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2019年01月01日
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王子高副主任医师 复旦大学附属华山医院 神经内科 前面的科普文章中提到，脑梗死的原因很多，包括大动脉粥样硬化、心源性疾病、小血管病变等。流行病学数据显示颈动脉狭窄是导致脑梗死的重要原因之一，约20%-30%的脑梗死与颈动脉狭窄有关。那么，如果发现颈动脉狭窄，我们应该怎么办呢？可以像心梗那样也放个支架呢？1.为什么会发生颈动脉狭窄？颈动脉狭窄是一种影像学的描述，事实上颈动脉狭窄并不是单一的疾病。导致颈动脉狭窄的原因很多，其中动脉粥样硬化是导致颈动脉狭窄的最常见病因，约占90%以上。除此之外，大动脉炎、纤维肌发育不良、动脉夹层、放射性损伤也可导致颈动脉狭窄。2.颈动脉狭窄程度的分级目前根据颈动脉狭窄的严重程度，可将颈动脉狭窄分为轻度、中度及重度狭窄。临床上一般是根据狭窄最严重处的管径与临近的正常管径来计算狭窄程度，狭窄率=（正常管径-狭窄最严重处管径）/正常管径*100%。狭窄率≤49%为轻度狭窄，狭窄率在50-69%之间为中度狭窄，狭窄率在70%-99%之间为重度狭窄。3.颈动脉狭窄的危害由于颈动脉是供应脑部血液的重要血管之一，因此颈动脉狭窄的主要危害是导致脑部血液供应的减少，严重者可导致脑梗死或短暂性脑缺血发作，表现为突发的黑蒙、单侧肢体无力、麻木、言语不清、表达障碍等。当然，临床上有部分患者虽然存在颈动脉狭窄，但他却没有卒中发生，称之为无症状性颈动脉狭窄。4.如何发现颈动脉狭窄？目前可通过多种检测方法来早期发现我们的颈动脉是否存在狭窄。首先是颈动脉超声，颈部血管超声已成为临床上筛查颈动脉狭窄的首选检查，该检查无创、便捷，基本上在二级以上的医院均可完成。其次是CTA，该检查是在利用CT借助静脉注射对比剂来显示颈动脉。可很好地显示整条颈动脉管腔及管壁情况。但由于需要注射含碘的对比剂，故肾功能不全者慎用。再次是MRA，注射对比剂利用MRI对颈动脉进行显影，可清晰的显示管壁与管腔。最后是DSA，也就是数字减影血管造影。DSA是诊断颈动脉狭窄的“金标准”，可精确地显示颈动脉的管腔形态与颈动脉血液流动状态，同时可以了解有无侧枝代偿。5.发现颈动脉狭窄，我们该怎么办？如果我们发现颈动脉的确存在狭窄，那么我们应该怎样做才好呢？首先，应该明确颈动脉狭窄的病因。正如前文所述，颈动脉狭窄的原因很多，当我们发现了颈动脉存在狭窄，我们首先需要弄明白是导致颈动脉狭窄的病因是什么。因为不同病因引起的颈动脉狭窄的治疗方案是不一样的。其次，应对颈动脉狭窄的程度进行评估，评估的手段包括上述提到的颈动脉B超、颈部CTA、颈部MRA，最终需要进行DSA检查来确诊。最后根据狭窄的病因与程度对颈动脉狭窄进行精准治疗。5.1动脉粥样硬化引起的颈动脉狭窄轻度狭窄：采取内科治疗，包括控制危险因素、（戒烟、减重、适当体育锻炼、清淡因素、降血压、降血糖）、他汀类药物的使用（目标是将低密度脂蛋白控制在1.8 mmol/L以下）以及抗血小板聚集。中度狭窄：针对这部分人群，除了需采取上述提及的控制危险因素、他汀类药物以及抗血小板聚集药物的使用，部分经高度选择的病例，特别是那些经过积极的内科保守治疗仍有同侧脑梗死或TIA发作的患者，还可进行颈动脉支架置入术（CAS），也就是在颈动脉狭窄的地方放个支架，将压瘪的血管腔撑开，以恢复血流。该手术可在局麻下进行。重度狭窄：与中度狭窄相似，这部分人群除了需采取上述内科药物治疗的基础上，也可进行颈动脉支架置入术（CAS）。