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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 身体内有很多器官在超声检查时，都可能会被发现有一些异常钙化。有些会大到被称为“结石”，比如胆囊结石，胆管结石、肾结石、输尿管结石、膀胱结石；有些会很微小，只能被称为“微小结石”，或者被描述为“钙化点”，比如会出现在肾内、肝内、甲状腺内、肺结核灶内、前列腺内。各自会有不同的来由和意义。但是，就算是“微石”或“钙化点”这样轻飘飘的描述，也会让很多人感到很大压力。不少人质疑：“蛋蛋”作为生产“小蝌蚪”的器官，大小先不论，但里面密集分布着血管且十分不耐疼痛，是男同胞们的“软肋”，怎么可能会长结石呢？这会引起患者对生育、性功能，以及是否会变成肿瘤或者恶变、感染等一系列的担心。是不是得做手术清除结石啊？这种情况属于睾丸微石症，不同于尿石症，一般情况下不需要手术。 一．什么是「睾丸微石症」？睾丸微石症（TM）是以睾丸生精小管散在的多发的钙化灶为特征的一种临床综合征，临床较为常见，人群发病率可达1.1～4.2%，与一般人群相比，在遗传性疾病人群中，睾丸微石症的患病率要高得多。 Klinefelter综合征男性睾丸微石症的发生率高达17.5％，Down综合征男性睾丸微石症的发生率高达36％。 二．睾丸微石症的原因TML常常与其他男科疾病相伴随，如男性不育、隐睾、萎缩性睾丸、睾丸发育不良、睾丸肿瘤、睾丸及附睾或精索囊肿、睾丸附睾炎、睾丸或睾丸附件扭转、睾丸鞘膜积液、克氏综合征、男性假两性畸形、腮腺炎性睾丸炎等。TML的病因与肾结石不同，睾丸微石症是一种原因不明的病状，其中钙沉积物形成于曲细管腔中或由管状基底膜成分引起。微石无症状，不会引起疼痛，并且非常小以至于无法植入。Shanmugasundaram等报道了许多旨在解释睾丸微石症起源的理论。其中将睾丸微石症归因于各种原因，包括精子细胞原生质树突液化，睾丸发育异常时异位卵母细胞，精原细胞移位，钙化细胞未分化或脱皮，糖蛋白沉积在细胞材料浆膜的周围。小管腔和异常的支持细胞。也有学者认为其发生可能与睾丸发育异常有关，如隐睾、睾丸发育不良、克氏综合征等，但具体原因，至今不明。有研究显示，TML的发生与多种因素有关，如高脂血症、精索静脉曲张、纳米细菌感染等因素相关。 三.睾丸里的「石头」从哪里来？要问石头从哪里来，得先知道睾丸里有一条曲精小管。有时候这条管道的管壁细胞会脱落，如果没有被人体及时吸收清理掉，就会变成附着点，不断地有钙盐沉积下来。就像洋葱一样，层层包裹。时间一长，就形成了微小结石。 但是，曲精小管的空间限制了「石头」的增长，最大的「石头」直径也只有3mm左右。 四．临床表现睾丸微石弥散分布于睾丸组织内，圆形或椭圆形，直径通常＜1～3mm，一般没有明显的症状，查体结果也是阴性的，需要通过超声检查明确诊断，每个超声切面超过5个或以上微小钙化病灶即可确诊本病。 用于超声的一种任意分级系统是：1级：5-10个微钙化灶2级：11至20微钙化灶3级：21到30微钙化灶4级：>30微钙化灶尚不清楚分级系统是否可以增加预后价值。 五．鉴别诊断睾丸微石症超声表现为：可见睾丸内弥漫分布多个“亮晶晶”的小白点。睾丸实质内弥漫分布多个不伴声影的、直径1－3mm的点状强回声。这些点状强回声就像暴风雪中飞舞的片片雪花，故而，有学者把睾丸微石症的该声像表现称作为“暴风雪”征。 ▲睾丸微石症“暴风雪”征声像图：双侧睾丸内弥漫分布多个点状强回声，就像暴风雪中的片片雪花（右侧睾丸白色线圈所示低回声结节为精原细胞瘤，注意低回声内点状强回声分布情况）。 睾丸超声检查发现睾丸内钙化灶不一定就能诊断TML，还需要从超声图像上观察它们形态、大小及数目。睾丸内钙化灶多为孤立性的圆形、椭圆形或欠规则的强回声，后方常伴声影，体积较大，数目少，常局限于睾丸某个部分。 1、精液肉芽肿钙化或静脉结石：表现为睾丸内有小的孤立性强回声灶，无病理学意义。2、畸胎瘤或胚胎细胞瘤中常可见到不规则的钙化，超声变现为睾丸内点状、块状或弧形强回声，后方伴明显声影，这种钙化亦可见于慢性结核、胆固醇性肉芽肿及陈旧性外伤，偶见于隐睾症、不育症、固定术后的睾丸、先天性睾丸发育不全症、男性假两性畸形等疾病。3、阴囊结石：表现为阴囊内有不规则或椭圆形的强回声团，后伴声影，随体位变动而移动。 六．睾丸里的「石头」有哪些危害？（一）TM对男性生育的影响？主要因为睾丸微石症会影响精液质量。有研究指出睾丸微石症能够显著影响睾丸功能——包括生精功能和睾酮分泌功能。