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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 主讲人：北京华信医院(清华大学第一附属医院)内分泌科副主任医师李红梅□赵灿说起碘，就不得不提到人体的一个重要器官——甲状腺。然而近年来，越来越多人被检查出患有甲状腺疾病，如甲状腺功能亢进症、甲状腺结节、甲状腺癌、甲状腺炎……为了呵护甲状腺，首先就要了解它和碘的关系。碘是人体中合成甲状腺激素的重要原料，当碘进入人体，就会被甲状腺取，合成这种至关重要的“生命燃料”。打个比方，甲状腺就相当于你我生来自带的一个“蓄碘设备”，它的碘能力是人体其他部位的几十倍，我们平时通过饮食等途径吸收的碘绝大部分都会被甲状腺取。毫无疑问，人体入过高或者过低的碘都会影响身体的健康，导致甲状腺疾病发生。碘与甲亢。甲亢是由于甲状腺合成过多的甲状腺激素引起的一系列临床表现，所以甲亢者要忌碘，不要吃海带、紫菜、海鱼、海虾等海产品，食盐最好选择无碘盐，以减少甲状腺激素合成原料。还有一些含碘物质是容易被忽略的，包括含碘造影剂、胺碘酮、华素片，某些用于消肿散结的中成药，消毒用的碘伏、碘酒以及一些含海藻的化妆品。碘与甲减。碘缺乏会引起甲减，如果在胚胎期和出生后早期碘缺乏致甲减，容易造成大脑和中枢神经系统发育障碍，引起呆小症。碘缺乏所致的甲减往往发生在特定的缺碘地区，食用加碘食盐是最简单的解决方案。但是，并不是所有的甲减都是由于碘缺乏引起的。有时碘入过量也可导致甲减，但一般程度较轻，常见的是亚临床甲减，此时需查找碘过量原因，限制碘的入，如避免食用富含碘的食物。临床上引起甲减的最常见原因是慢性自身免疫性甲状腺炎，血清甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和/或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)阳性的患者，在碘超足量和碘过量的条件下更易发展为甲减，因此自身免疫甲状腺炎患者要适当限碘，可以食用碘盐，但适当限制食用海带、紫菜、海苔等富含碘的食物。碘与甲状腺结节。甲状腺结节是指各种原因导致甲状腺细胞局部异常生长而出现一个或多个组织结构异常的团块。一般人群中甲状腺结节的患病率普查触诊为3%~7%，超声的检出率高达20%~70%。绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%~15%。研究表明，碘缺乏与碘过量均可引起甲状腺结节。良性的实性结节患者应保证适当的碘入量;甲状腺结节有自主功能(不受控制地自主分泌甲状腺激素)，发生了毒性多结节性甲状腺肿，则需限制碘的入。碘与甲状腺癌。尽管已经研究与争论了数百年，但是碘入与甲状腺癌之间的关系目前仍不清楚。有研究显示，碘缺乏可以增加甲状腺癌的发生率，尤其是预后更差的病理类型。碘入过多对于易感人群、有甲状腺疾病家族史、抗甲状腺抗体阳性的人群可能是不安全的。那么，“忌碘”“低碘”“适碘”饮食该怎么吃?“忌碘”饮食：尽可能避开所有碘的入，如不吃加碘盐，不吃加了盐的加工食物，不吃海鲜，不吃含碘的营养品及保健品，避免使用含碘药物及化妆品等。“低碘”饮食：选择了加碘盐时就不要再食用海鲜，避免食用重盐加工的食物等。碘盐不属于绝对禁忌，但不宜多(6克/天以内)。另外，相比海带、紫菜等高碘食物，海鱼、贝类等含碘相对较低。这类患者可适当进食含硒丰富的食物，如坚果、芝麻、芦笋、菌类、蛋类、鱼类，并补充足量的优质蛋白及铁;保证鸡蛋、牛奶、豆制品、淡水鱼虾等的入。“适碘”饮食：建议每天饮食将碘入量控制在150微克左右，简单地说就是正常吃饭即可。下面这份含碘食物清单供患者参考：海鲜。海鲜可分为藻类、虾贝类、鱼类三大类，它们的含碘量有天壤之别。1.藻类：如海带、紫菜、裙带菜、发菜等属于高碘食物。2.虾贝类属于中等含碘，相比起来，海虾仁、虾米的含碘量稍低一些。3.小黄鱼、带鱼、鲅鱼、三文鱼等海鱼属于低等含碘。海鱼的含碘量与淡水鱼类相差无几，甚至比蛋肉类含碘量都要低。碘盐、鸡精。目前，中国加碘盐的平均含碘量为每100克约2000～3000微克左右。鸡精中的含碘量也很高，每100克约含碘766微克。腌制食品。加工食品或腌制食品，包括火腿、咸鱼、熏肉、腊肠、豆腐干或罐头食品等，一般都加入了大量的碘盐，因此含碘量都不低，例如，每100克广式小香肠中含碘量约为91.6微克。蛋类。蛋类也含不少碘(主要集中在蛋黄)，含碘量相对最高的是鹌鹑蛋(37.6微克/百克)，其次为鸡蛋(27.2微克/百克)，鸭蛋含碘量低一些，约为5~6微克/百克。其他。坚果类，如核桃、松子仁、开心果、杏仁等，含碘量为8~35微克/百克不等，加工程度越高含碘量越高;肉类，如鸡肉、牛肉、羊肉等平均含碘量约为10微克/百克左右;豆类及豆制品含碘量约为7~10微克/百克不等。本文转自 UC全国党媒信息公共平台2021年07月12日
