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曹卫刚副主任医师 滨医烟台附院 甲状腺乳腺外科 1、甲状腺癌有几种类型？根据病理类型，甲状腺癌分为乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）和未分化癌（ATC），PTC和FTC又称为分化型甲状腺癌（DTC），DTC手术治疗为主，术后配合131碘和TSH抑制治疗，大部分患者预后还是很好的，只有30%的DTC会出现复发。2、什么是难治性甲状腺癌？碘难治性甲状腺癌（RAIR-DTC）是指治疗开始时或治疗过程中失去摄碘能力的病人，不能行131碘治疗，包括约2/3患者远处转移分化型甲状腺癌，甲状腺髓样癌和甲状腺未分化癌，前者10年生存率10%。3、对于不能手术的甲状腺癌有哪些治疗？随着甲状腺癌的免疫检查抑制点及靶向治疗靶点的研究发现，各种小分子激酶抑制剂及免疫药物的不断出现，碘难治性甲状腺癌和局部晚期甲状腺癌的治疗有了新的选择---靶向治疗和免疫治疗。2021年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上报道了甲状腺癌的免疫治疗和靶向治疗的新进展，结合我国近期有关的新研究，旨在为临床治疗提供新的选择。1）阿帕替尼（Apatinib）：一种高选择性VEGFR-2小分子血管生成抑制剂。2021年12月16日，中国医学科学院林岩松及南京中医药大学秦叔逵在JAMAOncology发表题为“ApatinibvsPlaceboinPatientsWithLocallyAdvancedorMetastatic,RadioactiveIodine–RefractoryDifferentiatedThyroidCancer，TheREALITYRandomizedClinicalTrial”的研究论文，临床试验发现在进展性局部晚期或转移性碘难治性分化型甲状腺患者中，阿帕替尼能有效延长无进展生存期和总生存期。2、卡博替尼（Cabozanix）：一种多靶点MET、VEGFR、RET、KIT等抑制剂，研究表明卡博替尼具有治疗既往VEGF靶向治疗进展后的难治性分化型甲状腺癌的潜力，与安慰剂相比，能够有效延长患者的中位无进展生存期6.2个月，安慰剂1.9个月。3、赛尔帕替尼（Selpercatinib）：一种高选择性、强效的RET激酶抑制剂，一项全球多中心研究（LIBRETT0-001）中，赛尔帕替尼治疗RET突变的甲状腺髓样癌，结果显示无论是否接受过卡博替尼和凡得替尼靶向治疗，治疗效果都是有效持久的。4、安罗替尼(Anlotinib)：一种新型小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂，能有效抑制VEGFR、FGFR、c-Kit、Met等激酶。ALTER01032临床试验提示安罗替尼有效改善高龄、骨转移及3个月内疾病进展的难治性分化型甲状腺癌的无进展生存期和总生存期。安罗替尼在局部晚期甲状腺癌的新辅助治疗中显示抗肿瘤活性，大部分患者治疗后能够达到根治性手术切除。5、帕博利珠单抗（Pembrolizumab）：一种免疫检查点抑制剂（ICIs）即PD-1抑制剂。临床研究表明，免疫治疗用于一些罕见疾病及缺乏治疗手段的疾病仍然有效。帕博利珠单抗用于未分化型甲状腺癌疗效可期，对难治性分化型甲状腺癌缓解率较低。未分化型甲状腺癌是甲状腺癌中治疗效果最差的类型，手术和放疗效果极差，生存期很短，希望将来能看到ATC的疗效能够明显提升。早期甲状腺癌建议手术治疗，配合131碘和TSH抑制治疗，治疗效果理想；对于部分复发转移和特殊类型的甲状腺癌，手术和放疗治疗效果不佳的情况下，免疫治疗和靶向治疗，是一个充满希望的选择。https://www.toutiao.com/article/7195506351844573754/2023年02月04日