也有研究发现伴有睾丸微石症的不育症患者，睾丸活检显示曲精小管萎缩，30%~40%的曲精小管中存在细胞碎片。退化的曲精小管影响了精子的产生，而萎缩的曲精小管、细胞碎片和微石妨碍精子的运动，这可能是造成男性不育的原因。 如果不好理解的话，可以这么认为：曲精小管里的石头把道路给堵住了，时间久了可能会继发炎症，造成管道阻力增加，影响睾丸的血液循环供应。如此一来，就影响到精子的产生，从而引发不育。 （二）TM与睾丸肿瘤的关系？目前研究显示TM与睾丸肿瘤存在相关性，临床对TM与睾丸肿瘤相关性的研究越来越多。Miller等研究认为部分TM患者容易发展为睾丸肿瘤，概率为6%~46%。其主要的危险因素为隐睾、睾丸萎缩、家族性睾丸肿瘤病史。Heller等研究发现12%TM发生睾丸肿瘤，其中生殖细胞肿瘤占98%，64%为单纯精原细胞瘤，与非TM组相比，睾丸肿瘤发生率增加了8倍。Wang等的Meta分析发现TM发生睾丸癌的危险性是非TM的12倍。Trout回顾了北美地区14年儿童TM与睾丸肿瘤的关系，认为儿童TM与原发性睾丸肿瘤有显著相关性。尽管TM患者的危险更高，但是很多学者依然认为TM与癌没有直接相关性，只有合并危险因素时，应该严格随访。 （三）与精索静脉曲张有关 很多研究表明，睾丸中的微石数量与精索静脉曲张分级呈正相关。精索静脉曲张会增加睾丸微石症发生的几率，进而损伤男性的生殖能力。精索静脉曲张是导致男性不育的重要病因。精索静脉曲张是由各种原因引起的精索静脉异常扩张，形成蔓状静脉丛。原发性不育患者35%伴有精索静脉曲张，而继发性男性不育精索静脉曲张高达70%。精索静脉曲张可能促进TM的发生，进而损伤男性生殖功能，造成生精功能降低。精索静脉曲张患者睾丸微循环出现紊乱，生精小管上皮脱层，促进了病理性钙化微小结晶体的产生而形成了睾丸微结石。 七．临床治疗单纯的睾丸微石症一般不需要治疗，当出现睾丸结构和功能损害时，则需要积极的治疗，第一：睾丸生精功能的不良影响，如梗阻性少精子症或无精子症；第二：睾丸内分泌功能的不良影响，如睾酮缺乏等；第三：睾丸的不适症状，如坠胀疼痛等。TM出现上述这三种情况临床也较为少见。 对于TM的微结石而言，目前缺乏有效的根治手段，但从长期随防数据分析，有一点还是值得庆幸，本病没有进行性加重的倾向，不会导致睾丸功能丧失。八．如果有睾丸微石症该如何办？如果检查出有睾丸微石症，不必过于担心，进行自我睾丸检查和高频超声的无创性及可重复性检查，是睾丸微石症诊断和随访的首选方法。 睾丸微石症患者需要随访的危险因素：生殖细胞肿瘤史睾丸异常的病史睾丸固定术的历史睾丸萎缩<12ml体积相对一级的生殖细胞肿瘤病史（父亲的家族性发病率的标准发生率是父亲的3.8倍，兄弟的睾丸癌是7.6倍）。 推荐方案－ 虽然还需要更多的研究去确定睾丸小结石患者会有多大的危险性发展到生殖细胞肿瘤，但还是要推荐对于这些患者要随访，至少每年需要体格检查和超声检查一次。儿童期确诊的患儿应随访至成人。－ 鼓励和教育患者自我检查很重要，因为这可以使生殖细胞肿瘤得以早期发现。－ 对于仅仅发现有睾丸小结石的患者，并不需要常规进行生化瘤标、腹部或盆腔CT、睾丸活检检查。－ 若对睾丸小结石的患者进行体格检查或超声检查发现有可疑发现时，则需要做睾丸活检或睾丸切除术。－ 由于在男性不育患者中睾丸癌的发病率较高，因此我们推荐，对于双侧都有睾丸小结石的不育男性需要进行睾丸活检或阴囊超声随访。总之，鉴于目前研究进展，睾丸微石症，多数情况下不影响男性的生育能力；多数患者不会发生睾丸肿瘤。无需过于担心，定期随访即可。2023年08月15日
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李建辉主任医师 上海计生所医院 男科 精索是什么？精索是睾丸和附睾上方的柔软圆索，为输精管、睾丸、附睾等提供血液供应和神经支配，是睾丸、附睾和输精管静脉血和淋巴回流的必经之路，从而为精子的生成提供良好的环境。精索是由输精管、提睾肌、精索内动脉、精索外动脉和输精管动脉、精索蔓状静脉丛、精索神经、精索淋巴及包绕上述组织的筋膜所组成。精索静脉曲张是什么？精索静脉曲张属于泌尿外科的常见疾病，临床表现为睾丸萎缩、阴囊疼痛等症状。很多人在得了精索静脉曲张后，不知道该不该治，也不知道具体的治疗方法。精索静脉曲张病因是什么？精索静脉曲张是指精索静脉回流受到阻塞、血液反流等从而引起局部血液淤滞，导致患者静脉丛出现扩张、伸长现象。其病因主要有先天性解剖因素和后天性因素两种。