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张威副主任医师 上海长海医院 泌尿外科 尿液检查，一直以来就被医生们当做检查身体状况的有利工具，譬如所有体检中均包含有的尿常规检查。而尿液颜色的变化往往直观地反映了我们身体的某些状态，尤其是泌尿系统的健康与否。其实观察尿液颜色这事儿，我们自己也能做，请听谈尿『色』变~什么颜色的尿液最健康？一般来说，正常情况下人的尿液颜色呈透亮的浅黄色，无沉淀和混浊现象，就像沏的第一遍茶水。生活中许多非病理性多因素都可能会影响尿液颜色，譬如在缺乏饮水时，尿液浓缩，颜色变深如啤酒黄。出现这种情况只需增加饮水量即可。食物和药物可以改变尿色有些食物和药物也可导致尿液颜色或气味改变，如甜菜、苋菜、黑莓、红心火龙果可使尿液变红，食胡萝卜、大黄可使尿液变黄。而可使尿液颜色变化的常见药物有：番泻叶，氯丙嗪和硫利达嗪可使尿液呈红色利福平，华法林和非那吡啶可使尿液呈橘红色氯喹，伯氨喹，甲硝唑和呋喃妥因可使尿液呈深褐色左旋多巴、甲酚和苯肼可使尿液呈黑色吲哚美辛，阿米替林，西咪替丁和异丙嗪可使尿液呈蓝色或绿色因此，如果发现尿液出现异常颜色，首先不要紧张，静心想一下最近是否服用特殊药品或食品，可停用药物或食物后观察尿色是否恢复正常。而当因为尿液颜色改变前去医院就诊时，记得告知医生近期服药情况，能够帮助医生尽早查明原因，避免不必要的检查和反复就诊。尿液颜色异常的危险信号除了饮水多少、某些食物或是药物可以导致尿液颜色变化之外，罹患某些疾病也可造成尿液异常。那么，尿液出现哪些异常，需引起我们的重视呢？不同颜色的尿液又是何种疾病的征兆呢？-深黄色尿液-正如前文所说，喝水少了可让尿液呈啤酒黄。但如果尿液呈浓茶似的深黄色，则可能是肝脏、胆囊或胆道系统出了问题，导致大量的胆红素释放入血，随尿液排出，造成尿液颜色变为深黄色。肝炎早期往往还未出现全身黄疸症状，就可以观察到尿液颜色深如浓茶，发现这种情况时，记得要及早就医哦。-棕褐色尿液-尿液如同酱油一样的棕褐色，可见于急性肾炎、急性黄疸型肝炎、溶血性贫血、肾脏挤压伤、大面积烧伤、横纹肌溶解等。还有就是近年来喜爱健身的人越来越多，有些人在剧烈运动后也会出现棕褐色尿液。如果棕褐色尿液出现在吃了蚕豆以后，就有可能是“蚕豆病”所致，这是因为人体的血红细胞内先天缺乏6-磷酸葡萄糖脱氢酶。-红色尿液-尿液呈现红色，也就是常说的血尿，需要引起我们的高度重视。在排除掉可能的食物或者药物因素后，我们一定要查出引起血尿的罪魁祸首来。血尿的原因非常复杂，想要正确诊断并非易事，因此，血尿发生时的尿液特征及伴随症状，以及必要的辅助检查就显得尤为重要。尿液特征：尿液是鲜红还是暗红色？是否有血凝块排出？血尿发生时是否伴有疼痛？血尿是刚排尿就出现了，还是排尿最后才出现，还是从始至终都是红色的？这些问题都有助于医生判断血尿的来源部位和可能原因，才能进行相应的进一步检查。伴随症状：如果血尿伴有五官出血、皮肤瘀斑，这可能是全身性出血疾病在作祟。如果血尿伴有发热、关节肿痛，可能是系统性红斑狼疮等结缔组织性疾病。如果血尿伴有尿频、尿急、尿痛，腰部胀痛或绞痛，可为泌尿系统感染、结核或是结石所致。如果血尿伴有排尿不畅、费力，在老年男性中可为前列腺增生所致。而如果50岁以上的人群突发无痛性血尿时，则应高度警惕泌尿系统恶性疾病的可能。所以当血尿发生时，一定要尽可能的记住当时的细节，拿手机拍下尿液情况，然后及早就医，切莫因血尿自行好转或消失而贻误病情。-乳白色尿液-一般情况下，人的尿液都是清澈透明的，而有些人在排尿时会发现尿液呈乳白色，或是变得浑浊了。脓性尿、乳糜尿和结晶尿等都可表现为乳白色尿液。