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焦子育主治医师 中国人民解放军总医院第一医学中心 超声医学科 本文源于最近在pubmed上搜到一篇美国梅奥医学中心（全美排名第一的医学中心），2019年发表的一篇综述，文章名字是《分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移的乙醇消融治疗》，技术并不复杂，我们自己也完全可以开展，作为专注甲状腺治疗的超声介入医生读后深有感触写下此文。该文献全文PDF附在文后，PMID:31798211。本文所指甲状腺癌主要指乳头状癌和滤泡癌。1.这种治疗是什么无水乙醇消融又称无水酒精消融，是指浓度大于95%的酒精。无水乙醇注射治疗主要通过病灶局部注射无水乙醇，使病灶内的肿瘤细胞脱水，凝固坏死的介入治疗。这并不是新兴的治疗方法，2000年代初就开始应用于甲状腺癌的治疗，经过20年的技术发展，目前已称为应用于颈部转移淋巴结的成熟治疗方法。2.什么样的人适合这种治疗该方案有严格的适应症要求，目前主要应用于经历过甲状腺切除术，颈部淋巴结清扫术，放射性碘131治疗后仍然发现颈部淋巴结转移。患者不适合再次手术或者患者抗拒\拒绝再次手术的。转移淋巴结符合以下四个特征：（1）少于等于4个；（2）经过穿刺活检确诊；（3）对放射性碘治疗无反应。淋巴结可以位于颈中区或侧颈区。不符合以上标准，但仍然拒绝手术的。3.为什么不选择再次外科手术外科手术是颈部局部复发的首选治疗方法，尤其是大面积和侵袭性复发时，如果对放射性碘治疗治疗敏感则考虑放射性碘治疗。但是对于不时特别广泛的转移，这种复发对患者的威胁很小，而再次手术本身的风险变大，2016年的ATA指南明确指出，再次手术必须平衡潜在获益与可能的手术并发症之间的平衡，这些并发症包括导致的暂时性和\或永久性喉返神经的损失，低钙血症，乳糜漏，以及感染和出血等。再次手术由于手术疤痕粘连等原因，此类并发症的风险加大，因此外科医生对于再次手术，特别时非自己手术的再次手术都很谨慎。3.与其它治疗方法的比较研究结果（1）与再次外科手术的比较：目前有一些系统评价的研究发现，手术在成功率上有显著差异，手术成功率为94.8%，乙醇消融为87.5%。两者在复发上没有差异。（2）与射频消融的比较：射频消融是另一种治疗局部淋巴结复发的治疗方法，主要通过热消融的方式灭活肿瘤，东亚（包括国内和韩国，日本）主要为此种方法。研究表明，两种方法在体积缩小率，结节完全消失，结节复发率上没有显著统计学差异。4.酒精消融是否安全酒精消融的并发症主要是由酒精局部渗漏造成，一般是短暂性可恢复的疼痛，最严重的并发症主要是渗漏导致的神经损伤，目前的研究约1.3%会发生短期的神经损伤，包括喉返神经，喉上神经，交感神经，均在1周至3个月内恢复。5.总结不需要其他科室配合，仅在超声科就可以完成治疗。病人痛苦小，仅需局部麻醉就可完成。在正确适应症选择的基础上，酒精消融具有巨大的推广潜力。2023年01月18日302
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周二上午门诊，一位甲状腺癌术后患者来复查，自述甲状腺癌术后恢复非要好，查甲状腺功能也正常，于是擅自将每天口服的优甲乐减量。当我详细了解患者的病情后，对于患者擅自减药剂量行为进行了善意批评，同时也详细解释了甲状腺癌术后为什么要长期吃优甲乐、以及吃优甲乐的目的。患者男，63岁。4个月前，因甲状腺癌行“甲状腺癌半切手术”。术后不仅颈部伤口恢复好，而且每天吃优甲乐1.5片，复查甲功在正常范围内。患者拿到最近一次甲功结果后，自认为甲功正常，故擅自将原来每天吃1.5片优甲乐减为每天吃1片。但患者还是有些不放心，于是来门诊咨询。我看完患者最近的一次甲功结果后，建议患者不能减药量、并继续每天吃优甲乐1.5片，3个月左右再复查甲功。我给患者解释如下：1、甲状腺癌术后吃优甲乐有两个目的甲状腺的主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素。甲状腺癌手术后服左甲状腺素钠片（优甲乐）的目的主要有两个：（1）补充手术切除甲状腺后合成分泌不足的甲状腺激素；（2）抑制TSH，即TSH值要在正常值低限，以降低甲状腺癌术后复发率。