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李丹副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 核医学科 甲状腺手术后 大家最担心的就是复发 虽然说甲癌特别懒 但术后仍有病灶的例子也是屡见不鲜 老百姓称它们为复发 究竟是什么原因导致了这些复发呢？ 复发原因汇总1、术前检查不准确 术前检查不准确是复发的原因之一 左图术前发现双侧甲状腺结节 但检查仅提示单侧可疑 手术拿掉了单侧甲状腺和中央区淋巴结 术后检查提示对侧的甲状腺结节也可疑 这个结节一直都在 性质也没有变化 只是术前检查的判断出现了失误 右图术前发现双侧可疑的甲状腺结节 但没有提示可疑淋巴结 手术切除了双侧甲状腺和中央区淋巴结 术后肿瘤标志物稳定 随后检查发现侧颈有可疑淋巴结 这个淋巴结其实一直都在 只是术前检查将它遗漏了 因为术前检查不准导致手术范围过小 造成了病灶的遗漏 属于术前检查不准确引起的复发 这类复发是可以避免的 2、手术清扫不到位 手术清扫不到位也会导致复发 左图术前发现可疑的中央区淋巴结 手术切除了双侧甲状腺和中央区淋巴结 术后肿瘤标志物稳定 随后检查中央区出现可疑淋巴结 这是因为清扫中央区时没有到达规定的边界 导致中央区下方的淋巴结被留了下来 右图术前发现可疑的侧颈区淋巴结 手术切除全部甲状腺 并且清扫了中央区和侧颈区淋巴结 术后肿瘤标志物稳定 碘扫发现了摄碘的侧颈淋巴结 这是因为侧颈清扫时主刀随意的摘葡萄 导致侧颈区淋巴结的残留 如果手术过的区域出现可疑病灶 术后肿瘤标志物没有明显变化 则属于主刀清扫不到位导致的复发 这类复发也是可以避免的 3、转移范围太广泛 转移范围太广泛同样是复发的高危因素 左图的可疑淋巴结跑得很远 完整的中央区侧颈区清扫也无法全部清除 右图已经发生了弥散的肺转移 无法通过颈部手术解决问题 如果转移面积过大 已经超出了常规的手术区域 很容易留下病灶 术后被检测出来 这类复发相对比较难避免 4、癌细胞活性较强 复发也和癌细胞的活性相关 左图术前仅发现单侧可疑的甲状腺结节 手术切除了单侧甲状腺 术后又发现很小的对侧可疑结节 这是因为对侧的隐匿病灶略有增长 从无法被超声探测出来的大小 增长到能够被超声发现的尺寸 右图手术中已将肿瘤肉眼可见的切净 但术后肿瘤标志物翻了几十倍 超声在切除区域发现较大病灶 这是因为癌细胞侵蚀性较强 术中残留的隐匿癌细胞短期内大量增殖 尽管甲癌很温柔很稳定 但它是恶性肿瘤也可能增长 增速较慢时无需过度担心 可如果术后肿瘤标志物飙升 这类复发则难以避免且非常危险 所幸的是这种情况非常少见 笔记总结甲癌术后复发的原因是多样的可能是以上的某种原因或者是它们的组合和别的肿瘤不同的是甲癌的复发并不意味病情明显恶化很多时候只是残留病灶作怪所以当术后出现复发时并不意味需要立马行动而应该评估一下病灶是残留还是确有增长？它们分布在哪里？进一步治疗的收益更大还是风险更大？很多时候面对小的复发灶观察其实是最好的办法2021年07月05日2113
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李丹副主任医师 中山大学孙逸仙纪念医院 核医学科 BRAF是甲癌领域的明星基因 基因检测都少不了它 检查出突变的朋友占了大多数 BRAF基因是不是非测不可？ 发现了突变有何意义？ 突变后是否影响治疗方案？ 我们今天就认真聊一聊 BRAF基因BRAF基因和细胞的增殖和分化有关 当基因发生改变时 正常细胞转变为不可控生长的癌细胞 很多肿瘤中都能发现BRAF基因的改变 比如黑色素瘤，肠癌，甲状腺癌 但这些改变仅存在于肿瘤细胞中 并不会传递给下一代 BRAF基因中和甲癌相关的是V600E和K601E突变 其中V600E的突变占绝大多数 它存在于60-70%的乳头状癌 以及40%的低分化和未分化癌中 如果发现了BRAFV600E基因突变 对甲癌的诊断，评估和治疗有什么帮助呢？ BRAF突变的作用1、用于诊断 大家可能都知道 如果甲状腺结节穿刺（细胞学）无法确诊良恶 但基因检测发现BRAF突变 则基本确诊乳头状癌 但实际上BRAF基因的附加诊断价值有限 上表中1361细胞学无法确诊的结节 仅有43例发现BRAF突变 BRAF突变一般存在于经典型或高细胞亚型这类细胞核特征典型的乳头状癌中 细胞学确诊并不困难 细胞学诊断有困难的是RAS突变的滤泡性肿瘤 2、用于评估 一些早期的研究表明 BRAF阳性的乳头状癌的复发率和死亡率 略高于阴性的乳头状癌 有突变的乳头状癌侵蚀性可能更强 但目前更多的证据表明 BRAF突变对预后的影响非常微弱 只有当合并了TERT或TP53这类更危险的突变时 对预后才有比较明显的影响 BRAF突变能预测碘治疗受益的可能性 按照基因改变的类型 乳头状癌包括BRAF突变，RAS突变，RTK融合三类 RAS突变的肿瘤保留了很好的摄碘能力 RTK（RET/NTRK/ALK）融合的肿瘤次之 BRAF基因对摄碘通道影响最大 因而BRAF突变的肿瘤碘治疗效果并不好 3.