从人体解剖学角度看，左侧精索内静脉呈直角注入左肾静脉，并受到前方乙状结肠的压迫，而且左肾静脉在主动脉和肠系膜上动脉之间通过。故当站立或结缔组织松弛时，肠系膜上动脉挤压左肾静脉，形成近端钳夹现象，这在医学上又叫胡桃夹综合征或左肾静脉压迫综合征。精索静脉曲张的人多吗？青春期男孩发育较快、身高迅速增长、脊柱过度伸展、体形急剧变化，导致肠系膜上动脉与主动脉夹角变小，压迫肾静脉，故是胡桃夹综合征的高发人群。精索静脉曲张可见于15%～20%的青春期后男性，即20～30岁青壮年。精索静脉曲张的危害临床和实验室研究已经证明，无论精索静脉曲张的轻重程度如何，都会损害精子质量，这也正是此病的危害之一。据统计，40%左右的男性不育是由精索静脉曲张引起。精索静脉发生曲张后，由于体内较阴囊温度高的血液倒灌，所以睾丸处温度升高。睾丸处温度升高，就会影响睾丸的生精功能。这就是为什么人类在生理进化过程中会把睾丸置于阴囊的原因——为了帮助睾丸散热。这也是医生建议不育男士尽量少穿牛仔裤的主要原因。另一方面，在血液逆流时，肾静脉及肾上腺静脉内的代谢废物，如类固醇、儿茶酚胺等到达睾丸处，也可对其产生不良影响；而且精索静脉曲张患者的静脉血中血管活性物质增多，也影响精子的活动力。所有这些因素，导致精索静脉曲张患者往往因精液质量差而不育。目前常用的手术方式有：（1）经髂窝、腹股沟、外环下的开放性精索内结扎术。该方法存在一定的复发率，且可能发生误伤动脉及输精管、睾丸萎缩、鞘膜积液等并发症。（2）精索内静脉栓塞术。该方法需特殊设备及技术，手术操作也较复杂，手术效果好,安全,无创口。（3）腹腔镜下精索静脉高位结扎术。该方法需特殊设备、全麻，费用高，但复发率、并发症风险较前两者低。（4）显微镜下精索静脉结扎。该方法相对于其他术式具有以下优点：视野清、操作方便，曲张的静脉及其侧支、提睾肌静脉、睾丸动脉、输精管等均清楚可辨；动脉、动脉分支、输精管可基本上避免损伤；睾丸萎缩的可能极小，并发症降到最低水平；能充分结扎曲张的静脉及分支、侧支，复发率低；术中能充分保留精索淋巴管，减少睾丸鞘膜积液的发生；对于重度曲张的患者，该切口手术可将阴囊内曲张的静脉一并切除，减少对患者心理的影响；创伤小、痛苦小、费用低、可以不住院、门诊局麻下即可进行。预防精索静脉曲张可以预防吗？精索静脉曲张可以预防，具体的预防措施如下：尽量不做可以增加腹压的剧烈运动；减少久坐的时间，适当参加室外活动；注意均衡饮食，避免饱餐、营养过剩、肥胖、便秘等。2023年07月30日146
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陈善闻副主任医师 复旦大学附属华山医院 泌尿外科 很多人，一听到精索静脉曲张第一反应就是血管堵了接着开始想方设法的“去血活淤”誓不疏通血管决不罢休 但，残忍的事实却是精索静脉曲张不一定是血管堵塞 多数情况下，精索静脉曲张不是由于血管堵塞，而是源自瓣膜功能的异常。仅在少数情况下，精索静脉曲张才与血管阻塞有关，比如血栓的后遗症。精索静脉曲张是血管疾病常见表现，主要出现在阴囊。静脉的主要职责是把血液从身体的各个部位输送回心脏。他们依赖于提睾肌的收缩以及单向瓣膜来协助血液流回心脏。当瓣膜损伤时，血液就可能发生逆流，导致静脉内的压力增高，最后形成我们能够看到的精索静脉曲张。⏱长时间的站立或久坐、缺乏运动，以及提睾肌无力等因素，可能会影响血液回流，会导致静脉管腔内的血液呈现高压状态，从而导致静脉发生迂曲扩张，都可能增加精索静脉曲张的风险。寒冷刺激是导致静脉曲张发生的重要因素，比如长期使用冷水冲腿或者冷水下工作的人群，会刺激血管，导致静脉发生迂曲扩张，从而发生精索静脉曲张；随着病情的发展，精索静脉曲张可能引发各种不适和并发症，比如阴囊疼痛、肿胀、沉重感，甚至不育和性功能障啊。 预防和管理精索静脉曲张的方式包括：定期进行体育锻炼、避免长时间站立或久坐、保持适宜的体重、穿着合适的阴囊托。如果你有精索静脉曲张的症状，建议你咨询医生，进行相应的评估和治疗。2023年07月21日436
