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2022年10月21日 72 0 0
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江金华副主任医师 上海交通大学医学院附属仁济医院(东院) 肿瘤介入科 随着超声技术的发展普及,越来越多的甲状腺癌在早期被发现。其中大多数新诊断的甲状腺乳头状癌的最大直径小于10mm,被称作甲状腺乳头状微小癌(PTMC)。传统观念认为,PTMC患者需立即接受外科手术进行治疗。而长期的手术经验发现,5mm以内的结节可以观察,不会对患者造成伤害,而且PTMC手术延迟超过18个月也不会增加复发风险。另外,甲状腺全或近全切除术容易导致大量并发症,如喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等,严重影响生活质量。因此,PTMC的积极监测成为了手术治疗的可能替代方案。所谓积极监测,就是在不立即手术的情况下,定期进行细致的检查来观察病情变化,直到疾病出现明显进展,多适用于惰性肿瘤,如前列腺癌等。哪些甲状腺癌患者适合积极监测?目前,美国、韩国和日本甲状腺协会均推荐将积极监测作为PTMC的合理治疗方案之一,但保守的英国甲状腺协会并没有对积极监测显示出同样的关注,说明积极监测是否适用于临床推广还存在一定争议。美国和韩国指南推荐的PTMC患者积极监测标准如下:极低风险肿瘤;手术风险较高;预期寿命相对较短;存在术前需要解决的合并症或外科问题。日本相关研究认为,位于腹侧被膜下的PTMC也可积极监测。虽然一般认为被膜下的肿瘤容易穿透被膜侵犯周围组织,但腹侧被膜下肿瘤可能只侵犯带状肌肉,容易术中切除。位于甲状腺叶外侧囊的PTMC很少侵入颈动脉,也允许进行积极监测。国内指南规定的PTMC积极监测适应证非常明确:l非病理学高危亚型;l肿瘤直径不超过5mm;l肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯;l无淋巴结或远处转移证据;l无甲状腺癌家族史;l无青少年或童年时期颈部放射暴露史;l患者心理压力不大,且能积极配合。以上7点需同时满足方可采取积极监测来替代手术。由此可见,国内虽然将积极监测纳入指南,但其要求相当严格,甚至高于日本的相关标准。这也与国内缺乏大规模前瞻性研究有关。积极监测期间需要关注哪些指标?患者可以在前2年内每6个月进行1次超声检查,如未发现疾病进展,可每1~2年随访1次。建议患者每年检查甲状腺功能。有研究表明,甲状腺球蛋白升高是PTMC发生淋巴结转移的独立危险因素。促甲状腺激素(TSH)与PTMC进展的关系还不清楚。日本的研究显示,积极监测期间的平均TSH水平与肿瘤体积的变化没有显著相关性。但韩国研究报道,高TSH水平是PTMC增大的独立危险因素。虽然目前还不清楚TSH抑制治疗对患者是否有益,但最好将患者的TSH水平保持在正常范围,避免其对甲状腺的过度刺激。积极监测期间是否需要CT检查仍然没有统一的标准。有一些研究提示在积极监测期间,胸部CT发现PTMC发生远处转移的可能性极低,常规胸部CT可能弊大于利。因此在B超未提示疾病进展时,胸部CT不是必须的。活检也并不是必须的。美国指南不建议对小于10mm的可疑结节进行细胞学检查。但对位于被膜下或毗邻气管软骨的大小超过5mm的可疑结节进行细针穿刺活检可能是合理的,以减少肿瘤侵犯周围组织的可能。积极监测需要持续多久?低风险PTMC的进展率随着年龄的增长而降低。然而,如果老年患者的PTMC进展,他们的预后可能很差。因此,建议终身积极监测。一旦出现疾病的明显进展则要考虑手术治疗。超声上肿瘤直径增长≥3mm 被认为代表进展。日本专家认为允许肿瘤最大直径达到13mm再手术。也有专家认为,肿瘤体积增加≥50%可作为疾病进展的标志,不过这一方案的接受度不如前者。近期也有研究认为,当肿瘤直径达到20mm再手术对患者预后也没有影响。但该研究人数有限,结论缺乏更多的证据支持。综合考虑,仍然建议将肿瘤直径增长≥3mm或发现临床淋巴结转移作为积极监测和手术治疗的分界线。2022年10月08日 484 0 2