用于常规治疗 有人提出BRAF突变的甲癌治疗要更激进 比如有突变的微小癌不适合观察 实际上微小癌中BRAF阳性占比高达70-80% 甚至高于常规乳头状癌中的阳性比例 对于几乎从未导致死亡的微小癌 如果给出这样苛刻的观察条件 一定会造成过度治疗 另外即便BRAF基因没有突变 也不意味手术方案应该更保守 如果颈部发现大面积的转移 或者肿瘤转移到远处 全切仍然是最合适的方式 BRAF突变通常不影响观察，半切，全切的决策 尽管BRAF突变的甲癌摄碘较差 但目前碘治疗的方案 还是依据病理，肿瘤标志物和小剂量碘扫 当然你喝了一次碘没效果 如果知晓BRAF基因有突变 也就明白转移灶不摄碘的原因了 碘治疗也就到此为止了 4.用于药物治疗 极少数甲癌发展到失控的阶段 需要通过靶向药控制 如果肿瘤基因中发现BRAF突变 就可以使用BRAF抑制剂 无论是乳头状癌还是未分化癌 单独使用BRAF抑制剂效果并不好 联合用药时效果加倍 这也再次提示我们有些甲癌之所以难治 BRAF突变只是诱因 它一定还伴随更凶险的基因改变 笔记总结对于常规的甲状腺癌 BRAF基因检测并非必须 有没有突变极少改变诊疗方案 绝不是检测了一个BRAF基因 我们就立马进入到精准医疗的时代 BRAF突变能够提示一些信息 但也不应过度解读2021年07月05日1352
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苏乾主治医师 天津医科大学肿瘤医院 分子影像及核医学诊疗科 甲状腺是人体的标志性“建筑”，位于颈前正中，在喉结下方2~3公分左右，甲状腺左叶和右叶通过一个甲部连接在一起，呈蝴蝶状的组织，覆盖在颈前气管前方，喉的下方。 甲状腺主要生产甲状腺激素，参与人体新陈代谢，包括生长、发育等功能，是一个较大的腺体组织，具有十分重要的作用。 甲状腺，是人体最大的内分泌腺体，主要功能在于合成甲状腺激素，调节机体代谢。其分泌的甲状腺激素，有促进人体新陈代谢、生长发育、大脑发育、调节神经等作用。当其分泌异常时可诱发多种甲状腺疾病。 目前，随着生活节奏的不断加快，甲状腺疾病患者呈现年轻化的趋势。年轻人生活中一些不良的生活习惯也会导致甲状腺受到损害，所以为了保护好甲状腺，大家一定要注意避免以下这些恶习。 1碘摄入量过多或者过少 碘是人体必需的微量元素，碘摄入过少，体内甲状腺激素合成和分泌减少，促甲状腺激素（TSH）水平升高，长期刺激TSH可引起滤泡增生，甚至形成结节或癌变。 然而，研究发现高碘地区甲状腺癌的发病率也很高，且都是乳头状癌。这是因为过量摄入碘也可使可甲状腺功能减退，引起自身免疫性甲状腺炎，从而增加甲状腺癌发病率。 因此，碘摄入量控制在正常范围内，过多过少都不可取。 2颈部被辐射 头颈部放射物质的照射是甲状腺恶性结节的重要因素，职业接触电离辐射的女性，甲状腺恶性结节发生率明显升高。尽量避免头颈部受到放射性物质照射，特别是在儿童期。 3经常熬夜 上海疾控中心调查发现，很多年轻甲状腺病患者都有熬夜、紧张焦虑、工作压力大等问题。要做到劳逸结合，规律生活，避免过度劳累，保持精神愉快，学会快速化解不良情绪。 4维生素和矿物质的不足和缺乏 许多女性缺乏影响甲状腺健康至关重要的几种营养素，比如碘、维生素D、硒、锌和铁。这些营养物质的缺乏，并未产生明显的症状以支持医生出具诊断，所以常常被忽视，然而这可能会带来更大的隐患——低锌、维生素D、维生素A和硒都与桥本氏甲状腺病有关。低镁也会导致心律失常，低锌和维生素A会对肠道内膜产生影响，此外，ω-3脂肪酸和其他必需脂肪酸的不足可导致抑郁和认知功能问题。 因为我们并不能从日常膳食中获得足够的、人体必需的营养物质，所以确保每天食用8-10份（每份80克）水果和蔬菜，尤其是浆果类，并适当补充有益的营养素。 如果你怀疑自己缺乏某种营养物质，一定不能掉以轻心，到医院做进一步的检测。 5环境毒素暴露与排毒能力超载 我们生活在一个名副其实的环境毒海中——大约80000种激素或重金属可以通过进入人体直接损害甲状腺，影响甲状腺激素在肝脏中的正常转化，或阻止甲状腺激素与细胞受体的充分结合。 环境毒素在我们出生之前就已经潜伏在体内中，随着日积月累，对身体渐渐造成损害。研究表明，食用有机食品、采用环保产品、使用无毒化妆品都可以快速、有效的减少毒性负荷。 6不控制体重 研究证实，肥胖易引起的代谢紊乱，这也会增加患甲状腺癌的风险。 因此，要改善饮食结构，增加新鲜蔬菜和水果的摄取量，同时，适当运动，控制体重，减少肥胖，对预防甲状腺癌也有积极作用。 7情绪变化大 情绪变化，可能提醒甲状腺功能异常。甲状腺通过激素调节人体代谢，一旦出现异常，就会引起代谢紊乱。 当甲状腺激素分泌过多，造成代谢亢进，就是我们常说的甲状腺功能亢进（甲亢），反之，甲状腺功能减退（甲减）就是甲状腺激素分泌过少，造成的代谢过缓。 研究显示，女性患甲亢的几率是男性的6倍，且发病年龄早。几乎每6名女性就会有一个患甲减。2021年06月24日1824