2、甲状腺全切需终身口服优甲乐对于甲状腺癌行甲状腺全切除术的患者，因为完全失去了甲状腺激素的合成和分泌功能，因此术后终生服药是毋庸置疑的。3、甲状腺半切是否需要终身吃优甲乐，则视具体情况而定而对于保留了部分甲状腺组织，甚至是一半甲状腺组织的患者，术后服药的时间需依据自身甲状腺组织的代偿情况而定。如果在复查过程中发现不用药情况下甲状腺功能也正常了是可以考虑停药的，但是从用药到停药的过程一般需要5～10年，甚至有些患者需要终生用药。此外，手术后是否可以停药也要根据个体的复发风险来定，甲状腺癌术后需将TSH抑制于正常低值、甚至低于正常范围。复发风险等级不同的患者有不同的TSH抑制目标，具体的分组情况由医生按每个个体实际情况区分。最后，甲状腺功能还受到食物、药物以及外界环境影响，因此不管是否一直吃药，都要定期复查甲状腺功能，以便及时调整甲状腺素的用量。2023年01月17日616
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于文斌主任医师 北京肿瘤医院 头颈外科 呃，这位患者就是空腹半小时吃优甲乐牛奶豆浆鸡蛋是需要四小时服用吗？有的医生说需要，有的医生说不需要啊，哎呀，这个问题呢，实际上很多很多患者都有啊，我自己的患者基本出院我都会详细的告诉他的啊，然后呢，呃，空腹半小时是优甲乐，这个呢，这个说话是不对的啊，空腹就可以吃啊，最常见的什么时候呢？就是你早上起床你就把优甲乐吃掉呗，那肯定是空腹嘛，对吧？啊，空腹半小时这个说法不对，至于牛奶豆浆鸡蛋确实呢，按照说明书上来讲呢，确实它是需要间隔时间，而且比较长啊，我想我想问一下大家，就说你吃完优甲乐隔四小时再吃牛奶鸡蛋豆浆，那你吃的还是早饭吗？ 对吧，你中午饭吃的绰绰有余了，所以说呢，这个呢是很难去执行的，从这个交代来讲，所以说如果有的医生这么说的话，我只能说太死板了啊，只能说他是按照说明书要求太太死板了啊，这是第一，第二个问题呢，我这儿的患者呢，基本上是这样，就把那个你刚才第一句话要改过来就说。 吃完优甲乐以后，空腹吃完优甲乐以后，半小时后就可以吃这些时间啊，那我自己怎么患者交代，我就说你你这么掌握，你也不去盯着半小时，你这个半小时吧，还得天天盯着手表，盯着钟，很麻烦对吧，你可以这样，你可以早2023年01月01日100
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费健主任医师 上海瑞金医院 普外科 Thyroid科普平台 2022-12-2819:08 发表于北京以下文章来源于甲状腺硬核科普 ，作者杨篷 近期一些甲状腺癌患者来咨询，万一感染了新型冠状病毒，该怎样应对？会不会雪上加霜，加重原来的疾病？不要慌，先来了解一下这些问题。 1.甲状腺癌患者更容易感染新冠？一些研究显示癌症患者更容易感染新冠，而且感染新冠后也更容易导致严重的病情。但为数不多的研究显示，没有证据表明甲状腺癌患者更容易感染新冠。[1]2.甲状腺癌患者感染新冠后易变重症?高龄和其他伴发疾病，如心脑血管疾病、呼吸疾病、糖尿病等是甲状腺癌患者感染新冠住院风险的重要因素，而不是甲状腺癌本身。分化型甲状腺癌（指乳头状癌和甲状腺滤泡癌）并不会增加新冠死亡风险。3.感染新冠会加重甲状腺癌的病情吗？目前尚没有确切的证据证明感染新冠会加重甲状腺癌的病情。4.感染后影响手术时间吗？对于部分正在等待手术的患者而言，感染了新冠后何时手术，主要依据甲状腺癌的分型，以及综合评估后决定。分化型:进展缓慢，若感染新冠病毒了，可待症状缓解，抗原检测阴性，再按原计划手术。未分化癌:建议及时处理。5.术后患者感染新冠后药物继续使用吗?在随访过程中的术后患者，感染了新冠病毒，可继续按照原剂量口服甲状腺素，定期复查。6.感染新冠的甲状腺癌患者需行碘-131治疗怎么办？可待症状缓解，新冠病毒抗原检测阴性后，按照原计划进行诊治，一般推迟1-2周，对于治疗效果影响不大。7.甲状腺癌患者可以注射疫苗吗？