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钟外生副主任医师 湖南省肿瘤医院 头颈外科 对于接受了甲状腺癌手术的患者,无论是切了一侧甲状腺,还是双侧甲状腺全部切除,术后都需要服用左-旋甲状腺素钠片(优甲乐、加衡)。服用左-旋甲状腺素钠片目的,一是可以维持正常人体对甲状腺素的生理需要量;二是可以降低甲状腺癌的复发风险。那甲状腺癌术后需要怎么吃药?是不是要终生服用优甲乐?需要注意些什么呢?这是每个病友所关心的。以下就是几个常见问题的解答,供病友们参考:一、对于服药的时间:目前指南推荐早晨空腹服用优甲乐(即早上起床做的第一件事情,就是吃优甲乐),将一天的药量一次性服用。因为优甲乐主要是在小肠被吸收,易受胃酸量的影响。进食后,胃酸分泌量会加多,会导致胃对优蛋甲乐的吸收。口服优甲乐后,70-80%的药物在小肠的上端被吸收。由于优甲乐的吸收容易受到饮食的影响。如人们早餐常吃的牛奶、豆浆等,因为蛋白质含量高,在胃肠道消化后容易粘附到吃进去的优甲乐药,从而影响优甲乐的吸收。服药时最好用清水送服,早餐尽量不要吃奶制品、豆制品等。想吃此类食物,可在用药4小时后再吃。因此,为了保证优甲乐药量能够充分的吸收,应空腹服用。此外,最好每天在固定时间点服用优甲乐,这样血液中的药物浓度水平容易保持平稳。二、服药的剂量:对于术后服用优甲乐的药量,每个人的情况不同,需要听取给你主刀医生的意见,因为主刀医生了解你的病情,会根据你的年龄、体表面积(身高/体重)、有无淋巴结转移或淋巴结转移数目,来确定服用优甲乐药量。对于大多数成年人来说,对于行一侧腺体切除,初始剂量为75ug。而对于行全甲状腺切除,初始剂量则为100ug.三、要避免与其它药物同时服用文献报道,含碳酸钙、抗酸药可能会减弱优甲乐的作用。因此,服用上述药物时,应与优甲乐药物服用的时间,间隔2小时以上。2022年10月06日 1485 0 6
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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 可能大家都听说过甲状腺癌过度治疗的问题,尤其是对小于1公分的微小癌。那什么是过度治疗呢,为什么说是“过度”呢?今天就跟大家分享一个案例,让大家有个感性的认识。今天门诊来了一对母女。母亲是甲状腺癌术后一年随访。一年前,病人因为双侧甲状腺微小乳头状癌做了双侧切除+双侧淋巴结清扫。目前服用优甲乐2颗/每天。病人前几天刚在浙一复查了甲状腺功能,今天来则是为了做B超。门诊中,病人一个重要的主诉是颈部不适。尽管已经术后1年,但是整个颈前区始终有“吊住”、“卡压”的感觉。手术切口周围的瘢痕增生比较明显。由于颈部不适严重影响心情和生活质量,病人每3个月就来做一次B超。女儿对母亲频繁的复查很无奈:医生已经告知过,半年到一年复查一次就行,但她就是不听。病人为啥不听?因为她不舒服。持续的颈部不适让病人怀疑是否手术后哪里出了问题?所以她寄希望于频繁的超声检查,以期发现不舒服的原因。其实做过手术的朋友都明白,颈肩部不适是甲状腺手术最常见且顽固的术后反应。