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黄郁林副主任医师 广州市番禺区中心医院 耳鼻喉科 在我国，甲状腺癌的发病率位居所有恶性肿瘤的第7位，女性甲状腺癌发病率位居女性所有恶性肿瘤的第4位，男性甲状腺癌发病率位居男性所有恶性肿瘤的第12位。我国甲状腺癌将以每年 20% 的速度持续增长（其中上海女性甲状腺癌数目已超过女性乳腺癌，成为上海女性第一大癌）。 甲状腺癌变与基因突变有关。甲状腺癌变发生有关的基因突变称为一级变异基因，几乎所有甲癌都会发生一级变异基因。甲状腺癌进展有关的基因突变称为二级变异基因，甲状腺癌只有少数才会发生基因二级变异。 甲状腺乳头状癌常见的一级变异基因包括BRAF，RAS，RET，NTRK，ALK基因的突变。BRAF都是最常见被基因突变。BRAF突变的甲状腺癌摄碘能力差一些，但远处转移出现较晚。RET融合的甲状腺癌局部转移严重一些，但往往不会加速发展。RAS突变的甲状腺癌远处转移概率高一些，但摄碘能力比较强。 少数甲状腺乳头状癌和滤泡癌还被发现有二级变异基因，涉及的基因包括TERT，TP53，PIK3CA，E1F1AX。无论是晚期或者远处转移的乳头状癌，还是广泛浸润或者晚期的滤泡癌，它们包含二级变异基因的概率，高出常规乳头状癌和滤泡癌的10倍。TERT启动子突变在分化型甲癌中仅有5%，而高危分化型甲状腺癌中能超过50%。 一级变异基因与甲状腺癌发生有关；二级变异基因则预示甲状腺癌的难治性。单纯BRAF突变的乳头状癌生长缓慢；合并了TERT启动子突变可能迅速发展。单纯RAS突变的滤泡癌只有少量浸润，合并了TERT启动子突变的滤泡癌可能广泛浸润。 基因突变可协助甲状腺癌的诊断，基因检测在细针穿刺细胞学检查（FNA）不确定的情况下帮助判断确诊。穿刺后基因检测一般都是BRAF突变。如果FNA结果不确定，若基因检测有BRAF突变，可以确诊乳头状癌。常见的甲状腺癌突变基因：1.BRAF突变：是甲状腺癌中最常见的突变，60%有这个突变。单独的BRAF突变对预后并没有明确的影响；只有当BRAF突变合并了一些别的危险因素时，才对预后有明显影响。2.RET/PTC1突变：甲状腺癌中比较常见的突变，15%有这个突变。这个突变往往是预后好的标志，一般都是经典型的甲状腺癌，摄取碘的能力也不错。3.RAS突变：甲状腺癌中比较常见的突变，15%有这个突变。一般这个突变大多是滤泡亚型乳头状癌的病人，摄取碘的能力比较好，相对远转的风险略高。4.RET/PTC3突变：相对少见的突变，一般都是发生在由辐射引起的甲状腺癌病人身上，很多实性亚型和部分弥漫亚型的乳头状癌病人有这个突变。5.TERT和P53突变：非常少见的突变，几乎不会发生在年轻病人的身上，他们往往发生侵蚀性比较强的乳头状癌病人身上。2021年06月17日31102
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 本文转载自“医学界内分泌频道”公众号“甲状腺”到底是个啥？对我们的健康有何影响？甲状腺是人体的标志性“建筑”，位于颈前正中，在喉结下方2~3公分左右，甲状腺左叶和右叶通过一个甲部连接在一起，呈蝴蝶状的组织，覆盖在颈前气管前方，喉的下方。甲状腺主要生产甲状腺激素，参与人体新陈代谢，包括生长、发育等功能，是一个较大的腺体组织，具有十分重要的作用。甲状腺，是人体最大的内分泌腺体，主要功能在于合成甲状腺激素，调节机体代谢。其分泌的甲状腺激素，有促进人体新陈代谢、生长发育、大脑发育、调节神经等作用。当其分泌异常时可诱发多种甲状腺疾病。目前，随着生活节奏的不断加快，甲状腺疾病患者呈现年轻化的趋势。年轻人生活中一些不良的生活习惯也会导致甲状腺受到损害，所以为了保护好甲状腺，大家一定要注意避免以下这些恶习。1碘摄入量过多或者过少碘是人体必需的微量元素，碘摄入过少，体内甲状腺激素合成和分泌减少，促甲状腺激素（TSH）水平升高，长期刺激TSH可引起滤泡增生，甚至形成结节或癌变。然而，研究发现高碘地区甲状腺癌的发病率也很高，且都是乳头状癌。这是因为过量摄入碘也可使可甲状腺功能减退，引起自身免疫性甲状腺炎，从而增加甲状腺癌发病率。因此，碘摄入量控制在正常范围内，过多过少都不可取。2颈部被辐射头颈部放射物质的照射是甲状腺恶性结节的重要因素，职业接触电离辐射的女性，甲状腺恶性结节发生率明显升高。尽量避免头颈部收到放射性物质照射，特别是在儿童期。3经常熬夜上海疾控中心调查发现，很多年轻甲状腺病患者都有熬夜、紧张焦虑、工作压力大等问题。要做到劳逸结合，规律生活，避免过度劳累，保持精神愉快，学会快速化解不良情绪。4维生素和矿物质的不足和缺乏许多女性缺乏影响甲状腺健康至关重要的几种营养素，比如碘、维生素D、硒、锌和铁。这些营养物质的缺乏，并未产生明显的症状以支持医生出具诊断，所以常常被忽视，然而这可能会带来更大的隐患——低锌、维生素D、维生素A和硒都与桥本氏甲状腺病有关。低镁也会导致心律失常，低锌和维生素A会对肠道内膜产生影响，此外，ω-3脂肪酸和其他必需脂肪酸的不足可导致抑郁和认知功能问题。因为我们并不能从日常膳食中获得足够的、人体必需的营养物质，所以确保每天食用8-10份（每份80克）水果和蔬菜，尤其是浆果类，并适当补充有益的营养素。