实体恶性肿瘤患者新冠疫苗接种安全有效，在综合评价患者身体状态、免疫功能及病情后，在病情稳定时，鼓励患者积极接种新冠病毒疫苗，建议足量、足疗程、按照推荐剂量和剂次完成。[2]【END】 甲状腺患者万一感染了新冠，建议首先对症治疗，有问题可以咨询自己的主治医生，症状无法缓解的应及时就医。 参考文献[1]SmuleverA,AbelleiraE,BuenoF,etal.ThyroidcancerintheEraofCOVID-19.Endocrine.2020Oct;70(1):1-5.[2]新型冠状病毒肺炎疫情期间实体肿瘤患者防护和诊治管理相关问题中国专家共识（2022版）2022年12月29日1487
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江金华副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 肿瘤介入科 一、甲癌术后的病人为什么要补钙？首先，甲癌病人大多经历了甲状腺全切手术，而我们身上的甲状旁腺贴邻甲状腺组织，甲状腺全切手术时难免会伤及到甲状旁腺，引起甲状旁腺功能减退的比例有时也是不低的哟！从而引起体内钙磷代谢失调，钙流失，发生低钙血症。一旦发生这种情况，术后应尽快补充足量的钙剂，预防并治疗低钙血症的发生。其次，大多数甲癌患者需要进行长期TSH抑制治疗，是指手术后或碘-131治疗后应用足量的甲状腺激素将TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至很低的程度。这样做的原因是什么呢？第一，经过甲状腺手术及碘-131治疗的甲癌患者已经没有了甲状腺组织，补充足量的甲状腺激素是为了满足自身代谢的需要；第二，抑制TSH的水平可以抑制甲状腺癌细胞生长（由于分化型甲状腺癌细胞仍保留有甲状腺滤泡细胞的功能，在TSH刺激的作用下，可促使癌细胞生长），防止肿瘤的复发和转移。TSH抑制治疗需要长期服用超生理剂量甲状腺激素治疗。患者会有段时间处于亚临床甲亢的状态，这会影响患者体内钙代谢，加大绝经后妇女骨质疏松症的发生率，并导致骨折的风险增加。这种情况下，需要补钙治疗。二、哪些人需要补钙，又该怎么补呢？1、长期服用甲状腺激素的患者应定期查血钙，如检测发现低钙血症，应根据血钙浓度、甲状旁腺激素(PTH)水平等补充钙剂及活性维生素D。由于长期亚临床甲亢是绝经后女性骨质疏松的危险因素，因此绝经后甲癌患者在TSH抑制治疗期间，建议接受骨质疏松初级预防：确保钙摄入1000mg/d，补充维生素D400～800U(10～20ug)/d。2、对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女，TSH抑制治疗前或治疗期间达到骨质疏松诊断标准者，维生素D可增至800~1200U(20—30ug)/d，并酌情联合其他治疗药物（如双膦酸盐类、Ct类、雌激素类、PTH、选择性雌激素受体调节剂类等）。三、这样长期补钙，难道没有副作用么？长期补钙到底有没有副作用，这个问题众说纷纭。不乏有长期大量补钙引起便秘的，肾功能不良患者由于钙的排泄受影响而形成肾结石，长期大量摄入乳酸钙可引起疲劳，葡萄糖酸钙过多可能对糖尿病患者不利，大量碳酸钙可能出现高钙血症、恶心、呕吐及乏力，等等。但是，对于甲状腺全切术后甲状旁腺受损的患者，长期适量补钙是安全的。因此，补钙最好选用碳酸钙与活性维生素D3混合的复方制剂。老年人及慢性病患者（如高血压、糖尿病、肾病）等需长期补钙者要注意了，要求钙剂不含钠、糖、胆固醇、色素及防腐剂等。四、甲状腺激素可以和钙片能一起服用吗？钙片和甲状腺激素不能一起服用！因为左旋甲状腺素分子与钙分子结合，会形成一种不易被消化道吸收的混合物质，影响各自的吸收。同时服用优甲乐和钙的人往往甲状腺素水平降低，会引起体内激素水平波动，不利于TSH抑制治疗。这也是为什么我们会建议病人早起空腹服用甲状腺激素，但是如果喝牛奶等含钙的食物时要把间隔的时间拉长。实际上，二者服用间隔多久最合适没有一个绝对的标准，“间隔半小时以上、两小时以上，认为需要间隔4小时”都是有的，推荐尽量间隔时间服用吧！而且钙的服用时间是推荐睡前服用的哟。2022年12月04日251