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李建辉主任医师 上海计生所医院 男科 男性生育力持续下降已是不争事实！有文献报道：男性精子质量以每年百分之一的速度下降，这绝不是危言耸听！这个速度十分惊人，男性生育力已然到了最危险的时刻！每个人的生命，都和小小的“蝌蚪”密不可分。然而，一些疾病就可能导致这些“小蝌蚪”失去活力甚至死亡，精索静脉曲张就是其中一种。那么，究竟什么是精索静脉曲张呢？又是什么引起的？请仔细阅读这篇文章，我想大部分关于精索静脉曲张的问题都可以在此找到答案。一.什么是精索静脉曲张？病因是什么？俗话说：苍蝇不叮无缝的蛋。男人的“蛋蛋”有层层组织包裹，自然没有缝，也不会有苍蝇来叮咬。不过这并不是说你的“蛋蛋”安全了。这不，有东西进来了。对，就是蚯蚓！当然，此蚯蚓非彼蚯蚓，它不会在你的阴囊里面松土，也不会吃掉你的“蛋蛋”，事实上它是一条条在精索静脉，只不过它现在变粗了，而且走行比较迂曲，所以看着像蚯蚓，而这种情况有一种更加专业的称呼方法：精索静脉曲张。精索静脉曲张是精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲。是男性中常见疾病。导致精索静脉曲张的常见原因有：⑴人们的日常活动经常处于直立的姿势，精索内的静脉血液必须克服自身的重力自下向上回流；⑵静脉壁及邻近的结缔组织薄弱或提睾肌发育不全，削弱了精索内静脉周围的依托作用；⑶精索静脉瓣缺失或功能不良导致血液反流。此外，左边静脉曲张发病率明显高于右边，这主要跟左侧精索静脉的解剖特点及毗邻有关。⑴左侧精索内静脉行程长，位于乙状结肠后面，且呈直角进入肾静脉，回流阻力大；⑵近端钳夹现象：肠系膜上动脉与腹主动脉形成夹角或腹主动脉后左肾静脉先天畸形，压迫左肾静脉,从而造成左侧精索内静脉正常血液回流受阻形成近端钳夹现象；⑶远端钳夹现象：左髂总静脉受右髂总动脉压迫,使左输精管静脉血液回流受阻形成所谓远端钳夹现象。二.静脉曲张为什么导致不育？精索静脉曲张与精液异常、睾丸萎缩、睾丸灌注减少及睾丸生精功能障碍等有关，具体机制可能为：高温：精索静脉曲张可使睾丸温度升高，睾丸组织内CO2蓄积，导致生精障碍，导致睾丸间质细胞合成睾酮减少。高压：精索静脉压升高导致睾丸灌注不足，妨碍睾丸的新陈代谢。缺氧：精索静脉曲张造成的静脉血回流不畅可导致睾丸淤血缺氧，二氧化碳蓄积，干扰睾丸的正常代谢，影响精子发生和成熟。毒性物质的影响：精索静脉曲张时，肾上腺回流的血液可沿精索静脉逆流，将肾上腺和肾脏分泌的代谢产物如类固醇、儿茶酚胺、5-羟色胺等物质带入精索内静脉，导致睾丸内精子的成熟障碍。静脉曲张时附睾损害：使精子获得向前运动的动力减弱，速度下降。两侧精索静脉间有交通支，影响对侧精索静脉发生曲张病变。三.精索静脉曲张发病率有多高？总体来说，精索静脉曲张的发病率在普通男性中约为20%，在不育男性中约为40%。本病多见于成年男性，而青少年中相对较少。国内相关文献报道，6~19岁青少年精索静脉曲张总发病率为10.76%。精索静脉曲张属于血管病变，多见于左侧，约占85%～90%，双侧为10%。精索静脉曲张是男性不育的首位原因，在原发性不育症患者中占35%，继发性不育患者中占50%-80%。四.精索静脉曲张有哪些常见的症状？精索静脉曲张通常无症状，多在常规体检时发现，或在自我体检时发现阴囊无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时发现。精索静脉曲张带给男人的伤痛主要是伴有坠胀感、隐痛、不适等症状，久站、步行后症状可加重，平卧后可缓解或消失。可合并有下肢静脉曲张、痔等疾病。五.如何诊断精索静脉曲张？精索静脉曲张通过体格检查、超声基本上可以确诊，但其与阴囊不适、疼痛、生育、雄激素之间的关系有不确定性，所以应注意精索静脉曲张合并有引起上述症状的其它疾病，特别是以躯体症状为表现的心理疾患。目前我国临床上将精索静脉曲张分为四级。亚临床型：触诊和病人屏气增加腹压（Valsalva试验）时不能扪及曲张静脉，经彩色多普勒检查可发现轻微的精索静脉曲张。I级：只有在屏气增加腹压(Valsalva试验)后触及精索静脉曲张，而其他时间不能扪及静脉。精索静脉内径2.1-2.7mm。II级：休息时能摸到，但看不到。精索静脉内径2.8-3.0mm。III级：休息时能摸到和看到,精索静脉内径≥3.1mm。六.哪些精索静脉曲张需要手术？①睾丸缩小、质地变软，患侧睾丸体积比对侧小，小于20%的体积；②精液检查异常；③精索静脉曲张所伴发的相关症状（如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等）较严重，明显影响生活质量，且久治不愈者；④Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，排除其他疾病；⑤双侧精索静脉曲张；⑥青少年期精索静脉曲张（10-18岁）：Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；患侧睾丸容积低于健侧20%者；睾丸生精功能下降；由精索静脉曲张引起较严重的相关症状者；双侧精索静脉曲张。