如果你怀疑自己缺乏某种营养物质，一定不能掉以轻心，到医院做进一步的检测。5环境毒素暴露与排毒能力超载我们生活在一个名副其实的环境毒海中——大约80000种激素或重金属可以通过进入人体直接损害甲状腺，影响甲状腺激素在肝脏中的正常转化，或阻止甲状腺激素与细胞受体的充分结合。环境毒素在我们出生之前就已经潜伏在体内中，随着日积月累，对身体渐渐造成损害。研究表明，食用有机食品、采用环保产品、使用无毒化妆品都可以快速、有效的减少毒性负荷。6不控制体重研究证实，肥胖易引起的代谢紊乱，这也会增加患甲状腺癌的风险。因此，要改善饮食结构，增加新鲜蔬菜和水果的摄取量，同时，适当运动，控制体重，减少肥胖，对预防甲状腺癌也有积极作用。7情绪变化大情绪变化，可能提醒甲状腺功能异常。甲状腺通过激素调节人体代谢，一旦出现异常，就会引起代谢紊乱。当甲状腺激素分泌过多，造成代谢亢进，就是我们常说的甲状腺功能亢进（甲亢），反之，甲状腺功能减退（甲减）就是甲状腺激素分泌过少，造成的代谢过缓。研究显示，女性患甲亢的几率是男性的6倍，且发病年龄早。几乎每6名女性就会有一个患甲减。专家提示，很多人容易混淆这两种疾病。只有明确两者的区别，才能及早地发现疾病。本文来源丨尤医生聊甲状腺责任编辑丨嘭嘭2021年06月10日3672
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吴高松主任医师 武汉大学中南医院 甲状腺乳腺外科 以下文章来源于梅斯医学，作者梅斯医学目前，甲状腺疾病的发病率越来越高。据中国肿瘤登记中心的数据，中国甲状腺癌将以每年 20% 的速度持续增长。不过，甲状腺癌的死亡率仍然相对稳定，甚至有所下降。发病率的增加反映了超声检查等诊断技术的进步，也引起了人们对于过度诊断的担忧。性别上，女性甲状腺相关疾病的发病率要高于男性，男女发病率约为 1:3。甲状腺癌也早已成为全球女性高发的第五大癌症。去年由世界卫生组织下属国际癌症研究机构（IARC）发表在《柳叶刀-糖尿病和内分泌学》（Lancet Diabetes & Endocrinology）杂志上的研究报告就显示，包括韩国、中国等在内的甲状腺癌高发国家 2008 - 2012 年 35 - 64 岁女性甲状腺癌的发病率（260 例 / 10 万人）较 2003 - 2007 年翻了一倍（120 例 / 10 万人），更是 1998 - 2002 年的 7 倍多（35 例 / 10 万人）！1998 年 - 2012 年不同国家 / 地区各年龄段女性的甲状腺癌发病率，实线为实际观察值，虚线为没有过度诊断（即先进诊断技术和高水平检测筛查）情况下的预测值。同时，研究人员还进一步通过实际值与预测值的差距计算，发现仅在 2008 - 2012 年间，我国对甲状腺结节（实际很少导致中年人群死亡）过度诊断带来的女性甲状腺癌比例为 87%，意味着约 39 万女性被诊断为甲状腺癌，实则仅为甲状腺结节！由此可见，甲状腺疾病过度诊断确实常见，尤其是在女性人群中，这也从侧面反映了甲状腺疾病的性别差异。那么，为什么女性是甲状腺疾病的「重灾区」？女性一生中的生理变化是如何影响甲状腺疾病的呢？有许多研究认为这可能与环境和激素暴露密切相关。目前公认的甲状腺癌相关的危险因素包括肥胖和儿童期接触电离辐射，且接触危险因素越早，发病率越高。然而近期，由美国约翰霍普金斯医院和宾夕法尼亚大学的两位内分泌专家发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上的述评文章却给出了不一样的答案。专家认为，女性甲状腺功能紊乱高发主要可归因为免疫功能的性别差异。图源：官网与许多自身免疫性疾病相似。超过 80% 的急、慢性甲状腺炎及由此导致的甲状腺功能减退患者有抗甲状腺自身抗体，以及甲状腺 B 细胞和 T 细胞的浸润。一项来自美国的样本数据显示，4.6% 的美国人患有甲状腺功能减退，1.3% 的人患有甲状腺功能亢进。其中，甲状腺过氧化物酶（TPO）水平随着年龄的增长而增加，并与甲状腺功能减退或亢进都显著相关。青少年男、女性的甲状腺过氧化物酶（TPO）的自身抗体流行率为 3% 和 7%，而 80 岁以上男、女性分别为 12% 和 30%。但总的来说，在每个年龄段，女性拥有 TPO 抗体的可能性是男性的 2 倍。尽管 TPO 抗体对检测甲状腺功能障碍很敏感，但它并不具有特异性，经常在没有甲状腺功能障碍或存在其他自身免疫疾病的情况下存在。因此，对于女性来说，不同生命阶段的一系列生理变化才是影响甲状腺疾病发生的主要原因。妊娠期，机体对甲状腺激素的需求增加由于胎盘脱碘酶会促进甲状腺激素的代谢增加，同时雌激素刺激血清甲状腺结合球蛋白（TBG）合成与分布容积扩大，从孕早期（妊娠头三个月）开始，机体就会增加对甲状腺激素需求。而由于较高的 TBG 水平，所以孕期总的甲状腺素水平通常会升高。促甲状腺素（TSH）是首选的孕期甲状腺功能检测指标。甲状腺激素储备减少的女性（如缺碘或自身免疫疾病等）可能无法完全满足怀孕期间甲状腺激素的需求，就会导致其 TSH 的升高。