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温鑫鑫主治医师 西京医院 甲乳血管外科 首先，感谢你对我们西京医院甲乳外科四组的信任并配合我们的治疗。西京医院甲状腺乳腺血管外科是以甲状腺、乳腺、周围血管疾病为特色的教、医、研一体专业化科室。现为国家重点学科（培育）、陕西省优势医疗专科及重点学科、国家级临床药理基地，多项专科技术培训基地，博士、硕士学位授权学科，陕西省甲状腺乳腺学会主委单位。目前，年门诊接诊已突破14万人次，年住院收容8000余人次。在乳腺、甲状腺恶性肿瘤诊疗及全程管理方面居国内先进行列，在国内外有很高的知名度。开展国际、国内大规模临床试验多项，承担和完成国家及省部级各类科研基金项目40余项，医疗成果荣获国家级、军队级和省部级奖项多项，与MD安德森癌症中心、梅奥诊所（Mayo Clinic）等国际知名医学中心保持长期交流与合作。谈癌色变，听到自己罹患了甲状腺癌，你可能心中立刻充满了恐惧，对生活的希望也一落千丈。但是，最常见的甲状腺乳头状癌是预后很好的癌症，只要全程配合我们进行规范的治疗，治疗结束后规律的完成门诊定期复查，95%以上的甲状腺癌是可以完全治愈的，不会对寿命造成任何影响。你唯一和正常人的区别，只是每天需要通过口服药物来补充甲状腺素并定期复查甲功。这也无需恐惧，甲状腺素是人体必需的激素，不必谈“激素”就色变，甲状腺素和你所畏惧的糖皮质激素是完全两回事。我们甲乳外科四组，会在手术中利用外科手段将甲状腺癌复发的风险降至最低；术后我们会与你共同关注你的手术病理标本，并且根据病理结果决定你的下一步治疗方案，其中最主要的是是否需要接受碘131治疗。许多患者对碘131治疗充满了恐惧，认为它带有辐射，会对身体伤害很大。这些担心是多余的，碘131所带的辐射会聚集于甲状腺癌组织，对身体其他部位造成的影响非常小。下面是向你交待的手术后注意事项，非常重要，务必牢记：1、根据换药室安排，按时来我科换药；术后口服抗生素5-7天。2、出院10个工作日后，于住院四部1楼病案室复印住院病历，咨询主管医生后，携病历于核医学科就诊，明确是否行碘131治疗：3、若术后出现手脚麻木，则：口服钙剂等（盖尔奇D+维生素D）至症状缓解，必要时复查血清离子五项。术后出现轻微的手脚麻木是正常现象，一般在术后1个月左右可恢复。4、术后出现的颈部绷紧不适感，吞咽不适感均是术后的正常反应，一般都可恢复，不必过度担心。术后6个月复查颈部超声。5、继续完善骨扫描、胸部CT、腹部CT等全身检查，并将检查结果及时向主管医生汇报。6、请做一个有心的患者，将你所有的重要检查结果：超声、CT、骨扫描、病理等，均进行拍照或复印留备份，然后按照日期排好顺序装订，这样既是对自己的健康负责，也为我们为你制定治疗方案带来了极大的便利。※ 每次来复查时的挂号小技巧：每次来复查时，找主管医生要加号小票，直接拿加号小票到门诊5楼甲乳外科门诊处，使用患者的一卡通挂“治疗号”即可，之后回到病房找主管医生开具复查的检查单和所需药物处方。2019年08月08日
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伯小皖主治医师 上海市第十人民医院 超声医学科诊疗中心 随着时代的发展，社会的进步，人们生活水平、健康意识的提高，越来越多从前不为人所知的疾病走入我们的视野，而“甲状腺”一词就是其中之一。首先，甲状腺是一个器官，不是一个疾病。甲状腺是成年人体内最大的内分泌腺。它主要分泌甲状腺激素和降钙素，生理功能十分广泛，主要是促进人体的能量代谢和物质代谢，促进生长和发育。其次，甲状腺疾病种类其实非常多，主要分为两大类：甲状腺弥漫性病变和甲状腺结节。甲状腺弥漫性病变主要包括：原发性甲亢（Graves病）、甲状腺功能减退症（简称甲减）、单纯性弥漫性甲状腺肿、亚急性甲状腺炎（简称亚甲炎）、原发性恶性淋巴瘤。甲状腺结节主要包括：结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲状腺癌、局限性炎性结节。而我们比较熟悉的就是甲亢、甲减及甲状腺结节。因此，所谓的甲状腺结节其实只是甲状腺局灶性疾病的一个统称，并不是一个具体的疾病。那甲状腺的这些疾病主要靠什么诊断呢？甲状腺检查主要包括血液学检查（甲状腺功能、甲状腺相关抗体等）和超声检查。甲状腺位于颈部正中横跨于气管上段，位置浅表，因此非常适合超声去观察。大家最关心的莫过于甲状腺癌。虽然现在临床上非常常见，其实甲状腺癌在甲状腺疾病中比例还是非常低的，大部分甲状腺结节其实都是良性的，而其中最常见、且预后最好的类型为甲状腺乳头状癌（约占75%-90%）。那甲状腺癌如何能检查出来呢？其最主要的检查手段就是普通超声。甲状腺癌在普通超声上有其恶性特征：实性低回声结节、形态不规则、边界模糊、微小钙化、纵横比>1。平时超声医生诊断主要依据以上超声特征去判断。其中微小钙化在超声上表现为点状强回声。而在临床上常常碰到甲状腺滤泡增生中的胶质潴留中的点状强回声并非这个钙化，其后方常伴有彗星尾征，其是良性结节的典型超声特征。随着超声医学的进步、超声机器的发展，典型甲状腺癌在超声上还是很容易诊断出来的，但是确诊还需甲状腺穿刺细胞学或组织病理学检查。甲状腺现在已经作为常规超声体检项目。但是大家不要恐慌，甲状腺癌有别于其他癌，大部分甲状腺癌（甲状腺乳头状癌）预后良好，很少会危及生病，又称“幸福癌”。但是，要早期诊断、及时治疗、定期复查。因此，得了甲状腺结节不要怕，保持良好健康的心态，积极乐观，这都不是事！2019年08月07日1867