如果你有以上的情况，可以找陈善闻医生进行精索静脉曲张手术！七.手术是否一定有效？一般精索静脉曲张手术后精液改善率约60-70%，怀孕率30-40%。多数患者术后半年到一年精液质量即有所改善，但也有许多需要1-2年的时间恢复。这期间，应该定期复查，随时掌握术后恢复的情况，与大夫密切配合，及时调整治疗方案。对于经济状况较好的患者，可以配合药物治疗，以便获得最佳的疗效。一些患者在术后短期内发现术后疗效欠佳，精液质量改善不明显，即丧失信心或转而要求采用辅助生育治疗，应该强调，精索静脉曲张对睾丸功能的影响是长期、缓慢的过程，故手术后睾丸功能的恢复和精液质量的改善同样是需要时间的。再者，辅助生育的方法一般费用较昂贵，成功率有限（例如：试管婴儿的一次的费用是2万五-3万，成功率30-40%），所以，应在手术后疗效确实不满意的情况下谨慎采用。李建辉医生心语：介绍这些，并不是为了推卸责任，而是因为医学是有阶段性和局限性的，不是万能的，这是医学现状。我们可以自豪地所说，我们提供的是现阶段一流的技术，但不是万能的丹术。许多患者希望医生直接给出结论：做还是不做？我认为，在全民教育程度大大提高的今天，给患者充分知情权，充分了解医学的现状和不足，共同作出选择才是最合理的。八.手术早进行好还是晚进行好？要结合病人意愿，疾病手术与否要与病人进行沟通。如果静脉曲张严重但不影响生育，一般不建议进行手术。但如果精索静脉曲张严重，并且已经有小孩，精液也属于正常，但如果病人过几年还想要小孩，则要进行随访，如果发现精液质量下降，则要进行手术。儿童精索静脉曲张，还要进行评估，排除一些原发疾病（如胡桃夹综合征）导致继发性精索静脉曲张，必要时需要对原发疾病进行处理。对于青少年精索静脉曲张，除了常见病因外，还要寻找是否有其他原发性疾病。现有文献资料表明精索静脉曲张对青少年睾丸功能进行性损伤，表现为睾丸体积减小及精液参数异常。相反，精索静脉曲张是否对成人睾丸功能也产生进行性损害，目前尚缺乏令人信服的资料。九.精索静脉曲张治疗方式？优劣性？从19世纪40年代开始，科学家和临床医生就在不断的研究和探讨精索静脉曲张的治疗方法。总体来说，经历了从最初的保守治疗、药物治疗、硬化治疗到现在的栓塞治疗、手术治疗。到目前为止，全球的科学家和临床医生普遍认为手术是最好的治疗方法，效果最好。其实，手术也是经历一个漫长的发展过程，最初是高位结扎术，这种是很经典的手术方法，治愈了大量的患者，但是，这种术式由于是开放手术，是肉眼下直视下操作的，精索的动脉和淋巴管都很细小，大部分情况下肉眼很难辨别，容易误扎到动脉和淋巴管，术后容易出现睾丸萎缩和阴囊水肿，并且由于位置较高，术后复发率也较高。20世纪末，利用腔镜进行手术大大提高了手术质量和减少了术后并发症的发生率，但是由于该种术式要进入腹膜后以及要全麻，不免增加了麻醉风险和手术风险。也是在20世纪90年代，显微技术的发展提高了精索静脉曲张结扎术的手术质量，由于该种术式是在较低的位置皮肤较表浅的位置开口，只有2－75px长，深度也只有3－100px，不进入腹腔，一般不会伤到肠道，大大减少了手术风险。并且由于是在显微镜下操作（放大倍数5－10倍），这样淋巴管和动脉看的非常清楚，就可以避免误扎，大大减少了手术的并发症，并且手术效果较之前的所有术式更加好，费用也低于腹腔镜手术，国外基本上都采用显微镜下的术式十.常见并发症？复发、水肿和睾丸萎缩。但是我们显微手术复发率小于2%，极少水肿，目前我们还没见睾丸萎缩病例。十一.显微精索静脉结扎术后需要注意那些？①术后1-2周适时地抬高阴囊，有条件可进行冰敷（每日3-4次，每次20分钟），以上策略都可根据您的需要适当延长。术后2-3周内建议穿有阴囊支撑作用的运动短裤。②为了最大限度地促进伤口愈合与恢复，建议您术后空出一周的休息时间。多躺少站——促进侧枝循环开放，促进睾丸附睾血液及淋巴液回流——减少附睾炎及鞘膜积液并发症。③术后应禁欲2-4周，包括自慰与性交。梦遗、晨勃与自发勃起不会造成损害，请您勿需担心，避免主动刺激即可。④术后切口有轻微的不适、疼痛、肿胀及炎症属正常现象。阴囊、腹股沟区可肿胀至网球般大小，以上情况可在数周内缓解。切口区变硬或形成局部硬结是常见反应，数月后组织痊愈变软后即可缓解。切口及附近区域可有轻微麻痹感，数月内即可改善。⑤出现以下情况时请及时联系医生：疼痛持续加重且止痛药无效；切口和阴囊红肿并在数日内恶化；高热、寒战、恶心呕吐或切口流脓。⑥三个月内不宜从事登山、跑步、长距离骑自行车摩托车、打球等剧烈运动及重体力劳动;平时不要久站久立。