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刘安阳主治医师 北京清华长庚医院 甲状腺乳腺疝外科 美国甲状腺协会(ATA)及欧洲甲状腺协会(ETA)均有针对分化型甲状腺癌的将甲状腺癌术后复发风险分层系统,主要从T(原发肿瘤)、N(淋巴结)、M(远处转移)、R(有无残留)、P(病理类型及血管是否侵犯)五个方面进行分层。如下表: 其实,两个分层系统有重叠,完全可以将两个评分系统汇总再细分为四层: 高危、中危、低危、极低危,也比较实用。 高危(只要含有以下任意一项):1)肿瘤突破被膜侵犯周围器官(T4); 2)淋巴结转移灶>3cm;或者大于3个肿瘤突破包膜的淋巴结; 3)远处转移(M1); 4)有肉眼下残留肿瘤组织(R2)。 中危(只要含有以下任意一项):1)肿瘤有微小的腺体外侵犯,仅侵犯带状肌(T3); 2)颈部淋巴结转移大于5个(转移淋巴结大小在3cm以内); 3)肿瘤为侵袭型的组织学类型,或有血管侵犯。 低危(满足以下所有项目,并排除以上所有项目):1)肿瘤局限于甲状腺内(T1b, T2); 2)淋巴结转移≤5个(微转移,小于2mm)。 极低危(PTMC 微小癌,需满足以下所有项目,并排除以上所有项目):1)肿瘤局限于甲状腺内且小于1cm(T1a); 2)无淋巴结转移。 复发风险极低危复发风险小于2% 低危复发风险约2%~10% 中危复发风险约10%~30% 高危复发风险30%以上 总结复发风险分层意义是可预测肿瘤复发概率,并对术后是否碘131的治疗(中高危患者建议进行碘131治疗,极低危和低危患者不建议进行碘131治疗)、TSH抑制治疗的程度及时间(在其他文章中详细叙述)、复查的周期提供个体化指导。2018年07月27日 132837 202 316
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刘天润主任医师 中山六院 耳鼻咽喉科、头颈科/甲状腺外科 刘天润中山大学附属第六医院甲状腺疾病诊疗中心 头颈甲状腺外科中山大学附属第六医院 耳鼻咽喉——头颈外科——分化型甲状腺癌侵犯周围器官如气管、食管、喉返神经或喉等的治疗方案侵袭性分化型甲状腺癌(differentiated invasive thyroid carcinoma,DITC)通常是指侵犯甲状腺临近组织或器官如上呼吸和消化道等的分化性甲状腺癌,包括侵袭性的甲状腺乳头状腺癌和甲状腺滤泡状癌等。侵袭性分化型甲状腺癌发生率低,约占分化型甲状腺癌患者的10%,然而手术切除率低,常常是导致分化型甲状腺癌患者死亡的重要原因之一。有33%—47%的分化型甲状腺癌患者死于局部病灶复发,但积极合理的局部治疗可能改善该类患者的预后。1. 侵犯范围广是侵袭性分化型甲状腺癌的主要生物学特性之一。与一般的分化型甲状腺癌相比,侵袭性分化型甲状腺癌重要特点之一是侵破甲状腺包膜,进而侵犯周围结构,如气管、食管、喉返神经、喉、颈鞘血管和椎前肌等,因而极易发生颈部淋巴结转移和远处转移,文献报道,区域淋巴结转移率为46%—76%。我们的数据显示,患者的颈部淋巴结转移率为63.2%,前上纵隔淋巴结转移率为7.0%,但淋巴结转移率的高低可能与病例中乳头状癌患者的比重密切相关。2. 扩大的根治性手术是侵袭性分化型甲状腺癌的主要治疗手段。侵袭性分化型甲状腺癌具有局部侵袭性强和远处转移率高等特点,该肿瘤预后较差,扩大的根治性手术是主要的治疗手段。我们前期的研究总结114例患者的数据显示,该类患者术后的5年累积生存率为91.9%,10年累积生存率为80.1%。侵袭性分化型甲状腺癌主要的治疗方法是手术治疗。对于可手术的患者来说,肿瘤能否切除干净是影响预后的关键因素。患者主要行甲状腺癌扩大根治或广泛切除术;手术方法比较重要:[1] 术前怀疑有喉、气管受侵时,可借助于影像学检查如MRI、CT、PET/CT及内镜检查,判断是肿瘤推压、表面轻度受侵还是全层受侵;[2] 根据受侵程度决定表面剔除还是部分切除气管、环状软骨或甲状软骨;[3] 根据切除气管面积的大小决定修复方式,当缺损面积小于1 cm x 1 cm,可局部拉拢缝合、邻近肌膜覆盖或造瘘或胸锁乳突肌锁骨骨膜瓣覆盖;气管软骨环切除部分超过半周,切除长径小于4 cm时,可行气管袖状切除或端端吻合术;[4] 当食管缺损部分少于半周时,可行食管侧壁部分切除术,合并食管受累肌层切除,并局部拉拢缝合,当食管缺损较大时,需要行皮瓣或空肠瓣修复食管。