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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 脑中风、高血压病、冠心病是本世纪严重威胁人类健康的三大杀手,其中脑中风在我国发病率较高,并且有极高的致死性和致残性。病人即使侥幸逃脱死神的魔爪,大多也会遗留脑痴呆、半身不遂甚至全瘫等症状,给个人及家庭带来极大的痛苦和包袱。那么如何有效的预防脑中风呢?这一直是医务工作者和广大患者最关心的问题。目前医学界广泛认为——颈动脉粥样硬化斑块,是引起脑中风的罪魁祸首!什么是颈动脉斑块呢?我们把它形象的比喻成血管内的“垃圾”。人体就好像一座大房子,血管就好像房子里的下水管道。人吃五谷杂粮,再加上紧张的生活节奏和长期的吸烟等不良生活习惯,血管内的“垃圾”越来越多,血管弹性渐差,内膜增厚,血管内逐渐形成粥样斑块造成管腔狭窄,最后就像年久失修的房子一样,下水管道出现阻塞情况。这时候人会出现脑供血不足的表现,如:睡眠差,易醒、多梦、入睡困难;性格反常,易怒、易激动;工作能力下降,记忆力减退;严重还可出现头晕、头昏,耳鸣、视物发黑,步态不稳、身体僵硬等症状。如果颈动脉斑块一旦发生脱落,就会形成栓子,顺血流直上进入脑血管而发生中风。如何发现颈动脉斑块呢?首先病人出现上述脑供血不足的表现时,应高度重视颈动脉的检查。另外,随着生活节奏的加快,颈动脉硬化逐渐出现年轻化的趋势,我们见到过30多岁男性出现颈动脉严重狭窄的病例。因此,我们建议40岁以上尤其是长期吸烟史的人群即使没有症状也应定期进行颈动脉血管的筛查。其中最简单、经济、无创的检查是颈动脉血管彩超,可以较早的发现颈动脉粥样硬化病变,并可以大致测量斑块的大小、评价管腔狭窄的程度。这项检查手段因其易操作而在绝大多数医院得到广泛推广。但是血管超声检查受人为主观因素的影响而可能出现判读误差,简言之就是一个经验丰富的彩超医生和一个经验欠缺的彩超医生对同一病人颈动脉的判读结果可能会出现人为不同。因此,相对更加客观准确的颈动脉造影术和双源64排螺旋CT血管成像已成为诊断颈动脉狭窄的金指标。这些检查在我们医院均可以一次完成。怎样处理颈动脉斑块呢?常规的药物治疗是必不可少的,如抗血小板药物阿司匹林以及他汀类降脂药物等。但是对于颈动脉管腔超过50%以上的狭窄,单纯的药物治疗是无法解决问题的。这时候我们就要采取手术和介入的治疗方法。目前最常用的是颈动脉的内膜切除术和颈动脉支架植入术。颈动脉的内膜切除术自1951年Spence首次手术成功以来已经有近60年的历史,颈动脉支架植入术目前仅20余年历史。经过国外大宗病例报道、多中心对比研究,目前证明颈动脉内膜切除术要优于颈动脉支架植入术,能更好解决颈动脉狭窄的问题,这一术式在美国每年将近开展10万多例。那么颈动脉内膜切除术有哪些优点呢?第一,此类手术术式成熟,操作难度不大,效果确实。第二,手术创口不大,颈部切口并不影响美观。第三,费用廉价,此类手术费用大致在4000—5000元左右,而1个颈动脉支架的费用大约需要8到9万。第四,安全性高,术后并发症少。减少了因放置支架过程中由于挤压斑块而造成小栓子形成、脱落,诱发脑梗塞的风险。经询证医学证明,颈动脉内膜切除术术中术后并发脑梗塞的风险要少于颈动脉支架植入术。第五,手术重复性强,颈动脉内膜切术术后病人即使再次出现狭窄也可继续放置支架治疗。避免了因先放置支架,术后造成支架处血栓形成,而无计可施的局面。第六,术后长期经济负担低。此类手术术后病人无需像颈动脉支架植入病人一样长期服用波立维等价格昂贵的抗血小板药物,家庭经济负担低。我们近期曾采用外翻式颈动脉内膜切除术治疗了一例老年颈动脉狭窄病人,术中自颈动脉剥离出约100px大小笋状斑块,术后病人无任何并发症,脑缺血症状完全缓解。颈动脉内膜切除术在欧美等国家已经广泛开展,并取得了较好的疗效,已成为治疗此类疾病的首选方法。其适应症较为广泛,对于无症状颈动脉狭窄(狭窄≥75%)或症状性颈动脉狭窄(狭窄≥50%,6个月内多次发生短暂性脑缺血或轻中度脑卒中)均可考虑行颈动脉内膜切除术。但是在国内,限于观念和条件的制约,此类术式开展的很有限。因此国内某些学者认为颈动脉支架优越性较高的观点我们认为是缺乏依据,有失偏颇。本文谨希望通过宣传教育,让更广泛的患者了解颈动脉斑块的潜在危害,选择合适的检查治疗手段,从而达到预防为主、早期诊断、早期治疗的目的,避免脑中风的发生。也希望能通过本文和医学同道进行交流,能更加客观合理的选择手术方式,为患者提供更为合理有效的治疗建议,使患者受益最大,从而构筑和谐医患关系,共同创造绿色的医疗环境。2023年08月19日 140 0 1
