多微滴,利于脂肪的消化吸收。在胆汁流经的途中,只要一个地方堵塞了,都会引起梗阻,胆汁排出受阻,也就是老百姓说的梗阻性黄疸。病人表现为全身发黄,最明显的是眼球,皮肤瘙痒,小便茶水色,大便发白。引起胆管堵塞的原因很多,最主要的原因是恶性肿瘤及胆结石,后者能治愈,前者无法治愈。2017年01月26日 8572 3 3
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王小虎副主任医师 青岛大学附属医院 新生儿科 我一直想写一写关于黄疸诊疗的文章,新生儿黄疸是新生儿期最常见的疾病之一,但由于很多家属甚至医务人员在黄疸的诊疗上存在着一些认知误区,导致了很多困惑,甚至对宝宝的健康造成了不良影响。但由于关于黄疸诊疗相对专业和系统,国内外的进展也比较多,所以一直没有动笔。今天我终于抽出时间,以问答的方式、分几个专题来具体和系统的讲解一下高胆红素血症。 1.你误解了高胆红素血症么? 2.黄疸不治疗究竟会不会自己消退?是不是所有的黄疸不治疗都会对身体造成危害? 3.黄疸的数值超过多少是有危害的? 4.母乳性黄疸是怎么回事?啥时候需要停母乳?怎么知道自己的宝宝是不是母乳性黄疸? 5.黄疸的治疗有哪些?蓝光治疗安全么? 6.黄疸茵陈口服液到底应该怎么吃?配合的益生菌呢? 7.黄疸需要查肝功么?查肝功的目的是啥? 8.如何判断黄疸的程度? 9.吃黄疸药拉肚子怎么办? 1你误解了高胆红素血症么? 误区①:黄疸不需要治疗。 Dr.王 答:大部分新生儿的黄疸不需要特殊处理,但如果黄疸程度高,进展快,必须及时处理,因为少部分黄疸会对宝宝的神经系统造成不可逆的损害。特别注意的是,很多黄疸对神经系统的危害是发生在生后7天以内的。 误区②:黄疸程度不是很高就可以观察几天。 Dr.王 答:首先程度高或者不高需要专业目测或经皮测胆、胆红素测定进行定量测量。其次,单纯看程度是不够的,如果黄疸出现早(比如生后1天、2天内出现)、进展快,是容不得耽误的。因为还是那句话,很多黄疸对神经系统的危害是发生在生后7天以内的。15天以上的黄疸,对神经系统危害相对较小。 误区③:黄疸长时间不退,肝脏受影响,头脑受影响。 Dr.王 答:不能一概而论,有些黄疸程度不高,持续时间长,是需要查肝功的。但黄疸往往是肝功受损的表现。孩子日龄大、黄疸程度较低对头脑是没有影响的。 误区④:反正黄疸早晚能自己退掉,那还治疗啥? Dr.王 答:是的,大多数黄疸是可以自己消退的,即使你不做任何治疗!但即使如此,并不等于不需要治疗。因为治疗黄疸的目的并不是要让黄疸消退,而是尽量减少黄疸对神经系统的损害,减少胆红素脑病的发生。这也是美国儿科学会提出的理念。也就是说如果黄疸很重,即使后来退掉了,造成的神经系统损害却可能是不可逆的,也就是说难以挽回。 2.黄疸不治疗究竟会不会自己消退?是不是所有的黄疸不治疗都会对身体造成危害? 在门诊坐诊的时候,在网上咨询的时候,经常听到、看到一些言论,说黄疸不需要治疗,自己就可以消掉了。是不是这样呢? Dr.王 答:答案可能出乎意料。除了一些少见的肝脏、胆道方面引起的黄疸,绝大多数黄疸是可以自己消退的,即使你不做任何治疗!但即使如此,并不等于不需要治疗。因为治疗黄疸的目的并不是要让黄疸消退,而是尽量减少黄疸对神经系统的损害,减少胆红素脑病的发生。这也是美国儿科学会提出的理念。也就是说如果黄疸很重,即使后来退掉了,造成的神经系统损害却可能是不可逆的,也就是说难以挽回。而对于孩子15天以上,数值在15mg/dl以下的黄疸,对神经系统基本没有影响。 3. 黄疸的数值超过多少是有危害的? Dr.王 答:和传统的生理性黄疸病理性黄疸定义不同,目前采用的是小时胆红素的概念,同时黄疸和孩子是不是早产有关系。所以只能简单的说一下足月儿的,早产儿具体要问医生。 出生小于1天 黄疸>6mg/dl 出生 1-2天 黄疸>9mg/dl 出生 2-3天 黄疸>12mg/dl 出生 >3天 黄疸>15mg/dl 凡是超过这个数值的,都需要进行干预和治疗。 4.母乳性黄疸是怎么回事?为什么要查肝功?啥时候需要停母乳?怎么知道自己的宝宝是不是母乳性黄疸? Dr.王 答:目前缺乏诊断手段。根据孩子表现来诊断。 足月儿多见,一般情况好,吃奶好,粪便色黄,尿不黄,不影响生长发育,肝脏不大,肝功正常,无肝病及溶血表现,停母乳1-2天后黄疸迅速下降30-50% 所以,有时候需要查肝功排除其他异常才可以诊断母乳性黄疸。 母乳性黄疸大于1个月的孩子,测黄疸大于8,可以考虑停母乳72小时。 5.黄疸的治疗有哪些?蓝光治疗安全么?吃葡萄糖水如何? 根据黄疸情况不同,至于肝炎综合征和溶血有其他特殊治疗这里不讨论了。 常用的治疗方法: ①晒太阳(注意适度,防治烫伤) ②口服退黄口服液配合益生菌 ③蓝光和换血 蓝光治疗是目前国内外都公认的方法,相当安全,但要符合光疗的指征。所以不建议自己在家里给孩子照光疗。 吃葡萄糖水是九十年代的方法,现在已经淘汰不用。 6.黄疸茵陈口服液到底应该怎么吃?配合的益生菌呢? 黄疸茵陈口服液在两次吃奶中间吃,根据孩子反应调整剂量。如无腹泻呕吐的情况,1次10ml,1天3次。如有呕吐腹泻明显,可减半。 益生菌如宝乐安,可以1次0.5包,1天2次。如腹泻明显,可加倍。 7.黄疸需要查肝功么?查肝功的目的是啥? 有时候需要查肝功排除其他异常来诊断母乳性黄疸。查肝功目的是排除肝炎综合征、提示有无胆道闭锁等情况。 8.如何判断黄疸的程度? 判断黄疸程度需要经验,这里只是参考的粗略方法。 仅面部黄:轻度 面部及躯干黄:中度 面部、躯干、四肢都黄:中或重度 9.吃黄疸药拉肚子怎么办? 减量,配合益生菌治疗,必要时加用蒙脱石,并停用退黄口服液。 本文系王小虎医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。2016年08月25日 8099 11 3
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