同时，目前的证据已表明，甲状腺功能紊乱与不孕症和早期流产等有关。因此，根据《2017 年美国甲状腺协会（ATA）对妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和管理指南》建议：01.有甲状腺功能障碍风险因素的女性在辅助生殖技术之前和怀孕期间进行 TSH 检测；02.对于孕期新发 TSH 升高的女性，应评估自身免疫性以作为甲状腺储备的预测因素；03.TPO 抗体阳性且 TSH ＞ 4 mIU/L 或 TPO 抗体阴性但 TSH ＞ 10 mIU/L 的女性应进行治疗，治疗目标 TSH ＜ 2.5 mIU/L；04.原本已经接受左旋甲状腺素治疗的女性应在怀孕的前三个月增加剂量。此外，出于保护胎儿，女性孕期免疫系统会被抑制，产后则因免疫系统的反弹而出现自身免疫性疾病发病率增加。据统计，约 5% 的妇女产后会发生甲状腺炎，其中多达一半的人在 1 年后仍有持续的甲状腺功能减退。生育能力与甲状腺免疫功能异常与正常妊娠的妇女相比，不孕症及有流产史的妇女 TPO 抗体阳性率增加。专家为此提出假设，甲状腺自身免疫异常本身或对生殖健康有负面影响。随机试验结果显示，早期甲状腺激素替代治疗对 TPO 抗体阳性而甲状腺功能正常的女性妊娠结局没有影响。因此，专家认为，TPO 抗体可能是炎症增加的信号，而并不会直接导致妊娠的不良结局。围绝经期，甲状腺素需求减少虽然女性是甲状腺疾病的高危人群，但目前的研究和关注对象主要集中于中青年妊娠期女性，很少有数据用以指导围绝经期的甲状腺治疗。在绝经过渡期，雌激素水平的下降导致 TBG 产生减少，后者间接减少了对甲状腺素的需求，但这种减少是否改变了 TSH 的标准阈值尚不清楚。一些常见但非特异性的症状，如疲劳和体重增加等都推动了很大一部分 TSH 检测。因 TSH 升高者自发下降的发生情况很常见，因此对于单纯 TSH 升高而游离甲状腺素水平正常者，应在治疗前重复检测 TSH 水平以确认其持续存在。此外，如果治疗后症状没有持续改善，应寻找症状持续的其他解释原因。 围绝经期甲状腺与卵巢对其它脏器关系的示意图。老年女性的 TSH 升高无论是否存在 TPO 抗体，随着年龄的增长，TSH 的水平都会升高。同时，女性的预期寿命延长进一步导致老年妇女中 TSH 轻度升高的情况普遍。然而，这种 TSH 升高可能并不代表甲状腺功能紊乱。因为即使在健康的老年人中也会出现 TSH 增加，这也反映了下丘脑和垂体对生理压力的适应，如慢性炎症或昼夜节律的改变等。因此，在开始左旋甲状腺素治疗前仍应考虑 TSH 升高的程度和持续性。此外，值得注意的是，老年女性的左旋甲状腺素使用概率是男性的 5 倍（25.2 vs 4.8 /1000 人·年），而过量的左旋甲状腺素会增加心律失常和骨折的风险。因此关注老年女性左旋甲状腺素的使用情况、避免药物相关副作用显得尤为重要。由此可见，甲状腺功能检测和甲状腺功能障碍的管理是一个重要的妇女健康问题：甲状腺与女性生殖激素的相互作用可能会诱发甲状腺疾病和甲状腺结节的发展，而且由于生殖和绝经等因素，女性通常更多就医，潜在甲状腺检查机会也更多。最后，根据中国卫健委发布《甲状腺癌诊疗规范（2018 年版）》，在此附上甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）分类等级表。 来源：《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》同时建议以下高危人群需要监测筛查甲状腺癌：01.童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；02.全身放射治疗史；03.有以下疾病的既往史或家族史：分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2 型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如多发性错构瘤综合征、Carney 综合征、沃纳综合征和加德纳综合征）等。 本文仅供医疗卫生等专业人士参考首发 | 梅斯医学撰文 |Dr.neuro编辑| Jessica参考文献：1.Li M, Dal Maso L, Vaccarella S. Global trends in thyroid cancer incidence and the impact of overdiagnosis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Jun;8(6):468-470. doi: 10.1016/S2213-8587(20)30115-7.2.Li M, Zheng R, Dal Maso L, Zhang S, Wei W, Vaccarella S. Mapping overdiagnosis of thyroid cancer in China. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021 Apr 20:S2213-8587(21)00083-8. doi: 10.1016/S2213-8587(21)00083-8.3.Mammen JSR, Cappola AR. Autoimmune Thyroid Disease in Women. JAMA. 2021 May 3. doi: 10.1001/jama.2020.22196.4.del Ghianda S, Tonacchera M, Vitti P. Thyroid and menopause. Climacteric. 2014 Jun;17(3):225-34. doi: 10.3109/13697137.2013.838554.5.甲状腺癌诊疗规范(2018年版)[J].中华普通外科学文献(电子版),2019,13(01):1-15.本文章来源于 微信公众号内分泌时间2021年05月18日927
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董标副主任医师 蒙城县第一人民医院 肿瘤内科 据统计，只有约5%的结节会被确诊为甲状腺癌。在检出的甲状腺癌中，分化型乳头状癌是常见的，占发病人群的约80%～90%，一般来说接受正规治疗的预后比较好，20年的死亡率接近于零，但也不可掉以轻心——毕竟还有5%～10%的分化型甲状腺癌预后差，容易转移，碘治疗无效，影响寿命。根据统计显示，甲状腺癌患者中，女性是男性的3～4倍，而且在年龄段上也以青壮年为主。那是什么原因导致了甲状腺癌？1、在日常生活中摄入的碘过多受或者摄入的点过少会直接的影响患者的甲状腺，会容易引起甲状腺癌的发生，碘摄入不合理的是最常见的病因之一。2、没有一个好的生活习惯会导致身体出现代谢紊乱的现象，也很容易引起内分泌疾病的发生，长期如此也会增加患癌的风险。3、情绪控制不合理会引起此病，甲状腺是最大的内分泌器官，平常的生活中经常出现情绪焦虑以及情绪紧张等不好的情绪之后，就会引起甲状腺的健康。4、受到了电力辐射或者核辐射之后就容易引起此种疾病，辐射对身体造成的损害很大，所以在平常的生活中一定要注意相关事项。甲状腺癌要怎么确诊？1、血液检查甲状腺癌一般会导致甲状腺的功能障碍，因此会进行甲状腺激素、甲状腺自身抗体及肿瘤标志物检查，例如甲状腺素（T3，T4，FT3，FT4），甲状腺球蛋白（Tg），降钙素（Ct）等，这些都是通过血液检查来实现。2、超声检查对于甲状腺癌，超声检查最为常用。超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径大于2毫米的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息，因此是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法，推荐所有临床触诊或机会性筛查等方式发现甲状腺结节的患者均进行高分辨率颈部超声检查。颈部超声检查可证实甲状腺结节存在与否，能确定甲状腺结节的大小、数量、位置、囊实性、形状、边界、钙化、血供及与周围组织的关系，同时评估颈部有无异常淋巴结及其部位、大小、形态、血流和结构特点等。有以下表现者需高度怀疑甲状腺癌：低回声实性结节、边界不清、形态不规则（纵横比>1）、肿物内部不均质、有丰富血流、细沙砾钙化、有乳头结构等均提示甲状腺癌。另外由于超声可以检测得出肿瘤的大小以及方位，有利于接下来的病理检查。3、细针穿刺抽吸细胞学检查（FNA）发现了甲状腺肿块之后，特别是B超表现高度怀疑甲状腺癌的患者，要想确诊甲状腺癌，还需要做最后一步——细针穿刺抽吸细胞学检查（FNA）。超声引导下FNA检查是方便、安全、微创、有效地鉴别甲状腺结节性质的方法，常被作为术前诊断甲状腺癌的“金标准”。这项检查可以确定癌症是何种类型，发展到何种程度了，是一种非常有意义的辅助诊疗手段。穿刺会不会把癌细胞带出来转移了？穿刺引发并发症罕见，也不会将癌细胞带出来，癌细胞也不会因为穿刺针转移到别的地方，而且穿刺引起出血的很少；结节也不会因为反复穿刺而变癌了。甲状腺单发结节是不是比多发结节更危险？更容易癌变？研究显示，单个结节和多发结节癌变的概率是相同的。甲状腺位置一下子长出来个肿块，按压疼，肿了2个多星期了，会不会是癌？一般来说这样突然发现的、按压疼痛的肿块很可能是良性的，可以先不做处理观察2～3个月，看看是否会自然缩小或者消退；但如果出现气喘不过来、有哽咽感就要及时就医，看是否需要急诊或者亚急诊手术处理这个肿块。2021年05月18日2507