[5] 当喉返神经严重受侵,难以剥离时,可行喉返神经切除术,如切除长度在0.5cm以内,可尝试神经吻合术,超过0.5-1.0cm难以端端吻合时,可尝试应用其它神经如舌下神经降支、膈神经(部分或副膈神经)等进行吻合,可在一定程度保持声带肌的紧张度,降低萎缩程度。我们关于114患者的研究中,行气管壁削除8例,气管部分切除4例,l例患者因气管袖状切除后,难以端端吻合,而进一步行全喉切除术和颈前气管造瘘;食管部分切除术5例次,食管壁削除4例次,术后患者恢复良好。Nishida的研究证实当气管表面轻度受侵时,行气管壁削除术不但能保持上呼吸道完整,而且有较好的控制肿瘤的效果;对于有气管深层受侵的患者,行气管切除术患者的生存期明显优于未切除气管的患者(8.7年vs 1.5年)。3. 关于放疗在侵袭性甲状腺癌治疗中的作用。既往有学者认为,放疗在侵袭性分化型甲状腺癌的治疗中有效,然而这一问题存在争议"引。本研究结果显示,放疗是可能无效的,根据术后有无放疗对有肿瘤残留的患者生存期进行分类比较,两组之间的生存率差异无统计学意义,多因素分析结果证实放疗这一因素不是影响患者预后的独立因素。Lin等的研究也认为外放射治疗并不能提高有术后残留的或复发性分化型甲状腺癌患者的生存率;Keum等的研究了外放射治疗在具有气管侵犯的甲状腺乳头状癌患者中的作用,一组(25人)接受了手术加放疗,另一组(43人)未接受放疗,两组的10年无进展生存率分别为89%和38%,认为放疗能提高肿瘤无进展期生存率,然而所提供的临床病例有限,而且两组的可比性差,病例在年龄和肿瘤残留情况等水平上分布极其不均。外放射治疗对于有肿瘤残留的患者是否有效尚无定论,需扩大样本进行前瞻性研究证实。4. 关于131I治疗。对于局部侵犯范围广泛或有远处转移的分化型甲状腺癌,在手术后常规行131I治疗,尽管核素治疗在分化型甲状腺癌中应用广泛,但目前尚无明显证据证实131 I治疗后所有患者均能受益,而且131 I治疗有一定的并发症。国内多数地区对于分化型甲状腺癌的治疗方面相对保守,术后131I的治疗应用也远不如国外那么广泛,术后治疗以内分泌治疗为主。有局部残留的常用局部放疗(可能有效)131I治疗主要用于有明显远处转移的患者。5. 关于侵袭性甲状腺癌的预后。不同肿瘤残留组患者的生存率差异有统计学意义,局部微小癌残留组的生存状况优于局部明显癌残留组和伴有远处转移灶或纵隔转移组;术后是否有肿瘤残留是影响预后的独立因素;McCaffrey和Bayles等也持相同观点,说明外科手术的彻底性的提高是挽救患者的关键。侵袭性分化型甲状腺癌的预后较差,影响预后的独立因素为年龄、侵犯食管和术后肿瘤残留情况。多数学者已经证实术后肿瘤残留情况是影响预后的独立因素;Kowalski等认为年龄、腺外侵犯和术后肿瘤残留是影响预后的独立因素,与本研究观点基本一致;Nishida等的研究认为,除了年龄和术后肿瘤残留情况外,性别也是影响预后独立因素,但多数研究并未证实这一因素有意义;McCaffrey等的研究认为侵犯气管和食管以及肿瘤残留(手术的彻底性)是影响预后的独立因素,而侵犯肌肉组织以及喉返神经则不是主要因素。综合上述,侵袭性分化型甲状腺癌的预后主要与年龄和术后肿瘤残留情况有关。因此,侵袭性分化型甲状腺癌的治疗以手术治疗为主,彻底清除肿瘤是影响预后的关键因素。参考文献1. 刘天润, 等. 侵袭性分化型甲状腺癌的治疗及预后分析.中华普通外科杂志, 2010: 8(25); 616-620.2https://zhuanlan.zhihu.com/p/139971010图片引处2017年08月20日 7106 3 2
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2017年07月07日 71434 155 236
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刘安阳主治医师 北京清华长庚医院 甲状腺乳腺疝外科 MACIS评分是美国Mayo医学中心统计分析得到的评分系统MACIS(Metastasis, Age,Completeness of resection, Invasion, and Size)分值的计算:20年生存率:得分<6分: 20年生存率是99%;6-6.99分: 20年生存率是89%;7-7.99分 : 20年生存率是56%;≥8分: 20年生存率是24%分析:从该评分系统中可以看出,年龄和远处转移是影响总生存率的最重要因素,肿瘤的大小及甲状腺外的侵犯加分较低,影响权重较轻。虽然淋巴结转移很常见,但并没有提到淋巴结转移的影响,说明淋巴结转移对生存率几乎没有影响。相关文章2015年12月19日 12087 23 26