除此之外，在部分经选择的病例，特别是高龄、血管迂曲严重的患者，可进行颈动脉内膜剥脱术（CEA），也就是通过手术的方式将颈动脉狭窄处的斑块切除，从而恢复颈动脉正常的血流。该手术需采用全麻，且需要在有经验的医院进行。5.2颈动脉夹层所致颈动脉狭窄目前认为，颈动脉夹层首选药物治疗，可以选择抗血小板聚集或抗凝治治疗。如果在积极的内科治疗后仍有同侧脑梗死或TIA的发作，那么可以考虑进行病变处支架植入术（CAS）。5.3大动脉炎所致颈动脉狭窄对于大动脉炎导致的颈动脉狭窄，主要是内科药物治疗，包括糖皮质激素、免疫抑制剂，以及抗血小板聚集药。不考虑支架置入术。5.4纤维肌发育不良纤维肌发育不良不常见，但也是导致颈动脉狭窄的原因之一，往往双侧发病，可同时合并肾动脉狭窄及高血压。对此类疾病引起的劲动脉狭窄，药物治疗往往有限，可考虑不放置支架的血管成形术。总之，颈动脉狭窄是一个临床表象，对应着有不同的病因，需要综合狭窄的病因、狭窄的程度，才能最终做出精准的治疗方案。只有部分经过严格评估和筛选的病例，颈动脉狭窄方可在有条件和相当经验的医院进行支架植入术。欢迎大家扫码关注我的好大夫网上工作站，登陆后可浏览科普文章、网上咨询、门诊预约、远程会诊等。本文系王子高医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2018年11月27日16760
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胡远兵副主任医师 成都市武警医院 内一科 颈动脉彩超检查已是临床常规检查，例行体检都包含这个项目。哪么它到底有什么意义呢？我们知道动脉硬化是个终生的过展过程，最终导致各种慢性病发生，如冠心病，脑动脉硬化供血不足，肾功能不全，四肢动脉硬化和冷痛。诊断动脉硬化以往依靠金标准有创伤活检。 现在有代替的方法有微创的血管内超声，但是设备费用昂贵，极少数大医院才有。磁共振血管横向扫描价格也贵。大多数社会病人还是靠颈部血管彩超检查，因为价格便宜，现实中操作方便，基层医院医生经过正规培训也能开展。检查结果也是客观可靠，为计么选颈动脉而不是其他的，因为此处皮下组织少，超声探头距离最近，相对最准确。 同时很多临床和病理研究证明了颈动脉硬化与心脑血管病的关糸，与脑血管造影吻合率也高。其中最重要指标是颈动脉内膜中层厚度，六十岁人标准为0.8mm，高于这个数值为硬化明显，它与脑动脉冠状动脉硬化同步发展，间接代表了脑动脉和冠状动脉硬化程度。 另一个重要指标是颈动脉斑块，是血管内皮下胆固醇脂质沉积标志，分软斑和硬斑。硬斑形成时间长，相对稳定；软斑形成时间短，不稳定，易脱落，一旦脱落就形成颈一脑动脉栓塞，引起中风。实践中常见不准确报告，比如内膜中层厚度0.0几毫米，肉眼可能都分不清1毫米，更何况超声。这只是大致厚度和趋势，相对来说斑块大小更准确可靠，可以给临床动脉硬化防治提供依据和随访指标。2018年06月04日1620
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赵佳琦主任医师 上海市第四人民医院 超声医学科 临床上所采用的颈动脉超声项目，常规包括颈总动脉及其分支即颈内动脉与颈外动脉、颈内静脉以及椎动脉的检查，其中尤以颈总动脉及颈内动脉为重，因为它们维持大脑的主要血供。人的大脑中主要由以下生命动脉供血，分别是颈动脉和椎动脉，左右各一。其中，左右两条颈动脉供给了大脑约85%的血液。任一支发生病变，都有导致脑缺血，引起中风的危险，其中，由颈动脉硬化、斑块狭窄引起的约占了80%。随着我国国民经济的发展，居民的生活水平也在直线上升，三高人群的比例越来越大，老龄化社会的趋势，心脑血管疾病逐渐成为危及居民健康的头号杀手，脑梗、中风等医学术语，被更多的普通民众熟知，颈动脉超声检查也逐渐成为常规体检项目。