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2023年08月18日 67 0 1
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高远副主任医师 中国医大一院 心血管内科 答案是颈动脉斑块是可以减小的。部分颈动脉斑块患者通过长期生活方式大转变,药物治疗是斑块是可以减小的。动脉粥样硬化斑块的发展与低密度脂蛋白胆固醇的水平及暴露时间成正相关。REVERSAL研究是首个通过血管内超声评价他汀药物对斑块逆转的研究,结果显示,低密度脂蛋白胆固醇必须下降至80mg/dl以下才可以减小斑块。此后多项研究验证了该研究结果。荟萃分析进一步明确低密度脂蛋白胆固醇降低的水平越低,粥样斑块减小的百分越大。只要低密度脂蛋白胆固醇<1.8mmol/L,斑块就有可能逆转,且低密度脂蛋白胆固醇降低得越多,斑块逆转的幅度越大。同时,临床研究和实践也发现当低密度脂蛋白胆固醇后,一般需要18个月以上才能实现斑块的逆转。最新的研究利用多种腔内影像学手段显示,将低密度脂蛋白胆固醇降低至1.4mmol/L以下,还可以增加斑块的稳定性。总有患者问:颈动脉斑块患者当低密度脂蛋白胆固醇水平已达到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下,能不能不吃药了。答案是不可以。对于颈动脉斑块的患者,当低密度脂蛋白胆固醇水平已达到了1.8mmol/L或1.4mmol/L以下,不能随意减量,应该继续长期用药,只有长期将低密度脂蛋白胆固醇水平保持在低水平才可能实现斑块的稳定与逆转,进而改善患者长期预后,这是万里长征。生活方式大转变也是关键因素:管住嘴,迈开腿,减重(需要大家控制好饮食,改善饮食结构,增加运动,减轻体重),戒烟酒,控制血压,血糖,血脂,避免熬夜,保证充足睡眠,去除精神压力,避免紧张焦。长期慢性病门诊复查管理也很重要,初期诊断后需要每月到门诊查血脂,肝肾功能,肌酸激酶检查调整用药,调整血脂稳定后每3月到6月门诊复查,颈动脉超声每6月到12月门诊复查。要想颈动脉斑块减小,赶紧行动起来吧。2023年07月31日 104 0 0
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刘光主任医师 上海第九人民医院 血管外科 一、什么是颈动脉斑块?如何形成的?《Lancet》子刊上的一项研究对全球 21 个国家和地区人群的颈动脉粥样硬化患病率、患病人数和危险因素进行了评估,显示 2020 年全球有近 20 亿人颈动脉粥样硬化。我国 40 岁以上的人群中,颈动脉斑块的检出率超过 40%。颈动脉粥样硬化、颈动脉斑块的破裂和脱落、颈动脉狭窄和闭塞均可导致缺血性脑血管事件的发生。通过各种手段早期发现并对颈动脉粥样硬化斑块进行评估,可有效降低心脑血管疾病风险。图 1. 正常内膜 → 内膜增厚 → 斑块形成图源:站酷海洛颈动脉斑块是一种动脉内膜下局灶性病变结构,定义为局部浸润动脉管腔 0.5mm 以上,或局灶性内膜内侧增厚大于周围区域的 50%,或颈动脉内-中膜层(IMT)大于1.5mm[1]。因颈动脉内-中膜层(IMT)在颈动脉粥样硬化的过程中最易被累及,临床上常通过测量IMT 厚度作为诊断颈动脉硬化的主要标准:IMT < 1.0mm 为正常;IMT 在 1.0~1.5mm 为内-中膜增厚/动脉粥样硬化;IMT > 1.5mm 为斑块形成[2]。颈动脉斑块的形成:颈动脉斑块通常是动脉粥样硬化的特征性表现,动脉粥样硬化的发生有多种学说,目前主流学说是「内皮损伤-炎症反应」学说。动脉硬化早期,在各类危险因素包括内皮损伤、脂质代谢异常、血流动力学改变的刺激下,大量低密度脂蛋白(LDL)被氧化为氧化低密度脂蛋白(oxLDL),单核细胞分化为巨噬细胞不断摄取 oxLDL 并转化为泡沫细胞。