除了靠漫长的时间来恢复,没啥更好的办法。患者术后曾出现过声音嘶哑,经过半年的恢复她目前可以正常发声。但术后长期服药的问题是在所难免的。病人目前每天空腹服用2颗优甲乐。且医生告诉她:服药后4个小时内不能吃鸡蛋、豆制品、肉类、咖啡等等……。所以她现在早餐吃的非常苟且,因为能供选择的种类实在有限。由于TSH的范围总在波动,每次甲状腺功能抽血出现的箭头都让她心绪不宁,担心药吃多了或少了。病人就坐在我对面,我能明显感受到全切手术给她带来的影响。不仅仅是生活质量上的,还有情绪上的。手术后病人的焦虑明显增加:对各种术后不适、随访、服药等一系列问题的焦虑。而频繁的随访也让病人的女儿苦不堪言。她不理解母亲过于频繁却无多大意义的复查,但又敢怒不敢言。母女间冲突随时可能爆发的那种张力让人感到压抑。我们再来看看这个病人的术后病理报告(如下图):双侧各一个微小癌,一个6mm,一个3mm。这位主刀医生很敬业,给她做了非常认真的清扫。只可惜,这些清扫下的淋巴结都是无谓的牺牲品,因为没有任何转移。当然,最无谓的牺牲要属那些被过度切除掉的正常腺体。按照日本或者西方国家的治疗指南,这个病人可以一辈子放心观察随访,肿瘤也不会增大到致命的程度。退一步讲,如果她恐慌肿瘤的存在,完全可以通过消融的将肿瘤根治同时保留腺体功能。但毫无疑问她的主刀医生当时没给她这个选择。人生没有假设,病人终将面对是持续的术后不适+终生服药。病人目前尚不到60岁,设想如果她后半生都是如此的生活状态,是不是很悲哀?这个案例就是典型的微小癌过度治疗。而且这种过度切除时时刻刻都在发生着。从病人的角度来看,她们无非期望通过治疗达到延长寿命、提高生活质量的目的。所以,手术即便不是雪中送炭也须是锦上添花。否则花钱受罪么?但病人们不清楚的事实是:过度的手术治疗其实扮演的是画蛇添足的角色。其实疾病的预后一直都很明晰,只是病人能获得多少真实且坦诚的建议?在医患间信息不对称的情况下,病人可做出的选择依然十分有限。门诊最后笔者本想说:病人本来可以保留住甲状腺的,也不必经历现在这些困扰……。不过看到母女目前的状况,笔者立刻鼓励的说:主刀医生技术非常棒,切除的非常彻底,没有复发的迹象,恢复的很好!颈部不舒服是术后反应,要靠时间恢复,别着急,慢慢来,优甲乐要长期服用……。2022年09月29日 1005 1 7
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向大鹏副主任医师 医生集团-浙江 线上诊疗科 今天跟大家分享的一个重磅研究结果,该研究来自日本Kuma医院的宫内昭医生。Kuma医院是位于日本神户的一所甲状腺专科医院。在世界范围内,Kuma医院甲状腺肿瘤中的学术地位和知名度都是首屈一指的。宫内昭则是来自这家医院的一位技术精湛、德高望重的医学大家。大名鼎鼎的甲状腺微小癌不开刀手术而改为观察随访的策略就是他们最早提出来并进入临床实验的。而美国甲状腺癌协会早在2015年就把甲状腺微小癌的观察随访正式写入指南,就是高度认同并采纳了宫内昭团队的研究结果。在美国的内分泌外科医生年会上,宫内昭汇报了来自Kuma医院的关于甲状腺微小癌病人长期随访的最新数据。这一最新结果再次刷新了美国及世界同行么对微小乳头状癌的认识。事实胜于雄辩,带大家一起看下这个再次颠覆美国同行认知的研究结果。宫内昭医生团队自上世纪90年代就率先开展了微小癌的“观察随访”临床实验。此次汇报结果中病人入组时间均在2000-2004年间。截止到汇报时,所有入组病人平均随访时间都在10年以上。随访结果如下:随访期间肿瘤呈现增长较快表现的占3%。轻度增长的占22%。肿瘤没任何变化的占57%。肿瘤自行发生萎缩的占17%。无任何病人因甲状腺癌导致死亡。