脓性尿：尿液呈淘米水样的乳白色，常常有絮状物悬浮，是由严重泌尿系统化脓感染引起的，有时可伴有尿频、尿急、尿痛、排尿不畅等症状。常见于肾盂肾炎、肾脓肿、严重的肾结核，或是结石等梗阻引起的泌尿系感染；也可能是罹患了淋病、非淋菌性尿道炎等疾病。乳糜尿：尿液呈牛奶样的乳白色，有时混有白色凝块或血性液体，一般为阵发性，因各种原因导致局部淋巴管损害而使淋巴液流入泌尿系统，有些通过休息或是低脂饮食可使尿液恢复正常。引发乳糜尿的主要原因有以下几点：乳糜尿最常见的原因为丝虫病，丝虫在淋巴系统反复引起淋巴管炎，使腹腔内淋巴管道广泛性阻塞所致；而腹腔内结核感染或是肿瘤生长亦可引起乳糜尿。-蓝色、绿色、黑色尿液-蓝色尿液：这种颜色的尿液多与服药有关，非疾病所致。如果没有服药经历，那可能见于霍乱、斑疹伤寒、原发性高钙症、维生素D中毒者等。绿色尿液：在除外特殊药物或食物后，泌尿系统受到特定细菌感染，如尿液内有绿脓杆菌滋生，可使尿液呈现绿色。黑色尿液：比较罕见，常常发生于诸如恶性疟疾所致的急性血管内溶血的患者，又称黑尿热，是恶性疟疾引起的一种严重并发病。总之，尿色异常是一个与健康密切相关的预警信号，平时应当注意观察，如有异常及时就诊。2019年09月04日
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 临床上，经常发现血中胆汁酸升高的各类患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黄疸患者，但有的确实是没有发现任何相关疾病的患者。门诊时，经常有病人询问：“血中胆汁酸浓度为何会升高？哪些原因可导致血中胆汁酸浓度升高？”。要回答这个问题，首先要知道血中胆汁酸的来源和去向，就是胆汁酸的代谢问题；然后根据胆汁酸的代谢过程寻根究底，多能找到胆汁酸升高的具体原因。一、胆汁酸代谢概述 胆汁酸是胆汁中一大类胆烷酸的总称，以钠盐或钾盐形式存在，即胆汁酸盐，简称胆盐，是胆汁中胆固醇代谢的终产物。胆汁酸的生理作用是降低水油表面张力促进脂肪乳化以促进脂类消化吸收，促进脂溶性维生素的吸收；抑制胆汁中胆固醇的析出（正常时胆汁酸、磷脂与胆固醇之比大于10），有利于防止胆结石形成。胆汁酸代谢关键过程是肝脏合成、摄取、转运、分泌，胆道排泄，肠道水解和肠肝循环。具体地：胆固醇在肝细胞液和微粒体中在胆固醇7α-羟化酶的作用下转化为7α-羟化胆固醇，然后在多种酶作用下转化为初级胆汁酸(胆酸、鹅去氧胆酸)和相应的结合型胆汁酸（牛黄胆酸、甘氨胆酸、牛黄鹅去氧胆酸、甘氨鹅去氧胆酸），经肝细胞转运系统摄取、分泌到胆汁中，随胆汁经胆道进入肠道在小肠下段和大肠中经细菌水解(7α-羟基脱氧)，转化为次级胆汁酸(包括脱氧胆酸和石胆酸)。胆汁酸随胆汁进入肠腔后，通过重吸收（结合型胆汁酸在回肠主动重吸收，游离型胆汁酸在小肠各部及大肠被动重吸收）经门静脉又回到肝脏，在肝内转变为结合胆汁酸，经胆道再次排入肠道, 这一过程称为胆汁酸的肠肝循环。经过肠肝循（90-95%的胆汁酸经过肠肝循环）环使有限的胆汁酸（肝脏胆汁酸池每日3-5g，肝脏合成胆汁酸的速度最大为每日6g）得以有效利用（每次饭后可进行2-4次肠肝循环），维持胆汁酸/胆固醇比例恒定而不易形成胆固醇结石。胆汁酸代谢的调节：胆汁酸负反馈调节（如抑制胆汁酸肠肝循环，胆汁酸负反馈抑制作用减弱，胆固醇转化为胆汁酸增加），甲状腺素可促进胆汁酸合成。二、高胆汁酸血症的危害胆汁酸浓度过高，可反馈性抑制胆固醇代谢，同时直接引起各组织细胞毒性作用。1、反馈性抑制胆固醇合成，导致进行性肝病、高胆固醇血症等。