大量泡沫细胞在动脉内膜聚集形成脂纹,随着病程进展,脂纹逐渐增大形成斑块,并在斑块表面出现胶原纤维的沉积,同时平滑肌细胞分泌大量的细胞外基质,从而形成厚薄不均的纤维帽。纤维帽下的泡沫细胞、胆固醇、细胞外脂质等成分,构成了颈动脉粥样硬化斑块脂质核。在动脉粥样硬化晚期,大量巨噬细胞等炎性细胞因子浸润血管壁,分泌基质金属蛋白酶(matrixmetalloproteinases,MMPs),降解斑块细胞外基质中的胶原纤维,导致斑块破裂、出血、血栓形成,导致心脑血管事件的发生。二、颈动脉斑块的危险因素颈动脉斑块的危险因素分为可控制和不可控制两类。后者主要指的是年龄、性别、种族、遗传因素等;而传统的可控制危险因素包括高血压、糖尿病、冠心病、高血脂、稳定性心绞痛和慢性肾病。还有一些危险因素包括剪应力、颈动脉粥样硬化斑块形态学危险因素、颈动脉粥样硬化斑块和血液中的生化危险因素、感染危险因素(如肺炎衣原体)[4]。三、颈动脉斑块的分类颈动脉斑块主要分为易损斑块和稳定斑块。2000 年,美国心脏病协会(AHA)更新斑块分型为 I~VIII 型,其中富脂质核(IV、V 型)和斑块内出血、纤维帽破裂和(或)突入管腔的钙化结节(VI 型)的复杂斑块为易损斑块[5]。易损斑块,指所有形成血栓倾向较大及容易快速进展的斑块,其病理特点主要包括薄和(或)破裂的纤维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、 新生血管形成等;与此相反,稳定的颈动脉斑块的特征是厚的纤维帽,不含丰富的脂质核。表 1. 斑块的分类四、颈动脉斑块都需要治疗吗?根据《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识 2017》,并非所有颈动脉斑块都需要治疗,通常要考虑整体心血管风险再决定是否应用降脂等药物治疗,但均需要进行生活方式的调整,尽量减少不良生活习惯,控制脑血管病危险因素,预防心脑血管事件的发生。具体如下:1)对于颈动脉斑块患者,无缺血性脑卒中症状,建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。2)对于颈动脉不稳定斑块或斑块狭窄 50% 以上者,无缺血性脑卒中症状,无论血脂是否异常,建议使用他汀类药物治疗,使 LDL-C 控制在 1.8mmol/L以下。3)对于颈动脉斑块伴狭窄 50% 以下的患者,无缺血性脑卒中症状,血脂在正常范围内,可根据斑块稳定性和用药风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗。4)对于颈动脉斑块患者,如果近期发生缺血性脑卒中,建议使用他汀类药物治疗,参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2014》。五、颈动脉斑块如何治疗?治疗方式主要包括调整生活方式、控制危险因素、适当的药物治疗和血运重建术[6]。1)生活方式干预有氧运动和抗阻运动相结合,每周至少 150 分钟中等强度运动,或每周至少 75 分钟高强度有氧运动,或等量两种强度活动的组合;健康饮食,结构多样化,限制游离糖摄入,包括含糖饮料;减少盐分摄入;保持健康体重;戒烟限酒;保持心理健康。2)控制危险因素若患者同时存在高血压、糖尿病等易导致动脉斑块形成的疾病,更应该积极控制血压、稳定血糖,管控卒中危险因素。· 一般高血压患者血压降至 140/90mmHg 以下;能耐受者和部分高危患者可进一步降至130/80mmHg 以下;80 岁以上患者,血压应控制在 150/80mmHg 以下。· 大多数 1 型或 2 型糖尿病患者的 HbA1c 目标为 < 7.0%;老年人和体弱者的血糖标准应该适当放宽。· 对于动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)预防,主要包括主要包括缺血性心脏病和缺血性脑卒中,控制血脂水平非常重要,根据人群个体化为危险分层,目标值不同。3)药物治疗他汀类药物:他汀是治疗颈动脉斑块的基石,主要用于专门减少胆固醇合成,同时可以有效降低炎性生物标志物如 CRP 的水平,而不依赖于降低胆固醇水平。