但是，如何获知什么情况下应该进行颈动脉超声检查呢？如果中老年朋友近期出现眩晕、黑朦、耳鸣、视物模糊、头晕头痛等症状，那么这时候就需要在医生指导下首选颈动脉超声进行检查，它能够全面观察记录颈动脉管腔内径、内中膜厚度（IMT）、回声连续性。（如下图所示，正常的颈动脉内中膜连续性好，呈纤细线状高回声，厚度小于1.0mm。）更重要的是，颈动脉超声还可以直观记录管腔内有无斑块、斑块的数量、大小、性质，有无造成动脉狭窄、狭窄程度，其特有的彩色多普勒血流显像技术（CDFI）能够精确测量动脉内的血流动力学参数，包括血流的方向、最大血流速度（PSV）、阻力指数（RI）等。可为临床提供全面、详细的诊断信息。动脉硬化是动脉粥样硬化的简称，是指早期动脉内膜损伤后，血液中的脂质在内膜上沉积，进而内膜纤维结缔组织增生，引起内膜局部增厚或隆起，动脉内膜表面看上去就像铺上了一层“米粥”，故称为动脉粥样硬化。超声医生主要通过观察颈动脉内中膜的厚度、回声以及延续性作出综合判断，一般表现为内中膜回声增强，连续性差，内中膜增厚（IMT）＞1.0mm。为了有别于一般的颈动脉内中膜轻度增厚，特将以下三种情况称为斑块。即局部隆起的内中膜厚度IMT≧1.5mm；IMT局部向管腔内突出至少0.5mm；某处IMT与周围的IMT增厚度超过50%。在超声图像上如下所见。根据回声，动脉硬化斑块可以分为低回声型、等回声型、强回声型及混合回声型，一般经验来说，低回声及等回声型斑块被视作软斑，强回声型斑块被视作硬斑，软斑脱落风险大于硬斑。不过随着新技术的发展，目前临床上多采用稳定性斑块及易损性斑块来评估斑块脱落破裂的风险，后者的危险性大于前者，需要密切关注或者及时采取措施干预。而对稳定性斑块和易损性斑块的认知多聚焦于斑块内的新生血管分布情况，我们可以通过行“超声造影”或“微血流超声成像”进一步检查，观察分析斑块内有无新生血管、有无溃疡来作出判断。体积小、性质稳定的斑块对人体暂时影响不大，不过也需要定期复查随访。体积大的斑块容易造成颈动脉狭窄，甚至闭塞，就会影响大脑的血管供应，会造成头晕、头痛；体积不大但性质不稳定的小斑块，则容易受血流冲击脱落，造成大脑内的动脉闭塞，会造成大脑缺血，脑梗死，严重的会导致中风、偏瘫。我有颈动脉斑块，怎么办？首先，要在近期做一下颈动脉的超声检查，超声医生会出具详细的报告，会注明颈动脉内膜的厚度，斑块的数量、大小、性质，以及斑块部位的血管有无狭窄，然后将这份专业报告交给首诊的内分泌科、心血管内科或者血管外科的医生，他们会根据这份报告，以及您的血脂、血压、血糖等相关的验血指标，作出综合的诊治方案医生，我目前没有颈动脉斑块，只有颈动脉硬化，我平常要注意什么来预防？一些不健康的生活方式，比如吸烟、酗酒、久坐不运动、过多油脂摄入等都与颈动脉硬化的发生发展密切相关，或者本身罹患一些基础疾病，例如高血压、高血脂、高血糖等，都是颈动脉硬化疾病的高危因素，所以呀，生活中要避免这些不健康的生活方式，定期体检并关注自己的血压、血脂、血糖水平，重要的是要听取专业医生的医嘱，就可以了。（本文首次原创发表于2018-2-12长征人公众号）2018年03月14日7567
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余钻标主治医师 宁波市第二医院 血管外科 对于脑卒中，临床上常规分为出血性脑卒中（多为高血压引起的脑出血）和缺血性脑卒中（脑梗塞）两种。今天，我们要聊聊的就是缺血性脑卒中，俗称脑梗塞。 对于脑梗塞，多为血液中出现脱落的栓子（微血块，内膜钙化斑块，附壁血栓，气体等等栓子）随血流至脑部微血管后，引起脑微血管堵塞造成局部脑缺血进而引起相关神经功能障碍，同时伴有对侧肢体偏瘫，口角歪斜等症状，对后期的日常生活造成严重的影响。 那么此处的栓子是什么呢？它从哪里来呢？ 首先脑卒中引起的栓子大部分为继发性引起的：心源性（如老年人房颤病人，瓣膜的附壁血栓及赘生物脱落，栓子随着心脏泵血功能抵达脑部致脑卒中）。还有一部分为原因不明的原发性引起的栓子致脑卒中，在此不再叙述。那么除了这些，还有一部分患者经常容易忽视的病变，那就是位于颈动脉处的垃圾，临床所说的即颈动脉粥样硬化斑块形成。2018年01月21日3011