2、胆汁酸因是脂质膜的强力溶解剂而产生毒性作用，长期较高浓度的胆汁酸可以引起心功能抑制、血压下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、胆汁酸回肠运输缺陷或回肠切除术后，肠肝循环障碍，肠道胆汁酸浓度升高引起腹泻。4、总胆汁酸升高提示肠肝循环被破坏，胆汁酸不能重复利用，它可影响脂类的消化吸收，另外胆汁中胆固醇含量相对升高，处于饱和状态，极易形成胆固醇结石。三、血清胆汁酸升高的原因由于胆汁酸代谢过程复杂，10余种酶参与，涉及肝脏、胆道、肠道等多个器官和血液,胆汁酸的排泄需经多种细胞膜，任何酶的缺失或转运泵障碍都可导致血中胆汁酸升高。肝脏、胆道、肠道等器官疾患和血液中胆汁酸来源异常均可引起血中胆汁酸浓度升高。胆汁酸生成增加，肝细胞摄取、分泌、转运障碍，胆道梗阻，肠肝循环障碍，胆汁酸异常入血等都可引起血胆汁酸浓度升高。归纳起来，胆汁酸升高的原因有：1、肝脏疾病肝脏对胆汁酸的合成、摄取、分泌、转运障碍及其他引起胆汁酸代谢发生改变的疾病时，血中胆汁酸会明显升高，胆汁酸时反映肝功能受损的敏感指标，即肝细胞轻微损伤即可引起血胆汁酸升高。常见引起胆汁酸升高的肝脏疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各种肝硬化、脂肪肝、药物性肝损害、肝癌等均可引起血中总胆汁酸浓度升高。有人认为肝血管瘤也可引起血胆汁酸偏高(病变肝组织摄取胆汁酸能力下降、胆汁酸滞留于扩张血管导致其吸收入血（《黑龙江医学，2007，31（6）：448)》）。2、胆道梗阻性疾病及肝内胆汁淤积胆道梗阻、肝内胆汁淤积导致胆汁酸进入小肠或排泄障碍，胆汁酸返流入血，引起血中胆汁酸浓度升高少数情况下胆囊疾患较少胆汁进入小肠可引起胆汁酸偏高，孕妇激素变化、胆汁酸代谢异常、胆汁淤积可引起血中胆汁酸升高。3、高脂蛋白血症、高血压病高脂蛋白血症可使胆汁酸代谢异常，出现单纯胆汁酸浓度升高。高血压对胆固醇代谢的影响可能造成胆汁酸水平的明显变化。高血压患者血中胆汁酸水平升高，血压控制后血胆汁酸水平下降，说明胆汁酸可能参与了高血压的发病过程，与病情轻重密切相关。4、肾脏疾病尿毒症、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎等患者血中胆汁酸浓度升高。研究提示，可能机制是细胞炎性分子通过抑制胆汁酸的合成和抑制胆盐转运蛋白基因表达从而抑制肝细胞对血液中胆汁酸的重吸收和肝细胞对胆汁酸的排泌,使胆汁酸的肠肝循环减弱而血液胆汁酸浓度升高。5、胃肠疾病 幽门功能不全，小肠中的胆汁酸返流入胃，由胃入血，引起血胆汁酸轻度升高；肠道疾病导致胆汁酸肠肝循环障碍，可能引起血胆汁酸偏高。6、门静脉高压、门体分流门体分流状态下，进入肠肝循环的胆汁酸减少，部分胆汁酸直接入血引起血中胆汁酸升高。7、甲状腺疾病甲状腺功能亢进时胆汁酸合成增加，血中胆固醇降低；甲状腺功能减退时胆汁酸合成减少，血中胆固醇升高；两者都可使血胆汁酸升高。8、饮食不当正常人体在吃饭后一般总胆汁酸会出现偏高现象，此种情况在饭后一定时间内就会恢复正常，不会对人体造成危害，属于胆汁酸生理性升高。但食物中胆固醇含量过高，摄入体内可促进胆汁酸的合成，升高胆汁酸浓度。8、体质因素临床上确有部分患者长期单纯胆汁酸增高，未发现器质性疾患，也非饮食因素所致，可能由于体质因素所致。由于没有器质性疾病，但有非常轻度的胆汁酸升高，没有临床意义，随访即可。四、总胆汁酸升高的临床意义1、总胆汁酸是检查肝功能损害的敏感指标血中胆汁酸升高与肝细胞损伤成正比，比任何一项传统肝功能指标都敏感。肝病早期、无黄疸的潜在性肝病进展期以及肝实质细胞微小坏死等情况下，常规肝功能实验尚未检查出任何异常时，总胆汁酸检查可发挥其诊断价值。