⑦不吸烟饮酒,饮食易清淡,不吃辛辣的食物,注意蛋白质的摄入,营养均衡,经常穿紧身内裤或用阴囊托以防阴囊下坠。⑧术后半年后术前的症状，多数朋友症状会得以缓解或治愈。此时可以增加运动量或运动负荷，如慢跑、打篮球等。让自己高兴起来，保持乐观的心情是非常重要的，有利于术后恢复。十二.静脉曲张治疗后会复发吗？精索静脉曲张治疗后有可能会复发。第一次随诊可在术后1-2周进行，主要检查有无手术并发症。第二次随访在术后3个月进行，主要检查精液质量及精索静脉超声检查，以后可每月定期随访，直至女方受孕。常规随诊内容包括：①病史询问；②体格检查；③精液常规；④睾丸超声波检查。十三.术后不适症状会有加重可能吗？理论上会有，但极少见，可能见于两种情况：术后水肿、萎缩，这和手术有关；精索静脉曲张本身不是病因，而病因仍然存在，如辐射、环境激素、其他病因等；十四.精索静脉曲张的保守治疗？无症状或症状较轻的患者，建议其采取非手术治疗，常用方法有阴囊托带、局部冷敷、避免过度性生活造成盆腔及会阴部充血等。轻度精索静脉曲张患者，如精液分析正常，应定期随访（1-2年）如出现精液分析异常，睾丸缩小，质地变软等应及时手术治疗。具体如下：⑴要注意生活规律、作息规律、适当进行运动。避免重体力劳动及运动，避免久站、长时间登山等，做到劳逸结合。过度运动会导致静脉压力过大影响精索静脉。吸烟、酗酒对于该病也有一定影响。⑵针对精索静脉曲张的药物：①七叶皂苷类：代表性药物为迈之灵，具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。②黄酮类：代表性药物为爱脉朗2片分午餐和晚餐时两次服用，为微粒化纯化黄酮，其小肠吸收率是非微粒化黄酮类药物的2倍，具有抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿。可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状，并且能延缓亚临床型精索静脉曲张向临床型发展。⑶改善症状的其他药物针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还可能改善其精液质量。⑷改善精液质量的药物：①肉碱类②雌激素受体拮抗剂③抗氧化药物④人绒毛膜促性腺激素⑤植物药及中药类等。⑸可使用阴囊托抬高阴囊，改善睾丸坠胀不适，也可以使用一些物理降温法，如冷毛巾敷。⑹多食用一些富含维生素的蔬菜水果。这些方法也对预防精索静脉曲张有很好的效果。⑺建议6个月去医院复查一次睾丸彩超，有生育要求的建议复查精液。具体的治疗方法可以找陈善闻医生咨询，他会给出你最佳的治疗方法。十五.如何评价精索静脉曲张睾丸功能⑴睾丸的大小、质地:睾丸是精子的生产线，睾丸越小，意味着产能萎缩，会造成少精子症，自己怎样估计睾丸大小是否正常呢？自己可以用手做成OK手势去套睾丸，如果大小和O型环差不多，说明睾丸大小正常。睾丸大小、质地易受主观因素影响，睾丸大小可通过Prader睾丸测量器或彩色多普勒超声测量，但前者易高估睾丸容积，特别是在小睾丸情况下。一般认为生精功能正常的双侧睾丸超声下总容积至少20mL以上，而用Prader睾丸测量器总容积至少为30-35mL。⑵精液检查:鉴于精液质量存在波动，建议在3个月内连续两次精液检查，检测项目应包括：精液量、液化时间、pH值、精子密度、活动率等。⑶血清睾酮：建议行血清总睾酮检查，有条件的单位还可行血清游离睾酮或生物活性睾酮检测。⑷血清卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）、雌激素（E）（可选）、血清抑制素B（可选）：血清FSH是评价睾丸生精功能较好的指标，较低的血清FSH水平提示较好的睾丸生精功能，也预示着较好的治疗效果。⑸睾丸活检:一般不推荐，仅在使用上述方法后仍不能充分评价睾丸生精功能时使用2023年07月11日746