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项守奎主任医师 常州市第一人民医院 内分泌代谢科 赵本山春晚小品《卖车》里面的有个“脑筋急转弯”：“青春痘长在什么地方不让你担心？”答案是“青春痘长在别人的脸上不让你担心。”甲状腺结节是一种多发病和常见病，现在健康体检通常都会查甲状腺B超，真是“不查不知道，一查吓一跳”，很多人就发现自己甲状腺长了“结节”，心里也立刻“纠结”起来：会不会是甲状腺癌啊？如果是甲状腺癌，这可怎么办啊？虽说“大部分甲状腺结节都是良性的；即使是甲状腺癌，大部分情况下经过规范治疗预后也是很好的”，但有的病人还是很担心。这也能够理解，毕竟甲状腺结节是长在他们身上的，长在别人身上他们就不担心了。其实很多担心是不必要的，也是无益的。甲状腺结节中大部分都是良性的，甲状腺癌的比例仅为5％～15％。那么怎样判断甲状腺结节是恶性（甲状腺癌）的呢？主要有两个方法：一是甲状腺B超、一是甲状腺穿刺。有经验的超声医师通过B超获得甲状腺结节的相关信息（比如内部回声、纵横比、边界、钙化、淋巴结等），并根据这些信息对甲状腺结节进行分级（1-6级），分级越低，良性的可能性越大；分级越高，恶性的可能性就越大。1-3级基本上都是良性的，没必要担心，只需要定期复查甲状腺B超，观察结节的生长变化就行了。而4-6级有恶性的可能，需要做进甲状腺穿刺进一步明确结节的性质。这里要说明一下，相同的甲状腺结节，不同的超声医师可能会给出不同的分级。甲状腺穿刺就是在超声引导下，用一个小细针从甲状腺结节里抽取一定数量的细胞来进行病理化验，同时做甲状腺癌基因突变检测。这样根据病理和基因的结果来进一步判断甲状腺结节是良性还是恶性。需要强调一点，B超怀疑是恶性的甲状腺结节，穿刺结果不一定就是恶性。就好像一个人外表长得很凶恶，但不一定就是坏人。甲状腺穿刺结果是良性的患者就没必要担心了，只需要定期复查甲状腺B超就行了，而穿刺结果是恶性的患者需要接受规范治疗。如果你不幸被诊断为甲状腺癌，也没必要过分担心，这是因为绝大部分甲状腺癌的恶性度比较低，并且治疗效果很好。甲状腺癌中90％以上是分化型甲状腺癌（主要包括甲状腺乳头状癌和甲状腺滤泡状癌），大部分分化型甲状腺癌进展缓慢，近似良性病程。仅仅一小部分甲状腺癌（如髓样癌、未分化癌）恶性度较高，预后相对较差。因此，有人开玩笑说，如果一生一定要得一种癌症，那就选甲状腺癌吧。分化型甲状腺癌经过下面“三部曲”治疗后预后很好。第一步：“斩草除根”，手术切除甲状腺。第二步：“风卷残云”，通过131-碘（放射碘）进一步清除残余的甲状腺组织或转移灶。（提醒一下，这一步不是每个病人都需要做，要根据具体病情决定。）第三步：“药物抑制”，口服甲状腺激素会使血液中的甲状腺激素水平升高，进而就会使促甲状腺激素（TSH）水平下降。TSH水平越低，分化型甲状腺癌的复发和转移率就越低。总结一下：大部分甲状腺结节都是良性的，大部分甲状腺癌的恶性度都比较低，治疗效果很好。因此我们要丢掉不必要的担心，放松心情，乐观面对甲状腺结节和甲状腺癌，积极配合医生进行诊治。如果你看了上面的文字后，仍然很担心，那么我想问：“担心能解决问题么？肯定不能；担心会影响健康么？可能会！”那你还担心啥……2019年08月03日8849
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毕铁强主任医师 威海市立医院 甲状腺外科 今天跟大家分享关于肿瘤基因检测的 10个问题，希望能对大家有所帮助！1.什么是肿瘤基因检测？顾名思义，就是针对与肿瘤相关的基因进行检测的一门技术。目前肿瘤基因检测的产品方向主要有以下几种：肿瘤易感基因检测：主要检测遗传多态性，这类基因的特点是频率高，致病性低，通常不直接致病，而是增加患病的风险；遗传性肿瘤基因检测：主要检测胚系突变，这类基因的特点是频率低，致病性高，一旦携带有这种突变，则得病的概率非常高，可能在50%以上，甚至于100%；肿瘤精准用药基因检测：主要包括化疗、靶向及免疫等药物。