据统计：血中总胆汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、总胆汁酸是高胆红素血症和胆汁淤积的鉴别诊断指标之一胆红素和胆汁酸在体内有不同的代谢系统。一般来说，单纯胆汁淤积时，血清胆汁酸含量升高而胆红素含量正常，没有黄疸；高胆红素血症时，血清胆汁酸含量正常而胆红素含量升高，可有黄疸；而胆汁淤积性黄疸时，两者含量均升高并有黄疸出现，提示肝内/外胆道梗阻存在。3、注意引起胆汁酸升高的其他原因胃肠疾患、高血压、肾脏疾患、甲状腺疾患、门静脉高压症等可引起不同程度的胆汁酸升高，有人发现肝血管瘤也可引起胆汁酸升高，但缺乏大宗病例报道和机制研究。4、正确对待无症状的单纯性胆汁酸升高临床发现：有些没有明确肝病的患者却发现胆汁酸长期升高且没有任何临床症状。对于单纯胆汁酸升高到什么程度需要药物干预，目前尚无标准。对于此类患者，因为本身未对机体造成损害，药物本身可能引起肝损害，因此建议长期随访，不建议药物治疗。注意是否饮食不当或体质因素所致，但必须排除上述器质性疾病才能认定为体质因素所致。参考文献（略）。2019年08月24日18871
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张继红主任医师 中山一院 肝胆胰外科 黄疸不是一种疾病，而是由于各种原因引起胆红素代谢障碍导致血中胆红素升高引起机体组织黄染的一种常见临床症状与体征。当血中胆红素浓度升高但低于正常值两倍以下时，肉眼看不到明显的组织黄染，称为隐性黄疸；当血中胆红素浓度超过正常值两倍以上时，巩膜、皮肤、粘膜及其他组织和体液黄染，称为显性黄疸。临床上常听病人描述“尿黄、眼黄、皮肤黄”，通常就是病人已有黄疸的表现。 胆红素的代谢器官主要是血、肝、肠，基本代谢过程是：衰老的红细胞破坏、分解释放血红素—胆绿素—非结合胆红素（血液）—结合胆红素（肝脏）—胆道—肠肝循环（肠道）。因此，凡是引起胆红素代谢异常的各种原因均可导致黄疸，如引起红细胞破坏过多、肝脏摄取、结合、排泌胆红素障碍、胆道梗阻的各种疾病均可表现为黄疸，临床上主要见于肝胆系疾病，亦可见于某些急性传染病、代谢病、血液病、先天性疾病等。根据病因学，黄疸可分为四类：溶血性黄疸（肝前性黄疸）、肝细胞性黄疸（肝性黄疸）和梗阻性黄疸（肝后性黄疸、胆汁淤积性黄疸）、先天性非溶血性黄疸。无论哪种黄疸，如不早期诊断、及时治疗，会导致全身各系统严重损害，最后危及生命。 发现黄疸该怎么办？ 发现可以黄疸时，首先要确诊是否黄疸，然后要明确黄疸的分类和病因，最后才能对因治疗。 一、确诊是否黄疸 可疑黄疸时，立即到医院门诊抽血检查血中胆红素浓度，确认是否黄疸。正常血液胆红素浓度不超过17.1μmol/L。一旦查到血胆中红素浓度升高，即可确认黄疸。血清胆红素浓度为17.1～34.2μmol/L（1～2mg/dl）时，肉眼看不出黄疸，称隐性黄疸；血清胆红素浓度高于34.2μmol/L（2mg/dl）时，巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液出现黄染，则为显性黄疸。 二、明确黄疸的病因类型 不同类型的黄疸治疗方法大相径庭，就是同一类型的黄疸治疗方法各不相同。比如；溶血性黄疸关键是要找到溶血的原因，蚕豆病应避免接触蚕豆等，球形红细胞增多症则需切除脾脏以减少红细胞破坏；肝细胞性黄疸也需去除病因，如是病毒性肝炎引起者需抗病毒治疗，如是药物性肝病则需停药、护肝；梗阻性黄疸根据梗阻部位分为肝内毛细胆管、肝内胆管、肝外胆管，肝内毛细胆管阻塞引起肝内胆汁淤积综合征属于内科性黄疸，不需要外科干预，激素治疗效果较好，预后良好；肝内外胆管梗阻引起的梗阻性黄疸，需要手术治疗才能痊愈（称为外科黄性疸）。