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赵华栋副主任医师 空军军医大学唐都医院 普通外科 患者亲述:我体检发现甲状腺问题，在几个医院看，有医生建议消融，有医生建议手术，我在网上找到赵华栋主任，他看后建议手术治疗，手术微创美容，一切顺利，脖子上没有伤口，病理结果是甲状腺癌，后来才知道癌是不能做消融的，非常感谢赵主任！甲状腺结节的经皮热消融术是一种在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的微创治疗技术，主要包括经皮射频消融术、经皮微波消融术及经皮激光消融术，其中经皮射频消融术临床应用最为广泛。而最新的美国甲状腺协会（ATA）诊治指南和我国的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，甚至对于射频消融术用于甲状腺良性结节的治疗也持谨慎态度。甲状腺癌消融术只是针对癌组织进行暂时性消除，并不能确定癌细胞是否能够完全被消除。也不能保证行消融术手术后，对病变周围组织器官和神经有没有不良影响等情况。甲状腺癌手术的选择要在专业医师指导下，根据甲状腺癌的分型，肿瘤大小及自身情况等进行充分考量后再选择。甲状腺癌的规范手术，也就是“甲状腺癌根治术”，它必须符合三个基本原则：1、肿瘤整块切除；2、合理充分的淋巴结清扫范围；3、无瘤操作原则，尽量做到不直接接触肿瘤，避免癌细胞扩散和局部种植。很显然，甲状腺消融术无法满足以上三个基本原则。消融手术是局部灭活病灶，为了避免热量传递气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺、食管等周围邻居造成并发症，操作者经常会有意无意的避免大功率长时间的“煎”病灶；而且什么样的癌灶用多大的功率多长时间，癌灶大小不同、位置不一样，也是没法有个标准。这就会造成消融手术失败，癌灶残留，恶性肿瘤复发和转移。不少医院都诊治过经甲状腺消融治疗后复发的甲状腺癌病人，再次行手术治疗后，病理学检查证实癌灶残留并伴有颈部淋巴结转移的病例报道。而且消融治疗后造成的严重局部粘连、水肿和纤维化，会增加再次手术的难度和并发症的发生率。甲状腺癌根治手术是要清扫中央区淋巴结减少转移的，尽管有些“讲究”的消融也会一枚一枚寻找中央区淋巴结去“煎”，但“煎透”还是“没煎透”始终是个问题，毕竟中央区淋巴结紧贴气管和喉返神经。此外要找到每一枚中央区淋巴结不遗漏是个不可能完成的任务，因为部分中央区淋巴结前方有胸骨遮挡，B超探测不到。甲状腺癌根治手术，患者担心的手术疤痕可“隐藏”甲状腺癌根治手术安全可靠，在肿瘤根治之余，完全能兼顾美容，做到颈部不留疤痕。目前甲状腺腔镜手术主要有经胸乳、经腋窝、经口腔前庭等三个入路，患者可以选择从乳晕做隐蔽切口做腔镜甲状腺手术的，也可选择从下唇口腔前庭、腋窝皮纹做切口做腔镜甲状腺手术的。完全能够根据不同病友的需求设计个体化的手术方案，兼顾根治与美容，术后颈部不留痕。因此，根治手术是治疗甲状腺癌的首选治疗方案，绝大部分甲状腺癌是分化良好的甲状腺乳头状癌，进展慢，5年生存率达98.1%，10年生存率在90%以上。甲状腺消融治疗主要用于规范手术治疗后出现的复发、且不适合再手术的转移病人，仅仅只是手术治疗的一个补充。2022年12月01日213
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胡凤山主任医师 北京中医医院 肿瘤科 甲状腺癌大多数都是恶性程度比较低的肿瘤，目前的治疗一般是“一切了之”。而在古代，医疗条件有限，很少会进行手术治疗，那么古人是用什么方法治疗甲状腺癌的呢？一、古人对甲状腺癌的认识古代没有甲状腺癌的病名，但是根据甲状腺癌的症状特点和疾病预后来看，可以归类到“瘿病”当中。何为“瘿病”呢？“瘿”指的就是甲状腺的肿块、结节，宋代陈言的《三因极一病证方论》中，将瘿病分为“五瘿”：“年数较远，浸大浸长，坚硬不可移者，名之石瘿；皮色不变者名之肉瘿；筋脉露结者名之筋瘿；赤脉交结者名之血瘿；随忧愁消长者名之气瘿。”