在肿瘤精准用药检测中详细展开又有以下几点：化疗药物基因检测：比较简单，主要检测人体正常细胞的基因多态性（除了肿瘤组织的基因表达量），而不是测肿瘤细胞的基因突变，所以化疗药物基因检测还不能算是完全意义上的精准医疗，因为没有涉及对肿瘤细胞基因突变的分析；靶向药物基因检测：通常会检测肿瘤信号通路中特定基因的点突变/插入缺失/拷贝数变异/融合（结构变异）情况，从而找到对特定患者有效的药物或方案，算是真正意义上的精准医疗；免疫药物基因检测：主要检测与免疫治疗相关的生物标志物，比如TMB，PD-L1，MSI，MMR，HLA等，以期指导免疫治疗；肿瘤早期筛查基因检测：通过液体活检技术对ctDNA（甲基化）进行检测，在肿瘤早期或超早期的时候就能够发现基因水平的变化，从而达到早筛查，早发现，早诊断及早治疗的目的；除上述外，还有肿瘤预后预测、疗效评估等基因检测......2.肿瘤基因检测 panel 是什么？Panel 其实是NGS（二代测序，高通量测序技术）技术发展起来的一个词语，主要指同时检测多个基因、多个位点。基因检测的 Panel 官方称之为“基因包”，也可以称之为“基因组合”，商业化的市场习惯称之为“基因套餐”。就基因 Panel 本身来说，其实并没有指明所检测的基因数目应该是多少。几个基因可以是一个 Panel，几十个基因也可以是一个 Panel，几百上千个基因也可以是一个 Panel。就 Panel大小来说，不仅需要看检测基因的数目，还需要看基因所覆盖的区域大小。3.肿瘤基因检测 Panel 中提及的指标什么意思？测序覆盖度：指测序获得的序列占整个 panel 基因组 size 比例。由于 Panel 基因组中的高GC、重复序列等复杂结构的存在，测序最终拼接组装获得的序列往往无法覆盖有所的区域，这部分没有获得的区域就称为Gap。比如一个肿瘤panel测序，覆盖度是99%的话，那么还有1%的序列区域是没有通过测序获得的，Gap就是1%。测序深度：指测序得到的总碱基数/待测基因组大小，它是评价测序量的指标之一。假设一个 panel 的 size 为 2.0M，测序深度为 500X，那么获得的总数据量为1.0G。（它的测序深度=总数据量 1.0G/panel 大小 2.0M=500X）。有效测序深度：不等同于测序深度，是指可信的去除重复序列（dup）后目标区域的平均深度。比如 2.0M 的 Panel Size，下机数据量1.0G，有50%数据落在目标区域（on target），50%为重复序列，那么其测序深度为500X （1.0G/2.0M）,有效深度仅为125X（1G*50%*50%/2.0M）。灵敏度( sensitivity) ：指患者中试验阳性者所占比例。对应假阴性率。计算公式：灵敏度( Sen) = a/( a+ c) % 。特异度( specificity) ：指没有患病的人中试验阴性者所占比例。对应假阳性率。计算公式：特异度( Spe) = d/ ( b+ d) % 。检出限（LOD）：Limit of detection，是指样品中分析物可被检出的最低的含量，此项指标体现了试剂检测的分析灵敏度。4.提高测序深度会不会提高检出限（LOD）？提高测序深度可以增加检测灵敏度、特异性，同时提高检出限，但不能突破极限检出限。在DNA量一定的情况下，满足一定量测序深度后，检出限存在理论极限值，单纯通过增加测序深度并不能降低检出限，盲目加大测序深度只会产生更多的重复（duplication），造成数据浪费，所以测序深度并非越深越好。比如 ctDNA上样量为 33ng（10000拷贝），文库构建转化率50%，就是5000个拷贝，测序深度增加再深，理论上最多也只能测出5000个拷贝，LOD也不可能达到万分之一的。5.肿瘤基因检测技术中，对于Reads，Raw Reads及Clean Reads是如何进行理解的？Reads：高通量测序平台产生的序列就称为reads。Raw Reads：原始下机数据称为Raw Reads（Raw data）。Clean Reads：通过生物信息的方法，去除一些质量差的reads（比如测序错误，长度小于20的reads，接头序列，UMI序列等），得到Clean Reads（Clean data）。6.肿瘤基因检测，对于新鲜组织、石蜡切片、胸腹水、外周血样本类型应该如何选择呢？毋庸置疑，组织应该是金标准，有组织的情况下，肯定组织优先。按照检出率的话，新鲜组织>石蜡切片>胸腹水上清>胸腹水细胞>外周血。不过做肿瘤基因检测的话，最主要的还是要考虑临床取样的便捷性！7.无法取到组织的时候，什么情况下才适合用外周血进行基因检测呢？无法取得组织的话，最好是临床处于中晚期（临床Ⅲ期后）的患者才适合用外周血进行基因检测。同时，外周血ctDNA检测最好是在没有经过任何治疗之前进行采血检测，放化疗和靶向治疗均会对外周血ctDNA检测结果产生影响。8.在使用肿瘤大panel做肿瘤用药或TMB检测的时候，是否需要提供外周血作为对照呢？最好提供外周血进行对照，这样可以确保检测出的基因变异都是肿瘤细胞特有的。9.做肿瘤基因检测是不是panel越大越好呢？其实，每种肿瘤基因检测（大中小panel）都有自己的优势，在真正选择产品的时候建议大家根据经济条件及患者的情况来选择。