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孙葳主任医师 北京大学第一医院 神经内科 近期，有越来越多的人会主动就诊神经内科门诊，主动要求进行颈动脉超声的筛查。这反应了百姓对健康的重视，从这个角度来讲是一件好事。但是作为一名工作在一线的医生，也越来越体会到很多人其实并没有真正理解颈动脉超声检查的意义所在，反倒带来了不必要的焦虑和恐慌，造成了过度要求检查和治疗。本文主要教您如何理解颈动脉超声检查的意义，希望帮助您更好地进行医疗保健。1.颈部血管超声可以检查哪些颈部血管？可以检查哪些疾病？超声可以检查颈部的多支血管，包括颈动脉系统和椎动脉。通常“颈动脉超声”说的是颈动脉系统。颈动脉系统根据部位不同又分为颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉，在这些血管中，颈内动脉是最重要的，颈内动脉分为左右两侧，分别供应左右大脑半球大部分（前部2/3）。颈部血管超声可以同时检查椎动脉，椎动脉分为左右两侧，供应大脑半球后部的后1/3、脑干和小脑。由于椎动脉起源于锁骨下动脉（多数情况下），两者关系密切，有时也会检查锁骨下动脉。颈部血管超声可以检查的疾病有：最常见的疾病是颈部血管的动脉粥样硬化，包括斑块形成，严重时造成的血管狭窄甚至闭塞。其次还可以检查：某些类型的血管炎（如大动脉炎）、血管夹层（如颈动脉夹层、椎动脉夹层）、放疗后颈部血管狭窄、纤维肌发育不良、动脉瘤、颈静脉疾病等。2.如何看颈动脉超声报告？报告一般会描述颈动脉内中膜厚度（IMT），一般超过0.10cm诊断内中膜增厚。还会描述血管壁有无动脉粥样硬化斑块（以下简称“斑块”），斑块的部位、数目、大小、形态、回声特性，斑块大小常常用“长度cm X厚度cm”表示。如果斑块严重到一定程度，就会导致血管狭窄，这时报告中会描述狭窄的部位、程度等，狭窄程度一般以百分率（%）表示。还有一些其他更为专业的参数如管径、血流速度、其他血流动力学参数等，没有医学专业背景者就很难自己看懂了。3.什么是内中膜增厚？什么是动脉粥样硬化斑块？什么是血管狭窄？内中膜增厚、斑块、血管狭窄的关系？血管壁包括内膜、中膜和外膜三层，内中膜厚度（IMT）指的是血管壁内膜和中膜的厚度，随着年龄增加IMT逐渐增加。IMT反应了血管的年龄，打个比方说，就像皮肤会随年龄增长皱纹一样，IMT增厚反应了血管壁的老化。平均年龄每增长10岁，IMT增加0.01cm。超过0.10cm诊断内中膜增厚。动脉粥样硬化是一个复杂的过程，简单讲就是脂质在血管壁沉积造成斑块，也是血管壁的一种病理性老化过程。打个比方说，就像水管内壁生锈、管壁增厚一样。各种病因可以导致血管腔狭窄，最常见原因是动脉粥样硬化。打个比方说，就像水管壁生锈、管壁增厚、水管内径会变细狭窄一样。三者关系：内中膜增厚经常是动脉粥样硬化的早期表现，增厚到一定程度就是动脉粥样硬化斑块了（但是内中膜增厚并非都是动脉粥样硬化的早期表现，并不一定会发展成斑块。内中膜增厚还见于高血压病、老龄等）。斑块严重到一定程度，或者斑块破裂继发血栓形成，就会导致血管腔狭窄。比较小的斑块不会导致狭窄，此时不需计算狭窄率。4.血管狭窄70%是什么意思？为何要计算血管狭窄率？如何计算？ 