甲状腺癌就归属于“石瘿”一类。二、甲状腺癌的病因甲状腺癌是怎样发生的呢？《外科正宗》中说：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积虑在心，所愿不得者，致经络痞涩，结聚成核。”认为情志抑郁是石瘿的主要病因。此外朱丹溪认为有“湿痰生热”，刘河间认为有“心火暴甚”，张景岳认为有“内伤积损”，叶天士认为有“风气内动”等观点。可见古代医家是从多方面对石瘿病因进行阐述的，认为其病因主要为饮食失调、外邪侵袭、情志不畅及先天禀赋等几个方面，也强调了多种致病因素的协同作用，这与现代对甲状腺癌病因的认识是相似的。三、古人治疗甲状腺癌的原则古人治病，遵循“治病必求其本”的原则，进行辨证论治。《素问》中说：“坚者削之，客者除之，结者散之，留者攻之，逸者行之，衰者补之。”石瘿的治疗，最早的时候，都以祛瘀散结、活血通络为为主，至金元时期，“金元四大家”之一张从正提出“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两哀，四时有感，皆能成积。若遽以磨坚破结之药治之，疾虽去而人已衰矣……故治积，当先养正则积自除”，强调除积要先顾护正气，此后医家逐渐重视对人体正气的调护，逐渐发展为扶正消积理论。有趣的是，张从正是著名的“攻邪派”代表人物。根据疾病的不同阶段，中医有多种治法兼夹使用，整体原则为攻补兼施，初期以攻为主、中期攻补兼施、后期以补为主，注重调整机体阴阳、恢复脏腑功能、调和气血。张从正就曾记载一例以攻邪法治疗石瘿的病例：“新寨一妇人，年四十余，有瘤三瓣，戴人令以咸吐之，三涌、三汗、三下，瘿已消半，次服化瘿之药，遂大消去，夫病在上者，皆宜吐，亦自有消息之法耳。”而对于晚期的患者，陈实功在《外科正宗》中说：“凡犯此者，百人必百死……清心静养，无呈无碍，服药调理，尚可苟延岁月。”倡导晚期患者注意情志调摄以延长生存期，提高生活质量。四、古人治疗甲状腺癌的方法古代治疗石瘿的方法主要包括内治法和外治法。1、内治法内治法包括祛痰散结、活血化瘀、攻毒通络、行气导滞、温里散寒、疏肝健脾、养血调血等，方剂多样。例如《千金翼方》中就记载：“陷脉散，主治二十三十年瘿瘤及骨瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤。“王洪绪的《外科证治全生集》还记载“初起以犀黄丸，每服三钱，酒送，十服全愈，或以阳和汤加土贝五钱，煎服数日可消”。2、外治法而外治法包括贴敷、针灸、导引吐纳等。例如《厘正按摩要术·积聚》载“但坚顽之积聚，多在肠胃以外，募原之间，非药力所能猝及。宜薄贴以攻其外，针法以攻其内，艾灸以消散固结，佐其所不逮也。”采用了贴敷、针刺和艾灸等多种方法来辅助中药治疗。此外，古代还有缚瘿法、点瘿法和手术治疗。缚瘿法在《外科大成》中有详细记载：“瘿瘤根蒂小者用之，亦可扎痔，桑白皮（刮细）芫花（倍之）入罐内，醋煮一炷香，取出搓线，扎一夜即落。次用龙骨、诃子、细茶等分为末敷敛疮口”。缚瘿法其实治疗的是结块突起的瘿病，甲状腺癌大多藏于甲状腺之内，少有突出于外的。点瘿法在《神仙济世良方·治瘿瘤方》中有详细记载：“……瘿不同，形亦各异，然皆湿热之病也。由小而大，大而破，破必死也。初起之时，即宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之即愈。倘若失治，渐渐大来，用药一点，点其陷处，半日作疼，必出水，其色白者易愈，黄红者皆难愈。”其中不仅记载了点瘿法的应用方法和时机，还总结了瘿瘤的预后情况。手术治疗古人也有记录，古人做手术较少，大多医家认为手术会造成疾病加重，如《严氏济生方》记载：“五瘿不可决破，破则脓血崩溃，多致夭枉。”这可能跟古代卫生条件差有关，古代没有无菌条件，手术极易造成感染。但是也有部分医家认为，瘿病是可以手术的，比如前面《神仙济世良方·治瘿瘤方》中“初起之时，即宜用小刀割破，略出白水，以生肌散敷之即愈。”这就可以算作手术的一种。