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刘海霞主任医师 大连医科大学附属第二医院 内分泌科 孙先生是门诊收治的患者,当时,血钾低,结果查甲状腺超声时,发现甲状腺结节,大于1cm,建议他做甲状腺细针穿刺活检,这是国内外甲状腺结节指南均强烈推荐的首选的鉴别结节良恶性的金标准,结果报告为乳头状癌,临近春节,为了不让他和家人引起不必要的恐慌,详细的解释了甲癌的良好预后和需要术后长期内科随访。尽 管甲癌预后良好,可是,毕竟冠以“癌”的字样,难免让人不恐慌,当前曾有学者建议将甲状腺乳头状癌的名称变更一下,不再写上癌的诊断,以免引起患者的焦 虑、不安情绪,但并没有得到一致的认可,因为,同样的病理类型均是乳头状癌,其预后也各有不同,有的倾向于良性病变,有的却容易复发或者转移。总体来讲, 早期发现,如果没有甲状腺局部和淋巴结、远处转移,也就是复发危险分层为低危组,总体预后是很好的。如同前次“共同面对甲状腺癌”所提到的,尽管甲癌总体预后很好,但极个别还是可以危及生 命,有研究表明1528例DTC患者,初治后40年内复发率约为 35%,其中2/3发生在初治后10年内,平均随访16.6年,共有359例患者复发,总复发率为23.5%。(J Clin Endocrinol Metab. 2001;86(4):1447-1463.)。这正是为什么说手术仅是甲癌治疗的开始,术后内科规律随访才是预防复发的关键。上 午一位来随访,他当时手术病理提示单个结节,无转移及局部浸润,为复发风险低危组,因为长得比较年轻,一直以为他40岁左右,后来,术后来到甲状腺内科专 病门诊进行内科复诊时才知道,他50岁了,这样他需要控制的范围就不同于40岁的人,根据指南,要稍微宽泛一点,原因是我们把甲状腺功能(甲功)抑制的低 了,虽然复发的风险降低,但是,药物的副作用出现的几率也增高,这和糖尿病患者降糖治疗是类似的,比如当糖尿病患者血糖降的越低,的确,并发症发生率降 低,但是,同时,低血糖的风险也随之升高。抑制甲功的药物主要是左甲状腺素,对于甲癌的患者常常需要长期使用超过生理剂量的左甲状腺素,如果控制的过低, 会有以下副反应——1.加重心脏负荷和心肌缺血;2.引发或加重心律失常;3.心血管事件住院和死亡的风险增高;4.增加骨量流失,骨质疏松的发生率增高,骨折风险增加;如果药物超过了指南所推荐的指标,那么,我们为了防止复发,付出了心血管和骨量流失的代价,大规模询证医学证据表明这是完全不必要的;另 一种情况就是药量不够,刚才说的那个人,当时,让他口服1片加四分之三片,结果他记错了,吃了1片半,然而,就是这四分之一片之差,这次复查就差一点点达 标了,我说回去加上四分之一片的量吧,他说要不我吃2片算了,省的还得掰药片,告诉他多吃也是不好的,原因如上。由此想到了中国的中庸之道,可见凡事适度 总是最好的。药 量不够还有个故事,当时是一领导的家人,也是低危组,当时吃1片半,我说直接吃到3片吧,领导说我不想让她甲亢,其实,医生更不希望她甲亢啊,但是,甲癌 术后第1年最为关键,其次为术后5年,如果10年都没有什么问题出现,那么,恭喜你,基本上等同于治愈了,此时,仅需要替代的生理剂量就可以了,不需要抑 制甲功的大剂量了。话还说回领导的这个家人,结果他说要不我先加四分之一片吧,实际上,对于中青年人,又是甲癌术后1年,完全没有必要这么保守量的缓慢 加,结果仅仅加了半片,1月后复查结果,还是没达标,说心里话,术后一年应该尽快达标,犹犹豫豫时间就错过了,术后第二年的目标值与第一年是不一样的。最后,希望所有患有甲状腺恶性肿瘤的患者能够规律的监测相关指标,与它和平共处,这需要您按时服药,定期复诊,依从性好,它就不会影响您的寿命和生活质量!愿家家幸福安康!人人心想事成!享受每一天的轻松与美好!大连医科大学附属第二医院内分泌科刘海霞医生 好大夫在线个网上工作室网址 http://dllhx1017.haodf.com2014年02月18日 10646 2 2
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