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满晓军副主任医师 中国医大一院 泌尿外科 什么是精索静脉曲张？精索静脉曲张是指阴囊内的一组静脉发生肿胀(阴囊是容纳睾丸的皮肤囊)，见于任何年龄。精索静脉曲张是阴囊和睾丸周围扩张的血管。一些患有精索静脉曲张的男性选择接受手术以治疗不育症和/或疼痛。精索静脉曲张在男性不育症夫妇中占40％。不育是指夫妇在无避孕措施的性生活12个月内无法怀孕。精索静脉病因是什么？临床上讲的精索静脉曲张主要是精索内静脉曲张。原发性精索静脉曲张90%为左侧病变，左侧发病率高主要与以下几个原因。1.左侧精索静脉比右侧长8~10cm，左侧精索静脉压大于右侧。2.左精索静脉呈直角注入左肾静脉，直立性体位使静脉回流阻力增大，易反流。3.人类左侧精索静脉瓣缺乏率高达40%，右侧精索静脉瓣缺乏率仅为3%4.近端钳夹现象：左肾静脉位于腹主动脉与肠系膜上动脉之间，静脉压升高引起同侧精索静脉压力升高5.远端钳夹现象：右髂总动脉可压迫左髂总静脉，使左侧精索静脉部分回流受阻。6.左侧精索静脉走行于乙状结肠后面，易受肠道压迫影响其通畅。7.精索静脉本身疾病。精索静脉曲张有什么症状？精索静脉曲张并不总会引起症状。当它引起症状时，可包括：●疼痛–可能在您站立时疼痛，躺下时减轻。●感觉一侧睾丸好像比另一侧重●一侧睾丸肿胀●两侧睾丸大小不一精索静脉曲张有时会引起生育问题，患者可能无法让伴侣受孕。有针对精索静脉曲张的检查吗？如果您出现貌似精索静脉曲张的肿胀，医护人员可能通过体格检查和询问症状判断其原因。医护人员可能会安排超声检查，这可利用声波显示身体内部的图像。精索静脉曲张如何治疗？大多数精索静脉曲张不需要治疗。当它们需要治疗时，治疗可包括：●缓解疼痛药物，如布洛芬等，用于精索静脉曲张造成不适时●改善微循环药物等●穿较紧身的内裤或阴囊托带以支撑阴囊●手术阻断血液流入肿胀的静脉哪些精索静脉曲张需要手术？①重度精索静脉曲张（阴囊可见迂曲血管团）②中度及以上精索静脉曲张伴有弱精症（精子活力弱）③中度及以上精索静脉曲张伴有少精症（精子数量少）④精索静脉曲张伴患病侧睾丸比对侧小20%及以上或患病侧睾丸缩小2ml及以上⑤轻度精索静脉曲张伴有弱精症或非梗阻性因素所致的少精症的患者，经3-6个月保守治疗效果不佳者精索静脉曲张手术方式包括：显微镜精索静脉结扎术–该方法使用与开放方法类似的切口，但是使用显微镜定位静脉并将其结扎。此过程比其他过程更耗时。目前疗效最确切，最推荐。 腹腔镜精索静脉结扎术–这种方法涉及在腹部放置1个或多个小切口以放置器械。使用腹腔镜，可以识别导致精索静脉曲张的静脉，然后将其结扎。开放性精索静脉高位结扎术–这种方法涉及在下腹部或腹股沟区域切开切口。外科医生定位导致精索静脉曲张的静脉，并将其结扎切断。精索静脉曲张的手术风险：1、所有手术都有感染或出血的风险。2、鞘膜积液指阴囊内或阴囊周围积液，由于在手术过程中淋巴回流会被部分破坏。鞘膜积液可能加重可能会引起阴囊不适或疼痛。重者需要手术。开腹手术的鞘膜积液的风险可能高达9％，而使用显微镜的可能性较小。3、睾丸动脉损伤动脉和静脉非常靠近，在精索静脉曲张手术中最可能受损的动脉是睾丸动脉，这可能导致睾丸受损。开放手术时，睾丸动脉损伤可能高达12-24％。显微镜可以使血管可视化，显微外科手术动脉受损少于1％。4、麻醉并发症全身麻醉术后可能恶心、呕吐。术后恢复：从精索静脉曲张手术恢复可能需要1-2周。手术后4周应避免性生活。术后1周尽量卧床休息，术后4周内多卧床术后7-10天可恢复淋浴，术后2-3周可恢复工作（非重体力工作）阴囊肿胀术后1-3周最明显阴囊皮肤触痛，术后4-6周可缓解或消失2023年03月09日608
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王鸿祥主治医师 上海交通大学医学院附属仁济医院（西院） 男科 左侧术后有没有可能右侧曲张，右侧出现曲张的唯一原因啊，不能说唯一原因吧，主要原因还是因为左侧静脉曲比较严重，逐步逐步加重到右侧也有就变成双侧静脉曲张，那当然对于双侧静脉曲张，如果右侧不是很严重，根据我的经验，根据国际诊疗指南的建议。 右侧轻度的，左侧比较严重的，只做左侧，左侧做完右侧慢慢慢慢也会好，即便右侧残留轻度的，轻微的，基本上也对睾丸功能没什么影响，就让他去了，那么但是不存在说左侧做完了，右侧逐步逐步加重了啊，这个是基本上是不存在的，因为很多人说啊，那既然左侧做完手术了，他这条路不通了，我侧支循环没有建立，我往右边去发展，这个这这个从研究上面来讲，从我们临床上来讲也是讲不通的啊，那么唯一出现你说术前右侧没有，术后怎么又右侧的一个原因是在于不同的医生他做的手法不一样，可能你之前也存在轻度的右侧静脉曲张，结果这个医生没有给你做出来，后面一个医生又给你做出来了，由此会让你觉得怎么从没有变成有，那反过来让两个医生呢，做的顺序倒一倒，可能又你会觉得怎么从有又变没有。 这是我的经验。 哎，我们讲这个早泄的问题。2022年12月11日61