在《太平圣惠方·治瘿气诸方》中记载：“有三种瘿，有血瘿，可破之；有息肉瘿，可割之；有气瘿，可针之。”者说明古代对瘿瘤的手术已经有了一定的经验，针对不同类型的瘿瘤可采取不同的措施。3、其他除了以上治疗方法之外，古人对患者的饮食和情志方面也提出了很多针对性的意见，还提倡运用导引术来辅助治疗。《医方集宜·外科》中提出：“凡瘿瘤之症先须断厚味戒愠怒，当用利气软坚之药久则消散矣。”不仅要求饮食清淡，对情志也也要求“戒愠怒”。历代医家大多也都认为瘿瘤患者应当戒肥甘厚味，保持心情的舒畅。古代导引术有很多种，对于瘿瘤癌毒等痼疾，也有一些相应的论述。例如《诸病源候论》中说“向晨去枕，正卧，伸臂，目闭口不息极张腹两足，再息顷间，吸腹仰两足倍拳，欲自微息定，复为春三夏五秋七冬九”，可以预防及治疗瘿瘤、石瘿等顽疾；陈梦雷的“痞块”导引法：“以左手向前上伸，以右手向后下伸，闭气一口，抽身转项，左右换转各七十回，俟后内微觉响声身热，乃止，兼行后功。”对于癌瘤有良好的预防及治疗效果。五、结语以上是对古人治疗甲状腺癌的简单叙述，古代限于卫生技术条件，对甲状腺癌的治疗存在许多不足，但是古人在长期的医疗实践中，总结出许多疾病发生、发展的规律以及治疗的方法，现在仍旧有很大的参考意义。2022年11月11日691
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鲁瑶主任医师 中日医院 普外科·乳甲外科 周二门诊，一位甲状腺癌术后“老患者”来复查，自述甲状腺癌术后恢复非要好，也一直坚持复查。但是，近半年来，患者因自身原因未到医院复查，身体出现了一些不舒服症状。经详细了解病情，患者身体出现不舒服症状原因找到了，原来是……患者52岁，六年前，因甲状腺癌行“甲状腺全切”，术后不仅颈部伤口恢复好，而且复查甲功在正常范围内，甲状腺彩超也无异常。患者每天坚持吃优甲乐2.5片，身体无任何不舒服症状。于是，患者有规律地复查甲功和甲状腺彩超。2022年7月份，患者复查甲功提示“甲亢”，患者到家附近医院就诊，医生建议优甲乐调整为2片／每天，一个多月再复查甲功。2022年8月份，患者再次到家附近医院复查甲功，患者拿到甲功结果后，自认为甲功正常，擅自将原来每天吃2片优甲乐调整为1.5片／每天，刚开始患者并无不舒服症状。但是，随着时间的推移，患者出现“发热、饭量增大”等情况，身体也感到莫名其妙的乏力、记忆力下降等症状。于是，患者赶紧来医院复查。经复查甲功，TSH值升高，甲状腺癌术后不仅没有达到TSH抑制目的，而且还出现甲减。显然，患者身体出现不舒服症状，这与患者擅自减少优甲乐口服剂量有关。嘱咐患者增加优甲乐口服剂量，3个月左右再复查甲功。【甲状腺术后注意哪些事项】科普知识甲状腺术后需要注意哪些问题？甲状腺癌手术后可以分内三个阶段：术后一周之内、术后1周至1个月、术后1个月以上。患者术后的不同阶段，注意的事项是不同的。一、伤口呵护和颈部功能锻炼手术后切口疼痛是常见的，多可忍受。1个月内尽量避免用力揉搓切口，保持切口干燥清洁，同时要避免剧烈运动，注意切口区域的防晒，必要时可在医师指导下应用祛疤贴或祛疤膏，有利于改善切口愈合。如果出现红肿、疼痛、渗液的情况要及时就医处理。颈部康复训练，术后早期进行适当的颈部功能锻炼可促进手术切口愈合、防止颈部僵硬。不要因为怕疼而长时间保持一个姿势，这容易导致颈部疤痕挛缩，脖子僵硬疼痛。可以适度转头锻炼。肩部画圈锻炼，可以做颈部“米”运动：1、拆线前：<30°仰头，<45°左右侧颈；2、拆线后：仰头幅度增大，45°左右，左右侧颈时适当加压，左右旋转。一般术后一周开始：举手、放下等，可以每天锻炼2-3次，每次10-20组。二、甲状腺术后饮食术后第一天从低脂半流饮食逐渐过渡到普食，大多数患者出院后医生如无特殊交代可以正常饮食。三、甲状腺术后能否吃碘盐及海鲜？很多患者在关于含碘饮食方面存在顾虑，关于这方面大致分为忌碘饮食、低碘饮食和适碘饮食。因为碘广泛存在于各种食物中，因此很难做到绝对的无碘饮食。1、忌碘及海鲜忌碘饮食适用于术后需要行碘131治疗前2-4周的患者，要做到严格吃无碘盐，不吃腌制、加工食品（可查看配料表，添加了碘的盐不吃），不吃海鲜（可以用淡水产品替代）。