因此，判断黄疸的性质对作出正确的临床诊断和采取有效治疗具有非常重要的意义。黄疸明确后，首先要明确是溶血性黄疸、肝细胞性黄疸还是梗阻性黄疸？。根据黄疸性状、胆红素、肝酶学、尿胆红素和尿胆原检查可基本明确黄疸的病因学分类（如下表）。 三、根据黄疸病因类型不同采取进一步诊疗措施 如是溶血性黄疸，则建议到血液内科进一步确诊，明确病因后采取合理治疗，如系小儿患者，则建议到儿科或儿科医院血液科进一步确诊；需要外科切脾的患者再回到肝胆外科进行脾切除。 如是肝细胞性黄疸，建议到消化内科进一步诊治，包括抗病毒、保肝、利胆、消炎等治疗。 如是梗阻性黄疸，则需到肝胆外科进一步明确是内科性黄疸还是外科性黄疸，然后根据病情选择不同治疗方法，基本原则是内科黄疸采取保守治疗，外科黄疸采取手术治疗或胆道介入治疗（另文阐述）。2019年08月13日2034
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许洪伟主任医师 山东省立医院 消化内科 恶性胆管梗阻最常见于胰腺癌，也见于胆管癌、胆囊癌及壶腹部肿瘤。一、临床特征：大部分胰胆系统恶性肿瘤患者的症状通常为无痛性黄疸、食欲减退和体重减轻。如果出现疼痛，通常会出现在中上腹部或右上腹部，可能伴有背部放射性疼痛。背痛通常表明肿瘤有腹膜后浸润，也预示肿瘤可能会无法切除。其他症状可能还包括黑便、陶土样大便及瘙痒。胰腺癌中有80%可出现糖耐量异常或显性糖尿病。胰腺体部或尾部的肿瘤也会出现上述类似表现。全面的查体必不可少。胸部放射学检查可以评估肺转移。肿瘤标记物的血清学检查也是必要的。一旦根据临床表现可偶率患者有胰胆管恶性肿瘤的可能，就应该行腹部影像学检查。二、诊断：据临床表现、实验室检查以及影像学检查做出诊断。三、治疗方法：如果结合临床及超声检查疑诊为胰胆管恶性肿瘤，则需要行进一步影像学检查以明确诊断、判断肿瘤分期，从而明确手术切除的可能性或选择适当有效的姑息性治疗手段。明确梗阻位置尤为重要，因为不同位置的鉴别诊断及治疗方案各不相同。理论上，下段或近端的胆管梗阻应采取不同的治疗手段。下端胆管梗阻的病人则应采取内镜下治疗或外科引流，而近端梗阻的患者则应采用肝内吻合或经皮引流。对恶性胆管梗阻的患者选择最佳治疗方案时，应考虑到不同的影像学检查的特性、梗阻的原因及位置、胆管系统造影引起胆管炎的风险及根治或姑息性治疗的可能性。最近资料表明，非侵入性胆管造影可以在很大程度上辅助内镜下引流，并可减少在尝试单侧或双侧引流失败后引起的化脓性并发症。（一）根治性手术对有手术指征的下段胆胰管肿瘤患者，在无明确转移征象及局部血管浸润是应行根治性手术切除。遗憾的是这类病人只占全部病例的10-20%。许多老年患者由于年龄过高或并存其他疾病而不适宜手术治疗。对于有手术切除的希望的患者应建议其行外科手术治疗。（二） 姑息性治疗对于无法手术切除的胆管癌或者胰腺癌患者有三种重要的情况需要治疗：胆汁淤积、疼痛和胃肠道梗阻。这是由于邻近组织或器官受肿瘤局部浸润引起的。1、内镜下支架置入术：⑴背景：Soehendra等首次提出对于高危或手术无法切除的肿瘤患者行胆管分流的替代治疗方案，即内镜下胆管塑料支架置入术。胆管系统的自膨式金属支架在此后10年才在临床上应用。塑料支架的直径受内镜活检孔道大小的限制，自膨式胆道金属支架摆脱了这一限制，直径可达到10mm，但其价格高于塑料支架。⑵适应证：中晚期恶性胆管梗阻患者出现胆管炎或瘙痒是胆管减压的适应症。胆管支架置入也可以缓解食欲减退的症状，从而提高生活质量。中晚期恶性肿瘤患者并非胆道系统引流的常规适应证，因为操作引发并发症的风险高于潜在的治疗收益。