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王振中副主任医师 南京医科大学第二附属医院 泌尿外科 精索静脉曲张提起“静脉曲张”大家都会想到下肢静脉曲张。想到某人小腿上“蚯蚓”一样的静脉迂曲在皮下。在男性，还有一种常见的静脉曲张，那就是精索静脉曲张。这种疾病对大家来说比较陌生，很多患者是通过体检或者局部不适的时候检查发现的，也有的患者是因为不育而检查发现的。在这里就跟大家详细介绍以下精索静脉曲张，以及如何去治疗精索静脉曲张。精索静脉曲张发病情况精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧，约占77%-92%，双侧为10%，单纯发生于右侧的少见（1%）。精索静脉曲张按年龄可分为成年型（超过18岁）和青少年型（10-18岁）。按病因分可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解；继发性少见，是由左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流阻碍所致，平卧后不能缓解。临床表现精索静脉曲张患者可能出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块。病因原发性精索静脉曲张与下列因素有关：1、静脉瓣有防止静脉血反流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不全可导致血液反流。2、精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。3、人的直立姿势影响精索静脉回流。继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。危害1、对生育的影响：目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。可能与下列因素有关：睾丸内温度增高；缺氧；肾和肾上腺代谢物逆流；活性氧损伤；睾丸微循环障碍；一氧化氮机制。所以，精索静脉曲张所致的睾丸生精功能异常是一个错综复杂的病理过程，很可能是多种因素共同作用结果。2、对疼痛的影响：精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2%-10%。其发生机制复杂。3、对雄激素的影响：精索静脉曲张对雄激素的影响存在争议，有研究认为精索静脉曲张患者血清睾酮水平会降低。精索静脉曲张的分度：体格检查分度：Ⅰ度：阴囊触诊无异常，但患者屏气增加腹压时可扪及曲张的静脉。Ⅱ度：阴囊触诊可扪及曲张的静脉。Ⅲ度：视诊可以看见曲张的静脉团块，出诊可触及明显增大曲张的静脉团。治疗原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。一般治疗+药物治疗：一般治疗：控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动。在物理疗法上可以有降温疗法和阴囊托法等。药物治疗：主要有七叶皂苷类（如迈之灵）和黄酮类（如爱脉朗）。如果有局部不适可以使用非甾体类抗炎药（如吲哚美辛、布洛芬等）。如果检查发现精液质量下降，可以使用改善精子及精液质量的药物。手术治疗：精索静脉曲张有一定的手术适应症，只有满足以下条件才考虑手术治疗。成年型临床型精索静脉曲张：成年人中，有以下四种情况可以考虑手术治疗。①同时具备以下三个条件：一存在不育；二精液质量异常；三女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的疾病，但可能治愈；②虽无生育要求，但检查发现精液质量异常；③出现相关症状（如会阴部或睾丸坠胀疼痛等）明显影响生活质量，保守治疗不满意；④Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平下降，排除其他疾病所致者。对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐手术治疗；但对于一侧为亚临床型另一侧为临床型患者，有手术指征时，可行双侧手术治疗。青少年型精索静脉曲张需要手术的条件：①Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张；②患侧睾丸容积低于健侧20%；③睾丸生精功能下降；④由精索静脉曲张引起较严重的症状。2022年11月26日553
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