刚确诊时，可以选择几个/几十个基因的panel来进行检测；晚期多处转移时，尤其是耐药的患者，基因突变比较复杂紊乱，可以选择更大的基因panel去检测；如果需要进行免疫治疗，想检查TMB、MSI及MMR的情况，也可以选择大panel进行检测。总之，根据具体的情况来吧，比如肿瘤的类型，检测的目的及意义，经济压力，消费能力等。10.是不是所有的靶向药在用药前都需要做肿瘤基因检测？不是的。目前有接近一半的的靶向药，比如CDK4/6靶点的靶向药，索拉非尼、瑞戈非尼、卡博替尼等多靶点的抗血管生成靶向药物，使用前无需做基因检测。大家也可以去翻阅国家卫健委发布的《新型抗肿瘤药物临床应用指导原则（2018年版）》。不过，对于有明确疗效/耐药靶点的药物，须遵循基因检测后才可使用。2019年08月02日6527
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英信江副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 耳鼻咽喉-头颈外科 1、低风险分层符合以下全部。 （1）无远处转移。 （2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。 （3）肿瘤未侵犯周围组织。 （4）肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。 （5）若行131I治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。 （6）合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤0.2cm）。 （7）甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（<4处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAFV600E突变阳性，都属于低风险分层。 2.中风险分层 符合以下任1项。 （1）镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织。 （2）侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。 （3）伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌。 （4）若行131I治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影。 （5）淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均<3cm）。 （6）BRAFV600E突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4 cm）。 （7）BRAFV600E突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。 3. 高风险分层 符合以下任1项。 （1） 明显的腺外浸润。 （2） 癌肿未完整切除。 （3） 证实存在远处转移。 （4） 术后高Tg水平提示远处转移者。 （5） 合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径≥3cm）。（6） 甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（>4处血管侵犯）。2019年07月08日2223
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英信江副主任医师 上海市第一人民医院（南部） 耳鼻咽喉-头颈外科 超声检查操作简便、无创而廉价，高分辨率超声可检出甲状腺内直径＞2 mm的微小结节，清晰地显示其边界、形态及内部结构等信息，是甲状腺最常用且首选的影像学检查方法。甲状腺结节恶性征象中特异性较高的为：微小钙化、边缘不规则、纵横比>1；其他恶性征象包括：实性低回声结节、晕圈缺如、甲状腺外侵犯、伴有颈部淋巴结异常超声征象等。甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS）对甲状腺结节恶性程度进行评估，有助于规范甲状腺超声报告。颈部淋巴结异常征象主要包括：淋巴结内部出现微钙化、囊性变、高回声、周边血流，此外还包括淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、淋巴门消失或皮髓质分界不清等。2019年07月06日1726
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