简单讲，血管狭窄70%就是指“堵了70%，还通30%”。血管狭窄率有很多种计算方法，比如管径法（残余管径和原始管径比较）、面积法（横断面上残余管腔面积和原始管腔面积比较）。管径法和面积法虽然直观，容易理解，但是也有自己的局限性。目前国际上公认的超声判断狭窄程度的标准是——综合各种参数做出狭窄程度判断，更多的被使用是，将狭窄程度分为<50%、50%-69%、70%-99%、100%（完全闭塞）。< p="">计算血管狭窄率的主要目的在于指导下一步治疗、选择治疗方案。比如无症状颈动脉狭窄70%以上，需要考虑手术或介入支架治疗；症状性颈动脉狭窄50%以上，需要考虑手术或介入支架治疗；闭塞者一般不能再做手术或支架治疗，除少数例外情况；不管手术或介入支架治疗，一般都需要同时进行内科药物治疗。5.为什么超声检查和其他检查手段报告的狭窄率不完全一致？常用的脑血管检查手段超声、CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字剪影脑血管成像（DSA），这些检查方法原理不同、狭窄率计算方法不同，最后报告的狭窄率也不会完全一样。不同的检查方法和计算方法各有优势和不足，他们之间有一定的转换规律，临床医生会根据不同影像表现做出综合判断。6.颈动脉超声正常是否就不会得脑卒中？颈动脉超声正常也只是说明颈部这一部位超声所查到的血管是正常的，还有其他部位的血管没有查到，比如心脏的冠状动脉、除颈部之外的脑血管等等。那些没有查到的部位不一定也是完全正常的，可能也有或多或少的问题。而且脑卒中的原因有很多种，动脉粥样硬化只是其中常见的一种原因。所以颈动脉超声正常和是否发生脑卒中并没有百分之百的对应关系。7.颈动脉斑块是否会脱落导致脑卒中？ 很多人都会问这个问题，为此过度焦虑担忧，实际上绝大多数较小的颈动脉斑块都不太可能脱落。比较严重的斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑卒中的风险。8.颈动脉粥样硬化斑块如何内科治疗？（1）针对生活方式危险因素：饮食控制、适当运动、戒烟、限酒、超重或肥胖者减体重。（2）针对疾病危险因素：血压、血糖、血脂、高同型半胱氨酸血症等。在高胆固醇血症方面主要是他汀类降脂药。（3）要进行心脑血管病风险评估，风险相对较高的患者要服用抗血小板药物，最常用的是肠溶阿司匹林。选择何种药物还要综合考虑患者的其他基础疾病，年龄也很重要。9.斑块治疗能消退吗？根据研究报告，长期严格地控制各种危险因素，经过超声监测随诊观察，发现有些患者的斑块可以缩小（也称为“逆转”）。但是这是很难的，完全消退基本是不太可能的。一般争取达到的治疗目标是——不随着年龄进展或者进展较慢。10.颈动脉超声的临床意义？动脉粥样硬化是全身血管的疾病，颈动脉超声只是一个窗口，在一定程度上反应了动脉硬化的程度。我们筛查血管超声的目的在于针对脑卒中高危人群，发现血管狭窄，选择进一步更加积极的治疗方法。比如发现颈动脉重度狭窄者进行颈动脉内膜切除术或支架术治疗，以预防可能发生的比较严重的卒中。但是血管重度狭窄者毕竟占极少数，更多数情况是发现有动脉粥样硬化斑块，此时提醒我们要干预那些不健康的生活方式、治疗相应的疾病危险因素。可以用疾病链来比喻脑卒中的发病，生活方式危险因素（吸烟、肥胖、酗酒、久坐缺乏运动、饮食不均衡等）→疾病危险因素（高血压、高血糖、高血脂等）→血管硬化、斑块、狭窄→心脑血管病（脑卒中、冠心病）。上医医未病，不管有没有狭窄，有没有斑块，都要注意控制危险因素，包括生活方式危险因素和疾病危险因素。颈动脉超声发现斑块就惶惶不安过度焦虑，是完全不必要的；而颈动脉超声没有问题的就万事大吉，继续不健康的生活方式（比如继续抽烟、继续不运动）更是错误的。本文系孙葳医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。2014年01月27日52330