蛋类只吃蛋白，坚果只吃未加工过的，不吃含有碘成分的保健品。2、低碘饮食低碘饮食适于桥本氏甲状腺炎和甲状腺术后病理确诊为甲状腺癌但不需要行碘131治疗的患者，不需要像忌碘饮食那么严格，可以吃海鲜。3、适碘饮食适碘饮食适用于甲状腺术后病理确诊为良性肿瘤的患者。四、定时规律服药，适度调整剂量。关于左甲状腺素片（常用的有优甲乐、雷替斯）的服用，只有病理证实为分化型甲状腺癌（DTC,包括甲状腺乳头状癌或滤泡癌）的患者需要服用比生理替代剂量更多的药量，以抑制垂体释放的促甲状腺激素（TSH）水平，一般至少5-10年，进而降低患者术后疾病复发、转移的风险（专业上称为内分泌抑制治疗）。其余患者均只需要服用生理需要量，确保甲状腺功能指标在正常范围即可。尽管甲状腺功能包含T3，T4，Tg，TgAb，TPOAb等，促甲状腺激素（TSH）指标是主要参考项目，如果TSH指标不合适，则需要逐步调整药量，调整之后，TSH指标最短在4周左右可以达到平衡，因此临床医生一般要求患者在改变药量后4-6周复查。当指标合适之后，药量维持不变，术后间隔3-6月定期复查甲功五项。五、甲状腺癌术后TSH抑制治疗DTC术后一年内主要根据患者的病理结果来确定复发风险高危、中危、低危，其分别对应的TSH目标范围为<0.1mU/L,0.1-0.5mU/L,0.5-2mU/L。如果是DTC术后超过一年则主要根据患者的恢复情况来判断TSH目标范围，对于恢复良好的甲状腺全切患者（影像学检查阴性，Tg<0.2ug/L，复发率在1%-4%）可以将TSH放宽到0.5-2mU/L，不需要像术后一年内那样控制严格。疗效不确切的患者Tg<1ug/L，复发率在15%-20%，TSH目标范围为0.1-0.5mU/L。但对于可疑复发的患者则要严格控制TSH<0.1mU/L，此类患者有大概率复发或者疾病长期持续，需要根据医生指导进一步治疗。同时用药副作用也是DTC术后超过一年的患者服用左甲状腺素片的考虑因素，患者如果超过60岁、有甲亢症状、有心脏病或有骨质疏松等均需要酌情减药，放宽TSH目标范围。因此甲状腺术后患者要遵医嘱定期随访复查，必要时进一步治疗，避免疾病复发被遗漏。不要以为手术做完就没事了或者不重视，其实良好的术后随访管理才是甲状腺术后患者长期健康管理的重要部分。六、定期有规律复查因为甲状腺全切或碘131治疗后的DTC患者应检测不到Tg，如果检测到Tg或Tg持续升高意味着疾病复发。TgAb阳性会干扰Tg的检测结果，如果TgAb持续存在或增高也提示疾病复发，因此术后检测Tg和TgAb是必要的。Tg和TgAb应每6-12个月检查1一次，对于恢复良好的患者可以降低至12-24个月查一次。七、甲状腺彩超复查颈部超声应在术后六个月复查一次，之后恢复良好的患者可以6-12月复查一次，并随时间的延长进一步延长超声检查时间间隔，但是对于可疑复发的患者需要缩短检查的时间间隔。CT、MRI、诊断性全身核素显像等不是术后常规检查项目，常在可疑复发的患者中应用以评估患者病情。八、其它用药患者口服维生素D和钙剂可以预防骨质疏松，对于维生素D指标低于正常范围的患者，服用维生素D药物可以促进钙吸收，同时绝经后妇女以及老年患者长期接受TSH抑制治疗有骨质疏松的风险，需要服用钙片预防。确保钙摄入1000mg/天，补充维生素D400-800IU/天。近年来认为，维生素D，还有其它重要作用，维生素D缺乏的人在人群中可能达一半以上。严重维生素D缺乏时可以短期每日口服营养性维生素D制剂2000国际单位，多晒太阳，每天穿短袖短裤晒半小时到一小时以上。并定期监测维生素D、血钙，骨密度检查一年一次。同时，对于高龄、有心脏病或有甲亢症状的患者，在需要维持一定程度TSH抑制治疗的情况下可以加服β受体阻滞剂如比索洛尔、倍他乐克或心得安等。如果是术后甲状旁腺功能严重下降的患者，为预防低钙手麻抽筋，补钙时一定要同时补充活性维生素D（骨化三醇）。（部分科普内容来自网络）2022年11月03日814
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