他汀类药物的抗炎作用可能部分是通过其降脂作用实现的,但有大量证据表明他汀类药物对参与动脉粥样硬化斑块发展和破裂的细胞具有直接的抗炎作用。他汀类药物可降低巨噬细胞的生长及其 MMP 活性,从而稳定动脉粥样硬化易损斑块。他汀类药物是 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶,使细胞内胆固醇合成减少,减少斑块内的脂质核、增厚纤维帽达到稳定斑块的作用。临床常用的降脂药物主要还包括胆固醇吸收抑制剂及 PCSK9 抑制剂等。其中 PCSK9 抑制剂具有强大的降胆固醇作用,可降低 LDL-C50%~70%,为近年来研究的热点。抗血小板药物:阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、抑制平滑肌及细胞生长、稳定斑块、抗血小板聚集作用。具体根据患者个体化情况按需应用。① 若患者存在明显的颈动脉狭窄(狭窄 ≥50%),一般均应服用阿司匹林(每日 75~150mg);② 若患者只是存在一处或多处斑块,但未导致管腔狭窄,或虽有狭窄但狭窄程度 <50%,则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防。此类患者若具有以下 ≥3 种危险因素,则建议用阿司匹林(每日 75~150mg):· 男性 ≥50 岁或女性绝经期后;· 得到初步控制的高血压(高血压患者经治疗后血压 <150/90mmHg);· 糖尿病;· 高胆固醇血症;· 肥胖(体质量指数 ≥28);· 早发心血管病家族史(父母一方或双方男性 <55 岁,女性 <65 岁发病);· 吸烟。此外,高血压合并慢性肾病者也是应用阿司匹林的适应证。4)血运重建术颈内动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉球囊扩张和支架血管成形术(CSA)能降低症状性(狭窄 > 50%)和非症状性(狭窄 > 70%)颈动脉狭窄患者的卒中风险。>> 美国心脏协会(AHA)/美国卒中协会(ASA)在缺血性卒中和短暂脑缺血发作指南中指出:对于临床表现为一过性脑缺血、黑矇或脑梗死等其他脑缺血症状的患者,无创性成像证实颈动脉狭窄超过 70%,或血管造影发现狭窄超过 50%,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 6%,以及颈动脉狭窄程度大于 70% 的无症状患者,且预期围手术期卒中或死亡率应小于 3% 均应给予积极的血运重建治疗。对于选择 CEA 还是 CAS 进行颈动脉狭窄病变的治疗,临床医生不仅应该考虑到对于两种治疗手段自身操作的熟练程度,而且应该依据两种治疗手段各自对应的适应证。六、颈动脉斑块可以缩小或消失吗?随着医学的进步以及对疾病认识的深入,人们发现通过生活方式的改变,调整饮食结构和生活方式,接受恰当的药物治疗,部分颈动脉斑块是可以逆转,缩小甚至消失的[7]。通过比较高强度他汀和低强度他汀药物治疗后斑块体积大小的变化,发现高强度他汀可以延缓动脉粥样硬化进展,甚至逆转斑块[8]。FOURIER 和 ODYSSEYOUTCOMES 研究显示,在使用大剂量他汀的基础上,加用PCSK9 抑制剂能进一步降低 LDL-C 水平达 60% 左右,且能更明显的减少动脉粥样硬化斑块总体积,进一步减少主要心血管不良事件风险。七、如何预防颈动脉斑块颈动脉斑块的形成是在诸多危险因素协同作用下导致的。随着年龄的增长,机体逐渐出现自我更新能力的降低及功能的紊乱,血管内皮细胞的更新及修复能力降低,同时吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、高同型半胱氨酸血症等其他危险因素协同损伤血管内皮功能,导致了动脉粥样硬化斑块的形成。若要做到预防颈动脉斑块,需避免形成颈动脉斑块的危险因素,坚持健康的生活方式,合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理健康;控制血压、血糖、血脂、同型半胱氨酸水平;定期体检。摘自:方琪 周赟 丁香园2023年07月22日 237 0 2
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2023年05月29日 27 0 0
