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2018年06月01日
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李西山主治医师 广州市第一人民医院 介入放射科 什么叫梗阻性黄疸梗阻性黄疸是由于胆汁排泄通路受到阻塞导致的临床症状，常表现为皮肤粘膜颜色发黄、大便颜色白、尿色变浓成茶水样。黄疸的分类：正常血清胆红素：1.71～17.1 μmol/L；显性黄疸：血清胆红素＞34.2 μmol/L；隐性黄疸：血清胆红素17.1～30.2 μmol/L，临床上看不出黄疸时，也称为亚临床黄疸黄疸的分度：轻度黄疸：血清胆红素34.2 ～171 μmol/L中度黄疸：血清胆红素171 ～342 μmol/L重度黄疸：血清胆红素 ＞342 μmol/L梗阻性黄疸的原因引起梗阻性黄疸病因基本分两种，一种是良性胆道梗阻，常由于胆道结石，胆道炎症引起，另一种是恶性胆道梗阻常见于肝门部转移癌、胆管癌、胰头癌、壶腹部癌等。 梗阻性黄疸的诊断1. 肝功能血清总胆红素、直接胆红素显著性升高。2. 影像学检查：腹部超声、CT、MR，可发现胆管扩张，部分可明确梗阻原因。3. 有创的诊断方法：经皮胆道造影（PTC）和经内镜逆行胆道造影(ERCP)是恶性胆道梗阻较为传统的诊断方法。梗阻性黄疸的危害1. 梗阻性黄疸对肾脏的影响：血清胆红素在171 μmol/L，手术死亡率8.7%；血清胆红素＞342 μmol/L时，死亡率大大增加；高胆红素血症使肾小管对缺血、缺氧更敏感；此外：手术创伤、低血容量、缺氧、低血压常常促使黄疸病人发生急性肾功能衰竭。2. 梗阻性黄疸对肝脏的影响：梗阻性黄疸常常导致肝功能不全，内毒素血症（发生率24%-81%），肝枯否氏细胞功能障碍，胆汁性肝硬化，门静脉高压； 3. 梗阻性黄疸对胃肠道的影响：应激性溃疡（发生率5.8%-15.3%）—黄疸致胃粘膜屏障功能破坏、胃粘膜缺血，肠道细菌移位。4. 梗阻性黄疸对心血管的影响：胆汁的毒性作用引起心肌收缩无力，心输出量减少，心率减慢、低血压、严重心律失常甚至心功能衰竭；5. 梗阻性黄疸对免疫功能的影响：使患者免疫功能低下：肝脏网状内皮系统和单核巨噬细胞系统功能受限制，T淋巴细胞功能减弱；容易继发细菌或真菌感染（梗阻性黄疸的常见并发症）。治疗梗阻性黄疸该的方法一旦确诊为胆道梗阻，大多内科保守治疗无效，需要行手术，介入等治疗，1、 外科手术：包括胆管取石术、胆肠吻合术等。2、 介入治疗：常见的有经皮肝穿胆道造影、胆汁引流术、胆道内支架植入术等3、 内镜下介入治疗：包括逆行胆道造影、内镜下结石取出、内镜下胆道支架置入术等。梗阻性黄疸介入治疗经皮肝穿刺胆道造影PTC（Percutaneous transhepatic cholaniography）经皮肝胆管引流术PTCD（percutaneous transhepatic cholangio drainage）PTCD作用1. 术前减压： 胆道梗阻伴重度黄疸和肝功能损害者，应先做PTCD使黄疸缓解，再做择期手术。如：胆管癌、胰腺癌、胆石症、急性梗阻性化脓性胆管炎、胆道良性狭窄、胰腺炎等2. 永久性姑息性引流：胆道梗阻不能手术，用PTCD作永久性引流以达到减轻症状延长生命效果。如：胆管癌、胰腺癌、肝门转移性肿瘤、胆石症、胆道良性狭窄等。PTCD的适应症1. 胆道狭窄和梗阻原发或转移性恶性肿瘤导致胆汁不能排出，引起黄疸胆道感染所致败血症，必须及时引出黄疸患者手术前的胆道减压术后胆肠吻合口狭窄以上不能立即手术或不能承受手术者PTCD的禁忌症1. 凝血功能障碍2. 脓毒血症及败血症（相对禁忌症，PTCD是急性梗阻性化脓性胆管炎的抢救性治疗）3. 大量腹水PTCD胆道内支架引流术适应症1. 适合各种阻塞性黄疸，尤其适合于恶性病变2. 黄疸患者经外引流1－2周，全身状况改善3. 导丝能通过狭窄段4. 经皮穿刺点到胆管狭窄段的引流路径合适PTCD手术的方式1. 外引流2. 内外联合引流3. 内引流：内涵管、金属内支架1、 梗阻严重，导管不能通过狭窄段，胆汁全部引出体外2、 导管通过狭窄段，胆汁部分引出体外，部分引入十二指肠3、 外引流和内外引流都需要接引流袋胆道外引流及内外引流过程梗阻性黄疸介入术后的护理及注意事项：1、 心理护理：由于放置外置引流管或内外引流管给予日常生活带来不便，会感觉到不适，置入内支架对身体而言是一个异物，避免产生焦虑、烦躁情绪。2、 术后平卧6-8小时，检测血压、脉搏、体温等生命体征，观察腹部体征及全身情况。3、 饮食护理: 术后如果没有恶心、呕吐，可以少量清淡饮食；部分患者会有恶心、呕吐，就先不要吃东西，第二天再从少量清淡饮食开始。宜高蛋白、高碳水化合物、大量维生素、宜消化食物，增强营养。忌食肥肉、油煎、油炸的高脂类食物以及浓茶、咖啡、辛辣刺激性食物，避免使用高纤维食物，以防支架管腔堵塞。4、 保持大便通畅，如果间有排气，2天以上无大便，请联系医生开具通便药物，如果没有一天没有排气、排便，要警惕肠梗阻可能，及时联系医生处理。5、 留置引流管者术后会有疼痛，特别是随着呼吸运动的牵扯性疼痛，这是引流管和腹腔摩擦性疼痛，如果影响休息和睡眠，请不要紧张，可联系医生开具止痛药物。6、 外引流者保持引流管通畅，避免打折、扭曲，观察胆汁的引流量、性质及全身情况，记录每日引流物的量和性状；术后适当变换体位，以利胆汁引流；注意防止引流管滑脱，如有特殊情况及时与医生联系 7、 加强皮肤的护理：黄疸病人常出现皮肤瘙痒，应修剪指甲，防止抓破皮肤而至症状加重，每天用温水擦浴更衣，禁用肥皂、碱性溶液，防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重。8、 并发症的观察与护理：胆道腹腔内瘘和腹腔内出血：密切观察生命体征和腹部情况。感染，寒战发热：观察体温和病人的反应，发热时做好发热病人的护理。气胸和液胸：注意观察病人呼吸情况，有无呼吸困难以及精神状态。胆道内出血：观察引流液的性状，色泽以及生命体征有无变化。9、 健康教育：注意休息，适当活动，保持心情舒畅，劳逸结合。宜进清淡低脂肪饮食。外引流者应注意固定，防止脱落，保持外引流管口敷料干燥，定期复查，若为永久性引流者应每3-6个月更换引流管。定期复查生化指标，如出现腹痛、寒战、高热、黄疸，应及时就诊。如果您有黄疸问题，可以给我留言，我会给您答疑解惑。本文系李西山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年05月05日9215
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