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钟外生副主任医师 湖南省肿瘤医院 头颈外科 甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤。发病原因尚未完全阐明。 可能的原因如下： （1）电离辐射：有头颈部放疗史的患者，甲状腺癌发生率可高达45%，儿童期有头颈部放疗史诱发的甲状腺癌发病率更高。 （2）缺碘与高碘：缺碘引发的甲状腺滤泡过度增生而使滤泡样癌发生率增加。高碘刺激甲状腺上皮致突变而诱发乳头状癌发生率增加。 （3）癌基因及生长因子：许多动物及人类肿瘤的发生与某些基因的过度表达、出现激活性突变或缺失有关。目前有关甲状腺肿瘤的分子病理学研究重点有以下三类：多肽生长因子（TSH、IGF、EGF）、癌基因和抑癌基因。 （4）性别与女性激素：甲状腺癌女性明显高于男性。可能与雌激素影响甲状腺生长有关。 （5）家族因素：在一些甲状腺癌患者中，常可见到一个家族中有一个以上成员同患甲状腺癌，可能与基因突变有关。 甲状腺癌的高发人群有哪些？ 1.女性比男性更容易患病 2.肥胖的人 3.内分泌失调的人 4.体内碘元素缺乏的人 5.长期受放射线照射的人 6.甲状腺肿病人 7.患有甲状腺结节的人 8.患有甲状腺功能亢进症的人 9.家族中有患甲状腺癌病的人 如果属于以上人群，可以定期进行体检，重点注意血液检查中甲状腺激素、甲状腺彩超等检查结果，能帮助发现早期疾病。注意自己的身体情况，如果出现不舒服要及时去正规医院就诊。2021年05月14日1103
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苏乾主治医师 天津医科大学肿瘤医院 分子影像及核医学诊疗科 最近两年里，甲状腺癌的发病率上升，而且甲状腺癌发病年轻，其中位发病年龄只有30多岁。而其中以女性的增长更为明显。 甲状腺癌为什么越来越多？ “检查频度的增加和检查手段敏感性的提升，这是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在看来，与其说是患病率升高，不如说检出率提高更为准确。 甲状腺在人体颈部前方、气管两侧。以往检查大多采取触诊，受结节在甲状腺内的位置、大小，患者颈部粗短、肥胖以及检查者的经验等因素影响，发现甲状腺病变的几率并不高。而随着现代甲状腺高频超声技术的出现，直径1.5-2毫米的微小结节也能轻而易举被发现。因此，检出甲状腺癌的人数显著增加。 甲状腺癌其实是“懒癌”？ 众所周知，癌症是可怕的疾病，病人十分痛苦。但甲状腺癌却属特例。大部分的甲状腺癌通过治疗，预后都比较好，也极少需要那些常用的抗肿瘤化疗，可以说是肿瘤中的幸运者。之所以这样，是因为甲状腺癌的病理特性所致。甲状腺癌中最为常见的是乳头状癌，占80%左右，它的预后最好，特别是女性和年龄小的患者，存活期甚至可以和正常人一样。总体说来，甲状腺癌患者预后较好。因此，发现甲状腺癌或患有甲状腺癌的人，完全不必担心害怕，积极治疗就能很好地摆脱疾病。 甲状腺癌并不可怕，早期发现、正确治疗，45岁之前的甲状腺癌患者大多都能治愈。其中分化良好的甲状腺癌患者，95%可以长期存活下去。 与甲状腺癌可能相关的六大因素 目前，医学界对甲状腺癌的确切成因尚无定论，公认的影响因素有：辐射性射线、良性甲状腺结节的病变恶化、遗传以及饮食。 1、碘摄入量 临床发现，碘是合成甲状腺激素的原料，碘摄入量与甲状腺疾病有着密切关系。调查显示，碘摄入量与甲状腺疾病发病率呈现“U”的关系，即碘的摄入量过低或过高，都会导致甲状腺疾病。 碘缺乏可导致甲状腺肿和地方性克丁病等，而碘过量则会导致甲亢、分化性甲状腺癌等。在世界富碘地区，5%的女性和1%的男性患有甲状腺结节，其中5%~15%为甲状腺癌，碘超量与甲状腺癌成正相关关系。 2、遗传因素 甲状腺癌有明显的家族遗传性，约7%的甲状腺髓样癌有明显的家族史，而且往往合并有嗜铬细胞瘤等，推测这类癌的发生可能与染色体遗传因素有关。 3、放射性损伤 研究表明，头颈部放射物质的照射是引起甲状腺癌的重要因素，如我们在日常生活中接触的电器、CT等，都会增加甲状腺癌的发生几率。另外，职业接触电离辐射如X线、CT的女性甲状腺癌发生率明显升高。 4、其他甲状腺病变 临床上，有甲状腺癌、慢性甲状腺炎、结节性甲状腺肿或某些毒性甲状腺肿发生癌变的报道，但这些甲状腺病变与甲状腺癌的关系尚难肯定。以甲状腺腺瘤为例，甲状腺腺瘤绝大多数为滤泡型，仅2%～5%为乳头状瘤；如甲状腺癌由腺瘤转变而成，则绝大多数应为滤泡型，而实际上甲状腺癌半数以上为乳头状癌，推测甲状腺腺瘤癌变的发生率也是很小。 5、女性雌激素水平 甲状腺癌发病率，女性明显要高于男性，男女发病比例是1：3。至于女性为何发病率较高，这可能与女性雌激素水平有关。 6、医疗技术的发展 另外，甲状腺癌发病率的提高，还可能与彩超技术的普及、超声科医生检查水平的提高以及仪器的准确度、灵敏度的提高有关。 预防：尽量不要接触放射性源 在饮食中很难对碘的摄入有明确规定，只需营养均衡即可。另外，低硒也可能导致甲状腺癌，因此，平时要多吃富含硒的食物，如鱼、虾、蟹、芝麻、大蒜等。同时，尽量不要接触放射性源，做放射性治疗时更要谨慎。2021年05月14日1561
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