事实上，对于无症状的梗阻性黄疸及肝转移患者只需要进行单纯的支持治疗。术前的黄疸被认为是机体不良状态的一种表象，若在胰十二指肠切除术前可以缓解该症状，则可以提高手术效果。然而，梗阻胆管系统的常规术前引流对于立即进行手术的患者并未显示出任何益处，事实上，在某些病例中反而体现出有害的一面。如果因为胆管炎或临床显著症状造成手术延误，则常规用塑料支架行引流术。近期的节约花费研究提示，术前最好使用短的自膨式金属支架。⑶塑料支架：塑料支架植入简单，而且在必要时可以取出。与金属支架相比，塑料支架的最大优点是价格极低。绝大多数塑料支架的内径5-11.5Fr，长度5-15cm。带侧孔及两端尾翼的直支架为最常用的类型。两端带尾翼可以使支架移动的风险降至最低，如猪尾型支架，其物理特性可使其稳固的锚定在胆总管及十二指肠中。虽然对于直型及猪尾型胆管支架的闭塞率和移位率没有明确的研究，但是动物实验表明直支架比猪尾型支架能够更好的引流胆汁。塑料支架最主要的缺陷在于通畅时间较短及可能发生堵塞。许多研究探讨了塑料支架闭塞的原因。尽管近期的研究多集中在摄入纤维的重要性上，但既往大多数研究都强调细菌定植于支架内壁造成了细菌生物被膜形成及后续的支架闭塞。上述研究结果促成了支架设计的调整或辅助药物的使用以达到延长支架通畅的时限。⑷自膨式金属支架：在胆管系统中放置可膨式金属支架（SEMS）的想法源于血管狭窄中使用的支架。SEMS是用外科级合金编织成管状筛网形状。金属支架的弹性使支架可以根据不同的位置及受力而改变形状。SEMS可以通过被鞘管压缩入一个小周经放置系统而进入胆管。当支架的外鞘管从支架下端慢慢抽出，支架借助金属外扩力量而恢复原状。覆膜金属支架具有阻止肿瘤内向生长的物理屏障而被认为有希望延长通畅时间。⑸姑息治疗中支架的选择：恶性胆管梗阻的姑息性治疗中选择最合适的支架取决于多种因素并且因患者而异。最主要的选择是决定支架类型（塑料或金属支架），这取决于多种支架相关因素，如支架功效（黄疸缓解）、通畅时效、再次介入的需要及费用。此外，患者相关因素如疾病程度、期望生存时间也都需要加以考虑并影响理想的、高性价比支架的选择。许多研究旨在比较恶性胆管梗阻的姑息性治疗中使用塑料支架或SEMS的区别。95%的患者无论放置塑料支架还是金属支架后都可以看到黄疸缓解及肝功能改善的结果，因此从这一角度考虑二者没有明显的区别。但是二者在通畅时效方面区别较大，塑料支架的中位通畅时效是2-5个月，而SEMS是4-10个月。塑料支架的通畅时效较短，因此需要额外的内镜介入治疗。无论放置胆道塑料支架啊还是金属支架后，患者的中位生存期均为4-6个月。相关研究表明，与塑料支架相比，对于胆总管下端恶性梗阻患者使用SEMS对延长生存时间有益。SEMS在恶性胆管梗阻的姑息性治疗中可以提供更长的存活时间。性价比分析表明，支架的选择受支架与ERCP的花费比值及患者预期生存期的影响。从性价比考虑ERCP的花费越高，越应该选用金属支架。但是估计恶性胆管梗阻的生存期比较困难。对于大于3cm的肿瘤或肝转移患者，多倾向于考虑选择塑料支架，因其对生存期约3-4个月的患者比较节省费用。而金属支架则多用于预计生存期大于6个月的患者。尽管在选择支架时需要考虑上述因素，但目前对于无法行手术切除的恶性胆管梗阻的患者在姑息疗法中选择塑料支架还是金属支架尚无明确的标准。事实上，由于无法忽略患者的自身因素，因此支架的选择应该个体化。⑹最佳的支架置入策略除了考虑选择最合适的支架（塑料支架与SEMS相比较）以外，内镜医师还是应该考虑最佳的支架置入策略。例如，如果最初放置的是塑料支架，那么，每隔固定时间就更换支架以防堵塞，还是按需更换支架？一项随机研究表明，规律的每隔3个月更换支架的患者比出现阻塞症状才更换支架的患者有更长的无症状期，但是二者在总体上生存期无明显差异。