唯一一例死亡病例为随访期间并发胰腺癌。给大家简单总结一下上面这串数子。总的来讲绝大多数(74%)微小癌在长时间随访期间没有任何变化。出现肿瘤快速增长的仅占3%。因此,需要中转手术的只占极少数,且推迟进行的手术完全不影响整体治疗效果。此外,最让大家意想不到的是,约17%的肿瘤竟然出现自发的萎缩。会上,美国同行们纷纷对这一研究结果表示祝贺,同时也不约而同的请教宫内昭医生:为什么甲状腺微小癌会自行萎缩?这个表现完全不同于人们对恶性肿瘤的常规认知。宫内昭医生则表示:他也不清楚具体的分子生物学机制,但是相当部分的微小癌(17%)确确实实的出现了自行停止增长的表现,并开始了瘤体的萎缩。一般来讲,恶性肿瘤需要至少增长到1000g才会导致病人的死亡。按照甲状腺微小癌的大小及生长速度来计算,也许要上百年肿瘤才可能会增长到致命的程度……而且,竟然还有接近20%的肿瘤会出现自发萎缩。说到这儿大家或许应该明白了,为什么国际上大批医生及学者均呼吁:应避免甲状腺微小癌的过度手术治疗。在门诊中,笔者越发的感受到随着对微小癌生物学特性理解的不断加深,很多病人已经能逐步脱离对“癌”的过度恐慌,进而能正视甲状腺微小癌。相比以前的上来就要求手术切除,越来越多的微小癌病人要求选择射频消融等微创手段治疗肿瘤。其实手术也好,消融也罢,一切治疗手段的终极目的都应该是让病人最大程度的获益。但国内目前的现实情况依然是:大量的微小癌病人被建议去切除腺体……。背后的原因笔者不做过多展开。在上面的研究中,宫内昭医生举了一个例子:他的一个老年甲状腺癌病人,手术后逐渐出现了肺转移。但是经过仔细评估,他既不建议病人做碘-131放疗、也不做靶向治疗,只是观察随访而已。原因是病人状况很好,无任何不适。而经评估肺转移灶如果要长到致命的程度至少还需几十年。考虑到碘-131及靶向治疗的巨大副作用,宫内昭非常自信的建议病人不去理会肺转移灶,安心的与癌共存。试想如果这个病人是在国内就诊,估计上述各种治疗手段早就被招呼上了……。环顾国内微小癌的治疗现状,我们还有很长的路要走,好在我们已经起步了。通过密切观察随访及射频消融治疗,笔者已经帮助很多微小癌病人在治疗肿瘤的同时保留住了腺体,同时保留住的当然还有病人无价的生活质量。2022年09月28日 819 1 3
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郝孝君主任医师 潍坊市人民医院 核医学科 甲状腺癌患者在手术治疗后,除了需要终身服用优甲乐之外,还有一个常被忽略的问题就是科学的补钙。 这是因为第一甲状腺手术后,不仅甲状腺激素失去来源,降钙素也失去来源。 甲状旁腺细胞能够分泌降钙素,降钙素主要作用于加强成骨细胞的作用,促进骨质的钙化,使血钙降低,抑制肾脏对钙、磷的重吸收。 第二,术后患者都需要服用优甲乐进行TSH抑制治疗,目的是将TSH低于正常值下限的一定范围内,以控制TSH对甲状腺癌细胞的促进作用。 在这种状态下,身体的新陈代谢水平水死升高,以往钙的摄入量就不能满足身体的需要。 第三,在钙供应不足的条件下,甲状旁腺激素会反应性增高,它一方面促进骨钙的溶解。 以提高血钙的水平。 另一方面又作用于肾小管,促进磷的排出及钙的再吸收,以提高血钙的水平。 从而导致了骨质疏松。总之,综合以上原理。 甲癌术后患者需要注意科学的补钙。2022年08月17日 394 1 5