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乔彤主任医师 南京鼓楼医院 血管外科 动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄患者临床评价包括以下内容：①危险因素的评价;②心脏检查;③周围血管检查;④脑功能评价，应包括系统的神经系统体检和颅脑CT或MRI的影像学检查。神经系统体检包括：意识状态、脑神经、运动、感觉和协调性试验等方面颈动脉彩超、CT、核磁、血管造影、DSA--最方便的是颈动脉彩超 1.多普勒-超声检查 为目前首选的无创性颈动脉检查手段，具有简便、安全和费用低廉的特点。它不仅可 进行斑块形态学检查，如区分斑块内出血和斑块溃疡，而且还可显示动脉血流量、流速、血流方向及动脉内血栓。诊断颈动脉狭窄程度的准确性在95%以上，多普勒-超声检查已被广泛地应用于颈动脉狭窄病变的筛选和随访中。 超声检查的不足之处包括：①不能检查颅内颈内动脉的病变;②检查结果易受操作人员技术水平的影响。 2.磁共振血管造影 磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)是一种无创性的血管成像技术，能清晰地显示颈动脉及其分支的三维形态和结构，并且能够重建颅内动脉影像。颈部血管有着直线型的轮廓，是特别适合于MRA检查的部位。MRA可以准确地显示血栓斑块，有无夹层动脉瘤及颅内动脉的情况，对诊断和确定方案极有帮助。 3.CT血管造影 CT血管造影(CT angiography，CTA)是在螺旋CT基础上发展起来的一种非损伤性血管造影技术。CTA的优点能直接显示钙化斑块。目前三维血管重建可获得类似血管造影的图像，并能显示钙化和附壁血栓。 4.数字减影血管造影 在精确评价病变和确定治疗方案上，数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”。颈动脉狭窄的DSA检查应包括主动脉弓造影、双侧颈总动脉选择性造影、颅内段颈动脉选择性造影、双侧的椎动脉选择性造影及基底动脉选择性造影。DSA可以详细地了解病变的部位、范围和程度以及侧支形成情况;帮助确定病变的性质如溃疡、钙化病变和血栓形成等;了解并存血管病变如动脉瘤、血管畸形等。动脉造影能为手术和介入治疗提供最有价值的影像学依据。颈内动脉狭窄程度分为4级：①轻度狭窄，动脉内径缩小<30%;②中度狭窄，动脉内径缩小30%～69%;③重度狭窄，动脉内径缩小70%～99%;④完全闭塞。我们建议有条件时：有下列情况者可以行颈动脉彩超检查排除CAS。1． 年龄50岁以上，有高血压、糖尿病、动脉硬化者2． 常有头晕不适者3． 有小中风症状或以往有小中风历史者--可以考虑作颈动脉彩超除外颈动脉狭窄；4． 有脑中风现在症状基本恢复的患者更应及时检查。2012年04月07日5076
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北京大学第一医院
神经内科
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首都医科大学附属北京世纪坛医院
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刘恋 主任医师
首都医科大学附属北京天坛医院
神经外科-脑血管病外科
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