阻塞的金属支架可以有多种处理方式。最常用的包括在阻塞的金属支架内放置塑料支架、放置第二个金属支架以及用机械的办法清理阻塞的支架内腔。重建胆道引流的成功率可以达到80%以上，机械清理方法诸如用导管冲洗或应用取石气囊，与更换支架相比，其成功率比较低且通畅时效短。由于初次置入的胆道金属支架阻塞后中位生存期比较短，一次使用塑料支架再通的办法最具有费用—效益性。2、经皮支架置入术经皮支架置入术是在内镜下置入失败后为胆总管下段恶性梗阻的患者置入塑料支架或金属支架的方法。仅在最近几年，经皮胆道引流才成为恶性梗阻性黄疸患者首选的姑息性治疗办法。经皮胆汁引流与内镜旁路引流同样有效且有固有的优点。但是经皮胆道外引流的缺点在于经皮胆道引流的缺点在于经皮导管的自发性移位、穿刺部位的炎症及疼痛、导管周围的腹水及胆汁的外渗、水及电解质的丢失。经肝胆汁引流的并发症发生率确实存在，并且因操作前患者的状态不同及诊断而异。凝血机制障碍、胆管炎、胆石、恶性梗阻性或肝内病变都会有较高的并发症发生率。3、外科姑息性治疗过去外科姑息手术治疗是首选地方法，但是现在已经被经皮或内镜下支架置入所替代。外科姑息性治疗胰腺癌及胆管癌的30天病死率较高，特别是在老年人或有转移的患者。慢性腹痛患者适于采用外科的胆肠分流术，因为在术中可以阻断腹腔神经。恶性梗阻性黄疸的病人是否需要预防性胆肠分流术以及手术时机目前均尚无定论。（三） 辅助治疗虽然淋巴瘤的患者出现胆管梗阻时可予以置入胆道支架或外科分流术治疗，但是只有缓解原发疾病才有治愈的可能。对于化疗的反应性仍然是这类患者预后的主要指标。相反，对于上皮起源的肿瘤的首选治疗是手术切除，尽管辅助化疗可以提高胰腺癌的切除术后患者1年及5年生存率。对于无法行手术切除的患者，化疗的作用仍然十分有限。六、总结胆道下段恶性梗阻时内镜医师经常遇到的疾病，而且需要外科医生、放射科医生及胃肠病医生多学科合作治疗。这一复杂医学难题的最佳解决方案更有赖于专家的技术而不仅是文献中的依据。内镜技术在过去20年飞速发展，目前在远端胆胰管恶性疾病的姑息性治疗中发挥核心作用。（摘自 ERCP 郭学刚吴开春主译）2011年08月16日6942
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罗运权主任医师 上海中医药大学附属曙光医院东院 肝胆胰外科 黄疸≠肝炎一说起黄疸，大部分人都闻“黄”色变，避之不及，脑子里第一个概念就是传染病—肝炎。1988年那场席卷上海的甲型肝炎让所有的人都是记忆犹新。黄疸最常见的表现是皮肤、巩膜黄染，小便颜色加深，甚至如酱油，也有部分患者大便颜色如同白灰，究其原因主要是血液中胆红素含量的异常升高。但据目前的最新统计研究，非肝炎性的黄疸日益增多，这与近年来我国的胰腺癌、胆道结石、肝脏肿瘤、十二指肠肿瘤等的发病率升高有关，以上诸多疾病引起的黄疸多为阻塞性的黄疸，又称外科黄疸，是没有传染性的黄疸，且可以通过手术方式来解决的黄疸。如何得知自己黄疸升高？正常人的肤色可有深浅不同，但巩膜也就是俗称眼白的却都是一个颜色的，让你发现巩膜颜色黄暗，小便颜色黄赤，而近期又没有服食新的药物，就需要警惕了。不要想当然的认为“上火吃力”或饮水不够所致。大部分来医院的病患，其黄疸多为旁人发现异常，劝其就诊的，真可谓“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。而此时的黄疸指数往往已很高，对全身的危害也加深了。在某些疾病中，黄疸的加深是非常缓慢的，甚至没有任何不适症状，早期发现对疾病的诊断和治疗是非常有帮助的。有了黄疸如何治疗？