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马温惠副主任医师 西京医院 核医学科 甲状腺癌在我国女性恶性肿瘤发病率排行第3。此外有家族遗传史、超重或肥胖、存在甲状腺肿、桥本甲状腺炎等情况,也可能增加甲状腺癌的风险。近年来我国甲状腺癌的发病率有上升趋势,但也没有必要因此绝望,因为甲状腺癌的预后相对很好。常说的甲状腺癌大多为分化型甲转腺癌,其中甲状腺乳头状癌几乎占了所有甲状腺癌的90-95%左右,尽管容易发生淋巴结转移,但总体恶性程度较低预后较好,所以甲状腺癌又有“懒癌”之称。谁也不愿被确诊癌症,但分化程度较高的甲状腺癌只要好好治疗,完全可以长期存活。比如,甲状腺乳头状癌的5年生存率可高达95%。很多患者可以长期存活,跟正常人几乎没有不同。确诊为分化型甲状腺癌之后,首先会进行手术切除,然后通过碘治疗或者口服甲状腺素片控制病情,通过定期检查了解疾病情况。患者需要充分了解自己的病情,和医生积极配合治疗,保持健康的生活方式,多和亲近的家人朋友聊天,这些都有助于疾病的恢复。大家应该对甲状腺癌有正确认识,虽然预后好但是也要足够重视,同时遵医嘱相信医生,因为除了你的家人,医生是唯一希望治好自己患者的那个人。随访中需要注意:(1)定期复查甲功(需包含Tg、TgAb),必要时还需做颈部彩超、胸部CT、MRI等影像学检查。甲状腺癌术后5年的患者病情缓解率较高,但如果之后彻底放飞自我,不再定期复查,可能会导致不能及时监测到病情变化。(2)分化型甲状腺癌的药物抑制治疗中,通过评估病情控制TSH水平是相当关键的,直接影响预后。此外,由于TSH抑制治疗是服用超生理剂量的甲状腺激素,身体处于“亚临床甲亢”状态,有些人可能发生不良反应,主要表现为对心血管系统和绝经后女性骨骼系统的影响,因此对于有类似风险事件的患者,需要及时预防和治疗。2022年07月14日 442 0 2
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2022年05月24日 582 0 2
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钟外生副主任医师 湖南省肿瘤医院 头颈外科 碘-131治疗后需要隔离是因为放射性碘残留体内时,人体就成为了一个放射源,会对周围人群形成照射,而患者的分泌物和排泄物也会对环境造成放射性污染。碘-131的物理半衰期是8.04天,半衰期加上自身排泄在8天后放射性就变得非常低了,但仍需避免长时间、近距离接触。虽然中华医学会核医学分会在《碘-131治疗分化型甲状腺癌指南》(2014版)中并没有提及具体的治疗后隔离时间,但通常核医学医生会建议碘-131治疗后的一个月需要处于相对隔离期。01.住院时所携带的物品尽量避免带回家中;02.出院回家避免乘坐公共交通工具,这是一个道德问题,希望你能换位思考一下;03.尽可能自驾回家,如果不会驾车,乘坐私家车时,请坐在司机的斜后方;如果条件允许,最好一小时下车一次;04.避免使用公共设施或去人员密集的公共场所;避免参加近距离接触的社交活动,特别是避免接触孕妇和儿童;05.多喝水;06.在家隔离时尽可能使用专用卫生间,如厕后至少冲水两次,因为尿液中含有放射碘07.毛巾、浴巾、衣物、床上用品专用并单独洗涤;08.餐具专用并单独洗涤;不要为他人做饭;09.经常洗手,每天淋浴,因为汗液含有微量放射性碘,使用洗手盆和浴盆后要用大量水清洗。10.与其他家庭成员分房间睡眠,避免接吻和夫妻生活;建议女性患者在碘-131治疗后6-12个月避免妊娠,男性6个月内避孕;11.如遇交通意外或其他医学急症,请一定要告知医务人员你接受碘-131治疗的时间和剂量;12.低剂量碘扫的隔离时间:5mCi一般应和5岁以下小孩保持一米以上距离一周以上。2022年05月15日 1299 0 1
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