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2023年05月17日 85 0 0
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林长泼主治医师 上海中山医院 血管外科 呃,我们看一下这个网友的问题啊,颈动脉斑块一般多大需要进行手术? 我们前面提到在门诊上呢,基本上我们分几大类病了,一个就是静脉。 肿胀啊,或者这些其他的7788的静脉相关毛病的病人会这一大类。 那么每一个门诊基本上可能也都会有好几个患者呢,会拿着体检报告来找我们。 那么一拿出体检报告,我基本上都能猜出来。 基都是咨询颈动脉斑块的,这个呢也是归呃,归功于我们现在这个体检啊,做的越来越全面,那么颈动脉斑块呢,作为评估全身动脉硬化的一个非常好的指标,由于它因为体表易于检查,所以呢,越来越多的体检套餐里面会把颈动脉超声加入到常规的体检里面去,那么很多时候呢,上了年纪以后的病人就会多多少少查出来一些颈动脉的斑块。 那么这个时候很多病人就比较紧张,就会拿着报告来找到我们,特别是有些病人还会纠结于看了一些科普的一些文章,说这个是软班。 那么是容易破溃的,是容易导致脑梗的,我是不是要手术? 那么是这样的啊,颈动脉斑块到底什么时候长到什么时候需要手术?我们其实上在临床上最关注的不是它的大小,当然它的大小会影响。 需不需要手术,但是它的大小主要影响到什么呢? 我们最2023年05月17日 58 0 1
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黄世敬主任医师 广安门医院 老年病科 嗯。 好了,我把这个颈动脉斑块给大家简单介绍一下。 颈动脉斑块,那么是指大动脉? 发生了大动脉,尤其是颈动脉为代表的,也就是动脉斑块。 那么它的形成是因为我们血液里面的脂质以及为主的一些成分向血管内膜浸润到血管内膜下。 形成,那么就是说聚集成为斑块,那么斑块呢,逐渐呢。 越来越大。顶层斑块的顶层实际上是血管内膜,那么往往形成一种纤维帽。 如果里面是软斑纤维帽。如果不稳定,或者是遇到。 我们比如说距离。 运动或者突然受到局部压迫,那么斑块会破裂。 或者是突然感染等原因,那么斑块也会破裂。破裂之后。 斑块呢,就可能因为血管收缩就会挤压是软斑的时候,斑块呢,一挤压就会掉入血血液当中。 血液当中,它就会进一步聚集血液,心凝,凝血因子,包括血小板聚集,那么就会形成血栓,这个栓子呢,加上斑块脱落的这些异物一起就较比较大。 沿着血管就往下流。 流到心胃血管。是从效。 后面的血管越来越小,到如果说扭不过去的地方就掐住,所以呢,就堵在那儿。 堵在那儿呢,就形成堵塞,所以我们叫栓塞,那么颈动脉它可能会发生的栓塞,当然主要是供应脑部,所以引起脑2023年04月18日 51 0 0
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2023年04月18日 113 0 0
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底爱英副主任医师 黄河中心医院 神经外科 现在大家去血管里放支架已经听得很多了,你比方说谁谁谁心脏放了支架,谁谁谁头里放了支架,就是说放了支架是因为我们的血管窄了,那我们的血管窄放过支架之后,那有一个问题很多人要问,那我这回放了支架了,那将来再窄了怎么办?颈动脉狭窄放完支架之后,它有一定的狭窄残存率,放完支架之后,我们要配合长期的抗凝药物,以及控制我们的血压、血糖、血脂、生活方面比方说戒烟戒酒、清淡饮食这些综合的控制,降低它再狭窄的几率,在你好好控制的情况下,它仍然有再狭窄的可能,如果说你控制的不好,那再狭窄的可能性就比较大了,如果再狭窄了,我们可以做颈动脉内膜剥脱术,连同支架以及你的斑块都给它剥下来,然后斑块也剥下来了,支架也拿出来了,血管的畅通度比较好,将来发生再狭窄的可能性就比较小。那如果不想做手术的病人怎么办?可以有通过这个球囊扩张,把你再狭窄的血管扩一扩,但是扩一扩仍然将来有很高的再狭窄的几率。2023年04月15日 43 0 0
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