血胆红素含量是6-22mmol/L，异常升高主要见于肝炎、“没有发烧，没有腹痛，没有消瘦，就是小便有点黄，估计是吃力上火了”，53岁的徐某对他的就诊医生说着他的病情，可医生还是让他做了肝功能检查，上腹部CT及MRCP，黄疸指数轻度上升，但没有发现胰腺肿瘤和胆道疾病。鉴于徐某的病情，医生还是建议他入院做全面的检查。在行十二指肠镜（较胃镜长，可以检查患者的十二指肠，多用于行胆道检查或治疗）检查后，发现了他十二指肠乳头的肿块，活检病理提示高级别上皮内瘤变。出于医生的职业敏感和多年的临床经验，医生建议他行手术切除，手术方式为胰十二指肠切除术。虽然手术创伤很大，风险也很高，但徐某还是同意了。手术顺利完成，切除的肿块病理检查示腺癌。无独有偶，41岁的李某也是同样的症状住了院，如出一辙，也是十二指肠乳头肿块，术前病理也是良性的，术后病理同样是“腺癌”。我们大家都可能知道，黄疸的原因最常见的是肝炎、药物性肝损害、胆总管结石或肿瘤、胰腺癌等。一般行血生化检查和CT或MRCP可明确病因，但徐某和李某平时都身强体壮，属于那种不知医院门朝哪儿开的主，以为去医院检查检查吃点药就没事的，没有想到得的居然是“大病”，这就为我们大家提了个醒，“小黄疸”可能是大问题。目前随着生活条件的改善，广大老百姓对健康的重视程度也提高了，医疗保健方面的认识也强了，做个CT做个胃镜啥的也很常见。但对于这种小黄疸，可能多数人都会忽视，一则没有明显症状，再者就算上医院做个CT或者胃镜啥的也不一定能发现问题，但我们一定要提醒大家，没有无缘无故的黄疸，当排除了肝炎、胰腺、胆道等疾病的时候，做一个ERCP检查是必须的，而且当检查发现有肿块，就算病理暂时是良性的，手术也应考虑。出于目前的医疗环境，如果是良性肿瘤，如果你自己对手术无要求，医生往往不会冒风险给你做，最后遗憾的还是自己。2010年07月12日8814
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金中奎主任医师 北京朝阳医院 肝胆外科 如果病人出现皮肤、巩膜黄染，伴剧烈地骚痒、食欲减退，小便尿色加深、大便颜色变浅等症状时如到医院就诊，医生通常会给出诊断——梗阻性黄疸的诊断，但还会进一步检查明确是否为外科性黄疸。从临床角度来说外科性黄疸一定是梗阻性黄疸，而梗阻性黄疸不一定是外科性黄疸，常见的外科黄疸多是由于肝内外胆道的梗阻造成胆汁的流体动力学改变，胆汁返流入血造成巩膜（白眼珠）、皮肤黄染——即所谓的黄疸；而需要明确的是一部分内科性黄疸如肝内胆汁淤积，并不需要手术或介入治疗，仅接受内科治疗就可能减轻或使黄疸消退。 一般来说外科性黄疸可能会发现肝内占位性病变如肝细胞癌、肝内胆管细胞癌导致肝内胆管胆汁排泌胆汁障碍，而最常见的病因是大胆管的病变如肝内胆管癌、肝门胆管癌或胆管胰管汇合处的壶腹部部、十二指肠乳头癌、十二指肠癌或胰头癌导致胆管的梗阻、梗阻近端的胆管扩张即可诊断为外科性黄疸，如无远处转移、局部血管如肝动脉、门静脉左支或右支的侵犯，肠系膜上动静脉、腹主动脉、下腔静脉及腹腔动脉等侵犯时可以接受手术治疗。辅以术中的化疗、术后的放化疗及免疫治疗、中医药治疗可以获得长期的生存。 对已经明确为恶性肿瘤时，应首先考虑手术治疗，如无手术治疗的机会时可考虑接受介入或内镜胆管引流减轻黄疸、以便进一步放化疗等辅助治疗延长生存期、改善生存质量。 外科性黄疸常见的病因还有胆石症如肝内外胆管结石、先天性胆管囊肿、寄生虫病等，以及医源性或外伤性胆管损伤后狭窄等，均需要手术治疗；一般来说，良性胆道疾病手术治疗效果较好。2010年06月08日6513
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